포기하지 마세요! 꾸준히 치료 받으면 길이 열립니다


드라마나 영화 속 주인공이 백혈병을 앓는 경우 대개는 비극으로 끝나곤 한다. 그러나 현식은 좀 다르다. 실제 백혈병은 신약 개발 속도도 빠르고 치료법도 나날이 발전하고 있어 일부 고형암보다 완치율이 높은 편이다. 백혈병에 대한 진실을 알기위해 베스트닥터 정준원 교수(혈액내과)에게 특강을 들었다.

사용자 삽입 이미지
백혈병, 다발골수종, 악성림프종, 골수형성이상증후군 등을 전문으로 치료하며, 조혈모세포이식과 신약 임상시험에 관심이 많다. 긴 투병의 길을 걷고 있는 환자들이 오늘보다 더 건강한 내일을 보낼 수 있도록 진료와 연구에 매진하고 있다. 사람의 생명을 주관하는 하나님이 의사를 치유의 도구로 사용하신다고 믿기에 환자를 바라보는 그의 눈길은 남다르다.


Q. 백혈병과 혈액암을 같은 질환이라고 생각해도 될까요?
A. 혈액암이란 혈액을 구성하는 혈액세포에 생긴 암을 총칭하는 말로, 세부적으로 들어가면 아주 다양하지만 크게는 백혈병, 악성림프종, 다발골수종으로 나눌 수 있습니다. 그중 백혈병은 혈액세포를 만드는 조혈기관인 골수에서 생성되는 백혈구가 어떤 이유에 의해 변화를 일으켜 백혈구 암세포가 무한히 증식하게 되고, 그 결과 정상적인 혈액 생성이 저해되어 인체의 면역력을 극도로 약화시키는 대표적인 악성 혈액암입니다. 진행 속도에 따라 만성, 급성으로 나뉘고, 세포 종류에 따라 골수성과 림프모구성으로 나뉩니다. 백혈병도 세부적으로 들어가면 갈래가 다르고, 증상과 예후도 천차만별인 셈입니다.


Q. 진단을 받으면 환자들은 "왜 이 병에 걸렸을까?"부터 생각합니다. 정확한 발병 원인은 무엇인가요?
A. 어떤 암이든 결과적으로는 어떤 사건에 의해 정상 세포가 암세포로 바뀌면서 생긴 질환이라고 볼 수 있습니다. 대부분 그런 사건이 일어나는 직접적인 원인을 알 수는 없지만, 사건이 잘 일어나게 하는 위험인자들은 밝혀져 있는 경우가 많습니다. 백혈병은 유기용매나 방사능처럼 유전자에 충격을 줄 수 있는 유해 환경, 과거 항암치료 이력등이 잘 알려진 위험인자 들입니다. 혈액세포의 경우 보통 하루에 5,000억 개 이상 새로 만들어지고 그만큼 또 없어지는 과정이 되풀이되기 때문에 유전적 변화가 일어날 가능성이 아주 높고, 또 이렇듯 세포 분열이 다른 장기에 비해 훨씬 활발하다는 특성 때문에 백혈병은 소아부터 노인까지 다양한 연령대에서 발병하고 있습니다.


Q. 왠지 소아암 하면 백혈병이 가장 먼저 떠오릅니다. 실제로도 소아에서 발병률이 높은가요?
A. 아마 소아암 중 가장 발병률이 높은 게 백혈병이라 그렇게들 오해하시는 것 같습니다. 소아에게 흔한 백혈병은 급성림프구성백혈병으로, 성인에서는 매년 10만명당 1-2명꼴이어서 흔한 편은 아닙니다. 성인 백혈병의 80%이상을 차지하는 급성골수성백혈병은 나이 구별 없이 전 연령대에서 발병하며, 나이가 많아질수록 발병률 또한 높아집니다. 나이가 들어가면서 세포분열 경험과 유전자에 충격을 줄 수 있는 여러 요인들이 누적되기 때문에 다른 고형암과 유사하게 고령일수록 발병확률이 높아지는 것입니다.


" 백혈병은 임상연구를 통한 신약 개발과 조혈모세포이식술의 발전으로 더 나은 암 극복의 길이 계속 열리고 있습니다. 한두 차례의 항암치료로 완치되지 않는다고 해서 치료를 포기하는 것이 가장 위험합니다. 지속적인 치료와 꾸준한 관리가 건강을 회복하는 지름길입니다."


