2013년 9월 암병원 뉴스레터입니다.

장항석 교수님의 "Aged well"

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2014/05/27 15:21 2014/05/27 15:21

2013년 9월 암병원 뉴스레터입니다.


장항석 교수님의 "여름의 향기"

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2014/05/27 15:16 2014/05/27 15:16
진료일지 (28) 5월 26일

 

 갑상선암 수술 때 환자들의 희망 사항은 가능하면 갑상선의 반을 떼는 반절제를 하는 것이다.

필자도 가능하면 환자들의 희망대로 반절제를 하면 좋겠다는 생각을 가지고 있다.

 

그러나 미국갑상선학회나 대한 갑상선학회의 가이드라인은 갑상선암은 기본적으로 전절제를 하는 것이 좋다고 권유하고 있는 것이디.

그래야 재발율이 낮고  방사성요드 치료 하기가 좋고, 나중에 재발이 재발이 되었을 떄 재발을 찾기 쉽다는 것이다.

가장 중요한 것은 재발율이 낮으니까 완치율이 높다는 것이다.

 

학회에서 반절제를 해도 된다고 허용하는 경우는 1cm미만암이면서 림프절 전이가 없고 피막침범이 없을 때라고  못 박고 있다.

근데 집도의사로 고민되는 것은 한쪽 갑상선 날개에는 1 cm가 안되는 암이 있는데 수술대에서 검사한 결과 림프절 전이도 없고 피막침범도 없어 반절제를 해도 되겠다 하는 환자에서 반대편 날개에  암으로 확진되지 않은 결절이 있을 때 어떻게 하느냐 하는 것이다.

미국은 이럴 때 고민하지 않고 전절제를 한다.

반대로 일본은 반대쪽 날개에 있는 결절이 양성이 확실하면 그쪽은 건드리지도 않고 반절제만 하고 나온다.

 

필자의 경우는 반대쪽 결절이 떼기 쉬운 위치에 있으면 그 결절만 떼어서 암인지 아닌지 조직검사를 해서

양성으로 나오면 수술은 그것으로 종결 짓고. 불행히도 암으로 나오면 전절제를 한다.

근데 반대쪽 날개에 있는 결절이 떼기 어려운 깊숙한 곳에 자리잡고 있으면  참 난감해지는 것이다.

이걸 떼려면 반대쪽 날개를 거의 다 떼어야 제대로 수술이 되는데 양성이 확실하다면 굳이 전절제에 해당하는 수술을

해주어야 하나 고민이 되는 것이다. 또 결절을 남겨두면 환자가 꺼림칙해 할 것이고,,,,

오늘 수술한 환자분이 바로 이런 경우인 기라.

 

55세 여자 환자 : 건강 검진에서 양쪽 갑상선 날개에 여러개의 결절이 발견되어 세침세포진 검사를 한 결과 왼쪽 날개에 있는 결절이 갑상선유두암으로 진단된 거라.

암으로 진단된 결절은 1cm가 미쳐 안되는데 나머지 결절들이  이 보다 덩치가 큰 것들이다. 특히 오른쪽 날개에 있는 것이 가장 크다.

초음파영상에서 암으로 진단된 놈은 역시 삐쭊 삐쭉 모양이 못되게 생겼는데 이 큰놈들은 둥글둥글 예쁘게 생겼다.

예쁜 것들은 양성일 가능성 높지만 100% 믿었다가는 나중에 오진의 누명을 쓸 수 있다.

예쁜 놈들은 여포암으로 최종 진단이 되는 수가 있기 때문이다.

 

우선, 수술은 왼쪽 날개를 떼는 좌측 갑상선엽절제술과 중앙 림프절 절제술을 한다.

왼쪽 날개에는 암결절 외에 둥글둥글 예쁜결절도 있어 만약 수술중 긴급동결절편검사에서 이 예쁜 결절이 양성으로

판명되면 오른쪽 예쁜 결절도 양성일 가능성이 높다고 생각되는 기라.

떼어낸 좌측엽과 중앙림프절을 긴급병리 검사실로 보내며 재발 반절제로 끝냈으면 좋겠는데 하면서......

한참을 기다리니까 만세~~만세~예측대로 결과가 나온 기라.

작은 것은 유두암이고 큰 것은 양성인 선종양증식성 결절이란다.

오른쪽 것은 좀 커지만 그놈 역시 선종양 증식성 결절(adenomatous hyperplasia)일 것으로 믿으면서

수술을 종결 시켰는 기라.

환자는 요 남겨둔 결절 떄문에 고민을 할지 모르지만 이 정도 수술이 환자에게는 삶의 질로 볼 때는 더 나은 것이라

생각되는 기라.

 

 

2014/05/27 15:09 2014/05/27 15:09
진료일지 (27) 5월23일

 

 

27 여자환자 : 예쁘장하고 약간 통통한 아가씨다, 성격이 서글서글 시원하다.

수술대 위에 누우면 대부분의 환자는 공포에 질려 있는데 이 아가씨는 늠늠하다.  진단 받고 수술받기 까지 많은 고민을 했을 것이다.. 미혼이니까 더 고민 했를 것이다. 근데 겉으로는 그렇지 않다.

오히려 마음이 불편한 쪽은 집도의인 필자인기라.

