인도에서 연수오셨어요~^^

인도에서 우리 갑상선암센터에 단기연수를 오셨습니다.

Naval Basal 선생님은 갑상선 전문으로 하시는 분인데 2주 동안 많이 배우고 가셨어요.

같이 찍은 사진입니다~^^

사용자 삽입 이미지

2015/02/04 10:14 2015/02/04 10:14

진료일지(117) :1월23일

32세 여자환자와 41세 남자 환자 :확실한 것은 뚜껑을 열어봐야 안다.

요즘 갑상선암 수술할 때 환자는 물론 수술하는 필자가 가장 신경을 쓰는 것은 과연 반절제만 해도 될 것인가 아니면 전절제까지 해야 되나 하는 것이다.

말할 것도 없이 환자나 의사의 희망은 반절제만 하고도 남은 생애를 재발없이 오래 오래 잘 사는 것이다.


2014년 11월 미국 갑상선학회의 진료가이드라인이 개정되기 전에는 1cm이상 크기의 갑상선암은 전절제를 하고 1cm미만 암이라도 림프절전이가 있거나 피막침범(현미경적 피막침범 포함해서)이 있으면 전절제를 하라고 되어 있었다. 물론 크기에 상관 없이

주위 장기침범이나 원격전이가 있으면 전절제를 해야 했고....


반절제를 하면 우선 수술범위가 반이하로 줄어들고 수술합병증도 반이하로 줄어드니 환자나 의사에게 부담이 줄어들어 좋다.

더구나 정상조직이 상당량 남아 있으니 환자의 삶의 질의 변화가 적고, 전절제후에 올 수도 있는 저칼슘혈증이 생기지 않으니 환자측 입장에서는 이 보다 더 좋을 수가 없다. 잘 하면 신지로이드 약 복용도 필요 없을지 모르고.....

그래서 필자는 새로 개정된 가이드라인을 좋아 한다.

새 가이드라인대로 따라 한다면 전절제까지 해야할 환자수가 확 줄어 드는 것이다.

새로 나온 가이드라인에 따르면 전절제까지 해야 할 환자는 고위험군 환자 전부, 중간위험군 환자중 방사성요드치료가 필요한 환자 정도를 들 수 있다. 말하자면 중간 위험군은 외과의사의 판단에 따라 전절제나 반절제를 할 수 있다는 것이다.


고위험군은 (1) 혈관 침범이 있는 것, (2) 갑상선피막 밖 침범이 있고 BRAF 돌연변이가 있는 것, (3)3cm 이상 크기의 림프절 전이가 있는 것, (4)1cm이상 크기이고 TERT돌연변이가 있는 것, (5)림프절 피막밖까지 침범한 전이가 3개 이상 있는 것, (5)갑상선밖 주위장기까지 침범한 것을 말하고,

중간 위험군은 (1) 크기가 4cm미만  유두암이고 BRAF 돌연변이 있는 것, (3)림프절전이가 5개이상 있는 것,3cm 미만 림프절 전이가 있는 것, (4)1cm미만이지만 다발성이고 BRAF 돌연변이 있는 것, (5)공격적인 변종(키큰 세포, hobnail 변종, 기둥세포변종 등)이 있지만 여기에 속하지 않은 여러 변수도 있을 수 있다.


이외 45세이상, 반대편 날개에 결절이 있는 경우, 두경부에 방사선 피폭 경력이 있는 경우, 가족성인 경우, 양쪽 갑상선에 암이 있는 경우는 어떤 위험군에 속하더라도 외과의사의 재량에 따라  전절제를 할 수 있다는 것이다.


오늘 수술한 두환자중 32세된 여자환자는 왼쪽 갑상선날개에 베데스타 카테고리 6 인 1.08cm 유두암으로 수술받게 되었는데

나이도 젊고 해서 잘만 하면 반절제가 가능할 것 같아 수술전에 설명을 했다.

"암크기가 1cm 남짓하고 반대편이 깨끗하게 보이기 때문에 반절제 가능성이 높습니다. 다만 왼쪽 중앙경부림프절이 좀 커져 있는 게 있어 마음에 걸리는데 이것은 만성 갑상선염이 심해서 이차적으로 커져서 그런 것 같습니다. 만약 커진 림프절이 암전이 때문에 그렇다면 전절제가 될지도 모르겠습니다"

그런데 실제로 수술을 해보니 제거된 중앙 림프절 9개중 2개가 0.8cm 크기 이상의 전이로 밝혀진 것이다.