Q. 어떤 증상들이 나타나는지, 진단이 어렵지는 않은지 궁금합니다.
A. 백혈병세포가 과도하게 증식되면서 정상 혈액세포가 제대로 생성되지 않아 다양한 증상이 나타납니다. 정상 백혈구 수가 감소하면 열이 계속나거나 감기가 잘 낫지 않는 등 감염 관련 증상이 나타나고, 적혈구 수가 감소하면 어지러움, 두통 등 빈혈 증상이 나타납니다. 혈소판이 만들어지지 않으면 코피나 잦은 잇몸 출혈 등 지혈이 안되는 문제가 발생하며, 여성은 생리가 멈추지 않는 경우도 있습니다. 피로, 권태감, 체중 감소, 그리고 림프절이 붓는다든지 간이나 비장이 커지는 증상도 나타납니다.


그러나 이런 증상들은 대부분 다른 혈액질환에서도 나타날 수 있기 때문에 증상만으로 백혈병을 구별하기는 어렵습니다. 만성 백혈병은 증상도 더 경미한 편이고요. 그래도 다행히 간단한 진찰과 혈액검사만으로도 백혈병의 가능성을 의심할 수 있고, 혈액 및 골수정밀검사를 통해 백혈병세포를 관찰함으로써 확진을 내릴 수 있기 때문에 진단은 어렵지 않은 편입니다. 급성 백혈병의 경우 치료받지 않으면 수개월 이내에 사망에 이를 만큼 병의 진행 속도가 매우 빠르기 때문에 초기 진단과 신속한 치료가 아주 중요합니다.



출처 : 세브란스병원웹진

사용자 삽입 이미지

2017/04/05 11:27 2017/04/05 11:27

부작용도 충분히 이겨낼 수 있죠


사용자 삽입 이미지
백혈병은 과거 드라마나 영화 속 비련의 여주인공들이 앓는 질환으로 종종 등장했기에 사망률이 높은 질환이라는 인식이 강했다. 하지만 새로운 항암제들의 등장과 조혈모세포이식술 발전 등 치료 기술이 발전하면서 생존율이 높아졌으며, 완치되어 일상으로 건강하게 복귀하는 경우도 많아졌다.

특히 만성골수성백혈병은 표적을 정확히 맞히는 저격수처럼 암세포를 선택적으로 공격하는 ‘표적항암제’가 2000년대 초 도입돼 안정적으로 치료제 복용을 유지하는 것만으로 평생 관리할 수 있게 됐다.


만성골수성백혈병을 장기간 관리하게 되면서 안정된 치료를 방해하는 요소들을 적절히 해결하는 것도 중요한 과제가 되었다. 대표적인 방해 요소들로는 치료제에 의한 부작용, 불편한 복용법, 잦은 치료 공백, 당뇨병이나 고혈압 등 동반 질환들을 함께 관리해야 하는 부담 등을 꼽을 수 있다.


이들 중 만성골수성백혈병 치료제에 의한 부작용은 일반적인 약제 부작용과 같이 치료 초기에 직면하는 경우가 많다. 이러한 약제 부작용들은 심각성으로 인해 주치의에 의해 약제 투여가 중단되는 경우도 있지만, 막연한 두려움 때문에 환자 자신이 임의로 투여를 중단하기도 해 간혹 성공적인 치료를 방해한다.


만성골수성백혈병 치료제의 약제 부작용으로는 약제의 종류에 관계없이 공통적으로 주의해야 하는 피부 발진, 부종, 근육통, 피로감, 혈구 감소증 등이 있으며, 약제별로 좀 더 주의해야 하는 부작용들도 있다. 하지만 부작용이 발생한다고 해서 반드시 약제 변경이나 투여 중지가 필요한 것은 아니다. 대부분의 부작용은 각 증상에 대한 추가 치료로 충분히 조절되므로 증상을 조절하면서 치료를 이어가는 경우가 흔하다. 물론 증상이 심하거나 주요 장기에 발생한 부작용의 경우에는 투여 중단과 변경이 필요하다. 폐 관련 부작용, 심혈관계 부작용, 심장 부정맥, 조절이 어려운 당뇨 등이 대표적이다.


