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국내 로봇수술 11년... 어디까지 왔나

팔 길이 길어지고 가늘어져 심장·갑상샘암 수술에도 활용
전립선암 60%가 로봇수술
건강보험 적용 안돼 비용 부담
의사 숙련도 고려해 선택해야


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한림대병원 의료진이 위암 로봇수술을 하고 있다. 수술이 까다로운 전립선암 등에 로봇수술이 늘고 있으나 비용이 비싼 게 단점으로 꼽힌다. 한림대병원 제공


2005년 국내에서 로봇을 활용한 수술을 처음 시행한 지 11년이 됐다. 로봇수술은 수술의사가 조종석에 앉아 1개의 내시경 렌즈와 3개의 로봇팔을 움직여 수술하는 것이다. 로봇은 수술의사의 움직임을 그대로 따라 움직이면서 수술 부위를 자르는 등의 역할을 한다. 로봇기계를 이용한 복강경수술인 셈이다. 시간이 지나면서 로봇수술 기기와 의료진의 수술기법도 발전하고 있다. 대표적 로봇수술기기인 다빈치 로봇수술기기는 팔의 길이가 길어지고 굵기가 가늘어지는 등 환자 부담을 줄이는 방향으로 진화했다. 로봇으로 할 수 있는 수술도 늘어 비뇨기과의 전립선암 외에 방광암 신우암뿐 아니라 심장 수술, 갑상샘암 수술, 위암 및 대장암 수술 등에도 활용되고 있다.


의사가 조종 상자 들어가 영상 보며 수술
로봇수술을 위한 조종석(콘솔)은 가로 1m, 세로 1.5m, 높이 1.5m 정도의 상자 모양이다. 수술의사가 조종석에 앉아 환자 몸속에 들어간 특수렌즈를 통해 만들어지는 입체영상을 보며 수술한다. 3차원 영상이기 때문에 깊이를 느낄 수 있다. 2차원인 복강경 수술 영상과 차이가 있다. 또 10배까지 수술 부위를 확대할 수 있어 육안으로 잘 안 보이는 신경과 혈관도 잘 볼 수 있다. 로봇팔이 수술 부위에 대신 들어가기 때문에 의사의 손 떨림이 보정된다. 수술의사의 손이 10㎝ 움직이면 로봇손은 2㎝ 정도만 움직이도록 조정할 수 있어 복잡하고 세밀한 동작을 하기가 더 쉽다.


한국 의료진의 수술 기법은 세계적으로 인정받고 있다. 미국에서 시작된 로봇수술은 비뇨기과와 산부인과 수술에 집중됐지만 한국은 달랐다. 국내 외과의사들은 상하부 위장관, 내분비외과 등에서 세계 최초로 로봇수술 기법을 개발했다. 현재는 해외 의료진이 로봇수술을 배우기 위해 한국을 찾고 있다. 로봇수술기기를 독점 공급하는 인튜이티브서지컬사는 제품개발 단계부터 한국 의료진에 다양한 의견을 구하고 있다. 신동우 한림대 동탄성심병원 로봇수술센터장 겸 외과 교수는 “세계 최초로 로봇수술기기를 개발한 나라는 미국이지만 로봇을 이용한 수술 기법은 한국이 뛰어나다”며 “각종 교과서에 한국 의사들의 논문이 인용될 정도로 로봇수술 기법은 한국의 대표적 의료콘텐츠 상품으로 자리 잡았다”고 설명했다.


전립선암 갑상샘암 등 효과 좋아
 로봇수술기기에서 환자 쪽에 붙어 있는 본체에는 높이 2m 정도 기둥에 4개의 팔이 연결돼 있다. 로봇손은 골반과 같이 좁은 공간 안에도 쉽게 들어가 사람보다 자유롭게 움직일 수 있다. 수술 부위에 작은 구멍을 뚫고 수술하기 때문에 상처도 적다. 미세한 구조물이 촘촘히 자리 잡은 비뇨기과나 여성 생식기 질환을 다루는 산부인과, 흉터를 최소로 줄이는 게 중요한 이비인후, 갑상샘, 두경부 질환 등에서 로봇수술을 많이 활용한다.