"수술 받게 되었다고 많이 울었겠다.. 우짜다가 발견되었노?"

"그냥 우연히 목이 불룩하게 부어 올라서...."

"옆목까지 퍼져서 수술이 좀 커질거야. 수술상처도 좀 길고...그렇다고 너무 기죽지 말고......"

"아뇨, 괜잖아요, 앞으로 더 열심히 잘 살면 되죠"

"맞아 맞아, 철저히 고쳐 줄테니까 너무 걱정말고..."

"네 고맙습니다 잘 부탁합니다"

"그래 그래 예쁘게 해줄께"

 

근데 이 아까씨의 수술이 그렇게 만만치 않을 것 같은 기라. 본인이 발견할 정도라면 암이 많이 진행된 것을 의미하는 것이다.

초음파와 CT스캔에는 오른쪽 옆목 림프절까지  전이가 심하게 되고, 중앙경부 림프절에도 여러개의 전이가 보인다.

옆목 림프절과 중앙경부 림프절 전이는 수술에 어려움이 없겠지만 문제는 오른쪽 중앙경부림프절에서 종격동 상부와 연결되는 부위의 림프절이 부어 있는데 이걸 제거하는 것이 문제가 되겠는 거라.

오른 쪽 옆목림프절전이가 심하면 이 루트를 통하여 암이 종격동으로 퍼지게 되어 있는데  이 아가씨가 바로 그런 경우인 기라. 따라서 의심되는 림프절전이가 이곳에 있으면 반드시 제거해야 하는 것이다. 또 이 부위에서 재발하면 재수술이 엄청 어렵다..

"근데 이거 간단하지 않겠는 걸...'

 

수술은 갑상선전절제와 중앙경부림프절 청소술을 먼저하고 옆목 림프절 청소술을 한다. 여기까지는 순조롭게

수술이 진행되었는데  어라,,CT 스캔에서 보이던  문제의 상부종격동의 림프절이 육안으로 보이지도 않고 만져지지도 않는 것이라..... 보통 전이 림프절은 단단하게 만져지는데 .....

아마도 중앙경부림프절들을 걷어 낼때 함께 딸려 나왔는 모양이다. 다시 상종격동을 체크해 봐도 혈관외에 보이는 림프절은 없다. 걱정하던 일은 저절로 해결되었는 기라.

수술은 깨끗하게 되었다고 자평하면서 수술을 끝낸 기라.

 

근데 한가지 마음에 걸리는 것은 수술전 전이 림프절에서 체크한 갑상글로부린(Tg, thyroglobulin) 수치가 6.9ng으로 낮다는 것이다.

전임의 김선생에게 질문한다.

"닥터 김, 전이림프절에서 체크한 Tg가 낮으면 예후가 어떻게 돼지?"

"좋은 것 아닌가요?"

"완전 반대다. Tg가 낮다는 것은 암세포의 분화도가 나쁘다는 걸 의미하니까 수술후 방사성 요드치료 때 요드흡착이 잘 안되어 요드치료효과가 다소 떨어질 것이라는 걸 예측할 수 있지.....아마도 방사성 요드치료량을 많이 높혀야  될거야"

 

오후 늦게 병실 회진을 가니 환자의 어머니가 간호를 하고 있다.

모든 상태는 양호하다. 목소리도 좋고 손발 저림도 없다.

"수술 잘 되었어요. 회복도 잘될 것이고..... 퇴원후에는 직장생활도 그대로 할 수 있고,......."

"근데 직장은 그만 두었는데요"

"왜~?  직장생활 계속해도 되는데......"

."병 잘고치는 것이 먼저라서요. 직장이야 또 구하면 되니까요"

이 아가씨는 참 낙천적이다. 정말 걱정하는 빛이 안 보인다.  긍정적으로 세상을 보는 것 같다.

아니면 직장에서 병 걸렸다고 눈치주니까 용감하게 사표던지고 나온지도 모른다.

 

직장에서 부하직원이 병 걸리면 어서어서 나아 직장에 빨리 복귀하라고 정신적으로 으쌰으쌰 해야 된다고

믿고 있는데 요즘 직장은 그렇지 않은 모양이다.

얼마전 이 아가씨와 같은 또래의 명랑한  아가씨가 수술받고 직장에서 짤렸다고 해서

필자가 분개한 적이 있었는데 ...........

 

오늘 수술받은 이 예쁜 아가씨, 잘 회복해서 남은 인생 예쁘게 잘 살았으면 좋겠다는 생각을 하면서 병실을

나온 기라.

2014/05/27 12:49 2014/05/27 12:49

세월의 무게

 

지난 주말, 대학졸업 25주년 재상봉 행사가 있었다. 우리 대학은 전통적으로 졸업 25주년행사를 크게 하는데, 이와 함께 50주년 되시는 동문 선배들도 함께 재상봉 행사를 가진다. 과거에는 50주년까지 생존해 계시는 분들도 드물고 대부분 너무 노쇠하셔서 잘 참석하지 않으시기 때문에 25주년을 기념하는 것이 주행사였다고 한다. 그러나 이번 행사에서는 50주년 선배님들의 건강이나 활력이 우리들 못지 않아서, 과연 저분들이 우리보다 한 세대 앞의 분들이 맞나 하고 의문이 들 정도였다. 그리고 그분들의 내공에 우리는 적잖이 주눅이 들었고, 거의 기가 다 빨려 나가는 느낌을 받기까지 했다. 이건 나만의 일이 아니라 모든 우리 동기들의 느낌이었다. 그분들은 연배에도 불구하고 정말 재치도 있으며, 선배님들의 삶의 무게에서 오는 카리스마는 우리에 비할 바가 아니었다.

