최소 침습적 위암 수술- 상처가 적은 위암 수술법

외과 수술의 기법들은 끊임없이 변화하고 있으며 이러한 변화는 장단기적인 수술 성적의 향상과 환자의 삶의 질의 향상을 위한 방향으로 진행되고 있습니다. 이러한 변화 중에서 가장 각광받고 있는 것 중의 하나가 최소침습수술(minimally invasive surgery)이라는 것입니다. 최소침습수술이란 기존의 수술방법과 동일한 효과를 가지지만 환자에게 미치는 영향을 최소화하는 수술방법을 말합니다. 이러한 최소침습수술방법중 대표적인 것이 복강경 수술기법입니다.

1980년대 후반부터 외과수술에 정식으로 이용되기 시작한 복강경 수술기법은 의학의 발전뿐 아니라 복강경기구나 수술방법들과 관련된 전자공학, 재료공학, 광학, 물리학 등 인체공학과 연관된 학문들의 발전과 함께 지속적인 발전을 거듭하고 있습니다. 이전에는 상상으로만 가능할 것으로 여겨지던 외과의사와 환자가 대서양을 사이에 두고 수술자는 뉴욕에서 환자는 프랑스의 스트라스부르에서 로봇을 이용한 수술(Transatlantic robot-assisted telesurgery)이 실제로 성공을 거두는 등 복강경 수술기법의 발전과 함께 외과 분야의 수술기법은 눈부신 발전을 하고 있습니다.

현재 이루어지고 있는 복강경 위 수술은 소화성 궤양으로 인한 합병증인 위 천공, 및 유문부 폐쇄와 이소성 췌장, 간질성 종양 등 점막하 종양과 조기위암의 근치적 수술 및 고도진행성 위암에서의 고식적 수술 등에서 이루어지고 있으며 최근 우리나라에서도 관심이 증가하고 있는 병적 비만이나 위식도 역류증의 수술적 치료 등입니다.

각각의 수술 방법들이나 적응증 내지 적용기준은 최근에 들어서야 확립이 되어가고 있지만 위수술도 다른 외과 분야와 마찬가지로 복강경 술식을 이용한 위 수술의 비율이 점차 높아지고 있습니다. 새로운 수술방법이 개발되어 실제 임상에서 적용되려면 다음 몇 가지 요소에 대한 평가를 통하여 안전성과 효용성이 입증된 이후에나 가능합니다.

첫째, 수술 안전성 (합병증 발생률과 수술 사망률),
둘째, 암수술이라면 종양학적 관점에서의 수술 적정성 (절제연, 림프절 절제 범위, 재발률과 생존률 등),
셋째, 수술 의사간의 수술 난이도 차이(surgeon variability)를 표준화 시키는 문제,
넷째 수술 비용 문제입니다. 여러 수술 기법의 임상적용은 상기한 요소들을 과학적으로 분석하여 최선의 방법을 선택하는 과정을 통해 현재의 수술술기들이 이용되고 있습니다. 그러나 현재 이용되고 있는 수술기법들도 끊임없이 변화하고 있으며 이러한 변화는 장단기적인 수술 성적의 향상과 환자의 삶의 질의 향상을 위한 방향으로 진행되고 있습니다.

본글에서는 기본적인 복강경 수술 방법에 대한 소개와 위암의 복강경 수술과 관련한 기본적인 내용에 대해 기술하고자 합니다.

복강경 수술이란?

일반적인 배수술에 대한 생각은 배에 크게 하나의 절개를 하여 수술하는 의사의 눈으로 직접 보면서 하는 것이지만 복강경 수술은 기존의 배에 커다란 절개를 하는 대신 배 안으로 0.5~2㎝의 구멍을 3~5개 정도 뚫고 수술 시야를 TV 화면으로 보여주는 카메라와 전자 메스, 집게 등 수술 기구를 넣어 몸 밖에서 조작하는 수술을 말합니다.

