연세암병원 폐암센터

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연세암병원 폐암센터는 호흡기내과, 종양내과, 흉부외과, 방사선종양학과, 영상의학과, 병리과, 핵의학과 등 7개 진료 과의 교수진과 전문의 및 전문상담 간호사로 이뤄져 있다. 폐암전담 의료진들은 환자와 보호자가 참여한 가운데 환자의 상태를 상세히 알리고 최적의 치료법을 제시하는 ‘베스트 팀’ 진료를 시행하고 있다. 연세암병원 제공
 

4명 중 1명꼴 사망하는 암
전체 암 환자의 23%가 폐암으로 사망할 만큼 암 사망률 1위로 악성도가 가장 높다. 폐암은 자각증상이 거의 없기 때문에 병원을 찾는 환자의 대다수가 수술이 불가능한 전이성 폐암인 경우가 많다. 폐암 환자마다 암 유전자 변이 양상도 달라 이에 맞는 치료계획을 다 세울 수도 없다는 점도 폐암 사망률을 높이는 원인이다.


치료 노하우로 최적의 치료법 제시 
우리나라 첫 암 전문병원으로 1969년 개원한 연세암병원은 반세기 동안 암 환자 치료 경험을 축적해왔다. 연세암병원 폐암센터(센터장 백효채 흉부외과 교수)는 국내 폐암환자 특성에 맞는 치료와 연구에 차별화된 경험을 갖고 있다. 더욱이 2014년 새 암 병원을 개원하면서 보다 확장된 진료공간과 첨단 진단 및 치료 장비를 보강했다.


2016년 한 해 동안 연세암병원 폐암센터를 찾은 폐암 환자는 2000여 명에 이르며 500여 건에 이르는 수술을 성공적으로 실시했다. 올해는 지난해 보다 큰 폭으로 증가된 치료실적을 보일 것으로 예상하고 있다. 


난치성 폐암 환자의 희망인 신약 연구에 있어서도 지난 3년간 재발성 및 전이성 폐암 환자를 위한 임상연구가 전체 약 80건에 이른다. 그중에서 면역항암제 연구가 30여 건, 표적항암제 연구가 50여 건에 이르는 등 다국적 제약사와의 신약 임상연구가 국내 병원 중 가장 활발하게 진행되고 있다. 최근에는 국내 제약사와 연구협약을 맺고 3세대 EGFR 표적 약제 개발 등의 국산 폐암신약 치료제 개발에도 나서고 있다.


연세암병원 폐암센터의 전 의료진은 ‘난치질환’에서 ‘관리하는 질환’으로, 나아가 ‘완치되는 질환’으로 폐암 치료 패러다임을 변화시키기 위해 진료와 연구에 더욱 노력하고 있다. 


의료진의 협진시스템, 환자별 맞춤형 치료 원칙
연세암병원 폐암센터는 호흡기내과, 종양내과, 흉부외과, 방사선종양학과, 영상의학과, 병리과, 핵의학과 등 7개 진료과 교수진과 전문의 및 전문상담 간호사로 이뤄져 있다. 폐암전담 의료진들은 환자와 보호자가 참여한 가운데 환자의 상태를 상세히 알리고 최적의 치료법을 제시하는 ‘베스트 팀’ 진료를 시행해 큰 호응을 얻고 있다.


폐암은 여러 세부 폐암으로 나눠고 각 환자에 따라 폐암세포의 돌연변이 유무와 양상이 매우 다양해 진단과정부터 다양한 요소를 고려한 세심한 치료계획 수립이 필요하다. 때문에 의료진 간 협력시스템 구축은 매우 중요하다.


연세암병원 폐암센터는 그동안 축적된 폐암치료 경험을 토대로 2014년 국내 폐암센터 중 처음으로 ‘폐암치료 가이드’에 따른 표준적인 치료방침을 수립했다. 다양한 최신 수술기법과 방사선 기법, 신약 임상을 접목해 환자가 가장 안전하고 최신의 치료를 받도록 하고 있다. 


○ 호흡기내과
최근 국내에서 미세먼지 등 환경적 요인으로 흡연력이 없는 여성 폐암 환자 비율이 늘고 있다. 특히 ‘간유리 음영 결절’의 모양을 띤 조기 폐암은 흉부 X선 검사로는 발견하기 어렵다. 전문가들은 중년 이상의 여성이라면 흡연 유무와 관계없이 저선량 흉부 CT 촬영으로 조기 폐암 발생 유무를 확인해 볼 것을 권한다. 간유리 음영 결절은 조기 폐암 외에도 일시적인 염증이나 염증 후 흉터일 수 있으므로 반드시 폐암 진료를 전문으로 하는 호흡기내과 전문의의 세밀한 진단이 필요하다.


호흡기내과는 흉부 CT상 폐결절, 간유리 음영 결절이 발견된 환자에 대한 특화 진료를 시행하고 있다. 특히 일반적인 저선량 흉부CT(방사선 선량 ≤3 mSv)보다 방사선 노출이 적은 1mSv 노출, 64채널 저선량 흉부CT로 안전하고 정밀하게 조기 폐암 가능성이 있는 병변을 찾아낸다. 이와 더불어 조기 폐암 가능성이 있는 고위험군 환자를 대상으로 혈액 내 종양 DNA를 찾아내는 국가 지정 연구를 진행 중이다. 이를 통해 폐 결절이 폐암으로의 발전 유무를 정밀 예측함으로써 비침습적인 방법으로 폐암을 조기에 진단하는 데 기여할 것으로 기대하고 있다. 