게다가 우리는 이미 25년전 졸업 당시로 다 돌아가서, 서로의 늙어 가는 얼굴을 보면서도 졸업 당시의 팽팽하던 젊은이의 그것으로 착각을 하고, 역시 젊었던 기백을 (그게 치기일 수도 물론 있겠으나…) 되찾은 느낌으로 마취가 되었기에, 선배님들이 더 높아 보였는지도 모르겠다.  

 

하지만 우리는 아주 즐거운 시간을 보냈다. 오랜만에 의대를 방문한 사람들이 예전에 이곳에서 생활하던 그 모습을 떠올리며 다 한가지쯤은 추억을 말하고 수다를 떠는 통에 의대의 좁은 공간은 왁자지껄 북새통이 벌어졌다. 우리를 보는 의대 재학생들은 저 어른신들 혹은 노친네들이 왜 저렇게 철이 없고 소란스러울까 하고 생각할 수도 있었을 것이다.

이렇게 우리는 현실과 거리를 둔 채 한동안 참 행복했다. 제주도로 여행을 떠난 친구들은 요즘 한국의 세월이 마음에 걸리고 주저하던 준비 과정과는 달리 아주 행복한 시간을 가졌고, SNS에 넘쳐나는 글로 알 수 있듯이 마냥 즐거운 청춘으로 스스로를 포장 했었다. 학생때는 입지도 않던 과티나 과잠바를 걸치고 제주를 누비고 돌아다니질 않나, 나이 생각을 잊고 밤새워 술을 푸는 만행을 저지르기도 하고아무튼 그들은 정말 한 순간을 알차고 즐겁게 보냈다고 한다. 나는 비록 동참하지는 못했지만, 정말 안 봐도 비디오다.

 

나는 쓰잘데기 없어 보이는 일들에 연루되어 그들이 한껏 고조된 분위기를 들고 온 사은회 저녁 식사 시간에야 겨우 참석할 수 있었지만, 서로 마주한 순간에, 그리고 알코올이 적절한 촉매 역할을 하면서 바로 그들과 융합되었다. 달리 동기라 하겠는가? 그리고, 내가 어렸던 시절, 그 어설픔을 다 속속들이 알고 있는 우리가 서로에게 솔직하지 않을 수 있겠는가?

은사님들을 모시고 식사를 하며 한껏 떠들며, 웃으며우리는 마지막 만났던 25년 전의 어느 날의 그 기억을 떠올리며, 그 긴 세월이 마치 어제 일이나 되는 양 시간을 만끽했다. 25년의 세월이 다 압축되어 바로 오늘에 되살아 났고, 기억이 낡은 공책 모서리 마냥 헤어지고, 허술했으며, 아귀가 맞지 않는 부분들이 있었지만 모두 말을 맞추어가며 옛 퍼즐을 완성했다.

 

내가 학생 때 한 일 중에 가장 잘한 일 한가지가 청송대에서 22명의 대규모 사다리 미팅을 주최한 것인지도 모른다. 나를 본 모든 사람들이 다 그 때 그 사건을 언급을 하는 것을 보니. 그리고 내가 그날 맺어준(?) 그 인연으로 결혼을 한 증인이 바로 떠억하니 나타났으니 말이다. 밤을 새워 이야기해도 끝날 것 같지 않은 추억과 그리고 아련한 젊음의 향기는 이렇게 우리 모두를 그 옛날 푸르던 오월의 신촌으로 인도했고, 피말리던 중압감의 학업과, 젊은 날의 고뇌하던 그 시간을 일깨웠다.

 

 

이렇게 밤이 지나고 재상봉 행사의 절정인 토요일, 우리는 교정에 다시 모여 학교 다닐 때는 가보지도 못했던 총장공관에서 식사를 하고 지금은 공사판이 다 된 백양로를 걸어 노천극장으로 향했다. 오전 행사 중에 둘러 본 낡은 기숙사는 그날을 마지막으로 허물어지고 그 자리엔 현대식 기숙사를 새로이 세운다고 했다. 그 옛날, 로비에 있는 소파에 널브러져 주말 야구중계를 보며 세탁기에 아무렇게나 처박은 빨래가 다 되길 기다리던 시간, 야밤에 날티 나는 하얀색 롱코트의 주윤발들이 영웅본색을 찍으러 나이트클럽으로 향하는 것을 눈으로 배웅하며 부러워하던 시간들, 그리고 옥상에 하릴없는 청춘들이 모여 기숙사 바로 앞 구멍가게, 총각상회에서 사온 새우깡과 술잔을 기울이던 그 시간들이 다 주마등처럼 눈앞을 스쳤다. 내가 그 곳에서 의과대학 생활의 거의 대부분이라 할 그런 세월을 지냈는데, 이젠그 모든 것이 다 없어질 것이고 기어이 전설이 되고 만다는 것에 마음 한구석이 묵직하게 아려옴을 느꼈다.  