예상이 완전 빗나간 것이다. 할 수 없이 전절제를 하였지.  미안 하기 짝이 없는 수술이 된 것이다.


또 한 환자는 41세 남자 환자이었는데 암덩어리의 크기는 0.9 cm 밖에 안되지만 중앙림프절과 level 4 림프절이 커져 있어

아무래도 수술이 커질 것 같아 환자에게 설명을 하였다.

" level 4 림프절이 전이가 있는 것으로 밝혀지면 왼쪽 옆목림프절 청소술+ 전절제술 + 중앙경부 림프절 청소술이 될 것이고,

만약 중앙림프절 전이만 있으면 전절제술+중앙림프절 청소술을 할 것이고,  재수 좋게 전이가 없으면 왼쪽 반절제술만 하고

수술을 종결 시킬 것입니다. 대박이지요"

히야~~, 근데 림프절들을 떼어서 긴급조직검사를 해보니 진짜로 대박인 것이다.

림프절 전이가 없다는 것이다. 이 환자도 예상이 완전 빗나간 것이다. 조금전 환자와는 완전 반대가 된 것이다.

"맞아, 맞아, 확실한 것은 뚜껑을 열어 봐야 하는 기라. 사전에 너무 확신을 가지고 환자에게 이야기 하면 안되는 기라"


저녁회진으로 병실에서 설명하니 여자 환자분은 울상이 되고  남자 환자분은 희색이 만연해 진다.

그래도 우짜노...암의 진행정도에 따라 그에 맞는 수술을 해주는 도리 밖에......

2015/02/04 09:06 2015/02/04 09:06

진료일지 (116) : 1월23일

 

40세 여자 환자 : 유두암의 여포변종은 진단이 정말로 어렵다.

"아직도 결과 안 나왔어?  지금 긴급조직 검사 보낸지가 이제 1시간이나 지났는데?"
"면역 염색 들어가서 그런거 봐요. 좀 전에 연락이 왔는데 병리과내에서도 결론이 안 나서 지금까지 회의 중이라고 하나봐요'

"아~~, 이거 사람 죽이네...수술전에 진단이 안내려져서 애를 먹었는데 병리 조직검사도 마찬가지인 모양이네.....일단 수술창상을 봉합하고 기다려 보자""


이 환자는 2년전부터인가 타병원에서 갑상선 결절이 발견되어 추적 관찰해오다 몇개월전에 세침검사를 했는데 소위"비정형세포(atypia)"로 진단 받아 필자를 찾아온 것이다.

비정형으로 진단 받으면 환자는 물론 의사도 골치 아프다.

말그대로 정상을 벗어난 비정형이니까 정상세포가 아닌 양성결절부터 암까지 모든 갑상선 결절이 다 포함되는 용어인 것이다.

모든 갑상선결절을 세침검사를 하면 10~30%가 비정형으로 나온다. 애매모호하다는 것이다. 미국 베데스타 통계는

비정형으로 나오면  암일 가능성이 5~15%라고 하고 3개월 후에 재검을 하라고 권고하고 있다.


암일 가능성이 5~15%라고 하지만 이 것은 전체 비정형 결절을 놓고 볼 때 그렇다는 것이고, 초음파 영상에서 암을 의심케하는 소견이 있으면 60~90%까지가 암으로 밝혀진다는 것이다.

또 분자생물학적인 방법을 동원해서 BRAF, RET/PTC, PAX8/PPARr 검사가 양성으로 나오면 100% 유두암으로 진단되고, RAS 유전돌연변이가 나오면 여포암 가능성이 84%까지 된다.  Galatin-3  단백질검사도 유두암 진단에 도움을 준다(2014 ATA guidelines).

이들 검사의 한계는 이 검사가 양성으로 나오면 진단에 도움을 받을 수 있지만 음성으로 나왔을 때 음성이라고 해서 암이 아니라는 진단을 할 수 없다는 것이다.

어쨋든 비정형으로 나오면 이들 검사들을 동원해서 암을 놓치지 않으려고 노력해야 한다.


이 환자는 타병원에서 가지고 병리슬라이드를 우리 병원 병리과에서 복습하니까 역시 비정형이 틀림없다는 것이다.

근데 초음파영상이 좀 요상하게 보이는 것이다. 오른쪽 갑상선 날개 뒷면에 2.15cm 크기의 결절과 왼쪽 날개에 1.0cm와 0.5cm 크기의 결절이 도사리고 있는데 이들의 모양이 아무래도 꺼림칙하다.