○ 종양내과
항암제는 크게 3가지로 과거부터 사용해오던 ‘세포독성 항암제’와 최근에 개발돼 사용하고 있는 ‘표적항암제’, ‘면역항암제’로 나눌 수 있다. 종양내과는 환자의 암세포 유전자 특성에 따른 맞춤 표적치료를 한다. 기존에 잘 알려진 EGFR/ALK 유전자 변이에 대한 새로운 약제뿐만 아니라 ROS1, MET, RET, NTRK 등의 새로운 표적에 대한 정밀의학 기반의 신약임상치료를 진행 중이다. 


연세암병원 폐암센터에서는 기존 EGFR 표적항암제에 내성이 발생한 환자들을 위한 차세대 표적치료제 연구에 주력하고 있다. 특히 3세대 EGFR 억제제인 유한양행의 YH25448 임상시험을 주도하며 향후 국내 혁신 신약 개발에 힘쓰고 있다. 조병철·김혜련·홍민희 교수팀은 ALK를 표적으로 만들어진 세리티닙(Ceritinib)이 ROS1 변이에 뛰어난 효과를 보인다는 것을 처음으로 밝혀 세계적인 국제학술지인 임상종양학회지(Journal of Clinical Oncology)에 발표하기도 했다.


또한 기존 항암제의 단점을 극복한 면역항암제 치료도 활발하게 진행 중이며, 기존 면역항암제인 키트루다, 옵디보 뿐만 아니라 추가적인 면역항암제를 더하는 복합 (combo) 면역항암제 임상도 활발 하게 진행 중이다. 이에 따라 과거 사망선고나 다름 없던 4기 폐암에서 완치에 가까운 효과를 보이는 환자들이 나타나고 있으며, 추후 면역항암제의 사용은 지속적으로 확대 될 것으로 보인다.


최근들이 3기 폐암에서 항암방사선 동시요법이후에 면역항암제 유지요법을 하는 것이 더 좋은 효과를 보인다는 연구가 발표되어 향후 3기 폐암의 표준치료가 바뀌게 될 가능성도 매우 높다. 또한 현재 매우 고가인 면역항암제를 가능한 많은 환우분들께 제공하고자, 다국적 제약사로부터 많은 임상신약프로그램을 유치하여 진행 중에 있다.


○ 흉부외과 
가슴을 크게 열어 폐를 절제하는 폐암수술은 환자들에게 큰 부담이었다. 최근에는 발전된 수술기법과 조기 진단에 따른 초기 폐암 환자가 늘면서 흉강경으로 암이 생긴 폐를 절제하는 ‘폐엽 절제술’이 전체 수술에 70% 이상을 차지하고 있다. 이와 더불어 저선량 CT검사에서 간유리 음영 결절을 보인 환자들에게는 폐의 기능과 구조는 최대한 살리는 ‘폐구역 절제술’도 시행하고 있다. 


일차적으로 수술이 어려운 환자는 항암약물 및 방사선 치료로 암세포 크기를 줄인 후 수술을 진행해 폐암 환자의 생존율을 높이고 있다.


○ 방사선종양학과 
폐는 호흡에 따라 계속 움직이는 장기이기 때문에 방사선치료의 경우 이러한 변수까지 고려한 정밀한 치료 계획과 치료 장비가 필요하다. 1972년 국내 처음으로 선형가속기를 도입한 연세암병원 폐암센터 방사선종양학과는 현재 상용화되고 있는 치료 장비 중 가장 최신의 장비를 도입·운영 중이다. 


아시아 최초로 도입한 ‘버사(Versa) HD’와 ‘로봇 세기조절방사선치료 (Robotic IMRT)’, ‘토모세러피(Tomotherapy)’를 통해 환자의 병기와 전신 건강 및 종양 위치와 상태를 정확하게 판단해 가장 최적의 방사선 치료를 하고 있다. 특히 재발성 폐암 환자와 고령이거나 폐기능 저하, 기저 질환 문제로 인해 수술이 어려운 폐암환자를 대상으로 이러한 첨단 장비를 활용한 세기조절방사선치료를 적극적으로 시행하고 있다.


조기 폐암이나 크기가 작은 단일 재발 혹은 전이 암의 경우 고선량의 방사선을 3∼5회에 걸쳐 암 발생 부위에 집중적으로 조사하는 ‘체부 정위적 방사선치료(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)’를 시행하고 있다. 실제로 체부 정위적 방사선치료의 치료건수는 2014년 31건을 시작으로 이듬해에는 74건으로 두배 이상 증가하는 치료 실적을 거뒀다. 향후 지속적으로 증가 추세를 보일 것으로 예상된다.
암예방센터를 통한 재발 방지와 생활습관 개선


많은 폐암 환자는 금연 실패로 인해 치료 효과가 감소하고 암 재발 또는 이차암의 발생을 경험하거나, 암 자체의 영향과 치료 후유증으로 인한 체력, 면역력, 호흡 기능 저하 등으로 또 다른 고통을 받게 된다.