 

어디 기숙사 뿐이랴

우리 모두 알고 있듯이 이 시간이 지나면 우리는 다시 만나지 못한 채 또 다른 25년이 지나야 그날 자리를 함께한 선배님들 같은 모습이 되어 다시 여기에 올 수 있는 것이다. 그리고 우리들 중 몇 명은 평생 다시 보지 못할 수도 있다. 우리 눈 앞에서 무너질 것은 기숙사뿐만 아니라 우리의 모든 것과 추억일 수 있는 것이다.

한참 동안 SNS를 뜨겁게 달구었던 우리들의 이야기가 서서히 사그러져가는 모닥불처럼 힘겨워 지는 것은 우리 모두 이런 일을 이미 잘 알고 있기 때문일지도 몰랐다. 한동안 우리의 단조로운 삶에 신선한 자극을 주고 마치 젊었던 그날처럼 달뜨게 했던 파티와 재상봉의 기대감, 그리고 25년의 단절에서 오는 묘한 설레임그러나 그 뒤엔 기다림의 시간만큼이나 길고도 무거운 단절이 예정되어 있기 때문에.

우리는 그렇게 헤어졌다. 동기회 밴드에서는 여전히 여운이 남아있고, 소그룹으로 만나자는 제안과 그를 실행하는 약속이 난무하지만, 역시 우리는 이렇게 헤어지고 한세월을 지난 다음에야 다시 오늘을 기억할 수 있을 것이다.  

 

 

세월은 그렇게 흘러갈 것이다.

겨우 맞추어 놓은 우리의 이야기가 다시 허술해지고 아귀가 맞지 않게 되는 그 시간까지 세월은 우리를 이끌 것이다. 나이 들고 쇠약해진 후에도 오늘과 같을 수 있을까? 25년을 단숨에 뛰어 넘던 우리의 감미로운 퇴행이 다시 우리를 지금 이 시간으로 인도할 수 있을까?

이런 행사를 치르고 반가움과 아쉬움, 그리고 표현하기 어려운 아린 심정을 느끼고 나서, 왜 하필이면 25주년에 재상봉을 하는지그 이유를 어렴풋이 알 것 같은 느낌이 들었다.

적당한 나이가 된 것이리라. 적당히 나이 들어 과거가 그리워지고, 아울러 되돌아 볼 용기도 좀 생기는 그런 나이란 거지. 그리고 이쯤이 되면, 어렵사리 만났다 다시 헤어지고도 그 후를 추스를 마음도 좀 쉬울 것이니 말이다.

하루 해가 지고 나면 우리는 다시 일상으로 돌아가야 한다. 아무 일도 없었던 것처럼 늘 그 자리로... 25주년이 안배했던 그 깊은 인연의 날들은 마음 깊이 갈무리하고서.

 

 

세월은 그렇게 흘러갈 것이다.

유유히 흐르는 대하처럼 그렇게 무겁고도 깊게우리가 다시 볼 수 없을지라도 그 흐름을 멈추지 않은 채 세월은 그 무게로 흐를 것이다.

2014/05/23 10:15 2014/05/23 10:15
진료일지(26) 5월 21일

 

  17세 소녀환자 :  예쁘장하게 생긴 소녀로 어제 저녁 회진시간에 못본 환자다. 학교 수업이 늦게 끝나 입원이 늦어 그랬단다.  수술할 환자는 수술 하루전 저녁에 만나서 수술에 대한  설명을 해주는데 이 환자는 그걸 못했기 때문 아침에라도 만나야 하는 것이다.

외래에서 수술에 대한 설명을 해주었지만 수술직전 다시 한번 만나서 수술범위에 대하여 설명하고 수술공포증을 줄여 주는 것이 중요하기 때문이다.

 

 수술할 환자중에  이 소녀 같이 어린 환자나 20대 젊은 미혼 여성을 만나게 되면 웬지 미안하고 마음이 불편하다.

아직 피지도 못한 나이에 암이라니 마음의 상처가 얼마나 클까...앞으로 살아가는데 이 병 때문에 지장이 있으면 안되는데....하는 생각으로 더 따뜻하게 대해주고 더 확실하게 잘 고쳐 주어야지 마음으로 대하곤  한다.

그러나  대체로 나이가 어릴수록 처음부터 많이 진행된 경우가 많아 속이 많이 상한다.

그나마 나이가 어린 환자는 많이 퍼져 있어도 나이가 많은 환자보다 퍼진정도에 비헤 예후는 좋아 조금은 위로가 되기는 한다.

 

이 예쁜 소녀도 처음 외래에서 볼 때 왼쪽 갑상선엽에 눈에 보일큰 종양이 있고 또 주위 장기와 고착되어 있어 수술이

만만치 않음을 느끼게 한 것이라. 움직이지 않는다는 것은 암이 피막밖 주위 장기(기도, 식도, 경동맥, 경정맥, 성대신경, 근육 등)로 퍼진 것을 의미 하기 때문이다. 이들 주위 장기로 퍼져 있으면 수술이 심각하게 어려워지고 재발도 잘하게 된다.