만성골수성백혈병 치료제의 선택은 치료효과뿐 아니라 동반질환과 위험인자 등 각 환우의 상태에 따라 현명하게 이루어져야 하며, 무엇보다도 선택된 치료제를 안정적이고 지속적으로 투여하는 것이 중요하다. 치료 중단으로 인해 가속기나 급성기로 진행할 수도 있으므로 환자가 약 복용을 자의적으로 중단하는 일은 절대 없어야 한다. 부작용이 의심되거나 검사를 통해 부작용이 확인되면 자의로 치료를 중단하거나 치료제 변경을 요청하지 말고, 주치의와의 충분한 상담을 통해 부작용에 대한 적절한 대처와 함께 해당 약제를 통해 얻은 치료효과를 종합적으로 고려해 투여 유지나 변경을 주치의가 결정하게 해야 한다.


막연한 두려움은 치료에 적극적으로 임하게도 하지만 적절한 치료 기회를 잃게 하기도 한다. 따라서 두려움보다는 자신감을 갖고 문제들을 하나하나 해결하는 자세가 중요하다. 더욱이 만성골수성백혈병과 같이 장기간 효과적인 관리가 중요한 질병에서는 꾸준한 약제 복용과 함께 부작용에 대한 적절한 대처가 성공적인 치료의 두 축이라고 할 수 있다.
 

도움말 : 정준원 | 세브란스병원 혈액내과 교수
 

사용자 삽입 이미지

2017/02/21 10:30 2017/02/21 10:30

대표적인 혈액암 : 백혈병, 악성림프종, 다발골수종

암이 생기는 혈액세포에 따라 종류가 다르다. 우리에게 가장 잘 알려져 있는 혈액암인 백혈병은 안타깝게도 그 원인이 아직 뚜렷하게규명되지 않았으며, 어린이부터 고령 환자까지 전 연령대에서 발생하고 있다.


백혈병 : 제일 유명한 혈액암


우리에게 가장 잘 알려져 있는 혈액암으로, 골수 내 조혈모세포로부터의 조혈 과정 중 암이 발생하는 것이 백혈병이다. 안타깝게도 백혈병의 원인은 아직 뚜렷하게 규명되지 않았으며, 어린이와 젊은 환자로부터 고령 환자까지 전 연령대에서 발생한다. 백혈병은 급성과 만성으로 나누며, 급성백혈병은 다시 골수성백혈병과 림프구성백혈병으로 나눈다.

성인 급성백혈병의 65% 이상을 차지하는 급성골수성백혈병은 치료하지 않으면 수개월내에 사망하며, 급성림프구성백혈병은 80% 이상의 완치율을 보이는 소아 환자와 달리 성인 환자는 장기 무병 생존율이 10-40% 이하로 매우 낮다.


백혈병이 흔한 것 같아도 가장 많은 이들이 앓고 있는 혈액암은 악성림프종이다. 면역 결핍이 주요 위험인자로 꼽힌다.


사용자 삽입 이미지


악성림프종 : 가장 많이 발생하는 혈액암


면역세포인 림프구에서 유래한 암세포로 이루어진 악성 림프종은 주로 림프조직 내에서 발생하지만 몸의 어느 장기에서도 생길 수 있다. 커진 림프절이 종괴를 만들어 목, 겨드랑이, 사타구니 등에서 덩어리로 만져지는 일이 아주 흔하게 나타난다. 악성림프종은 호지킨림프종과 비호지킨림프종으로 나뉘며, 우리나라에서는 비호지킨림프종이 대다수다.
 
또 급성골수성백혈병처럼 연령이 높을수록 발병률이 높아지는 가장 흔한 혈액암이다. 원인은 불분명 하나 면역 결핍이 주요 위험인자 중 하나로, 면역 저하 상태거나 면역 관련 질환을 가진 환자에게서 악성림프종이 발생할 가능성이 많다. 또 장기이식 후 면역억제치료를 받는 환자에서도 발생률이 상대적으로 높다.