2014년 연세암병원이 확장 개원하면서 국내 유일의 ‘암예방센터’가 신설되었다. 암예방센터
에서는 폐암 치료 후 장기 생존자에 대한 체계적인 관리와 검사를 통해 폐암 재발과 이차암 발생을 예방하고 있다.


홍은심 기자
hongeunsim@donga.com

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2017/06/08 12:12 2017/06/08 12:12

전신상태 세밀 체크후 처방이 중요


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몇 달 전 40대 남성 폐암 환자가 보호자의 부축을 받으며 진료실을 찾았다. 환자는 이미 화학항암제 등 3가지 종류의 항암치료를 시도했지만 상태가 호전되지 않았다. 폐암 중 가장 흔한 유형인 비소세포폐암중 선암이 상당히 진행된 경우였는데 흉수가 차서 호흡이 힘들고 뼈 전이, 림프 전이가 심하여 극심한 통증으로 스스로 거동이 어려운 상태였다. 환자에게 사용해볼 수 있는 치료옵션은 면역항암제였다.


2주 간격으로 면역항암제를 네 차례 투여했을 때 약효가 눈에 띄게 나타나기 시작했다. 종양의 크기도 현저히 줄어든데다 이전에 있던 통증이 사라져 일상생활이 가능할 정도로 호전됐다. 면역항암제로 치료를 시작한 지 5개월이 지난 지금까지 별다른 부작용이 없이 생활하고 있다.
 

지난 4월부터 비소세포폐암 2차 치료제로 면역항암제를 사용할 수 있게 되면서 항암 치료의 새로운 길이 열렸다. 면역항암제는 뛰어난 치료 효과를 보일 뿐 아니라, 그 효과가 지속된다는 점에서 항암치료의 새로운 대안으로 각광받고 있다. 한 예로 다른 장기에 암이 전이된 4기 비소세포폐암 환자를 니볼루맙으로 치료했을 때 환자의 51%가 1년 시점에서 생존한 연구 결과가 있다.


특히, 비소세포폐암은 암세포가 발생한 폐의 구성세포 종류에 따라 편평 비소세포폐암과 비편평 비소세포폐암으로 나뉘는데 편평 비소세포폐암의 경우, 화학항암제(도세탁셀)이 나온 이후 근 20여년 간 새로운 치료제가 없었을 정도로 치료 옵션이 제한적이었다. 때문에 니볼루맙의 등장은 폐암의 조직학적 특성과 상관없이 기존 화학항암제 대비 생존기간을 연장시켰다는 점과 부작용이 적어 환자의 삶의 질을 높였다는 점에서 의의가 있다. 


우리 몸의 면역체계는 암세포를 찾아내서 죽일 수 있는 능력을 갖추고 있지만 암세포가 이 면역반응으로부터 스스로를 지키기 위해 면역반응을 억제하거나 회피하는 기전을 통해 점점 더 증식하게 된다. 면역항암제는 암세포로 인해 비활성화 된 면역세포를 다시 활성화시키거나 암세포로 인한 면역세포의 비활성화를 막아서 암을 치료한다. 즉, 암세포를 없애는 동시에 정상세포까지 파괴하는 화학항암제나 특정한 유전자 변이를 타깃으로 하는 표적항암제와는 다르게 면역세포가 암세포를 제거할 수 있도록 돕는 것이다. 면역항암제의 전에 없던 새로운 기전은 생존율을 높이는 것은 물론, 항암치료에 수반되는 부작용 발생 빈도와 독성을 낮춘다.


이처럼 환자들에게는 혁신적인 치료제이나 면역항암제가 새롭게 개발된 신약인 만큼 치료에 앞서 신중히 고려해야 할 사항이 있다. 우선 환자의 전신 상태, 비소세포폐암 종류, 유전자 변이 등을 고려해서 치료를 결정해야 한다. 또한 부작용이 적으나 기존의 약제와는 다른 새로운 기전을 가진 치료제이기 때문에 초기에 환자 상태를 긴밀하게 살피고 치료 중 나타나는 변화가 있다면 적절한 조치를 취할 수 있어야 한다. 따라서 면역 항암제를 사용한 임상 경험이 많은 종양내과 전문의가 있는 병원에서 치료를 하는 것이 매우 중요하다. 또한 고가의 항암제이기 때문에 비용효과성도 고려해야 한다.


폐암은 소리 없는 살인자라고 불릴 만큼 조기발견이 어렵고 치료 예후도 나쁘다. 폐암 치료에 있어 면역항암제는 앞서 소개된 사례와 같이 암과 싸우는 환자들에게 새로운 희망이 될 것으로 기대한다.


김혜련 연세암병원 종양내과 교수

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2016/08/08 11:54 2016/08/08 11:54

연세암병원 폐암센터
방사선량 줄인 CT로 조기 진단, 흉강경으로 암 떼 조직 최대 보존
국산 폐암 치료제 개발에도 힘써… 폐암 표준 치료지침 국내 첫 수립


폐암은 국내 암 사망률 1위 질환이다. 암(癌)환자 10명 중 2명 이상이 폐암으로 사망한다. 폐암은 발생 초기 자각증상이 거의 없어 병원을 찾은 환자의 절반은 수술이 불가능한 전이성 폐암으로 진단받는다. 치료가 까다롭기 때문에 환자의 상태에 따라 적절한 치료를 시행하는 것이 중요하다.

