-내 용-
저희 병원에는 호스피스 완화 의료팀이 있는데 이 의료팀은 병원과 호스피스 병동, 가정과 네트 워크를 이루어 진행되고 있습니다.
현재 호스피스의 종류로 병동 호스피스는 입원을 요하는 경우, 가정 호스피스, 통원 치료가 어려운 경우, 심각한 정신적 문제, 심각한 가족내 갈등, 의료 시설이 없는 지역에 있는 경우 병원 호스피스를 이용하게 됩니다. 가정 호스피스는 거동이 불편한 경우 호스피스팀이 가정 방문, 임종의 순간을 가족과 함께 가정에서 원할 경우, 환자, 가족의 요구에 따라 환자의 삶의 질을 높이고 가족과 함께 아름다운 인상을 심어주기 위해 이용하게 되며 가장 이상적인 호스피스 형태라 말할수 있습니다.


호스피스 프로그램은 환자를 보는 의사 선생님이 호스피스팀에 의뢰를 하면 호스피스팀이 방문하게 되고 환자, 보호자 동의 하에 환자를 등록하고, 의사, 간호사, 사회사업가, 성직자, 봉사자 등의 호스피스팀이 모두 모여 환자에 대한 계획을 수립하여 환자의 돌봄 및 사망, 사별 가족 관리까지 진행하고 있습니다. 팀구성은 의사, 간호사는 기본이고, 사회 복지사, 성직자, 자원봉사자, 약사, 영양사, 치료사(음악, 미술, 원예 등) 등으로 구성되고, 매주 1회 팀원들이 모여 호스피스 활동을 나누며 조정하고, 매일 의료인들이 병동 입원환자의 전반적인 문제에 대한 의견을 나누며 치료 계획을 수립합니다.
환자 및 가족을 의한 프로그램으로 호스 피스 병동 가족 교육 및 지지 모임을 시행하는데 환자 돌봄에 도움되는 간호방법 및 임종 준비에 관해 전문가가 교육하며 가족의 어려움을 나누고 지지해줍니다. 또한 병동에서 예배를 드리고, 호스피스팀이 직접 방문하여 통증 및 증상 조절등의 호스피스 서비스를 제공하고, 퇴원환자 가정 방문하여 지속적 돌봄을 제공합니다.


사별가족을 위한 프로그램으로 임종 간호를 제공해드리고, 전화 방문, 위로 카드, 경조사 참석 뿐만 아니라 필요시 가정 방문하는 사별가족 지지 서비스를 제공하고, 사별가족들 간에 삶을 나눔으로써 위로하고 격려하는 사별 가족 모임을 진행하고 있습니다. 또한 봉사자 교육, 일반인을 위한 호스피스 교육, 호스피스 전문가 양성을 위한 견학 및 연수를 통한 프로그램을 시행하고 있습니다.
우리나라 평균 수명의 변화는 2007년 통계청에 의하면 현재 남자는 76세, 여자는 82세로 되어 있는 상태로 고령의 진행을 볼수 있습니다. 과거의 임종 문화는 항생제 계발 이전까지는 일찍 사망하고, 의료의 초점은 돌봄과 위안, 일상에서 자연스럽게 볼 수 있었던 죽음이었지만 현재는 많이 바뀌고 있는 추세입니다. 우리나라 사망 인구 분석을 보면 암 사망 인구가 사망률 1위입니다. 더 자세히 보면 위암, 간암, 폐암이 많습니다.
의료 초점의 전환을 보면 과학, 기술, 의사 소통의 변화로 현대 사회 가치, 사회의 초점이 뚜렷이 전환되는 것을 볼 수 있습니다. 죽음을 부정하는 사회 및 생산성, 독립성의 가치는 상승하지만, 나이, 가족, 상호의존적 돌봄의 가치는 저하되는 것을 볼 수 있습니다. 의학적 치료의 가능성은 질병, 치료에 대항하여 공격적으로 싸우고 있고, 모든 비용을 지불하더라도 생명을 연장하고자 하고, 공중위생의 향상, 공중 보건, 항생제, 새로운 치료로 인해 평균 수명이 증가되고 있습니다.