비뇨기과는 세계적으로 로봇수술이 가장 활발하게 쓰이는 진료과다. 국내에서 전립선암은 로봇수술 시술 빈도가 가장 높은 질환군이다. 2014년 기준 국내 전립선암 수술의 59.5%가 로봇으로 이뤄졌다. 전립선은 방광 바로 아래 있어 접근이 어렵고 신경, 미세 혈관 등에 둘러싸여 기본적으로 수술이 어렵다. 치료가 성공적으로 이뤄졌다 하더라도 연관 조직 손상으로 수술 중 출혈, 수술 후 요실금, 성기능 장애 등이 생길 수 있다. 로봇은 이 같은 한계를 극복하도록 도와줬다. 의사가 전립선 표면 신경과 혈관을 잘 구분하고 요도 길이도 충분히 확보할 수 있다.


신장암 수술도 마찬가지다. 로봇수술 시행률은 10.8%로 전립선암, 식도암 등과 함께 로봇수술 수요가 높은 편이다. 복강경을 이용하면 신장을 통째로 떼어내는 절제술을 해야 하지만 로봇을 사용하면 부분 절제술이 가능해 신장을 살릴 수 있다. 절제술을 한 뒤 남은 한쪽 신장에 의존해 생활하면 신장에 부담이 커져 투석치료를 받아야 하는 상태로 발전하기도 한다. 하지만 로봇을 이용하면 신장을 최대한 살릴 수 있다.


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개복수술로 전환하는 일 적어 갑상샘암은 복강경으로 수술하면 목 주변에 큰 상처가 생겨 흉터가 많이 남을 수 있지만 로봇수술은 상처 크기가 매우 작다. 상처가 작다는 이점 때문에 갑상샘암 외에도 미용에 관심이 많은 여성암 수술에 로봇이 많이 쓰인다.


직장암도 로봇수술 활용도가 높은 질환군이다. 직장은 골반뼈에 둘러싸여 있어 기존 수술법으로는 시야가 확보되기 어렵다. 수술할 때 전립선과 방광 신경이 손상되는 부작용도 있었다. 하지만 로봇으로 직장암 수술을 하면 수술 완성도를 높일 수 있고 부작용 위험도 줄일 수 있다. 김선한 고려대안암병원 외과 교수의 연구에 따르면 수술을 받은 암 4기 미만 직장암 환자 732명을 추적 관찰한 결과 복강경수술을 받은 환자보다 로봇수술로 직장암을 치료한 환자의 5년 이상 생존율이 더욱 높았다.


이강영 연세암병원 대장암센터 교수는 “전립선, 심장 수술, 흉강 내 식도암 수술 등은 복강경수술 기구의 제한 때문에 배나 가슴을 열고 수술해야 했지만 로봇이 도입되면서 열지 않고도 수술할 수 있게 됐다”며 “항문에 가까운 직장암은 로봇수술을 했더니 수술 결과가  개선됐다”고 설명했다. 또 “어려운 수술은 복강경수술을 하다가 진행이 안돼 개복으로 전환하기도 한다”며 “로봇으로 하면 수술 완결성이 높아 전환율이 낮다”고 덧붙였다.


단점은 복강경보다 비싼 비용
로봇수술은 환자 부담뿐 아니라 의사의 불편도 줄여줄 수 있다. 로봇을 활용하면 수술을 집도하는 의사의 신체 피로도가 적다. 개복수술, 복강경수술은 장시간 일어선 채로 수술 기구를 오래 잡고 있어야 하기 때문에 손과 허리 등에 부담이 크다. 하지만 로봇수술은 콘솔에 앉아 손으로 조정만 하면 되기 때문에 집도의가 한결 편하다. 수술 시 집중력이 좋아져 완성도를 높일 수 있다.