그림 1. 복강경 수술의 개념도

복강경 수술의 장점은 수술의 내용은 개복수술과 같지만 상처가 작고 내부 장기를 덜 만지게 되고 수술 중에 배 안의 장기들이 외부의 공기 중에 노출되는 시간이 적어 수술에 따른 합병증, 진통제 사용량을 줄이고 입원기간을 단축시켜 빠른 사회생활로의 복귀가 가능하다는 것입니다. 또한 손이 닿지 않는 부위까지 카메라와 수술 기구가 들어가 더욱 정밀한 수술도 가능하고 기존 개복수술의 문제는 집도의가 손으로 소화기를 만지는 조작이 많고 공기에 노출되는 시간이 길어 수술 후 장 유착이 생겨 복통 등의 문제를 일으킬 가능성이 높지만 복강경 수술은 장 유착이 생기는 빈도가 낮습니다. 복강경 수술은 외과영역에서 담낭질환의 표준수술로 확립된 이후 많은 질환에서 응용되어 크게 확산되어 왔으며 이는 위장관질환에서도 예외가 아닙니다. 양성종양이나 소화성궤양과 같은 양성위질환에서 시작된 복강경 위수술은 이제 위암의 수술에도 많이 활용되고 있습니다.

복강경 위암 수술

위암에서의 복강경 수술은 90년대초 일본에서 시작되었는데 모든 위암환자에서 적용되는 것은 아니고 I기라 불리는 조기위암에서 시술되었습니다. 잘 알려진 바와 같이 일본은 위암의 빈도가 서구에 비해 매우 높고 위암검진 시스템이 보편화되어 있어 조기위암 발견율이 높은 나라이며 이는 위암수술술기가 최첨단을 달린다는 배경이 있습니다.

기존의 조기위암의 수술은 진행성위암과 마찬가지로 림프절절제를 포함하는 광범위 절제술을 원칙적으로 시행해 왔으나 조기위암으로 수술받은 환자의 완치율이 매우 높아 수술후 삶의 질 측면에서 축소수술을 고려해야 한다는 관점이 대두되었습니다. 이러한 변화는 대단히 파격적이어서 초기에는 수술의 근치도를 떨어트릴 수 있다는 우려와 비난이 지배적이었고 크게 주목받지 못하였습니다.

그러나 복강경 위암수술의 데이터가 개복수술의 결과와 크게 다르지 않으며 수술후 경과가 매우 만족스러워 2000년 이후에는 가파른 상승곡선을 그리고 있습니다. 국내에서도 일부 선도적인 위암외과 전문의들이 조기위암의 복강경 수술을 성공리에 시행하고 그 수를 늘려감에 따라 복강경 위암수술의 우수성이 속속 밝혀지고 있으며 이제는 이 수술에 대한 논란은 거의 없는 상태입니다. 국내의 복강경 위암수술은 일본의 발전속도보다 훨씬 더 급격하여 매년 두 배 이상의 증가추세를 보이고 있으며 일본을 추월하는데 문제가 없어 보입니다.