우리 나라 말기 환자의 돌봄 현황을 보면 현대 보건 의료는 완치 가능한 질병은 소수이고, 만성적 질병과 더 오래 살기, 임종과정의 지연, 거부되는 임종으로 말기 환자 돌봄에 대한 무지, 서튼 의료진이 있고, 말기에서는 적극적인 완치 노력이 아닌 완화 의료와 호스피스를 받는 것이 마땅하지만 잘 이루어지지 않는 실정입니다 임종의 형태를 보면 사망 인구의 70% 이상이 예측 가능한 정해진 경과이고 상태적으로 짧은 “말기” 로 사망합니다. 즉 암이 여기에 포함되구요. 울혈성 심부전, 알츠하이머 치매 등이 있습니다.


임종의 30%는 갑작스런 죽음, 심경색, 사고 등 예측하지 못한 원인으로 사망하게 됩니다. 암환자들은 예상된 경과이고, 모든 환자에게 호스피스가 제공되는 것은 아니고, 경과가 악화되는 시점이 올 때 호스피스가 적용됩니다.
호스피스의 증상을 보면 환자들은 두려움과 환상, 걱정이 나타나는데 이는 대중 매체의 극화나 과거 경험에 의해 조장되고, 최근 우리나라에서 말기 환자와 가족의 삶을 다룬 드라마 및 휴면 다큐멘터리 에서 느끼게 됩니다.
호스피스 입원 당시의 증상을 보면 70% 통증, 오심 구토 40%, 수면 장애 40%, 식욕 부진 40%, 호흡곤란 30%, 변비 30%, 허약감 20%, 배뇨 곤란 20%, 복수 20% 정도 입니다. 환자들의 정서, 심리적인 증상을 보면 불안, 우울, 걱정, 두려움, 슬픔, 절망감 등이 나타나며, 미국은 : “가족, 친구에게 부담될까” 하는 걱정이 환자의 40% 를 차지하고, 한국은 품위있는 죽음을 위해 중요한 것은 “다른 사람에게 부담을 주지 않음” 27.8% 로 응답했습니다.
돌봄 제공의 문제도 있는데 빈번히 소수의 사람에게 맞겨지지만 돌봄은 가족의 책임입니다.


재정적인 압박을 보면 매년 암으로 사망하는 이들의 가족 3만여 명(50%)는 간병으로 직장을 그만두고, 3만여 가구(54%) 는 가족의 저금 고갈, 1만여 가구(18%)는 더 싼집으로 이사를 하게 되었다고 합니다. 그래서 이러한 적응 기전은 건강 적응과 건강한 사별은 필수적이고, 사람마다 다양하고, 환자들의 목표가 파과적으로 퇴행하는 것을 방지하게 됩니다. 임종 장소의 변화를 볼수 있는데 90년대 80%는 집에서 사망을 하는 경우가 많았는데 지금은 가정에서의 임종음 30% 밖에 되지 않습니다. 기관에서의 임종 중 대부분은 집에서 돌봄을 받을수 있었으며, 죽음은 예기된 결과입니다. 일반화된 임종 과정, 죽음, 사별에 대한 익숙함 결여되었기 때문이라고 봅니다.


호스피스, 완화 의료의 필요성을 보면 인간의 품위있는 죽음을 위해서 죽음의 질 문제 제기, 임종과정의 이해, 생명 유지장치가 말기 환자에게 주는 고통, 말기 환자의 가족들의 고통과 부담, 품위 있는 죽음의 권리가 있습니다. 품위 잇는 죽음을 위해 가장 중요한 것을 설문 조사한 결과 충분한 제정이 확보되는 것, 끝까지 의식 상태가 명료한 것, 내 치료 방법을 내가 선택하는 것, 지금까지의 삶이 의미 있게 생각되는 것, 집에서 임종하기, 영적인 안녕상태(종교적 안정), 통증으로부터 해방된 상태, 주변 정리가 마무리 된 것, 가족이나 의미 있는 사람과 함께 있는 것, 다른 사람에게 부담 주지 않은 것 등이 있었습니다. 이러한 호스피스 완화 의료의 필요성은 질병 구조의 변화와 의학 기술의 발달로 인한 말기 환자의 증가, 여성의 사회진출이 활발해지는 등의 생활 양식 변화로 말기 환자 돌봄의 사회화 필요성이 증대되었고, 말기 환자의 의학적 요구를 수용할 수 있고, 의료자원의 낭비를 막을 수 있는 대안으로 호스피스 필요성 증대, 말기 환자에게 인간다운 죽음의 권리를 보장하는 것입니다.


