[세브란스와 함께 하는 건강 Tip]


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내시경은 10여 년 전까지만 해도 진단에 주로 쓰였다. 최근 의ㆍ과학 발전으로 내시경은 다양한 소화기질환에서 외과 수술을 대신해 간단히 치료하는 길을 열고 있다.


Q 위암을 내시경으로 치료할 수 있나.
“내시경으로 위암 치료는 완치 목적 치료와 증상 완화 치료 등 두 가지로 나눌 수 있다. 완치 목적의 내시경 치료는 대표적으롷 조기 위암의 내시경점막하박리술을 들 수 있다.


내시경으로 병변을 확인하면서 암 부위를 도려내는 시술이다. 조기 위암 가운데 림프절을 포함한 다른 부위 전이가 없으면 시행한다. 완전히 절제하면 수술 같은 효과를 거둘 수 있다.


적용범위가 점점 넓어지고, 입원 기간이 짧아 치료비도 적게 들고, 특히 치료 후 위를 고스란히 보존하므로 삶의 질이 매우 높다. 대장내시경 중 많이 시행되는 용종절제술도 대장암 예방 치료로 매우 효과적이다. 일부 조기 대장암에서도 내시경절제술로 치료할 수 있다.


또한 위장관이 암에 의해 막혀 음식을 못 먹으면 전에는 수술로 소장을 위에 연결했지만, 지금은 내시경으로 스텐트 도관을 넣어 먹을 수 있게 해준다. 이밖에 위암에서 출혈이 많으면 내시경으로 전기응고나 클립결찰, 지혈제 주입 등을 통해 지혈할 수 있다.”


Q 조기 위암이면 모두 내시경으로 치료할 수 있나.
“조기 위암 가운데 주변 전이가 없고 침윤 정도가 깊지 않으면 적용 가능하다. 따라서, 내시경초음파검사, 컴퓨터단층촬영(CT) 등을 통해 내시경적 절제로 치료할 수 있는지 판단하게 된다. 내시경으로 자른 조기 위암은 자른 조직을 자세히 분석해 완전 절제 여부를 판단한다. 내시경적으로 완전히 잘라낸 조기 위암은 완치ㆍ재발률에서 수술에 버금간다.”


Q 소화기내시경 기술이나 영역이 넓어졌다는데.
“캡슐 형태 내시경을 알약처럼 먹으면 일반 위, 대장내시경으로는 접근하기 힘든 소장부위도 평가할 수 있고, 병변의 점막구조와 혈관 등 미세구조를 관찰할 수 있는 확대/협대역 내시경, 세포도 살펴볼 수 있는 공초점내시경도 개발됐다. 또한, 악성 종양에 광(光)과민제를 축적해 내시경으로 레이저를 쬐는 광역동치료법도 시행되고 있다.”


한국일보 권대익 의학전문기자
<도움말: 김지현 강남세브란스암병원 위식도암센터 소화기내과 교수>

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2017/04/18 10:31 2017/04/18 10:31

위암수술
노성훈 교수 (세계 위암 수술 1위, 연세암병원장)

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1. 위절제술


수술 전 검사 결과와 수술 중 육안으로 확인된 암의 위치 및 진행정도에 따라 위의 어떤 부위를 얼마만큼 절제하는지 정한다. 암이 위의 하부나 중부에 위치하면 아래쪽 위의 2/3정도를 절제하는 위아전절제술을 시행한다. 반대로 암이 상부에 위치하거나 중상부에 걸쳐 있으면 위 전체를 절제하는 위전절제술을 일반적으로 시행한다. 최근에는 암이 위 위상부에만 국한되어 있을 경우 위쪽 2/3가량을 절제하고 아래쪽 1/3정도의 위를 남기는 근위부 위절제술을 시행하기도 한다.