현재는 일부의 경험이 많은 숙련된 외과의들에 의해 복강경 위절제술이 위암에서 시도된 후로 많은 병원에서 복강경 위암 수술이 이루어지고 있으며 이들의 보고에 따르면 절제된 림프절의 수가 개복술과 비교하여 큰 차이가 없으며 20-30개월 내외의 추적 기간동안 비교적 만족할 만한 성적을 보고하고 있고 복강경 보조 위절제술 후 위십이지장문합술을 시행한 경우 삶의 질 향상이 있다는 보고도 있습니다. 비록 복강경 위 절제술이 현재까지는 일부의 경험이 많은 외과의사들에 의해서만 주로 이용되고 있으므로 정확한 평가를 위한 전향적인 연구가 이루어지려면 아직도 많은 기간이 필요하지만 최근의 보고들은 점차 대상환자의 수도 증가하고 있고 수술 시간도 점차 감소하는 추세이며 광범위한 림프절 곽청술이 일부 외과의사들에 의해 이미 성공적으로 시행되었다는 점은 복강경 술식이 위암의 수술에도 널리 적용될 가능성을 보여주고 있습니다. 최근 대한위암학회에서 시행한 복강경 위수술에 대한 조사에서 복강경 위수술은 2001년 209예에서 2006년에는 2000예 이상 시행되었으며 이중 위암에서의 복강경하 위아전절제술은 2001년 65예에서 2006년에 1800예 이상이 시행되어 상당히 빠른 양적인 증가추세에 있음을 알 수 있으며 금년에는 2500예 이상의 복강경 위암 수술이 이루어 질 것으로 예상하고 있습니다. 서구에서 흔한 암인 대장직장암에 대한 복강경 수술과 개복수술을 비교한 무작위전향적 연구에서 복강경을 이용한 수술이 개복수술에 비해 생존율의 차이가 없으면서도 수술 후 환자들의 삶의 질의 향상을 가져다준다는 것이 보고되면서 점차 대장직장암의 수술에 복강경 술식의 적용이 확대되고 있는 것과 같이 복강경 수술에 대한 전향적 연구가 위암에서도 이루어진 후에 위암의 치료방법의 하나로 복강경 수술이 자리매김을 할 수 있을 것이지만 위암의 수술에 있어어도 복강경 술식의 적용은 점차 확대되어질 것입니다.

로봇 수술이란

로봇이란 용어가 처음 세상에 알려진 것은 약 80 여 년 전 1921년 체코의 극작가 Karel Capek 이 쓴 희곡 “Rossum's Universal Robots” 에서 처음 사용되었으며, 당시는 반복적인 일을 하는 단순한 기계를 의미하였습니다. 이것이 1950년 Isaac Asimov가 쓴 공상과학 소설에 지능을 가진 로봇이 등장하였으며, 이어 1970년대에 아주 유명한 영화 “스타워즈”에 R2D2라는 로봇이 우리에게 다가왔으며, 최근에 영화 “터미네이터” 시리즈 등에서 많이 다뤄지고 있어 지금은 생소한 용어가 아닐 것이다. 그러나 의료에 사용되는 로봇은 일반적으로 생각되는 것과는 달리 의사를 대신하여 로봇이 수술을 하는 것이 아니라 로봇이라는 새로운 수술기구를 이용하여 의사가 수술을 하는 것입니다.

기존의 복강경 수술은 인체가 3차원의 구조이지만 2차원인 TV화면을 보면서 수술을 해야 하고, 수술시야가 개복술에 비해 좁고, 기구의 사용에 제한이 있고 길이가 긴 기구를 사용하여야 하기 때문에 손이 떨리는 점 게다가 카메라를 조정하는 수술보조자가 손으로 카메라를 들고 있기 때문에 손이 흔들림에 따라 수술시야가 일정하게 보이지 않고 화면이 흔들리는 문제가 있습니다. 이에 따라 많은 질환에서 복강경을 이용한 수술은 시야 및 기구를 자유롭게 이용할 수 없는 점 등으로 인해 수술술기를 익히기가 어렵고 더구나 복잡하고 정교한 수술을 하는 데에 있어서 어려움이 있습니다. 수술용 로봇인 다빈치는 기존의 복강경 기술에 3차원 시야로 사람의 손목처럼 움직이는 기구인 endowrist기능을 가진 수술 기구를 이용하고 이러한 기구를 이용하는 동안에 손떨림을 없애고 로봇 팔이 카메라를 잡고 있어서 기존의 복강경 수술에서는 할 수 없었던 동작이 가능하고 하기 힘든 동작도 아주 쉽게 할 수 있으며 안정적이고 정교한 수술을 가능하게 하는 수술용 기구입니다. 이미 심장수술이나 전립선암 수술에서는 가장 좋은 수술 방법으로 제시되고 있습니다. 이러한 로봇 수술은 이미 많은 복부수술에서도 시도되어 좋은 결과를 보여주고 있습니다. 전세계적으로 약 600대 이상이 판매되었다고 하며, 아시아에도 이미 24대가 보급되었고 우리나라에는 저희 세브란스병원과 영동세브란스병원에 각각 한대씩 있으며 활발하게 사용되고 있습니다. 금년말까지 약 5대가 국내의 대형병원에 도입될 예정이며 내년까지는 약 15대가 도입될 것을 예상하고 있습니다.