연세암병원 폐암센터는 차별화된 치료 경험을 기반으로 폐암 환자 특성에 맞는 최상의 치료를 제공한다. 연세암병원 폐암센터 김대준 센터장(흉부외과 교수)은 "폐암센터는 철저한 환자 맞춤형 치료로 폐암을 완치 가능한 질환으로 변화시키기 위해 힘쓰고 있다"고 말했다.

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연세암병원 폐암센터에서 수술을 받은 뒤 재발 없이 건강한 일상을 보내고 있는 황옥순(왼쪽 세번째)씨와 하경희(오른쪽 두번째)씨가 손을 모으고 환하게 웃고 있다. 의료진은 왼쪽부터 종양내과 조병철 교수, 방사선종양학과 이창걸 교수, 흉부외과 이창영 교수, 호흡기내과 김은영 교수. /신지호 헬스조선 기자



◇체계적 협진 시스템 구축

폐암 치료의 성과는 각 진료 과(科)가 얼마나 빠르게 효과적으로 협진을 하고, 환자에 적합한 치료를 시행하는가에 달렸다. 폐암은 암세포의 모양과 크기에 따라 세부 폐암으로 구분되고, 환자에 따라 폐암 세포의 변이 양상이 다양하기 때문이다. 연세암병원 폐암센터는 호흡기내과, 종양내과, 흉부외과, 방사선 종양학과, 영상의학과, 병리학과, 핵의학과 등 7개 진료과 교수진과 전문의, 전문 상담 간호사가 협진 시스템을 구축하고 있다. 2014년에는 국내 폐암센터 중 처음으로 '폐암치료 가이드'에 따른 표준 치료지침을 수립했다. 폐암 진행 과정에 따른 대표 진료과의 특징에 대해 알아본다.


▷조기 폐암
호흡기내과에서는 최근 국내에서 급증하고 있는 비흡연 중년 여성을 대상으로 조기 진단 클리닉을 운영하고 있다. 일반적으로 폐암 진단에 사용되는 저선량 흉부 CT보다 더 적은 방사선을 사용하는 '64채널 흉부 CT'를 이용해 진단한다. 또한 조기 폐암 가능성이 있는 고위험군 환자를 대상으로 혈액 내 종양 DNA를 찾아내는 국가 연구를 진행 중이다. 흉부외과에서는 기존의 개흉수술(가슴을 여는 수술)이 아닌 흉강경을 이용해 암이 생긴 폐를 절제하는 '폐엽 절제술'과 폐의 기능과 구조를 최대한 살리는 '폐구역 절제술'을 주로 시행해 환자들의 부담을 줄였다.


▷진행성 폐암
연세암병원 폐암센터는 각 진료 과의 의료진이 함께 환자 상태를 파악하고 최적의 치료법을 찾는 '베스트 팀' 진료를 통해 환자 맞춤형 치료를 제공한다. 특히 방사선종양학과에서는 최신 방사선 치료법인 '체부 정위적 방사선치료'를 통해 기존에는 4~5주 이상 병원을 찾아 받아야 했던 방사선 치료를 3~5회로 줄여 고령이거나 폐 기능이 저하된 환자, 기존 다른 질환 문제로 수술이 어려운 폐암 환자가 치료받기 좋은 환경을 제공한다.


▷말기·전이성 폐암
종양내과에서는 수술이 힘든 말기·전이성 폐암 환자에게 환자의 암세포 유전자 특성에 따른 표준 항암약물 치료와 함께 국내에서 가장 앞선 면역항암제 치료를 시행한다. 현재 항암치료에 주로 사용되는 표적항암제는 특정 유전자 변이를 가진 환자에만 국한돼 모든 폐암 환자에게 적용하기 어렵고, 구토나 기력 저하 등 부작용이 심하다. 반면 종양내과의 차세대 면역항암제는 항암효과가 내성 없이 장기간 유지될 뿐 아니라 폐암 환자의 약 20%에서 거의 완치에 가까운 장기 생존을 보인 것으로 나타났다. 뇌 전이를 동반한 폐암 4기 환자(59세)가 지난해 10월부터 종양내과에서 진행하는 신약 임상연구에 참여했는데, 현재 구토 등 부작용 없이 일상생활을 할 정도로 치료 효과를 보이고 있다.


◇경험 바탕으로 한 치료 노하우 갖춰

연세암병원 폐암센터는 풍부한 진료경험을 바탕으로 국내 폐암 환자 특성에 맞는 치료 노하우를 갖고 있다. 지난해 2000여 명이 넘는 폐암 환자가 센터를 찾았으며, 1900여 건이 넘는 수술 실적을 보유하고 있다. 연세암병원 폐암센터는 신약 연구에도 주력하고 있다. 폐암센터는 지난 3년간 재발성·전이성 폐암환자를 위한 임상연구를 80건 진행했다. 다국적 제약사와의 신약 임상연구가 국내 병원 중 가장 활발하다. 최근에는 국내 제약사와의 연구협약을 통해 국산 폐암 신약 치료제 개발에도 힘쓰고 있다.


◇암예방센터 통해 생활습관까지 관리

연세암병원 폐암센터는 환자들의 생활 관리에도 신경쓴다. 2014년 신설된 암예방센터는 폐암 치료 후 환자에 대한 체계적인 관리와 검사를 통해 폐암 재발 방지와 예방에 힘쓰고 있다. 특히 연세대 스포츠레저학과 운동의학연구소 연구원이 참여하는 폐기능 강화 운동 프로그램은 환자의 체력을 증진시켜 회복기간을 단축하고, 폐암 이외의 합병증이나 감염질환 발병을 낮추는 데 도움이 된다.