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암의 실제 크기보다 많이 제거하는데 그 까닭은 암의 여러 성장형태 중 위벽을 따라 주위로 퍼져나가는 '벽내 진전' 때문이다. 위를 많이 남기기 위해 너무 암 가까이에서 위를 절제하다 보면 위나 식도에서 암이 재발할 가능성이 높아진다.

따라서 암의 경계부로부터 식도 쪽으로는 5센티미터 정도의 안전거리를 확보해야 하며 십이지장 쪽으로는 유문륜으로부터 약 2센티미터 정도 안전거리 확보가 필요하다.

진행암의 경우 보통 크기가 5센티미터 정도이고 소만부에 많이 발생하므로 여기서 아래 위쪽으로 충분한 안전거리를 확보한다면 12센티미터 정도 길이의 위 절제가 이루어지고 이는 2/3이상 절제되는 셈이다.


조기 위암은 암의 크기가 작고 벽 내 진전이 초기 단계이므로 2센티미터의 절제로 충분하다. 그러나 육안으로 충분한 절제연을 확보하였다고 하더라도 의심스러운 경우에는 반드시 양측 절단면에 암세포가 없는지 냉동절편 생체검사로 확인해야 한다. 최근에는 조기 위암의 경우 내시경적 수술이나 축소수술에 대한 치료 결과가 많이 보고되고 있다.

2. 림프절 절제


암이 위벽을 넓게 또는 깊게 침범할수록 위 주위 림프절에 암세포가 확산될 가능성은 높아지며, 대개 위에서 가까운 림프절로부터 먼 림프절로 단계적으로 확산된다.
그러나 가끔은 위에서 멀리 떨어진 림프절에 암세포 전이가 먼저 일어날 수도 있는데 이를 '도약전이'라고 한다.

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조기 위암의 경우 점막의 2~5퍼센트, 점막하 암의 15~25퍼센트에서 림프절 전이가 관찰되며, 위 주위의 1군 림프절에 암세포가 전이되어 있는 경우가 대부분이다.
그러나 진행성 위암은 2군, 3군 림프절까지 암세포가 퍼져 있을 가능성이 높다. 3군 림프절까지 전이되었다면 혈행성 전이와 마찬가지로 암이 이미 전신적으로 확산된 것으로 본다.

위암 병변으로부터 얼마나 떨어져 있는 림프절에 전이가 있는지를 기준으로 암의 진행 정도를 결정하는 방법이 수년전까지 림프절 병기 분류 방법으로 사용 되었다. 그러나 분류 방법이 너무 복잡하고 객관성이 떨어진다는 문제점이 제기되어 1997년 국제항암연맹에서는 림프절 병기를 전이된 림프절수로 표시하는 분류법으로 개정했다. 이는 위에서 멀리 떨어진 림프절로 암이 확산될수록 전이되는 림프절 수도 증가한다는 연구결과에 따른 것이다.


3. 합병절제


합병절제란 암이 위 주위의 장기를 침범하거나 침범이 의심되면 그 장기를 함께 절제하는 것이다. 이는 수술이 커지는 만큼 수술 후 합병증이나 사망률이 증가할 수 있으므로 환자의 나이, 영양 상태, 수술 위험도, 수술 후 기대되는 삶의 질이나 생존 효과는 물론 외과 의사의 수술 숙련도 등을 종합적으로 충분히 고려한 뒤에 시행 여부를 결정해야 한다.


합병절제 장기 중 가장 흔한 것이 비장이다. 비장에 혈액을 공급하는 비장동맥은 췌장 위쪽을 따라 기다랗게 주행하며 그 주위에는 많은 림프절이 분포되어 있다. 이 림프절은 암이 위 상부나 중부에 위치할 경우 암세포가 잘 전이되는 곳이다. 이 림프절을 철저히 청소하기 위해 위암이 비장을 직접 침범하지 않더라도 위를 모두 절제하면서 비장을 함께 절제할 수 있다.