그래서 MRI 를 찍어 보니까 천만 다행히도 암덩어리가 기도, 식도와 유착은 있으나 직접침범은 없는 것 같고.

갑상선 앞쪽 띠근육(strap muscles)만 뚫고 들어 간것 같은 기라. 이 정야 뭐 갑상선 절제 할때  근육도 같이 떼어 내면 되는 것이다.


드디어 수술실로 소녀가 실려 온다.

어, 근데 병실에서는 생글생글 웃어주던 예쁜 얼굴이 수술대 위에 눕히니까 완전 얼어가지고 표정이 굳어져 버리는 거라.

안스러워서 말을 시켜 본다.

"우짜다가 발견 됐노?"

"엄마가 제 목을 보더니 불룩하고 이상하다 하면서 발견 했어요"

"그래, 걱정 마래이, 잘 해줄께, 이쁘게"

"17살이면 몇 학년이고?"

"고2"

"그럼 세월호 학생들 하고 같은 나이네...."

"네......"
이제 겨우 그렇게 긴장해 하던 얼굴이 조금 풀어지는 기라.

"한 숨만 자고 나면 끝나 있을 거야, 걱정 말고......."

"네, 잘 해주세요, 예쁘게요...."


다른 환자들도 마찬가지이겠지만 암이 좀 심한 환자는 절제 범위가 넓어지기 때문에 수술 합병증이 생길 가능성이  높다.

 특히 부갑갑선과 성대신경 보존에 신경을 쓰야 한다.

아무리 아무리 조심하고 조심해도 수술후에 부갑상선기능이 떨어져 저칼슘혈증으로 인한 손발저림이 올 수 있고,

성대신경기능이 떨어져 목소리가 쉬거나 변성이 생길 수가 있는 것이다.

수술 시작하면서 수술조수에게 말한다.

"이런 어린아이들에게는 특별히 저칼슘혈증이 생기지 않도록 해야 한다. 이 나이부터 칼슘을 평생 달고 산다고 생각해 봐....

끔찍하지.....목소리 보존은 말 할 것도 없고..."


목 절개를 하고 보니까 역시 갑상선앞 띠근육은 암으로 침범 당해 있다

그래도 큰 어려움 없이 갑산선전절제술과 중앙경부 림프절 청소술을 시행한 기라.

물론 띠근육도 함께 절제하고.......

기도와 식도는  암덩어리와 유착이 있기는 해도 그냥 그냥 잘 박리가 된 기라.

문제의 성대신경과 부갑상선도 잘 보존된 것 같고.....

이렇게 해서 이 예쁜 소녀의 수술은 큰 이벤트 없이 잘 끝난 것 같은 기라.


환자를 마취 회복실로 옮기고 마취에서 깨기를 기다려 목소리를 첵크하려 "아~~, 소리 내어 봐" 하니

"아파요 아파요"하고 목을 가리킨다.

"흠~~, 목소리 좋네"


"자, 수술후 체크한 검사수치 보고 우리 애기 환자 보려 올라 가보자. 아, 칼슘수치가 완전 정상으로 나와 있네...

손발 저릴 일은 없겠다"

병실로 가니까 엄마도 아빠도 마음은 아프겠지만 웃는 얼굴로 필자를 맞이 한다.

소녀 환자도 이제는 편안한 얼굴로 미소를 보여주고 있고......

"수술 잘 되었다, 아무탈 없이 회복할 거야. 앞으로 오늘 아프고 내일 좀 아프면 괜찮을 거야.."


이제 이 소녀는 보조 치료로 방사성 요드치료를  추가하면 오래오래 잘 살 것이다.

마음의 상처는 말끔히 씻어 버리고 말이지..........

2014/05/23 09:49 2014/05/23 09:49
 진료일지 (25) 5월19일

 

 

 44세 여자 환자 : 지난 3월초 건강 검진에서 왼쪽 갑상선엽에 1.83cm 와 0.52cm 크기의

결절이 발견되어 온 환자다. 근데 초음파 영상에서 두 결절의 모양이 다른 기라.

큰 것은 경계가 둥그스럼하고 결절의 성상이 비비크림을 바른 얼굴처럼 깨끗하게 보이고,

작은 것은 검은 색갈의 송충이 처럼 표면이 빠쭉삐쭉하게 보인다. 모양만 봐서는 여포종양과 유두암이 의심되는 기라.

세침 세포진 검사는 역시 큰것은 여포종양 의심이고 작은 것은 유두암이란다(카데고리 6).

유두암은 카테고리 6 니까 암인 것은 틀림 없는데  여포종양이 문제인기라.

이 놈은 수술을 해서 종양세포가 피막침범(ca[sular invasion)이나 혈관 침범(lymphovascular onvasion)이 있는지를 

검사 해봐야 여포암인지 여포선종인지 구분이 가능한 것이라.


어쨋든 유두암은 확정된 것이니까 수술을 하기는 해야 겠는데 "전절제냐 반절제냐 ?" 그것이 고민 되는 것이다.