결절의 가장자리는 스무스하게 예쁘게 보이는 데  소위 할로(halo)라고 불리우는 테두리가 좀 불규칙하고, 결절의 얼굴이

저에코성(hypoechoic)으로 보여 혹시 여포암 아니면 유두암의 여포변종이 아닐까 하는 생각이 드는 것이다.

그래서 환자에게 "수술을 해서 진단을 확실하게 하는 것이 좋겠다"고 했더니 순순히 응해주어서 오늘 수술을 하게 된 것이다.


수술전에 여러가지 가능성에 대하여 환자에게 설명한다.

"만약 세개 모두 암이 아닌것으로 나오면 만세 만세 만세 할 것이고, 한쪽만 암이 나오면 만세 만세 두번 할 것이고, 모두 암으로 나오면 만세 안부르고 전절제수술하고 나올 것입니다"

수술은 우선 결절만 적출(enucleation)해서 긴급조직검사 결과에 따라 수술범위를 결정하기로 한다.

세개 모두 암이 아니면 결절이 있었던 부위 외의 갑상선조직이 남으니까 환자에게 이 보다 좋을 수는 없을 것이고,

한쪽만 암으로 나오면 한쪽 반절제하고 반대편은 남길 수 있으니까 그것도 환자에게 좋을 것이다.

만약 전부 암으로 나오면 양쪽 다 절제하니까 환자는 대실망을 할 것이고......


근데 세개의 결절을 조직 검사를 보냈는데 이렇게 한시간이 넘도록 결과가 나오지 않아 이렇게 애간장을 태우고 있는 것이다.

미국이라면 아마 이렇게 기다리지는 못할 것이다. 한국과는 달리 수술비외에 수술실 사용료를 환자에게 시간에 비례해서

부과하니까 일단 수술을 종결하고 영구조직결과에 따라 재수술을 하든지 말든지 할 것이다.

이런 점은 환자편에서 볼 때 한국이 훨씬 선진국인 것이다.


아아~~, 드디어 결과가 컴터에 뜬다. "세개가 모두 유두암의 여포변종임, 림프절 전이는 없음"

"이런 ~~, 좀 일찍 진단 못해주고.......할 수 없이 전절제를  해야겠네...환자는 대 실망하겠고........"

그래서 봉합했던 창상을 다시 열고 양쪽 갑상선날개를 떼는 전절제술을 하였다.

이런 경우 기다리더라도 한번에 수술을 해주는 것이 환자에게  유리한 것이다.  의사쪽은 고생스럽지만 말이지...

유두암의 여포변종은 이렇게 진단이 어렵다는 것을 환자들은  절대로 모를 것이다

2015/02/04 09:04 2015/02/04 09:04

진료일지 (115) : 1월21일

43세 여자 환자 :무슨 팔자로 유방암도 걸리고 갑상선암도 걸리고...

"아이고, 무슨 팔자로 유방암도 걸리고 갑상선암도 걸리고....며칠사이에 이렇게 수술실을 두번씩이나 오게 되다니.....속 상하지만 자기한테 온 것이라 생각하고 받아들이는 수 밖에 없지요"

"네, 저도 그렇게 생각하고 있어요"

며칠전 처음 병실에서 만났을 때보다 많이 안정되어 담담한 표정으로 대답한다.  엷은 미소까지 띄며 각오하고 있다는 의지를 보인다.

"아니 이렇게 커지도록 전혀 몰랐다는 거지요. 어떻게 발견되었어요?"

"유방암 수술 받으러 왔다가 PET-CT 스캔에서 갑상선에 뭐가 보인다 해서 발견되었어요"

"유방암 보다 오늘 수술받는 갑상선암이 더 큰데요?"

"갑상선암이 유방암을 이겨야지요...ㅎㅎ"  이제는 농담까지 하는 여유를 보인다.

어쨋든 환자가 심리적으로 안정되어 있다는 것은 좋은 징조다.


이 환자는 며칠전 저녁 회진 때 전공의가 보고를 해서 알게 되었다.

"교수님, 유방 파트에서 콘설트(consultation) 가 있는데요. 유방암 수술하고 동시에 유방 재건수술을 받은 환자입니다.

갑상선에도 암이 발견되어 입원해 있는 동안 갑상선암 수술이 가능한지 의뢰해 왔습니다"

"아니 유방암 수술전에 알려주면 동시에 할 수 있었잖아, 환자가 두번 고생 안하게.. ..쯧쯧....."

