위암 수술

노성훈 교수 (위암 수술 세계 1위, 연세암병원장)

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위장관 재건술


위를 절제한 후에는 음식을 섭취할 수 있도록 위와 장 또는 식도와 장을 이어주는 문합을 시행하는데 이를 '재건술식'이라 한다. 위암 수술 후 재건술식은 오래 전부터 많은 방법이 개발되어 왔다.


아전절제 후 재건술은 위의 아래쪽 2/3를 제거한 뒤 남은 위와 소장을 연결하는 방법으로 빌로스 I법, 빌로스 II법, 루와이 법이 있다.

빌로스 I법(B-l)은 남은 위와 십이지장을 바로 연결하는 방법으로서 '위십이지장 문합술'이라는 의학용어를 대신해 사용한 것이다. 음식물과 소화액의 흐름이 위, 십이지장, 소장의 정상 경로를 유지하므로 많은 장점이 있다.

간에서 만들어져 담낭에 저장된 담즙과 췌장에서 분비되는 췌장액은 음식물이 위로 들어오면 십이지장 제 2부에 위치한 구멍을 통해 십이지장으로 배출되어 음식물과 고루 섞여 소화를 돕는다.
십이지장은 음식물에 포함된 칼슘이나 철분의 흡수에 중요한 역할을 하므로 위 절제 후 음식물이 정상 통로를 유지한다는 것은 영양학적으로도 중요한 의의를 지닌다.

위아전절제 후 모든 환자에게 이 방법을 사용하면 좋겠지만 몇 가지 문제점이 있다.

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첫째, 위가 2/3이상 절제되면 남은 위와 십이지장 사이에는 상당한 거리가 생기므로 무리하게 위를 아래로 끌어다가 십이지장과 연결할 경우 문합 부위에 지나친 긴장이 생길 수 있고, 이는 문합누출로 이어질 수 있다. 이 부위의 누출은 다량의 담즙과 췌장액의 누출을 야기하므로 치료가 어렵고 심지어 환자가 패혈증으로 사망할 수 있다.


둘째, 진향성 위암에서 D2이상의 림프절 절제술을 시행할 경우 십이지장에 공급되는 혈류가 일부 차단될 가능성이 있으므로 문합 부위의 허혈로 인한 누출의 가능성이 있다.


셋째, 위에서 십이지장으로 이행되는 부위에 있던 유문부 괄약근이 없어 지므로 담즙이나 췌장액이 거꾸로 역류하게 되어 위염을 일으킬수 있다.


과거에 비해 수술 수기나 약물이 많이 발전하여 이러한 합병증이 현저히 감소하여 빌로스 I법이 많이 시행하고 있으며, 특히 위하부에 국한된 비교적 초기 위암에서 널리 시행하고 있다.

빌로스 II법은 빌로스 교수가 빌로스 I법(B-I)을 처음 시행한 이래 4년 뒤인 1885년에 개발한 재건술로 '위공장문합술'이라고 한다. 위아전절제 후 십이지장의 절단면을 꿰매서 닫고 남은 위에 공장을 올려서 문합하게 된다.


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이 술식의 장점은 B-I술식의 단점이기도 한 문합부 간 긴장, 허혈이 없기 때문에 문합부 누출이 거의 없다는 점이다. 그러나 음식물의 통로가 위에서 소장으로 곧바로 내려가는 것으로 바뀌게 되고 담즙과 췌장액이 일단 위로 역류된 다음 소장으로 내려가기 때문에 역류성 위염 발생 가능성이 높아진다.


역류성 위염은 사람마다 차이는 있지만 속이 쓰리고 상복부통증등 지속적인 고통을 줄 수 있기 때문에, 이를 방지하기 위해 담즙의 흐름을 우회시켜주는 루와이 법을 시행하기도 한다. 이 술식은 수술 시간이 길어지는 단점이 있다.


위전절제 후 재건술

위를 모두 절제하면 식도와 소장을 연결해야 한다. 재건술식으로는 루프 식도 공장문합술, 루와이 식도 공장문합술과 공장간치술 등이 있다.


루프 식도 공장문합술은 과거에 많이 사용하던 방법으로 수술기법이 고 간단하지만 담즙 역류로 인한 역류성 식도염을 유발하므로 지금은 거의 하지 않는다.


루와이 식도 공장문합술은 십이지장의 절단면을 닫아버리고 식도와 공장을 직접 연결하는 방법이다. 그 다음 십이지장 내의 즙과 췌장액이 빠져나올 수 있도록 식도 공장 문합부로부터 40~60센티미터 아래쪽에서 다시 공잡과 공장을 문합하게 된다.


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위전절제술을 통해 식도와 위 사이의 괄약근도 파괴되므로 담즙이 식도로 역류해 식도염을 일으킬 수 있다. 그러므로 식도에서 40센티미터 이상 충분한 거리를 두고 문합을 시행해야 역류 발생 가능성이 감소한다. 식후 바로 누우면 토할 수 있으므로 식후에는 바로 앉거나 가벼운 운동을 해서 이를 방지하도록 해야 한다.


공장간치술이란 공장을 식도와 십이지장 사이에 끼워 넣고 식도-공장-십이지장으로 음식물이 내려가도록 해서 생리적 장점을 추구하는 술식이다. 때로는 공장을 주머니 모양의 공장낭으로 만들어 위의 저장 기능을 지하도록 하는 수술을 시행하기도한다. 그러나 수술 방법이 복잡하고 수술 시간이 길어진다는 단점이 있다.