호스피스 완화 의료의 정의를 보면 세계보건 기구에서는 환자 및 환자 가족이 겪게 되는 증상, 신체적, 심리적, 영적 문제에 대한 평가와 처치 등을 통해 삶의 질 향상을 도모하는 의료 행위라 하였고, 미국 호스피스 완화의료협회에서는 말기 환자나 가족에게 입원 간호와 가정 간호를 연속적으로 제공하는 프로그램, 완치가 되지 않는 말기환자들이 가능한 한 편 안 하게 살수 있도록 하는 지지와 간호라하였습니다. 한국에서는 완치를 목표로 하는 치료 에 반응하지 않으며, 질병이 점차 진행됨으로써 수개월 내 사망할 것으로 예상되는 환자와 그 가족들이 질병의 마지막 과정과 사별기간에 접하는 신체적, 정신적, 사회적, 영적 문제들 을 해소하기 위해 제공되는 전인적인 의료라 하고 있습니다. 제공 서비스 범위는 의료, 간 호, 사회 복지, 영적 상담, 자원봉사, 영양, 약제, 사별 관리로 규정되어 있습니다. 보건 복지부 말기 암 환자 호스피스 기관 지원 사업이 2009년도에 이루어졌고, 기본 요인은 의료 기관이여야하고, 독립된 호스피스 완화 의료 입원 병동 및 입원 시설 즉 전용 공간이 구비되어야 하고, 호스피스 완화의료의 대상자 즉 말기 암환자 중심, 의사, 간호사, 사회복지사, 성직자, 자원 봉사자의 팀 구성이 이루어져야 하고, 가정방문 서비스 제공 또는 연계가 이루어져야 합니다.


이상과 현실의 차이를 보면 환자들은 생소한 기계와 기구 부착한 체 임종, 불편하게 임종, 사랑하는 사람에게 부담이 되고, 기관에서의 임종이라는 두려움을 가지게 됩니다. 반대로 의료 기계에 의지하지 않고 임종하고, 편안한 임종, 가족, 친구에게 둘러싼 임종, 가정에서의 임종의 갈망이 있습니다. 이러한 두려움과 갈망 사이에 큰 틈새가 있을수 있습니다. 공적인 기대를 보면 미국에서는 당신의 당신이 치명적인 질병을 가진 경우 당신의 의사가 당신을 도와 돌봄을 의한 계획을 바꾸고 논의하도록 돕고 개방적이라고 느끼십니까 라는 질 문에 74%가 예 라고 대답하였습니다. 우리 나라의 경우 품위 있는 죽음에 대한 대국민 조 사에서 82% 무의미한 치료라면 중단해도 좋다 라고 대답했고, 80%는 사전 의사 결정이 필 요하다고 답했습니다. 57%는 호스피스완화의료 서비스를 이용할 의사가 있다라고 답했습니 다.
의사 수련을 보면 정형화된 교육의 부재, 의사들은 자신이 잘 준비되지 못했다고 느끼고, 미국 126개 중 4개 의과 대학만 별도의 과정이 있으며, 포괄적이거나 표준화되어 있지 않으며, 한국 41개 의과 대학에는 별도의 교육 과정이 없습니다.