"그때는 갑상선암 세침검사 결과가 안나와서 우선 유방수술을 먼저 했다고...."

"알았어, 환자  데이터 좀 보자"


환자의 초음파영상을 보니 어이구야, 암이 많이 진행되어 있다.

험악하게 생긴 암덩어리가 오른쪽 갑상선 날개를  완전 점령 하여 앞뒤 갑상선 피막을 침범(abutting)하고 있다.

게다가 전이가 의심되는 커진 림프절들이 오른쪽 중앙경부에 포진하고 있다.

뿐만 아니라 왼쪽 갑상선 날개에도 크기는 작지만 암으로 의심되는 결절들이 몇개 자리 잡고 있고....

그러나 다행히도 초음파스테이징 영상과 CT스캔에는 옆목림프절 전이는 없다.

그래도 갑상선전절제는 해야 할 것 같다.


한동안 유방암이 있으면 갑상선암이 잘 생긴다, 갑상선암이 있으면 유방암이 잘생긴다고 믿고 있었던 때가 있었는데

이제는 그렇게 생각하는 학자는 없다. 그렇게 보였던 것은 유방암 검진때 갑상선도 같이 검진하고 갑상선암 검진 때 유방도 같이 검진하는 수가 많아 각각 암의  발견율이 높아졌기 때문이라 보는 것이다. 그런데 실지로 유방암이 있는 환자에서 갑상선암이 좀더 많이 발견되고 반대로 갑상선암이 있는 환자에서 유방암이 좀더 많이 발견되고 있는 것도 사실이다. 이는 유방암이나 갑상선암이 잘 생기는 배경이 비슷하기 때문에 그렇게 보이는 것이다.

즉 갑상선암이나 유방암의 5~10%정도가 가족성이 있고, 이 두가지 암이 여성 홀몬의 활동이 왕성한 시기에 잘 생기고, 비만인 사람에서 잘 생긴다 는 등등의 공통된 위험인자를 가지고 있기 때문인 것이다.

그러나 결국 유방암은 유방암이고 갑상선암은 갑상선암이지 서로 연관관계는 없는 것이다(Eur J Nucl Med Molecular Imaging 2004;31:685~81).


오늘 수술은 오른쪽 갑상선날개 절제술와 오른쪽 중앙경부림프절 청소술을 먼저 한다. 암덩어리가 오른쪽 띠근육과 붙어 있기는 하지만(abutting) 직접 침범해서 근육을 파괴하지는 않은 것 같다. 그러나  중앙 경부림프절은 두어개가 딱딱하게 만져저서 전이가 의심스럽다.

이때는 반대편 갑상선날개도 떼어 주고 수술후 고용량 방사성요드치료를 고려해야 한다.

이윽고 반대편 날개 절제술도 어려움 없이 무사히 끝낸다. 언제나 처럼 부갑상선으로 들어가는 혈류를 보존 하면서.....


한 환자에게서 두가지 암이 동시에 발견되면 환자 자신은 말할 것도 없고 그 가족이 받는 마음의 상처는 말할 수 없이 크다.

저녁회진 때 환자와 남편되는 분을 만나 설명한다.

"두가지 암을 동시에 가져서 두분 상심이 클줄로 압니다. 근데 수술이 잘 되었으니 우선 안심해도 됩니다. 유방암이나 갑상선암

이 두가지가 다 잘만 치료하면 예후가 좋거든요. 갑상선암도 보조치료를 해야되는데 유방암 치료가 더 중요하니까 그것 부터 먼저 치료하고 갑상선은 6개월 전후에 방사성요드치료를 해주면 됩니다. 두가지 암이 있다고 해서 더 나빠지는 것은 아니니까

열심히 치료하고 이겨내면 앞으로 잘 살 수 있을 겁니다"

오늘 수술로 통증이 있을텐데도 착한 심성의 환자는 엷은 웃음으로 고마움을 표시한다.

역시 마음이 몹씨 아플 남편분도 필자에게 고마움을 표한다.

병실을 나서면서 생각한다. "저 환자분은 예후가 좋을 것 같은데...왠지...."

2015/02/03 08:51 2015/02/03 08:51

진료일지(114): 1월19일

38세 여자 환자 :만세 만세 만만세는 날라 갔네...에휴...


"안녕하세요?  오늘 수술이군요. 저번에 외래에서 설명이 되었지만 다시 간단히 오늘 수술에 대하여 설명합니다.