단점은 지나치게 비싼 비용이다. 로봇수술 장비가 평균 30억원에 달하는 고가이고 유지 관리비가 많이 든다. 연평균 유지보수 비용은 2억~2억5000만원 정도로 알려진다. 건강보험 적용도 되지 않아 500만~2000만원 정도의 수술비용을 모두 환자가 내야 한다. 개복수술보다 5배 이상 비싸다. 기기를 사용하기 때문에 숙련도가 높지 않은 의료진에 수술받으면 부작용이 생길 위험도 높다. 따라서 의료진의 숙련도, 다른 수술법과 비교했을 때의 이점 등을 고려해 수술을 선택해야 한다.


도움말 : 이강영 연세암병원 대장암센터 교수, 신동우 한림대 동탄성심병원 로봇수술센터장,이지현 기자
bluesky@hankyung.com

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2016/09/02 15:40 2016/09/02 15:40

"갑상샘 종양 1㎝이하 수술은 득보다 실…4㎝ 넘을때 수술"


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갑상샘암의 과잉 진단 및 과잉 수술은 우리나라뿐만 아니라 세계 각국에서 논란이 되고 있다. 미국 갑상샘암 환자는 2009년 3만7200명이었지만 2014년에는 6만3000명이 진단을 받았다. 인구가 미국의 6분의 1에 불과한 한국은 2012년 4만4783명, 2013년 4만3157명이 갑상샘암 진단을 받았다. 미국 갑상샘암 환자는 1975년 10만명당 4.9명이었지만 2009년 10만명당 14.3명으로 3배 늘었다.


갑상샘암은 크게 분화암, 미분화암, 수질암 등 세 가지로 분류된다. 분화암은 유두암과 여포암으로 구분된다. 이 가운데 분화암과 미분화암은 여포상피세포에서 유래하는 암이고, 수질암은 부여포(칼시토닌을 분비하는 세포)에서 유래하는 암이다. 예후가 좋다고 알려진 유두암, 여포암을 포함한 분화성 갑상샘암은 전체 갑상샘암 환자의 90% 이상을 차지한다.


갑상샘암 증가는 수술하지 않아도 되는 갑상샘 유두암 환자의 급증에서 비롯된 것으로 분석됐다. 1988~1989년 신규 갑상샘암 환자의 25%가 종양 크기 1㎝ 미만이었지만 2008~2009년에는 39%에 달했다. 암 진단 급증은 목 초음파 및 다른 영상촬영기기의 발달과 과다 진단 때문이다.


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일반적으로 손으로 만져서 알 수 있는 갑상샘 결절은 여성은 5%, 남성은 1%꼴로 발견된다. 그러나 고해상도 초음파를 갖다대면 19~68%에서 갑상샘 결절이 발견된다. 특히 여성과 고령층에서 결절이 많다. 갑상샘 결절은 조직검사를 해보면 나이, 성별, 방사선 노출 경험, 가족력 등에 따라 7~15%에서 암으로 진단된다.


미국 갑상샘학회(ATA)는 이런 추세로 갑상샘암 환자가 늘어나면 미국에서만 연간 190억~210억달러(약 20조~25조원)의 의료비가 지출될 것이라고 전망한다. 이에 ATA는 2009년에 이어 올해 1월 12일 갑상샘암 진단 및 수술에 대한 새로운 가이드라인(American Thyroid Association Professional Guidelines)을 내놨다. 이번에 출간된 ATA 가이드라인은 반복적인 수정과 의견 수렴 과정을 거쳐 어렵사리 탄생했다.


가이드라인에 따르면 갑상샘 결절을 검사하려면 임상적으로 암일 가능성이 유의한 1㎝보다 커야 한다. 1㎝ 이상이라도 암 가능성이 낮으면 24개월 이상 지켜본다. 결절 크기가 1㎝보다 작아도 간혹 임상 증상에 따라 추가 검진이 필요할 수도 있다. 일부 주장대로 결절이 1㎝보다 작고 임상 징후가 거의 없지만 악성 종양이어서 미래에 사망으로 이어질 수 있다.