작은 놈만 암이고 큰놈은 양성이고 림프절 전이가 없으면 반절제가 가능할 것이고,

물론 림프절 전이가 있으면 전절제를 해야 될 것이고,

작은 놈도 암이고 큰놈도 암이면 주저 없이 전 절제를 해야 할 것이고,

작은 놈만 암이고 큰놈은 여포암인지 여포선종인지 도저히 구분이 안되면 일단 좌측 반절제만 하고 수술을 종결짓고

일주일 후 영구조직표본을 보고 재수술 여부를 결정해야 할 것이다.


이런 복잡한 설명을 하니까 환자분은 알아 들었는지 못 알아 들었는지

여하튼 수술을 받기로 결정한 기라.


오늘 복잡한 마음을 가지고 우선 종양이 있는 좌측 갑상선엽을 절제해서

긴급 동결절편병리검사(intraoperative frozen section ezamination)를 보낸 기라.

어~?, 그런데 병리검사실 보고가 생각한 것과는 다른 결과인기라.

초음파영상에서는 유두암이 한개박에 없는 걸로 보였는데 조직검사 결과는 쌍둥이 처럼 두개가 나란히 있단다.

두개라면 다발성 암이니까 반대편까지 다 떼는 전절제를 해야 하는 것 아닌가.

근데 중앙경부림프절 청소술하면서 보낸 림프절 검사에서는 9개중 전이가 한개도 없다고 한다.

햐~~, 이런 상황에서 전절제를 하기에는 좀 아까운 거라.


아까 쌍둥이처럼 나란히 있다는 것이 서로 붙어 있는 거라면

한개로 취급하면 반절제를 해도 되지 않을까 하는 생각도 드는 것이라.

그럴려면 여포종양이 의심되는 큰놈이 양성이 확실하다는 증거를 잡아야 하는 기라.

병리 검사실을 다그치니  면역 염색 결과가 나와 봐야 하겠는데 나오려면 아직도 한참을 기다려야 한단다.

"에구~~, 그놈의 면역 염색...."


30~40분후이던가~. 드디어 병리결과가 컴푸터에 뜬다.

"큰놈은 여포종양인데 암인지 아닌지는 영구조직 검사 결과를 기다려야 하고,

아까 쌍둥이 유두암 외에도 여포종양 바로 옆에 여포변종 유두암이 또 하나 더 보인다"고 하는 기라.

"아이고~~, 유두암이 3개나 되는 다발성이 구만. ...전절제하는 도리밖에 없겠다"

그래서 전절제를 했는 기라.


"근데 환자는 반절제를 기대하고 있을 텐데.... 뭐라고 위로의 말을 해주지..?"

이래저래 갑상선외과의사는 머리가 아프다.


2014/05/22 11:39 2014/05/22 11:39

 진료일지(24) 5월16일


 내분비 기관이라 함은 갑상선(thyroid), 부갑상선parathyroid), 부신(adrenal gland), 뇌하수체(pituitary gland),송과체(pineal gland), 고환(testis), 난소(ovary), 췌장(pancreas)등의 장기들을 말한다. 이들 장기는 각자 고유의 홀몬을 분비하여 신체 모든 장기의 대사, 성장과 발달 그리고 우리 몸의 항상성을 유지하게 하는 아주 중요한 일을 하고 있다.

일반 사람들은 홀몬이라고 하니까 다 같은 일을 하고 있는 중 알지만 사실은 각각의 홀몬이 하는 일은 완전히 다르다.

갑상선외과에서는 내분비 장기중에서 가장 큰 갑상선과 갑상선 뒷면에 붙어 있는 부갑상선에 생긴 외과적 질환을 주로

 다루고 있다.

외과적 질환이라 함은 수술을 해야 고칠 수 병을 말한다. 갑상선에는 갑상선 종양과 갑상선 기능항진증이 있고, 부갑상선은 부갑상선 종양과 부갑상선 기능항진증이 있다. 부갑상선 종양은 대부분은 양성이고 1%미만이 암이다. 양성이든 암이든 부갑상선 종양은 기능항진증을 동반한다.

다른 내분비 장기들도 대게는 종양과 각각 장기의 기능에 이상이 생기는 질환들이 생길 수 있다.

 

내분비장기들에 생긴 종양은 암도 있고 암이 아닌 양성종양도 있다.

환자들에게서 종양이 발견되면 의사들은 이 종양이 암인지 아직 암까지는 가지 않았는지를 구분하는데 온힘을 쏟게 된다.

근데  다른 장기의 종양과는 달리 내분비 장기에 생긴 종양은 암인지 아닌지를 구분하는 것이 그리 간단치만은 않다.

말하자면 현미경 검사로도  내분비 장기 세포는 암과 양성 세포가 거의 같은 모양을 보이기 때문에 암이다 아니다를 진단하는 것이 엄청 어렵다는 것이다.

특히 부갑상선과 부신의 종양중 갈색세포종이 그렇고 갑상선은 여포종양과 휘틀세포종양이 그렇다.

병리학자들에게 이들 종양은 진단이 어렵기로 악명이 높은 것으로 되어 있다.

예를 들면 부신의 갈색세포종은 종양을 떼고 나서 현미경조직검사로 양성이라고 진단을 내렸다가도 몇년후에 다른 장기로 전이가 일어 나면 그때가서 아~암이었구나 진단이 내려지게 되는 수도 있는 것이다. 암세포와 양성세포가 똑 같은 모양을 보이기 때문이다.