다발골수종 : 증가 추세에 있는 혈액암


다발골수종은 악성림프종 다음으로 환자가 많으며, 최근 증가 추세를 보이고 있다. 특히 나이가 아주 많은 연령대 에서 발생률이 더 높다. 다발골수종은 항체를 만드는 형질세포로부터 암세포가 발생한다. 암성 형질세포가 비정상적 단백질을 만들어내는 것이 특징이며, 이유 없이 뼈가 약해지거나 콩팥 기능이 나빠지는 경우가 흔하다. 따라서 혈액이나 소변에 이러한 비정상적 단백이 확인되면 다발골수종을 의심해봐야 한다.


출처 : 세브란스병원웹진

사용자 삽입 이미지

2015/08/03 11:04 2015/08/03 11:04

1. 백혈병이란?

사용자 삽입 이미지

백혈병은 혈액세포를 만드는 조혈세포가 암세포로 변하여 발생하는 질환입니다. 병이 진행하는 속도에 따라 급성 또는 만성으로 나뉘고 발생한 세포종류에 따라 골수성과 림프구성으로 나뉘어 크게 네 가지로 나누어 집니다.


(1) 급성골수성백혈병, Acute myeloid leukemia (AML)


급성골수성백혈병은 성인의 급성 백혈병 중 가장 흔한 형태로서 급성 백혈병의 65%를 차지합니다. 여러 조직이 침범될 수 있고, 정상적인 골수기능의 저하로 심각한 면역기능 저하 및 출혈경향(bleeding tendency; 지혈 메커니즘에 장애가 발생하여 전신적으로 출혈하기 쉬운 상태를 말하며, 이 경우 사소한 손상에 의해서도 출혈이 발생하게 됨)이 나타나며, 치료받지 않는 경우 수개월 이내에 사망하는 급성 질환입니다.


(2) 급성림프구성백혈병, Acute lymphoblastic leukemia (ALL)

급성림프모구백혈병은 골수 내에서 미성숙림프구의 과다증식으로 생기는 혈액암으로 연간 발생빈도는 인구 10만명당 3~5명으로 최근 증가 추세이며 성인 급성백혈병의 30%를 차지합니다. 성인 보다 주로 소아에서 많이 발생하며 소아 급성림프모구성백혈병은 항암화학요법만으로도 약 80%에서 완치율을 보이는 반면, 성인의 경우 장기 무병생존율이 20~50%로 매우 저조합니다.


(3) 만성성골수성백혈병 , Chronic myeloid leukemia (CML)

만성골수성백혈병은 골수증식성질환 중 하나로 골수구 계통의 혈액 세포가 과다 증식하는 것을 특징으로 하는 악성 혈액질환입니다. 국내 성인 백혈병 중 10~15%정도를 차지하고 있습니다. 건강한 골수의 줄기세포는 백혈구와 적혈구 그리고 혈소판을 생성하고 이 세포들은 노화되면 소멸되고 다시 새로운 세포들로 대체됩니다. 그런데 CML 환자의 골수는 백혈구를 과다 생성하게 되며, 이렇게 증식된 혈구들은 정상적인 기능을 못하면서 점점 쌓이게 되고, 건강한 적혈구, 백혈구 및 혈소판은 상대적으로 기능을 못하게 됩니다.


(4) 만성림프구백혈병, Chronic lymphoblastic leukemia (CLL)

만성림프구백혈병은 혈액 속에서 비교적 성숙한 림프구가 현저하게 증가하는 병으로 림프구의 종류에 따라 B세포와 T세포로 구분될 수 있지만, 대부분의 경우 B세포의 증식으로 나타납니다. 주로 60세 이상에서 발생하며 우리나라에는 흔하지 않습니다.

2. 백혈병의 진단


(1) 증상

정상 골수기능 저하에 따른 증상 - 어지러움, 숨찬 증세, 두통, 잦은 피로감 등 빈혈, 코피, 잦은잇몸 출혈,
혈소판 감소에 따른 증상 - 피가 잘 멈추지 않으며, 쉽게 멍이 들고, 출혈 반점
백혈구감소증에 의한 감염 증상 - 발열을 동반한 폐렴, 각종 장기의 세균 감염이 발생할 수 있습니다.

(2) 진단방법

1)일반 혈액검사

말초혈액에서 백혈구, 적혈구, 혈소판 수치 및 백혈병 세포의 유무 및 백혈병 세포가 차지하는 정도를 알 수 있는 검사입니다.