아시다시피 아직 암이다 아니다 완전 진단된 건 아니고....여러가지 가능성이 있어요.  왼쪽 큰결절은 두번 세침검사에서

두번 다 비정형세포(atypia)로 나왔고, 오른쪽 것은 양성결절이라 나왔지만 아직 확실한 것은 아닙니다.

왼쪽 것은 비정형으로 나왔지만 휘틀세포가 많이 보인다고 하니 휘틀세포선종이나 휘틀세포암의 가능성도 안전 배제할 수 없어요.

 따라서 오늘 수술은 여러가지 가능성이 다 있습니다.

가장 좋은 것은 만세만세 만만세 즉 양쪽 결절이 암이 아닌 양성으로 밝혀져 왼쪽 엽 절제+오른쪽 결절만 적출(enucleation)하는 것이고 ,

다음으로 만세만세 즉 왼쪽만 암이고 오른 쪽은 양성으로 나와 왼쪽엽 절제+오른쪽 결절 적출하는 것이고,

그 다음이 만세 즉 왼쪽 오른쪽 모두 암으로 밝혀져 양쪽엽을 다 절제하는 갑상선전절제를 하는 것입니다. 

가장 나쁜 것은 오늘 수술결과에서 암인지 아닌지 긴급조직검사로는 모르겠다는 것이지요.

이때는 일주일 기다렸다가 영구조직검사결과에 따라 재수술하든지 말든지 하는 것입니다.  좀 복잡하지요. 그러니 제가 상황에 맞게 수술해드릴 것입니다"

"네, 네, 교수님이 알아서 잘 해주세요"


이 환자는 지난 11월 20일 처음 만났다.

타병원에서 왼쪽 갑상선 날개에 생긴 3.0cm크기의 결절에서 세침검사를 해 보니까 비정형세포(atypia)로 나와 필자에게 전원되어 온 것이다.

사실 이 환자가 갑상선결절이 있다는 것은 2년전부터였다고 한다.

비정형이니까 바로 수술하는 것 보다 한번더 세침검사를 하고 이 결과와 저번 병원결과를 비교해 보고 수술을 할 것인지 지켜볼 것인지를 결정해야 한다.

그래서 우리 병원에서 다시 초음파검사하고 세침검사를 했더니 역시 비정형세포만 보이고 암세포는 보이지 않는다고 하는 것이다.

근데 우리병원 초음파영상에는 오른쪽 갑상선 날개에도 약 1cm크기의 결절이 보인다. 지난번에는 언급이 없었던 것이다.

무엇보다 기분이 나쁜 것은 처음 타병원에서 찍은 결절의 크기가 3.0cm 라 했는데 불과 얼마만에 3.24cm 로 커졌다는 것이다.

또 갑상선기능도 약간 떨어져서 TSH가 6.80 으로 상승되어 있고....

최근 논문에는 결절크기가 4cm가 되기를 기다리는 것 보다 3cm 이상되면 수술을 생각하는 것이 좋다고 되어 있기도 하지 않은가.....그리고 TSH가 높은 환자에서 암이 좀더 생기는 것으로 되어 있고....

그래서 환자에게 설명한다."아무래도 수술해서 확실히 하는 것이 좋겠어요. 기분이 좀 안 좋아요. 그리고

갑상선기능도 좀 떨어져 있으니까 신지로이드 제일 약한  것 0.05mg 짜리 처방 해드리겠습니다"


수술은 우선 왼쪽 갑상선 날개와 중앙경부 림프절들을 먼저 절제해서 긴급조직 검사실로 보내고, 오른 쪽은 결절만 적출(enucleation)해서 긴급 검사실로 보낸다.

초음파 영상으로 봐서 진단이 금방 나올 것 같지가 않다.

"아무래도 면역 염색을 해봐야 알겠다고 나오겠는데....뭐?  면역 염색 들어 갔다고?  시간 좀 잡아 먹겠네...."


거의 40분 쯤 지나니까 결과가 컴터에 뜬다.

"왼쪽 결절은 유두암의 여포변종임. 림프절 전이 없음. 오른쪽 것은 지금 면역염색에 들어 갔음. 좀 시간이 걸릴 것임"

"내 이럴 줄 알았다. 오른쪽이 양성으로 나오면 왼쪽 반절제로 끝내도 되는데.......할 수 없다,  결과 나올 때까지

기다리는 수 밖에....."