환자 입장에서는 황당하기 짝이 없는 것이다. 하기야 담당의사 입장도 황당하기는 마찬가지지.......

 

갑상선 종양에서 암인지 아닌지 수술을 하고도 가장 헷갈려 하는 것으로 여포종양과 휘틀세포 종양이 있디.

이들 종양은 종양세포가 종양의 피막을 침범(capsular invasion)하거나 혈관침범(lymphovascular invasion)이 증명되어야

암이라고 진단 할 수가 있는데 세침세포검사로는 이런 변화들을 관찰 할 수가 없는 것이라.

수술중에 종양이 위치하는 갑상상선엽을 떼어 긴급동결 절편검사(intraoperative frozen examination)를 해서 이런 변화가 있는지를  찾아 보는 것인데..... 이것도 큰 변화가 있으면 발견하기 쉽지만 작은 변화는 참으로 어렵기 짝이 없는 것이다.

이럴때는 수술을 일단 종결하고 떼어낸 종양을 아주 얇은 종이 두께로 쓸어서(slice) 구석구석 면밀히 들여다 봐서

암닌지 아닌지를 진단해야 한다.

 

여포암은 막까지만 침범되어 있으면 재수술 없이 신지로이드 복용하면서 지켜 보면 되지만 혈관까지 침범되어 있으면

반드시 남겨둔 갑상선 조직을 떼고(comletion thyroidectomy)  방사성요드치료를 추가해야 된다.

근데 휘틀 세포암은 혈관 침범은 물론이고 막까지만 침범해도 반드시 남은 갑상선을 떼어내고 방사성요드치료를 해주어야 한다. 여포암 보다 더 예후가 좋지 않기 때문이다.

그래서 세침세포검사에서 휘틀 세포종양 비스무리한 모양만 보여도 일단 정확한 진단을 붙이기 위한 수술(diagnostic thyroidectomy)을 해야한다고 권유를 하게 되는 것이다.

또 여포종양이나 휘틀세포종양은 양성으로 있다가 시간이 지나면 암으로 변할 수 있기 때문에(malignat poetential)

암으로 변하기 전에  수술하라고도 권유하고 있는 것이다.

 

35세 여자환자 : 타병원에서 세침세포검사로 휘틀세포종양(Hurthle's neoplasm)이 의심된다고 전원되어 온 환자다.

가지고 온 세포진 슬라이드를 병리의사가  다시 복습해보니 역시 휘틀세포 종양의 가능성이 있다고 하는 기라.

할 수 없이 환자에게 휘틀세포종양의 특징에 대하여 장황하게 설명을 해주고 수술을 권유했더니 순순히 수술을 받겠다고 한다.

이런 환자를  수술할 때는 두번 수술없이 딱 한번만에 진단이 내려져 수술도 한번으로 끝났으면 좋겠다는 바램이 있는데 오늘은 어떻게 될지 궁금한 마음으로 수술을 시작하는 기라.

우선 오른쪽 날개에 해당하는 갑상선엽을 절제해서 긴급병리 조직검사실로 보냈더니 한참만에 "암이 아닐 가능성이 더 높다"고 컴푸터 보고란에 뜨는 기라.

우선은 "만세" 해도 되는 것이다.

확실한 진단은 일주일 정밀검사후에 나오겠지만 말이지.........

그러나 이 환자는 만져본 종양의 촉감이 정밀 검사후에도 웬지 양성으로 확정될 것 같다는 예감이 드는 기라.

 

 

2014/05/21 16:34 2014/05/21 16:34

오늘밤 8시55분, KBS비타민-장항석 교수님 출연하십니다~!


꼭 시청하세요~~^^

사용자 삽입 이미지

2014/05/21 13:55 2014/05/21 13:55

저는 왜 신지로이드 처방이 없어요? 

 

갑상선 암 수술후에는 암 재발을 막기위해 대부분의 환자들은 보조치료를 받는다.

알다시피 갑상선암 만큼 수술후 생존율은 높지만 재발을 잘하는 암도 드물다.

그래서 재발한 환자들은 수술을 했는데도 왜 재발을 하느냐고 항의성 질문을 하기도 한다.

재발없이 평생 잘 살 수 있으면 얼마나 좋겠노만 현실은 그렇지 못하니 답답하기 짝이 없다.


보통은 암의 크기가 클수록, 림프절 전이가 많을 수록, 암의 갯수가 많을 수록, 암이 갑상선 피막 밖으로 퍼진 정도가 심할 수록,

또 암세포가 더 악질적인 것일 수록 재발이 잘된다.

그래서 각 환자의 암의 진행 정도에 따라 수술이 작아지기도 하고 커지기도 하는 것이다.

상식적으로 생각해도 암이 초기에 발견될 수록 수술도 쉽고, 회복도 잘되고, 환자도 편하고, 재발도 적기 때문에

수술하는 외과의사 입장에서는 조기에 발견하고 조기에 수술하고 싶어 하는 것이다.


최근에는 영상진단방법이 많이 발전하고, 수술기구도 많이 좋아지고, 외과의사의 수술분야도 초전문화가 되어

수술도 옛날보다 훨씬 더 안전하고 정밀하게 할 수 있게 되어

과거와 비교해서

갑상선암으로 인한 재발율과 사망율이 엄청 감소하게 되었지만

아직도 재발되는 환자수가 만만치 않다는 것이 문제인 기라.