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2015/07/15 09:52 2015/07/15 09:52

위암수술
노성훈 교수 (세계 위암 수술 1위, 연세암병원장)

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1. 위절제술


수술 전 검사 결과와 수술 중 육안으로 확인된 암의 위치 및 진행정도에 따라 위의 어떤 부위를 얼마만큼 절제하는지 정한다. 암이 위의 하부나 중부에 위치하면 아래쪽 위의 2/3정도를 절제하는 위아전절제술을 시행한다. 반대로 암이 상부에 위치하거나 중상부에 걸쳐 있으면 위 전체를 절제하는 위전절제술을 일반적으로 시행한다. 최근에는 암이 위 위상부에만 국한되어 있을 경우 위쪽 2/3가량을 절제하고 아래쪽 1/3정도의 위를 남기는 근위부 위절제술을 시행하기도 한다.

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암의 실제 크기보다 많이 제거하는데 그 까닭은 암의 여러 성장형태 중 위벽을 따라 주위로 퍼져나가는 '벽내 진전' 때문이다. 위를 많이 남기기 위해 너무 암 가까이에서 위를 절제하다 보면 위나 식도에서 암이 재발할 가능성이 높아진다.

따라서 암의 경계부로부터 식도 쪽으로는 5센티미터 정도의 안전거리를 확보해야 하며 십이지장 쪽으로는 유문륜으로부터 약 2센티미터 정도 안전거리 확보가 필요하다.

진행암의 경우 보통 크기가 5센티미터 정도이고 소만부에 많이 발생하므로 여기서 아래 위쪽으로 충분한 안전거리를 확보한다면 12센티미터 정도 길이의 위 절제가 이루어지고 이는 2/3이상 절제되는 셈이다.


조기 위암은 암의 크기가 작고 벽 내 진전이 초기 단계이므로 2센티미터의 절제로 충분하다. 그러나 육안으로 충분한 절제연을 확보하였다고 하더라도 의심스러운 경우에는 반드시 양측 절단면에 암세포가 없는지 냉동절편 생체검사로 확인해야 한다. 최근에는 조기 위암의 경우 내시경적 수술이나 축소수술에 대한 치료 결과가 많이 보고되고 있다.

2. 림프절 절제


암이 위벽을 넓게 또는 깊게 침범할수록 위 주위 림프절에 암세포가 확산될 가능성은 높아지며, 대개 위에서 가까운 림프절로부터 먼 림프절로 단계적으로 확산된다.
그러나 가끔은 위에서 멀리 떨어진 림프절에 암세포 전이가 먼저 일어날 수도 있는데 이를 '도약전이'라고 한다.

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조기 위암의 경우 점막의 2~5퍼센트, 점막하 암의 15~25퍼센트에서 림프절 전이가 관찰되며, 위 주위의 1군 림프절에 암세포가 전이되어 있는 경우가 대부분이다.
그러나 진행성 위암은 2군, 3군 림프절까지 암세포가 퍼져 있을 가능성이 높다. 3군 림프절까지 전이되었다면 혈행성 전이와 마찬가지로 암이 이미 전신적으로 확산된 것으로 본다.

위암 병변으로부터 얼마나 떨어져 있는 림프절에 전이가 있는지를 기준으로 암의 진행 정도를 결정하는 방법이 수년전까지 림프절 병기 분류 방법으로 사용 되었다. 그러나 분류 방법이 너무 복잡하고 객관성이 떨어진다는 문제점이 제기되어 1997년 국제항암연맹에서는 림프절 병기를 전이된 림프절수로 표시하는 분류법으로 개정했다. 이는 위에서 멀리 떨어진 림프절로 암이 확산될수록 전이되는 림프절 수도 증가한다는 연구결과에 따른 것이다.


3. 합병절제


합병절제란 암이 위 주위의 장기를 침범하거나 침범이 의심되면 그 장기를 함께 절제하는 것이다. 이는 수술이 커지는 만큼 수술 후 합병증이나 사망률이 증가할 수 있으므로 환자의 나이, 영양 상태, 수술 위험도, 수술 후 기대되는 삶의 질이나 생존 효과는 물론 외과 의사의 수술 숙련도 등을 종합적으로 충분히 고려한 뒤에 시행 여부를 결정해야 한다.


합병절제 장기 중 가장 흔한 것이 비장이다. 비장에 혈액을 공급하는 비장동맥은 췌장 위쪽을 따라 기다랗게 주행하며 그 주위에는 많은 림프절이 분포되어 있다. 이 림프절은 암이 위 상부나 중부에 위치할 경우 암세포가 잘 전이되는 곳이다. 이 림프절을 철저히 청소하기 위해 위암이 비장을 직접 침범하지 않더라도 위를 모두 절제하면서 비장을 함께 절제할 수 있다.

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비장은 수명이 다한 적혈구, 백혈구, 혈소판 등을 걸러냄으로써 혈액을 정화하는 역할을 하는 장기로서, 유아기에는 면역 기능 면에서도 중요한 작용을 한다. 성인의 경우에도 비장을 제거한 후에 폐렴구균과 같은 세균에 대한 저항력이 떨어지는 수가 있으나 그 빈도가 미미하므로 큰 문제는 되지 않는다.


비장과 암의 상관관계에 대해서는 비장이 암에 대한 면역을 오히려 억제하는 방향으로 작용하므로 합병절제를 해야 한다는 보고가 있는 반면, 비장을 절제해도 생존율에는 큰 영향이 없다는 보고도 있다.

아직까지 암 환자에게 있어서 비장의 정확한 역할이나 합병절제의 의의에 대해서는 의견이 분분하다.
최근에는 림프절 전이 가능성이 낮은 조기 위암의 경우 가능한 한 비장을 보존하고, 림프절 전이 가능성이 높은 진행성 위암에서는 비장을 합병절제하는 경향이다.


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2015/07/15 09:36 2015/07/15 09:36

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