세브란스병원의 최소침습 위암수술

세브란스병원에서는 2003년 5월 19일 최초로 위암환자에서 복강경 위아전절제술을 시행하였으며 이후로 2007년 5월까지 400여례가 시행되었고 로봇수술은 80여 례가 시행되어 전체적으로는 약 500여 예가 시행되었습니다. 수술예수도 해마다 증가하여 2003년에는 50예, 2004년에는 90예, 2005년에는 110예, 2006년에는 150예가 시행되었고 금년에도 5월까지 약 80여 예가 시행되었습니다. 복강경 수술의 경우 수술시간은 첫 10예까지는 평균 335분이 소요되었지만 최근 10예에서는 평균 140분이 소요되어 약 2시간 30분 정도에 모든 수술이 이루어집니다. 장운동 회복은 평균 2.5일, 첫 연식의 시작은 평균 4.0일 이었으며 수술 후 재원기간은 평균 6.0일 이었습니다. 로봇수술의 경우는 최근에는 약 3시간 30분 정도의 시간이 소요되고 장운동 회복은 평균 2.3일, 첫 연식의 시작은 평균 4.0일 이었으며 수술 후 재원기간은 평균 6.0일 이었습니다.

향후 전망

복강경 수술이 도입된 지 약 10여년이 지난 후부터 복강경을 이용한 위수술이 점차 확대되어 가고 있으며 경우에 따라서는 최선의 표준화된 수술방법으로 받아들여지고 있습니다. 비록 현재도 꾸준히 복강경 수술 기구와 수술 기법이 발전하고 또 개발되고 있지만 현재까지의 기구들과 수술 기법만으로도 대부분의 위수술을 시행하는 데에 큰 어려움은 없습니다. 더구나 로봇수술의 도입으로 더 이상 최소침습적 위암수술은 연구단계의 치료법이 아니라 실제로 환자에게 실제 임상에 적용하기에 큰 문제가 없고 많은 장점을 가지고 있는 수술방법입니다 그러나 아직은 개복수술에 비해 비용적인 면에서 단점이 있어 어려움이 있는 것도 사실입니다. 따라서 비용을 낮출 수 있는 노력이 필요하고 의료보험에서도 최소침습수술에 대한 보험적용을 확대하는 것도 중요한 일일 것 입니다.

서구에서 흔한 암인 대장직장암에 대한 복강경 수술과 개복수술을 비교한 무작위전향적 연구에서 복강경을 이용한 수술이 개복수술에 비해 종양학적인 관점에서 차이가 없음이 보고되면서 점차 대장직장암의 수술에 복강경 수술이 보편화되고 있는 것과 같이 복강경 수술에 대한 전향적 연구가 위암에서도 이루어진 후에 위암의 치료방법의 하나로 복강경 수술이 자리매김을 하게 될 것입니다. 뿐만 아니라 최근 많은 병원들에서 조기위암의 수술에 복강경 수술을 하고 있고 조기위암의 빈도가 증가하고 있는 우리나라에서도 복강경 위수술에 대한 관심이 증가하고 있으며 그 증가속도를 보면 향후 몇 년 이내에 아주 많은 수의 환자들이 복강경 수술을 받을 것으로 생각됩니다. 게다가 우리나라에 아주 빠르게 수술용 로봇이 도입되고 위암의 치료에 있어서도 로봇수술의 빈도도도 아주 많이 증가할 것으로 생각됩니다. 따라서 비록 현재는 일부 해결해야 할 문제점들이 있지만 지속적으로 변화하는 수술 기구 및 술기의 발전으로 인해 더 나은 수술방법들이 개발 될 것이고 이와 함께 최소침습수술도 더욱 더 발전을 하여 위암 수술에 있어 최소침습수술의 적용은 점차 확대될 것입니다.

글_형우진 교수(외과)

2012/01/05 12:13 2012/01/05 12:13
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