이현정 헬스조선 기자
lhj@chosun.com

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2016/04/20 09:21 2016/04/20 09:21

‘면역항암제’, 암 정복 시대로 가는 열쇠


과거 암은 기적 없이는 고칠 수 없는, 의학으로도 해결할 수 없는 ‘불치병’으로 여겨져 왔다. 하지만 이를 해결하기 위한 많은 노력이 경주되면서 조기 발견 시 수술 등으로 완치에 다다를 정도가 됐고, 전체 암 환자의 생존율도 높아졌다.


그러나 여전히 많은 암 환자들은 마땅한 치료방법도 없고, 고가의 항암제를 쓰면서도 불과 수개월여의 생명연장을 기대해야 하는 상황에 놓여있다.


최근 이런 상황에 변화의 바람이 불고 있다. 자가 면역력을 높임으로써 암을 치료하는 면역항암제가 등장한 것이다. 특히 지미카터 전 미국 대통령이 이 면역항암제로 암을 완치했다는 소식이 전해지면서, 국내에서도 면역항암제에 대한 기대가 높아지고 있다.


이에 암 치료의 새로운 패러다임이라고 불리는 면역항암제가 어떤 약인지, 또 국내 환자들이 언제쯤 사용할 수 있을지 등에 대해 3회에 걸쳐 살펴봤다. 그 첫 순서로 연세암병원 종양내과 조병철 교수를 만나 면역항암제에 대해 들어봤다.

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- 면역항암제가 항암 치료의 새로운 패러다임으로 자리매김 하고 있다. 기존 항암제와 면역항암제의 차이점은.
작용기전부터 다르다. 기존 항암제는 종양세포의 DNA나 종양세포가 주로 발현하는 단백질을 타깃으로 삼아 공격한다. 하지만 면역항암제는 우리 몸의 잠재능력을 깨운다. 면역세포가 몸 안에 나쁜 ‘암’이 자라고 있다는 것을 다시 알아 챌 수 있도록 면역세포 자체의 능력을 깨우는 것이다. 몸 안에 있는 면역 기능 자체에 집중한다는 것이 면역항암제의 큰 특징이다.


기존의 항암제는 모두 종양세포에 작용했다. 즉, 종양세포가 발현하는 특정 유전자 돌연변이나 변형된 단백질에 집중했다. 반면 면역항암제인 면역관문 억제제(Immune-checkpoint inhibitor)는 종양세포뿐만 아니라 종양주위 세포, 종양 미세 환경(tumor micro environment)을 조절한다.


치료 효과도 다르다. 면역항암제는 1960~70년대 세포독성항암제, 2000년대 초반의 표적항암제가 가지지 못했던 치료반응 기간 즉, 약제 치료 효능이 나타나는 시간과 치료반응의 질에서 현격한 차이를 보인다. 세포독성항암제의 반응 기간은 길어야 2~3개월에 불과하고, 표적항암제의 치료반응 지속기간은 10~12개월이다. 하지만 면역항암제의 경우, 반응이 나타나는 환자는 언제까지 반응이 이어질지 가늠할 수 없을 정도다. 그만큼 치료 반응의 기간과 질 자체가 기존의 다른 항암제와 차이가 있다.


- 면역항암제 반응 기간이 가늠할 수 없을 정도라고 했는데, 이렇게 완치에 가까운 장기 생존이 가능한 이유는 무엇인가.
전문가들은 아무리 효과가 좋은 표적항암제더라도 언젠가는 내성이 생길 것이라고 예측한다. 표적치료제인 EGFR 억제제는 투여 후 12개월이면 대부분 내성을 경험한다. 하지만 면역항암제는 내성에 대한 우려가 적기 때문에 환자가 생존하는 기간 동안에는 치료반응을 유지할 수 있다는 희망을 갖게 해준다.


우리 몸의 면역체계에는 기억(Memory) 능력이 있다. 어렸을 때 볼거리 백신을 접종하면 평생 죽을 때까지 그 병에 걸리지 않는다. 면역항암제가 면역 T세포의 기능을 향상시키기 때문에 암세포가 그 성질을 완전히 바꾸지 않는 한 우리 몸은 그 암세포를 기억하고 공격하게 되는 것이다. 그렇기 때문에 면역항암제에 반응을 보이는 환자들에서는 계속해서 효과가 지속될 것이라고 예상하고 있다.


- 그렇다면 면역항암제는 내성이 없다고 봐도 무방한가.
그에 대해선 연구가 더 필요하다. 내성이 아예 안 생긴다고 단언하기도 어렵다. 다만 기존 항암제와는 비교가 되지 않을 정도로 내성이 생길 때까지의 기간이 길다는 점은 분명하다.


- 면역항암제가 주목 받는 또다른 이유는 부작용이 적어 일상생활이 가능하다는 점이다. 환자 삶의 질이나 부작용 측면에서의 면역항암제를 평가한다면.
(환자의) 삶의 질적인 부분 또한 기존 항암제와 다르다. 표적항암제도 정상세포에 대한 독성이 없지는 않다. 정상세포에 대한 독성이 가장 적다는 EGFR 억제제도 20~30%의 환자들은 간지러움, 피부 트러블 등을 경험한다. 중년 여성의 환자들 중에는 화장도 못하고 샴푸도 아무거나 못 쓰는 등 피부 반응이 심한 경우도 있다. 면역항암제는 이러한 항암치료의 부작용을 줄일 수 있다.