말기 환자 돌봄의 장벽은 중요성에 대한 인식이 결여되었고, 환자들이 늦게 소개되고, 부 적절한 기금, 중독에 대한 두려움, 위험과 역작용의 과장, 엄격한 법률 제정등이 있습니다 또한 나쁜 소식과 예후에 대한 의사 소통의 불편함 오해, 돌봄과 치료의 우선 순위 협상 기 술의 결여 치료, 개인적인 두려움, 걱정 거리들, 자신감과 능력 결여, 환자, 가족들을 회피, 개인적인 기대들에 대한 반영은 무의미한 환자, 가족의 기대들, 요구들에 대한 통찰력등이 있습니다. 또 다른 장벽으로는 호스피스 수요가 증가함에도 불구하고 적절한 호스피스 서비스를 받기 어려운 실정이며, 현재 의료 수가체계내에서는 호스피스 환자 특성에 맞는 서비스를 제공하기에 부적합합니다.
나쁜 소식 전하기의 중요성은 대부분의 사람들이 알기를 원하고, 환자와 가족들이 계획하 고 대처할수 있는 능력을 향상 시킬수 있으며, 의료진, 환자 관계를 강화하고, 환자, 가족, 의사 등 의료진 사이의 협력을 촉진하게 됩니다.
나쁜 소식 전하기의 단계를 보면 1단계는 시작하기 2단계 환자가 알고 있는 것을 파악하 기, 3단계 환자가 얼마나 알고 싶어하는지 평가하고, 4단계 소식 전달, 5단계 환자와 가족의 감정에 반응하고, 6단계 계획과 정기적인 진료를 해야합니다.


1단계의 시작하기는 무엇을 말할지 계획을 세우고, 도움이 될만한 환경을 조성하고, 적절 한 시간을 배분하고, 환자가 함께 참여하고 원하는 사람을 결정합니다.

2단계는 환자가 무엇을 얼마나 알고 있는지 확인하고, 나쁜 소식을 이해하는 능력을 평가 하고, 준비되어 있지 않다면 일정을 재조정합니다.

3단계는 환자가 얼마나 알고 싶어 하는가에 대해서는 환자가 정보를 들은 것을 정중히 거절할 권리가 있고, 환자 본인 대신 다른 가족이 정보를 받도록 지명할 수 있으며 이러한 다양한 선택을 존중해주어야합니다.
가족이 알리지 말라고 요구할때는 왜 말하지 말라고 하지요? 라고 물으면 환자가 남을 생 을 포기할까봐, 환자가 심적으로 너무 고통스러울까봐, 환자의 희망과 기대를 꺾을 필요가 없기 때문이라고 대답하십니다. 반대로 의사인 제가 말했때 무엇이 두려우십니까? 이것과 관련된 당신의 이전 경험을 말해주시겠습니까? 개인적인, 문화적인, 종교적인 이유가 있습니까? 라고 말을 합니다.


가족이 알리지 말라고 요구할 때 모든 환자들은 자신이 말기라는 사실을 알고 싶어하고, 삶이 얼마 남지 않은 환자들은 인생을 포기하는 것이 아니라 인생을 의미 있게 정리하고 싶어하고, 환자가 말기라는 사실을 받아들이게 되면, 누구보다 의미 있고 편안한 여생을 보낼 수 있으며, 환자는 가족과 의료진의 관심과 지지를 받아 심적인 고통을 충분히 극복할 수 있다고 교육합니다.

4단계는 소식 전달로 말하고, 잠시 멈춥니다. 말하고, 잠시 멈추어서 가족과 환자에게 반 응할 수 있는 시간을 주도록 하고, 전문용어나 비유법은 삼가도록 하고, 자주 이야기를 멈추고 이해했는지를 확인하고, 침묵과 신체언어를 사용합니다.
심각성을 축소하는 애매함이나 혼동을 피하고, 구체적인 검사 결과에 대한 설명이나 예후 에 대한 설명을 알기 쉽게 표현합니다.

5단계는 감정에 반응하기로 다양한 감정적인 반응 즉 눈물, 분노, 슬픔, 사랑, 불안, 안도, 부인, 비난, 죄책감. 불신, 공포, 상실, 수치 합리화, 맞서거나 회피 등의 다양한 감정을 보입니다. 이러한 반응 할 시간을 주어야 하고 차분하고 주의 깊게 들어야 하고 감정의 표현을 격려하고, 비언어적인 의사 소통을 사용해야합니다.
6단계는 계획, 정기적인 진료로 부가적인 정보를 모으고 검사하고 증상을 다루고 필요한 것을 연계하는 등의 다음 단계를 계획하게 됩니다.




2012/03/06 22:00 2012/03/06 22:00

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