또 20여분이 지나니까 결과가 컴터에 올라 온다. "오른쪽도 유두암의 여포변종임"

"어이쿠, 만세 만세 만만세는 날라 갔네...,만세 만세도 아니고 .....그냥 만세로 만족해야 겠네....일주일 후 다시 수술실에

안 오게 된것만으로도 고맙게 생각해야 되나......에휴.....환자가 좀 실망 하겠다. 여포변종은 항상 진단이 문제란 말이야..."

2015/02/03 08:50 2015/02/03 08:50

진료일지 (113) 1월 16일


53세 남자 환자  : 새 가이드라인은 환자도 좋지만 의료진도 편하고 좋다


 아침회진 시간.

"안녕하세요?  오늘은  수술 이틀째 되는 날이지요?  이제 수술 자리 아픈 것은 거의 사라졌을 것입니다. 대신에

수술부위 근육이 굳어져서 목이 땡기는 느낌이 있을 것입니다. 꼭 시멘트를 얇게 바른 것이 말라가는 느낌처럼요.

특히 음식 삼킬 때...... 이런 느낌은 근육이 풀어질 때 까지 오래 갈 겁니다.

수술후 아무런 합병증 없이 잘 회복하고 있으니까 내일 쯤 집에 가셔도 될 것입니다. 그전 같으면 전절제를 했을 텐데

새 기준에 따라 반절제 대상이 되어서 회복도 빠르고 좋군요"

항상 만날 때 마다 온화한 미소를 보내주는 50대의 남자 환자다. 보통 50대 남자환자는 무뚝뚝하고 퉁명스럽고 붙임성이 없는데

이 환자분은 다르다.  친밀감이 드는 분이다.


돌아서 나오려는데 좀 겸언적은 표정으로 책을 한 권 꺼내더니 필자의 사인을 부탁한다. 바로 필자가 집필한 "갑상선암 이야기"다.

"아항, 이 책 공부했군요. 좀 어렵지 않던가요? "

옆에 있던 상냥한 부인이 대신 대답한다.

"아뇨, 벌써 여러번 읽어 봤는데요"

"이번에 아니 며칠전에 새로 쓴 책이 발간되었는데... 그 책은 읽기가 쉬울 겁니다"

"그 책도 곧 구입해서 보려고 해요"

필자가 쓴 책을 읽은 환자들과 대화하는 것은 참 즐겁다. 말이 통하고 이해를 잘 해주어서 우선 마음이 편해서 참 좋다.

즐거운 마음으로 책에 싸인하고 복돼지 한마리를 그려 드리고 방을 나선다.


이 환자는 지난 10월초순경 건강검진에서 갑상선 유두암으로 진단받고 12월에 필자를 찾아 왔던 것이다.

암이 어디까지 퍼졌나를 알아 보기 위한 초음파 스태이징(ultrasonographic staging)과 CT스캔 영상을 보니

장경 1.5cm 암덩어리가 오른쪽 갑상선날개의 앞쪽면과 뒷쪽면까지 퍼져 있는데(abutting) 현미경적으로는 갑상선 피막을 침범했는지는 몰라도 육안으로는 피막을 뚫고 나가지는 않은 것 처럼 보인다(microscopic but not gross capsular invasion).

그러나 오른쪽 중앙경부 림프절은 약간 커진 것이 두어개 있다. 크기는 2mm내외고....

2009년 미국갑상선학회의 가이드라인대로라면 갑상선전절제와 중앙경부림프절 청소술을 하고 수술후 방사성요드치료를 해야 할 정도의 암인 것이다(Thyroid 2009:19:1167~1214).

반절제는 1.0cm이하의 암이고 피막 침범 없고 림프절 전이가 없을 때에 허락이 되었던 것이다.


근데 얼마전 2014년 가을에 개정된 초안은 암의 사이즈보다는 암의 위험도 계층화(risk stratification)에 따라 저위험(low risk), 중간위험군(intermediate risk),고위험군(high risk)으로 나누어 각 위험군에 따라 수술범위를 달리해야 되지 않겠느냐는 의견을 내어 놓고 있는 것이다.


즉 암의 크기가 4cm 이내이고 피막을 육안적으로 침범 하지 않고 림프절전이가 있더라도 2mm 이하 크기 5개이하이면 저위험군으로 하고 ,암 크기는 어떻든 육안적으로 피막을 뚫고 나가 주위 장기나 혈관을 침범했거나 림프절전이가  3cm 이상 되거나 림프절피막 밖으로 터져 나갔거나, 더 악질적인 변종이거나, TERT 또는 BRAF유전자 돌연변이가 있으면 고위험군으로,

그외 것은 중간위험군으로 분류 하였던 것이다.