2)말초혈액에 대한 현미경검사(PB Smear)
말초 정맥에서 채취한 혈액 또는 손끝 모세혈을 현미경으로 관찰하여 각 혈액 세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.

사용자 삽입 이미지

3) 골수검사(Bone Marrow aspiration & biopsy)
혈액 검사상 이상이 있는 경우 백혈병을 확진 하기 위해 골수 검사를 시행합니다. 골수 검사는 도말 검사와 조직 검사를 모두 시행하여 진단하게 됩니다. 채취한 골수를 현미경으로 관찰하여 백혈병 세포의 존재 및 백혈병세포가 차지하고 있는 정도를 확인하고, 골수성인지 림프구성인지 구분하며 그 외에도 면역 표현형의 분석, 염색체 검사와 유전학적 검사를 함께 시행하여 진단 및 분류에 활용합니다. 이러한 검사결과는 정확한 진단 및 예후를 판단하고, 향후 치료방향을 결정하는데 매우 중요합니다


4) 뇌척수액검사
급성림프구성백혈병은 급성골수성백혈병에 비해 중추신경계 전이가 흔하므로 뇌척수액 검사를 통해 백혈병 세포의 침범 유무를 확인합니다. 급성골수백혈병의 경우에는 뇌 침범이 의심되는 증상이 있는 경우 시행합니다.


5) 기타검사
복부 초음파, 컴퓨터단층촬영(CT)


3. 병기


(1) 급성골수성백혈병은 병기로 나누어지지 않고 치료 예후 변수에 따라 고위험군, 중간위험군, 저위험군 등으로 구분하고 있습니다.

(2) 급성림프구성백혈병은 따로 병기를 나누지 않고 치료 예후 변수에 따라 고위험군, 표준 위험군 등으로 구분하고 있습니다.

(3) 만성골수성백혈병

만성기 – 백혈구 및 혈소판의 증가, 빈혈, 비장 비대

가속기
– 발열, Night sweeting, 체중감소, 비장 비대, 뼈의 통증, 혈액 검사상 암세포의 증가와 혈소판 감소


급성기
- 발열, Night sweeting, 체중감소, 비장 비대, 뼈의 통증, 혈액 검사상 암세포의 증가와 혈소판 감소, 피부결절, 녹색종(chloroma)


(4) 만성림프구백혈병에는 미국에서 주로 사용하는 라이(Rai) 병기분류와 유럽에서 주로 사용하는 비넷(Binet) 병기분류가 있습니다.


사용자 삽입 이미지

2015/06/26 14:20 2015/06/26 14:20

[암과의 동행-인터뷰] 세브란스병원 혈액내과 정준원 교수
 
“고도의 전문성 갖춘 최고 혈액암센터 추구”
암세포에 틈 허용하면 내성 생겨 약효 사라져… 백혈병은 정시 약복용이 중요

사용자 삽입 이미지


“암세포들은 약제를 이겨내는 내성기전을 가질 수 있기 때문에 조금이라도 틈을 주면 약효를 잃을 수 있습니다. 따라서 의사의 처방대로 제시간에 약을 드셔서 복약순응도를 높이는 것이 중요합니다.”
 
세브란스병원 정준원 혈액내과 교수는 “만성골수성백혈병은 다른 혈액암과 다르게 꾸준히 약물을 복용하는 것만으로도 충분히 관리가 가능한 병”이라며 “환자가 약 복용을 임의로 중단하거나 치료를 소홀히 하면 언제든 만성기에서 급성기로 넘어갈 수 있어 주의해야 한다”고 강조했다.
 
만성골수성백혈병(Chronic Myeloid Leukemia, 이하 CML)은 9번과 22번 염색체 이상(필라델피아 염색체의 출현)으로 인해 골수에서 조혈모세포가 병든 혈액세포를 만드는 혈액암이다. 과거 ‘백혈병’ 하면 불치병으로 여겼지만, 지난 10년간 다양한 표적항암제가 개발돼 치료를 받으면 완치까지 가능해졌다.

정 교수는 “2001년도 이전만 해도 CML은 항암치료를 하거나 조혈모세포이식을 통해 치료 하는 방법 외엔 없었지만, 지금은 표적항암제가 개발돼 생존율이 90% 정도로 좋아졌다”고 설명했다. 