그러나 이는 매우 가능성이 낮다. 매우 극단적인 결과를 막기 위해 아주 작은 결절을 검사해 암으로 진단하고 수술하는 것은 득보다 실이 많다. 거의 대부분의 갑상샘 결절은 위험이 낮고 수많은 갑상샘암 환자들의 건강에 위협적이지 않다.


ATA 위원회는"분화성 갑상샘암(분화암) 가족력을 가진 사람이 검진 결과 갑상샘암으로 진행될 수 있는 결절이 발견됐어도 조기 진단 및 수술이 사망률을 낮춘다는 어떠한 증거가 없기 때문에 절제를 권고하지 않는다"고 밝혔다. 수질 분화성 갑상샘암은 역학연구 결과 위험성이 있다고 고려되지만 가족력의 연관성은 5~10%에 불과하다.


ATA에 따르면, 종양 크기 1㎝ 이하의 유두 갑상샘암 수술 이후 사망률은 1% 이하, 국소 재발률은 2~6%, 원발성 재발률은 1~2%에 불과하지만 이는 치료 효과라기보다 온순한 질환의 성격과 훨씬 더 관련이 깊다. 이는 일본에서 환자 1465명을 대상으로 유두암 절제와 비절제군을 비교하는 임상 결과에서도 비슷하게 나타났다. ATA는 혈청 갑상샘 자극 호르몬(TSH)은 갑상샘 결절을 가진 환자의 초기 검사 때 가능한 한 측정돼야 하지만, 혈청 티로 글로불린(Tg) 검사와 혈청 칼시토닌 검사는 추천하지 않았다.


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ATA는 세포학적 및 초음파상으로 악성 종양이 의심되거나 암 돌연변이 가능성, 크기가 4㎝ 이상, 갑상샘암 가족력이 있는 경우, 과거 방사선에 노출된 경험이 있을 때 갑상샘 전절제술을 권장했다. 또한 갑상샘 양측에 결절 질환이 있거나 심각한 동반 질환이 있는 사람, 미래에 한쪽 갑상샘암을 수술할 가능성이 있는 사람들은 전절제술 또는 전절제에 준하는 수술을 하도록 권장했다. 갑상샘암 크기가 4㎝를 초과하거나 피막 외 침윤, 림프절 전이 또는 원격 전이를 보이는 경우에는 전절제술로 모든 종양을 제거해야 한다. 크기가 1~4㎝이면서 림프절 전이나 피막 침윤이 없는 경우 전절제와 반절제(갑상샘 한쪽만 제거) 두 가지 모두 선택 가능하다.


미국 가이드라인에 대해 국내 의료진은 한국의 현실에 맞지 않는다는 반응이 주류다. 갑상샘암 수술과 관련한 FNA 기준도 나라별로 상이해 우리 현실에 맞는 기준이 필요하다는 입장이다.


대한갑상샘내분비학회(윤정한 하순전남대병원 교수)에 따르면 영국 BTA 가이드라인(2014년)은 피막 침범, 위험 병력 또는 가족력이 있는 경우 크기와 상관없이 시행하고 1㎝ 미만 크기는 전문가 판단에 따르고 있다. 독일 GAES 가이드라인(2012년)에는 크기 제한이 없고, 유럽 ESMO 가이드라인(2012년)은 영국과 유사한 형태를 보이고 있다. 미국 AACE, AME와 유럽 ETA 가이드라인(2010년)은 크기에 상관없이 위험 병력, 가족력 또는 암을 시사하는 초음파 소견이 있으면 시행하도록 하고 있다.


장항석 연세대 세브란스병원 교수는 "미국은 경험이 적은 의사들이 갑상샘암 수술을 하는 것에 반해 한국은 경험도 많고 90% 이상이 종합병원급 이상에서 이뤄지고 있다"며 "수술 합병증이 미국보다 낮은데 굳이 ATA를 따라갈 이유가 없다"고 반박했다.


美갑상샘학회 새 가이드라인
[이병문 의료전문 기자][ⓒ 매일경제 & mk.co.kr,]

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2016/02/11 10:34 2016/02/11 10:34

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