수술후 재발율은 저위험군에서 고위험군으로 갈수록 높아져 저위험군은 1~8%까지, 중간위험군 20% 까지, 고위험군30~55%까지라고 하였다.

따라서 재발율이 상대적으로 낮은 저위험군과 중간위험군의 일부 환자는 반절제를 해도 되지않겠느냐는 의견인 것이다.


이 환자는 수술 당일, 림프절 전이가 큰 것이 있으면 전절제가 될 것이고, 그렇지 않으면 나비몸통을 살리는 반절제가

될 것이라  하고 수술을 시작 했던 것이다.

우선 오른쪽 중앙 경부림프절들을 떼어서 긴급 조직검사실로 보내고, 결과가 나오는 동안 오른쪽 갑상선 날개를 떼는 수술을

진행 하였다.  육안으로 보일정도의 피막침범이 없었기 때문에 수술은 쉽게 진행되어 20여분후에 오른쪽 갑상선엽절제술이 완료되었다.

이제 림프절 전이 여부 결과만 나오면 되는 것이다.


아~, 드디어 결과가 컴터에 떴다. "림프절 전이 있음, 5개중 2개에 전이가 있는데 둘다 2mm 이하 임"

"OK !!, 수술 더 이상 진행할 필요 없다. 일단 수술 종결이다"

옛날 같으면 전절제술로 수술이 확대 되었을 것이지만 이제는 이 정도의 수술로도 충분한 것이다.

반대편 남겨둔 갑상선 날개의 기능이 좋으면 신지로이드 복용도 필요 없을지 모른다.


그래서 오늘 아침회진때 환자에게 말한다.

"새 가이드라인은  환자의 삶의 질을 중시해서 암의 진행정도에 따라 수술을 하게 되어 있습니다. 되도록이면 과격한 전 절제 수술은 피할 수 있으면 피하자는 것이지요. 아마 피검사 결과 봐서 신지로이드 복용이 필요 없을지도 모르겠습니다.

일주일후 피검사 결과를 보아야 알겠지만요"

병실을 나오면서 전담 간호사인 한나에게 한마디 한다.

"한나야, 새 가이드라인 나오니까 환자도 좋지만 의료진도 편하고 좋다, 그지?"

"네, 그런 것 같아요, 교수님"

2015/01/30 15:17 2015/01/30 15:17

진료일지(112) : 1월 7일

21세 여자환자 : 세침검사에서 진단안됨으로 나왔다고해서 안심할 수는 없다


"에고,  오늘 수술에서 만세 만세 했으면 좋겠는데...."

"저두요.."

인상좋은 20대초반 이 아가씨 환자는 사실 2012년 7월부터 오른쪽 갑상선날개에 생긴 결절로 정기적인 추적 검사를 받아 오다가

오늘 드디어 수술을 받게 된 것이다. 처음 갑상선 결절이 발견된 것은 2011년초이었는데 세침검사를 한 것은

2012년 3월말 모 개인 병원에서였다고 한다.

당시 결절의 크기는 장경 2.39cm 였고, 암이 의심스럽기는 하지만 확실치는 않다고 하였단다.

그때 가지고 온 병리 슬라이드를 우리병원 병리과에서 다시 복습한 결과는 "암의심"(카테고리 5)이라기 보다는

"진단안됨"(non-diagnostic,카테고리 1)이 맞다고 하였던 것이다.


다시 세침검사를 했지. 근데 결과는 또 진단안됨(non-diagnostic, 카테고리 1)으로 나온 것이다. 검체가 불충분하거나 나온 세포 모양으로는 진단을 못하겠다는 것이다.

그래서 수술은 일단 보류하고 해마다 재검을 하면서 추이를 지켜보기로 한 것이다. 세포검사에서는 진딘안됨으로 나왔지만 아무래도 안심이 안되었던 것이다.

환자에게는 "세포검사에서 암세포가 안 보인다하더라도 종양이 4cm정도로 커지거나 자라는 속도가 빠르면 수술을 생각해야 된다"고 말을 해두고.......


사실 세침검사 판독에서  곤란을 겪는 것은 진단안됨( non-diagnostic, 베데스타 카테고리 1) 이나 비정형세포(atypiia, 카테고리 3)가 나올 때다.