- 부작용이 없는 약제는 없다고 본다. 면역항암제는 어떤 부작용이 있나.
면역항암제를 투여 받은 환자의 20% 정도는 피로감을 토로한다. 10~20%의 환자는 피부 발진을 보이는 것으로 알려져 있다. 하지만 약간의 간지러움과 낮은 빈도로 나타난다. 또 5% 미만에서 면역 관련 부작용이 나타날 수 있다. 기존의 세포독성항암제나 표적항암제에서는 보지 못했던 부작용이지만, 갑상선 기능 변화나 호르몬의 변화도 나타날 수 있다. 하지만 임상의가 충분히 관리 가능한 수준으로 호르몬 관련 이상이 나타나더라도 피 검사 상에서 나타나는 이상 반응이라서 환자가 자각할 정도의 수준인 경우는 극히 드물다.


- 면역관련 부작용으로 인해 치료를 중단하는 경우는 없나. 또 부작용 이외의 이유로 치료를 중단하는 경우는.
부작용이 심각해서 치료를 중단해야 하는 경우는 거의 없다. (면역항암제를) 환자 10명에게 투여하면 3명 정도에서 (치료)반응이 나타나고, 3명은 (병이) 유지되는 모습을 보인다. 반응이 있는 환자 3명 이외에 7명에게선 왜 임상적 이득이 보이지 않는지 그 원인은 아직 명확하게 규명되지 않았다. 다시 말해 면역항암제 투여를 중단하는 대부분의 이유는 투여에도 병이 조절되지 않기 때문이다.


- 면역항암제로 효과를 본 환자들 중 장기 생존 사례가 있다면 소개를 부탁드린다.
현재 연세암병원 폐암센터에는 3~4년 이상 면역항암제를 투여 받아온 환자가 있다. 환자 중에는 최소 3~4년 동안 투여한 후 투여를 쉬고 있는 경우가 있다. 이런 환자들은 약제 투여를 중단하고 나서도 암의 진행이나 재발은 일어나지 않는다. 우리 몸의 면역체계가 기억하고 있기 때문에 치료효과가 유지된다. 환자를 치료할 때 굉장히 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 부분이다. 이에 (면역항암제의 치료반응 지속 여부를 확인하기 위해) 2년 간 투여 후 투여를 중단하는 임상 프로그램을 진행 중이기도 하다.

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- 현재 출시돼 있는 면역항암제를 임상시험 초기 투여 받았던 환자들의 치료반응이 지속되고 있다는 말인가.
그렇다. ‘키트루다’(성분명 펨브롤리주맙)나 ‘옵디보’(성분명 니볼루맙) 모두 임상시험 등록 후 치료 반응이 나타난 환자는 대부분 질환(암)의 진행 없이 계속 치료효과를 보이고 있다. 아주 일부의 환자만이 치료 반응을 보이다가 질환이 다시 진행됐다.


- 글로벌 연구에서도 이같은 장기 생존에 대한 데이터가 있다면 소개를 부탁드린다.
흑색종 치료에 대해서는 10년 추적연구 결과가 있는 것으로 알고 있다. 폐암에 대해서는 니볼루맙 임상 데이터가 가장 장기 데이터다. 투여 시작 후 2년 추적 연구가 작년 말에 발표된 바 있다. 중요한 것은 다른 항암제들의 경우 6개월에서 1년 6개월 정도 추적 연구 데이터에서 환자의 생존 곡선이 점차 감소하는 경우가 많다.

초기 임상에서는 생존해 있었지만, 6개월의 추적 연구기간 동안 사망하는 것이다. 그런데 면역항암제는 6개월째까지 반응이 있던 환자들은 계속 그 반응이 이어진다. 반응이 있고, 치료효과를 보였던 환자들은 6개월, 1년이 지나도 여전히 질병 진행 없이 잘 살고 있다.


- 폐암에 대한 면역항암제 임상을 계속 진행하면서, 3~4년 이상 치료효과가 지속됐음을 확인했다고 했다.
이미 (폐암을 적응증으로 한 면역항암제가) 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받았고, 한국 식품의약품안전처에서도 조만간 폐암 적응증을 승인할 것으로 보인다. 재차 강조하지만, 기존 항암제와 비교해 월등한 치료 효과가 나타난다는 것에 대해서는 의심할 여지가 없다.


- 면역항암제가 보험급여가 되지 않는 현 상황에서, 매우 고가인 이 약제에 치료효과가 나타나는 환자들을 선별할 수 있다면 좋을 것 같다. 실제로 PD-L1 등이 바이오마커로 논의되고 있다고 들었는데 이에 대한 견해는.
현재 바이오마커로 사용할 수 있는 것은 ‘PD-L1 발현율’ 밖에 없다. 학계나 산업계에서 돌연변이 등 다양한 바이오마커에 대한 연구를 진행하고 있지만 아직 상용화될 만한 것은 없다. PD-L1의 경우 면역화학반응(immune-chemistry)을 확인하면 되기 때문에 어떤 병원에서도 검사가 가능하다. 물론 PD-L1을 바이오마커로 보는 것에 대한 찬반양론이 존재한다.