수술을 완벽하게 했는데도 재발하는 것은

영상에 보이지도 않고 외과의사의 눈에도 보이지 않는 먼지같이 아주 미세하게 흩어져 있는 암세포들이

어디인가에 숨어 있다가

이것들이 시간이 지남에 따라 점점커져서 재발이라는 이름으로 나타나게 되는 것이다.

물론 반절제를 한 경우에는 남아 있는 갑상선조직에서 완전 새로운 암이 생기기도 한다.


이렇게 미세하게 남아 있을 수 있는 암세포를  죽이기 위해 소위 수술후 보조치료를 하는 것이다.

보조치료로는 (1) 신지로이드라는 갑상선 홀몬을 복용하는 것, (2) 방사성 요드치료, (3)외부 방사선치료, (4) 항암치료

등이 있다.


갑상선 수술후에 신지로이드라는 갑상선홀몬을 복용케 하는 이유는 2가지가 있다.

첫째는 갑상선을 제거 했으니까 제거된 갑상선이 하던 일을 하게 하는 보충목적이 있고,

두째는 뇌하수체에서 나오는 갑상선자극홀몬(TSH,thyroid stimulating hormone) 을 억제하기 위한 TSH억제목적이 있는 것이다.


TSH가 올라 가면, 갑상선 암세포의 표면에 있는 갑상선자극홀몬 수용체(TSH receptor)와 결합해서 암세포를 증식하게 하기 때문에

우짜든지 TSH가 올라 가는 것을 막아야 하는 것이다.

TSH가 올라가는 것을 막으려면 갑상선홀몬인 신지로이드를 먹어 주면 되는 기라(억제 요법).

소위 되먹이기전(feedback mechanism)으로 신지로이드 복용으로 갑상선홀몬수치가 올라가면 TSH가 적게 나오게 되는 것이다.

반대로 혈액속의 갑상선 홀몬이 떨어지면 TSH가 올라 가게 되고 .........


갑상선전절제를 한 환자는 갑상선이 없어졌으니까 반드시 갑상선 홀몬을 평생동안 복용해야 하고(보충요법),

또 TSH억제를 위헤 약간 높은 용량의 신지로이드를 복용해야 한다.. 반절제를 한 환자도 같은 이유로 신지로이드를 복용해야 한다.

.

TSH 억제정도는 일반적으로 암이 진행된 고위험군이나 혈청 Tg가 측정되는 환자는  정상 TSH 수치의 하한선보다 약간 낮게하고,

저위험군이든지 고위험군이라도 재발 위험이 낮다고 판정된 환자는 정상범위내의 하한선에 가깝게 유지 시키고,

저위험군이면서 재발없음으로 판정되면 정상범위내의 중간쯤으로 유지시키도록 하면 된다.


근데 반절제를 한 환자는 남겨둔 갑상선조직에서 갑상선홀몬이 분비되기 때문에 신지로이드를 복용하지 않아도 되지 않겠느냐는

일부 의견도 있다.  실제로 약을 처방하지 않는 의사들도 있기는 하다.

그러나 정답은 약을 복용해야 한다 것이다.

반절제를 한 환자일수록 미세하게 먼지처럼 남아 있는 암세포가 있을 수 있다는 생각 때문이다.

TSH 억제정도는 저위험군에 준해서 정상범위내의 중간내지 하한선에 근접하도록 유지시켜 준다.


반절제를 한 환자중에 신지로이드 복용 없이도 자체적으로 TSH수준이 낮게 잘 유지되는 환자들이 가끔 있다.

이런 환자는 남겨둔 갑상선에서 홀몬 분비가 왕성해서 TSH가 적절한 수준으로 억제되어 있기 때문에 굳이 신지로이드를 복용할 필요가 없는 것이다.

보통 암의 크기가 0.5cm 내외로 작고 피막침범이 없고 림프절 전이가 없는 환자에서 반대편엽과 협부(나비의 몸통에 해당되는 부위)의 일부를 남기는

반절제 수술을 한 환자에서 가끔 이런 현상을 볼 수가 있다.

말하지면 암을 조기에 발견해서 조기에 수술을 받으면 평생동안 약을 복용해야 하는 불편을 피할 수가 있다는 말이다.


최근 필자의 환자들중  신로이드 처방이 생략되면

"교수님, 저는 왜 신지로이드 처방이 없어요?" 하고 불안해 하는 환자가 가끔 있는 기라.

"그럼 처방해 드릴까요?"

"아뇨, 이상해서 그냥 물어 봤어요"

모든 환자가 이 환자처럼 일찍 발견이 되어  간단히 수술받고 수술후 약복용도 없이 편하게 잘 지낼 수 있으면

얼마나 좋겠노 하는 생각이 드는 요즘인데

난데 없이 조기진단 조기치료를 하지말자는 이상한 사람들이 나타나 환자들을 혼란케하고 있으니 필자로서는 황당하기 짝이 없는 기라.

"에휴....이 답답함을 어디에다 풀어야 하노........"


2014/05/21 13:54 2014/05/21 13:54
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