표적항암제 투여는 백혈병 치료에 있어 핵심이다. 최근 획기적인 표적항암제들의 잇따른 개발로 생존율이 높아지자 환자들은 매일 항암제를 복용하면서 암과 동반자가 돼 살아가는 문제를 놓고 어떻게 살 것인가를 고민하는 시점에 와 있다. 치료제로는 글리벡, 타시그나, 스프라이셀, 슈펙트 등이 대표적이다. 1세대 치료제에 이어 2세대인 타시그나, 스프라이셀 등의 표적항암제들이 등장하자, 환자들은 다양한 치료제 선택이 가능해졌다.
 
이제는 환자에게 맞는 적절한 치료제를 선택하는 것이 중요해졌다. 정 교수는 “최근 치료 가이드라인에서 염두에 두는 것은 다양한 항암제 중 어떠한 약제가 개인에게 제일 좋은 약제인지를 결정하는 것과 치료 도중 문제가 발생했을 경우 어떻게 치료전략을 바꿔야 하는지, 부작용을 어떻게 최소화해야 하는지 등이다”고 말했다.


아직까지 평생 약물을 복용하는 것이 원칙인 만성골수성백혈병 치료제는 몇 년 이상 장기간 복용하면 자칫 약제 투여에 소홀하기 쉽다. 정 교수는 “일정한 시간에 맞춰 약제를 복용하게 하는 이유는 그렇게 복용해야지만 치료효과가 나타나는 최소 혈중 농도가 유지되기 때문”이라고 덧붙였다.


특히 만성골수성백혈병은 당뇨나 고혈압처럼 꾸준히 관리하는 만성질환과 비슷한 상황이어서 암 자체 관리와 함께 이상반응(Adverse Effect)을 관리하는 것이 매우 중요하다. 그는 “평균 수명이 약 6년 정도밖에 안 되던 시절에는 어떻게 하면 더 많은 사람들이 완치되게 할까 하는 점이 중요했지만, 이제 과거와 비교해 월등히 생존율이 올라간 상태이기 때문에 질병과 무관하게 환자분들을 괴롭히게 되는 부작용, 합병증에 대한 관리가 중요할 수밖에 없다”며 “치료 성적이 좋은 약제일수록 치료 성적만큼이나 치료에 수반되는 부작용이나 합병증에 대한 관심에 더 무게가 실릴 수밖에 없다”고 말했다. 


1, 2세대 약제에 실패한 환자들을 위한 3세대 항암제나, 보완되는 치료제의 등장 가능성도 있다. 정 교수는 “3세대 치료제는 타이로신키나제 억제제일 수도 있고, 면역체계와 연관된 약제가 될 수도 있다. 국내에서도 이러한 신약을 이용한 임상연구가 주요 병원들을 통해 진행될 예정”이라고 말했다.

정준원 교수는 현재 연세의료원 연세암병원의 혈액암센터장이기도 하다. 연세암병원 혈액암센터는 1981년 국내 최초로 골수이식에 성공했고 국내 최고의 이식 성적을 기록하고 있다. 혈액암센터는 현재까지 약 1000례 이상의 이식을 성공적으로 진행했다. 지난 2006년도에 증설된 최첨단 조혈모세포이식 병동과 함께 국내 최초로 원스톱 개념을 도입해, 고도의 전문성을 가진 팀원들에 의한 포괄적인 의료서비스를 앞서 실시하고 있는 최고의 혈액암센터다.

정 교수는 “암예방센터에서는 암이 발생하기 전 단계에 있는 고위험 환자들에게 정기적인 진료를 통해 꾸준한 예방적 차원의 교육을 한다. 암이 발병하기 전 단계에서 관리를 통해 암이 발병하지 않도록 하는 것이 관건”이라고 말했다.


장윤형 기자
vitamin@kukimedia.co.kr


사용자 삽입 이미지



2015/05/18 09:44 2015/05/18 09:44

카테고리

연세암병원 (1649)
연세암병원 소개 (865)
건강자료- 질병 (218)
건강자료-치료 (96)
환자수기,글,작품 등 (1)
질환 및 치료,기타정보 (327)
영양 (111)
운동 (23)

공지사항

달력

«   2017/12   »
          1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31            

Archive