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비장은 수명이 다한 적혈구, 백혈구, 혈소판 등을 걸러냄으로써 혈액을 정화하는 역할을 하는 장기로서, 유아기에는 면역 기능 면에서도 중요한 작용을 한다. 성인의 경우에도 비장을 제거한 후에 폐렴구균과 같은 세균에 대한 저항력이 떨어지는 수가 있으나 그 빈도가 미미하므로 큰 문제는 되지 않는다.


비장과 암의 상관관계에 대해서는 비장이 암에 대한 면역을 오히려 억제하는 방향으로 작용하므로 합병절제를 해야 한다는 보고가 있는 반면, 비장을 절제해도 생존율에는 큰 영향이 없다는 보고도 있다.

아직까지 암 환자에게 있어서 비장의 정확한 역할이나 합병절제의 의의에 대해서는 의견이 분분하다.
최근에는 림프절 전이 가능성이 낮은 조기 위암의 경우 가능한 한 비장을 보존하고, 림프절 전이 가능성이 높은 진행성 위암에서는 비장을 합병절제하는 경향이다.


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2015/07/15 09:36 2015/07/15 09:36

[건강한 목요일] 노성훈 박사의 건강 비타민 - 상식과 다른 위암 절제

암 진행 정도보다 발생 위치 중요, 위쪽에 발병 땐 1기라도 전체절제
수술 범위 결정엔 암 형태도 영향, 혹 모양보다 넓게 퍼진 모양 위험


위암 판정을 받고 수술이 결정되면 환자와 보호자들이 가장 많이 물어보는 질문이 있다.


“위를 다 들어내나요, 아니면 일부만 자르나요.”


수술 목적은 암을 제거하는 것이다. 환자는 수술을 받더라도 위를 가급적 많이 보존하고 싶어 한다. 의료진도 마찬가지로 환자의 위를 최대한 적게 절제하는 게 원칙이다.


홍모(56·부산 시 남구)씨는 지난 3월 건강검진에서 위 내시경 검사를 받았다. 의사가 “궤양이 심해 암일 수 있으니 큰 병원에 가보라”고 권했다. 정밀 검사 결과 위암 1기 진단을 받았다. 홍씨는 1기라고 하니 내시경으로 암을 제거할 수 있을 것이라고 생각했다. 그러나 홍씨는 5월 위를 다 잘라내는 수술(전체절제술)을 받았다.
위를 잘라내고 식도와 소장을 연결했다.


박모(53·경남 창원시)씨는 2013년부터 소화가 잘 안 되고 가끔 명치 끝이 아팠다. 그 이후 토하는 횟수가 늘어났고, 음식을 삼키기가 힘들어졌다. 집 근처 병원에서 “위암이 의심된다”는 진단을 받고 지난해 8월 큰 병원에서 위암 3기 진단을 받았다. 박씨는 위의 3분의 2 정도를 잘라내는 부분절제술을 받았다.


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위를 절제한 정도를 보면 홍씨의 암이 더 심한 것 같은데 실상은 반대다. 왜 1기는 위를 다 절제하고 3기는 부분만 잘라냈을까.


많은 사람이 암의 진행 정도, 즉 병기(病期)가 높아질수록 위를 많이 절제할 것이라고 생각한다. 그러나 절제 범위를 결정하는 가장 중요한 요인은 암이 발생한 위치다. 위를 삼등분해 위의 상단에 위암이 발생했을 때는 홍씨처럼 1기라도 위 전체를 절제하는 수술을 하는 것이 일반적이다.


암세포가 있는 위의 상단만 절제할 수도 있다. 하지만 이렇게 하면 일부 환자에게서 심한 역류성 식도염과 같은 부작용이 발생해 식사를 하기 힘들어진다. 그래서 위의 상단에 암이 생겼을 때는 대개 위 전체를 절제한다. 반면 위 중간이나 하단에 위암이 발생했을 때는 위 하부 3분의 2를 절제하고 남은 위를 십이지장 또는 소장과 연결한다. 박씨가 여기에 해당한다.