키트루다의 경우 임상을 통해 PD-L1 발현율 TPS 50% 이상의 환자들(Intense expression)과 1% 이상의 환자들(Intermediate expression)이 PD-L1 발현이 안 되는 환자들에 비해 치료 반응 면에서 데이터가 더 좋다는 것을 확인했다. 이러한 연구 결과를 근거로 면역항암제의 바이오마커로 PD-L1을 긍정적으로 평가하는 견해가 있다. 옵디보의 경우 비편평상피세포 비소세포폐암의 연구에서 이와 비슷하게 나타났다.


즉, 현재 가장 상용화 단계에 접어 든 두 항 PD-1 면역항암제의 데이터들이 PD-L1이 가장 가능성이 높은 바이오마커라는 걸 보여주고 있다. 비용효과적인 부분을 고려해, 보험급여 적용을 받기 위해선 면역항암제로 치료 효과를 볼 가능성이 높은 환자를 가려내는 것이 필요하다. 즉 현재 상태에서 사용 가능한 바이오마커인 PD-L1 발현율을 적극적으로 활용해야 한다는 의미다.


PD-L1이 아직 바이오마커로 완벽하지 않다는 의견도 있다. PD-L1이 발현되지 않는 환자 10명 중 1명 정도에서는 치료반응이 나타난다는 점을 감안하면, PD-L1을 바이오마커로 보기에 근거가 부족한 것 아니냐는 의견이다. 하지만 비용효과성과 보험급여를 고려할 때 PD-L1을 바이오마커로써 적극적으로 고려해야 한다고 생각한다.


발표된 임상연구들에 따르면, PD-L1 발현율이 50% 이상인 환자에서 1% 미만인 환자 대비 3배 이상의 치료 반응률과 통계적으로 유의한 무진행생존기간(PFS)의 연장을 보인 것으로 알려졌다. 실제로 폐암환자들을 대상으로 진행된 키트루다 임상시험 결과, 전체 치료반응률은 19.4%였는데 PD-L1 발현율이 50% 이상인 환자는 45%의 반응을 보이는 것으로 나타났다.


- 면역항암제의 임상적 효과, 현저히 적은 부작용, 고가 등을 고려해 단계적으로 접근성을 높여야 한다는 말인가.
맞다. 확실한 바이오마커가 발견되기 전까지 모든 환자들에게 투여할 수 있도록 해주면 좋겠지만, 재정적 부담을 감안할때 쉽지 않은 문제다. 때문에 비용효과성을 높이기 위해선 현재 시점에서 사용 가능한 바이오마커를 활용해야 한다고 생각한다.


- 임상에서 면역항암제를 사용하면서, 소위 ‘드라마틱한’ 환자 사례도 있나.
드라마틱한 효과가 나타난 환자들을 일상적으로 보고 있다(웃음). 대표적인 예로 80세가 넘는 4기 폐암으로 간까지 전이된 할아버지 환자를 꼽을 수 있는데, 과거에는 이런 환자가 방문하면 치료방법이 없어 집으로 돌아가시라고 했다. 75세 이상의 노년 환자는 임상 데이터에 따라 젬시타빈이나 비노렐빈 단일요법을 사용하는데, 이들 약제에 대한 평균 반응률은 10% 미만이다. 무진행 생존기간은 2~3개월에 불과하며, 평균 생존기간도 10개월 미만이다.


이렇게 예후가 좋지 않은 4기 환자를 임상연구에 배정해 면역항암제 병용요법을 진행했는데 간 전이 때문에 통증을 호소하던 환자가 2주 만에 통증이 없어지고, 검사 결과상으로도 종양세포의 크기가 굉장히 많이 줄어들었다. 약간의 피부발진이 일어났지만, 이는 기본적으로 면역항암제가 면역세포를 활성화시키다 보니 활성화된 면역세포가 피부에 침착되는 것으로, 아주 미약한 발진이었다.



- 피부발진 부작용이 약제의 치료 반응을 보이는 것이란 점도 흥미롭다.
피부발진이 나타나는 것은 ‘이 환자가 굉장히 반응을 잘 한다’는 일종의 신호로 볼 수 있다. 이 환자의 경우 작년 9~10월쯤 시작했기 때문에 치료 기간이 6개월 좀 넘었는데, 예전에는 감히 상상조차 할 수 없었던 일이다. 환자는 면역항암제 치료 이후 지금까지도 잘 다니고 있다.


- 고령, 그것도 말기 암환자가 약물 투여 후 거동에 불편함이 없었다는 예는, 면역항암제가 환자의 삶의 질 향상에도 영향을 끼친다는 말로 들린다.
앞으로 많은 연구가 필요하겠지만, 면역항암제는 우리 면역체계의 기억 기능을 항진시키기 때문에 그렇게 자주 투여할 필요는 없을 것 같다. 보통 경구용 표적항암제는 매일 복용해야 하고 세포독성 항암제는 2~3주마다 한 번씩 맞아야 하는데, 면역항암제는 이보다 투여 주기가 길다. 이와 같이 면역항암제는 환자의 삶의 질, 독성, 치료 효과 등에서 굉장히 획기적인 변화를 가져온 약이다.


- 면역항암제가 암 치료의 새로운 변화를 이끌고 있음은 명백한 것 같다. 혹시 면역항암제의 한계나 향후 극복해야 하는 과제가 있나.
앞서 언급한 바와 같이 명확하게 반응 여부를 구별해 낼 수 있는 바이오마커를 발견하는 일이다. 앞서 ‘PDL-1 발현율을 언급했지만, EGFR 돌연변이(mutation) 양성 환자에게 EGFR-TKI를 쓸 때만큼 자신 있게 말할 수 있는 단계는 아니다. 면역항암제의 바이오마커를 찾는 연구는 굉장히 필요하지만 쉽지가 않다.
 

면역항암제는 종양 자체뿐만 아니라 종양 주위에 있는 여러 면역세포들, 기본적으로 PD-L1 발현은 종양 주위에 섬유모세포와 같은 종양 주위 세포, 대식세포(macrophage), NK-Cell 등 여러 종류의 면역세포에 다 작용할 수 있다.


그런 세포들이 모두 영향을 줄 수 있기 때문에 약제반응을 예측하는 것이 간단하지 않다. 두 번째는 현재는 10명을 치료하면 2~3명 정도에서만 반응이 있는데, 어떻게 더 많은 환자가 면역항암제 혜택을 볼 수 있도록 하는가에 대한 고민이다. 때문에 면역항암제 간 병용, 면역항암제와 세포독성항암제의 병용, 방사선치료와의 병용요법, 표적항암제와의 병용요법 등 다양한 시도를 하고 있다. 이러한 시도를 통해서 2~3명이 아닌 7~8명에게 반응이 보이는 날이 오면 좋겠다.


- 마지막으로 면역항암제로 인한 향후 암 치료 패러다임의 변화에 대해 전망한다면.
면역항암제의 임상 연구를 통해서 확인한 환자의 임상적 효과가 흔히 볼 수 있는 치료 혜택이 아니다. 놀라울 정도의 효과를 보이는 환자들이 나타난다. 이런 약제는 그 동안 우리가 흔히 봐왔던 약제와 완전히 다르다. 물론 반응이 없는 환자들이 상당수 있다는 한계가 분명히 있다. 하지만 이는 장기적으로 연구를 하면 극복할 수 있을 것이라고 생각한다.

현재는 폐암 2차 치료로 FDA 승인을 받았지만 향후에는 당연히 항암화학요법을 거치지 않고 바로 면역항암제를 쓸 수 있기를 기대한다. 여러 임상 연구를 통해 분명히 어떤 약제와 병용요법을 해야 되는지 그 기준에 대한 합리적인 연구가 나올 것이다. 더 나아가서는 위험요소를 가진 환자들한테 화학 예방(Chemo-prevent) 차원의 면역치료를 하는 것도 기대하고 있다. ■


[인터뷰] 연세암병원 종양내과 조병철 교수
박기택 기자
pkt77@docdocdoc.co.kr

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2016/04/04 16:30 2016/04/04 16:30

연세암병원, 면역항암제가 폐암 항암치료 패러다임 변화

 

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폐암환자의 신체 면역체계를 이용해 치료하는 제3세대 면역항암제가 폐암 항암치료의 패러다임을 변화시킬 것으로 전망됐다.


조병철 연세암병원 폐암센터 종양내과 교수는 25일 “폐암치료는 10년 주기로 패러다임이 빠르게 변화고 있다”며 “최근에는 억제돼 있던 환자의 면역세포를 활성화해 암세포를 공격하는 면역항암제가 주목받고 있다”고 말했다.


3세대 항암제로 불리는 면역항암제는 1세대 ‘화학항암치료제’의 부작용과 2세대 ‘표적항암제’의 내성 문제를 개선했다.


조 교수는 “면역항암제는 장기간 효과지속·장기생존가능·폭 넓은 항암효과·낮은 부작용이 특징”이라면서 “방광암·유방암·위암처럼 기존 치료로 충분하지 않은 환자에게 효과가 우수하고, 폐암이나 두경부암·식도암 등 예후가 나쁜 환자에게도 치료효과가 탁월하다는 점에서 매력적인 치료선택”이라고 말했다.


이어 조 교수는 “면역항암제는 인체 면역 시스템을 이용해 정확하게 암세포만 공격하기 때문에 부작용이 적고, 인체 면역 시스템의 기억 능력과 적응력을 이용해서 기존의 1세대·2세대 항암제에서 보여 주지 못한 지속 가능한 항암 효과를 보여 준다”고 설명했다.


조 교수는 “특히 항암제 투여를 중단해도 우리 몸의 면역 체계는 기억능력이 있어 암세포 공격을 계속하기 때문에 약효가 오래 간다”면서 “향후 구체적으로 어떤 암에서 특별한 효과가 있는지 연구해 볼 필요가 있고, 기존 치료법과 동시 적용할 때 적절한 치료 순서 방법을 정하는 것도 남은 과제”라고 말했다. 


한편 연세암병원에서는 펨브롤리주맙과 니볼루맙을 비롯해 ‘MEDI-4736’과 ‘MPDL3280A’에 대한 다양한 임상 연구를 진행했고, 펨브롤리주맙 및 ‘MEDI-4736’에 대한 추가 연구도 진행 중이다.

 

아시아투데이 김시영기자 kimsy@asiatoday.co.kr

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2016/03/03 10:00 2016/03/03 10:00

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