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건강보험심사평가원에 따르면 지난해 1만8377건의 위암 수술 중 21.3%가 전체 절제이고 나머지는 부분 절제이다. 부분 절제가 훨씬 많다.


실제로 수술에서는 암 덩어리보다 더 넓게 제거한다. 암세포가 위벽을 따라 주위로 퍼져나가기 때문에 안전하게 절제 범위를 2~5㎝ 더 넓게 잡는다. 수술실에서 육안으로 봐서는 암 덩어리 주변에 아무것도 없는 것처럼 보이지만 현미경으로 보면 암세포가 있을 때가 있다.

위를 많이 남기려고 암에 바짝 붙여 절제하면 위나 식도에서 암이 재발할 가능성이 커진다. 따라서 위 중간이나 하단에 암이 발생했다 하더라도 암세포가 상부 쪽으로 번져 있는 흔적이 있다면 안전을 위해 위 전부를 절제할 수도 있다.


위암의 조직 형태에 따라 위의 절제 범위가 달라질 수도 있다. 암세포 모양에 따라 장형과 미만형으로 나뉜다. 한곳에 모여 있으면서 덩어리로 자라면 ‘장형’이다. 마치 혹처럼 생겼다. 대부분의 위암은 장형이다. 중년 이후에 많이 걸린다.

암세포가 깨알처럼 흩어져 주위 조직을 침범하는 형태가 ‘미만형’이다. 엎질러진 물이 퍼져나가는 모양을 생각하면 된다. 미만형 위암은 장형 위암보다 잘 전이되며 항암 치료가 잘 안 듣는다. 내시경으로 찾기 어렵고 증상이 별로 없어 말기에 발견되는 경우가 많다. 젊은 사람들에게 잘 생긴다.


연세암병원이 2006~2010년 위암 수술 환자 5149명을 분석한 결과를 보면 장형이 46.7%(2406명)로 가장 많았고 미만형 41.1%(2116명), 혼합형 4.4%(228명), 기타 7.8% 등이었다. 미만형 위암은 위의 상단에, 장형 위암은 하단에 많이 발생한다. 장형 위암의 77.1%는 부분 절제를, 22.9%는 전부를 절제했다. 반면 미만형 위암은 67.1%가 부분 절제를, 32.9%에서 위 전부를 절제했다. 미만형 위암일 경우 전체를 절제하는 비율이 높다.


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암을 치료하면서 위의 기능을 보존하려면 어떤 방법이 있을까. 조기 발견이 거의 유일한 대안이다. 조기 위암은 내시경으로 암세포를 제거할 수 있다. 암세포가 점막에 국한돼 있고 크기가 작은 경우에만 이 방법을 쓴다. 내시경 수술은 몸에 무리를 덜 주기 때문에 회복이 빠르다. 개복 수술보다 환자의 삶의 질을 잘 유지해준다.

조기에 위암을 발견하려면 정기적으로 내시경 검사를 받아야 한다. 위에 이상 증상이 없더라도 40세가 되면 검진을 시작해야 한다. 위암 가족력이 있거나 과거에 위 수술을 받았다면 위암 고위험군이므로 40세 이전이라도 내시경 검사를 받아야 한다.


위장이 보내는 신호에도 귀를 기울여야 한다. 소화불량, 속 쓰림이 오랜 시간 계속된다면 소화제로 해결해서는 안 된다. 평소에 위염이 있는 사람이라면 내시경 검사를 통해 위염이 어떤 단계인지 제대로 알아야 한다. 위축성 위염(점막 세포가 위축돼 위 점막이 얇아진 상태)은 위암으로 발전할 수 있다. 건강한 사람이라도 위암 예방을 위해 짠 음식, 탄 음식, 담배를 피해야 한다. 운동과 신선한 채소를 가까이하자.


노성훈 연세암병원 원장


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2015/06/18 09:17 2015/06/18 09:17

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