진단안됨은 뽑아낸 세포가 적다든지 또는 세포모양이 암이다 아니다 라고 진단하기에는 뭔가 증거가 모자랄 때 병리의사들이 내 보내는 진딘아닌 진단명인 것이다. "진단안됨"은 전체 세침검사를 한 한자중 2~16 %에서 볼 수 있는 현상으로 2009년도 미국갑상선학회의 가이드라인에는 이런 경우에 암일 가능성이 1~4%밖에 안되지만 3개월후에 재검을 권유하라고 되어 있었다.

근데 2014년 개정된 가이드라인에서는 암일 가능성이 1~4%를 훨씬 뛰어 넘어 수술을 해보면 평균 20%( 9~32%)나 된다고 하였다.


그리고 "진단 안됨"으로 나오면 환자의 초음파사진을 면밀히 검토하여 결절이 미세석회화(microcacification), 불규칙한 경계, 키가  큰것(taller than wide)으로 보이면 암일 가능성이 더 높으므로 이를 염두에 두고 환자를 추적해야 된다고 하였다.

근데  이 환자는 이런 초음파 소견은 안 보이고 그저 그저 둥글둥글 예쁘게 생겨 암이라 하기에는 뭔가 억울한 점이 있는 것이다.

굳이 생각한다면 여포암이나 유두암의 여포변종 쯤은 생각 할 수는 있기는 하다.

여포암이나 여포변종은 세침검사로는 진단이 안되고 수술을 해서 정밀 조직검사를 해 보야야 하는 것이다.

이런 경우 꽃같이 예쁜 10대후반 아가씨에게 진단을 붙이기 위해 수술을 섣불리 결정하기가 참 그렇고 그런 것이라....

그래서 해마다 검사를 해 왔는데 한번도 암이란 진단이 나오지를 않아 답답하기 그지 없는 것이다.

이럴때는 세침검사 결과 보다는 필자의 육감에 의존하는 수 밖에 없지......


작년의 세침검사에서도 암이라는 증거는 나오지 않았지만 결절의 크기가 3.4cm로 커지고 뭔가 모르게  딴딴하게 굳어가는 느낌이 들어 아무래도 그냥 두기에는 뒤가 켕겨 "이거 암이 된 것을 놓지는 거 아닌가?" 하는 마음이 들기 시작한 것이다.

그래서 수술을 권유했지. 소위 "진단을 얻기 위한 수술(diagnostic surgery)"이라는 것이지.

다행히도 환자가 수술에 응하여 이번에 수술을 하게 된 것이다.


수술하기전 수술 조수로 들어온 전임의들에게 묻는다.
"자넨 이 케이스, 양성이라 생각하나? 아니면 암으로 생각하나?" "저는 암이라 생각되는 되는데요"

"자네는?" "저도 암이라 생각되는데요, 여포암 아니면 유두암의 여포변종...."

"OK, 우선 오른쪽 날개 떼어서 양성으로 나오면 그것으로 수술종결,  여포변종으로 나오고 피막침범 없고, 림프절 전이 없으면

역시 수술을 더 이상 확대 않고 그것으로 종결.  문제는 여포암인데 이때는 침범 정도에 따라 수술범위가 복잡해 질거야, 최악의 경우 일주일 후 완결절제술이 필요할지도 모르고......"


수술은 우선 종양이 있는 오른쪽 날개와 함께 중앙경부 림프절들을 떼어서 긴급조직검사실로  보낸다.

이런 경우 동결절편검사결과(introperative frozen section exmination)는 금방 나오지 않을 것이다. 면역염색결과까지 기다려야 되기 때문이다.

30분인가 40분후에 결과가 컴퓨터에 뜬다. "유두암의 여포변종임. 림프절 전이 없음"

"OK다. 수술 끝, 환자 깨워 "


저녁회진 때 병실로 올라가서 환자에게 말한다.

"수술 잘되었어요. 근데, 만세 만세일까? 만세 아닐까?"

"만세.... 아닐까요....?"

"글쎄,  만세는 아니지만 만세에 가까워요, 암으로 나오긴 했지만 퍼지지 않은 암이라 반절제를 했거든요.  일주일 후 피검사해서

괜찮으면 신지로이드 복용 안해도 되고....."

암이란 소리를 듣는 순간 어린 아가씨 환자의 얼굴근육이 3~4초간 굳어진다.

"그렇게 긴장 할 필요 없어요. 이런암은 제대로 치료되면 평생 잘 살 수 있어요. 그리고 결혼해서 애기 갖는 것도 지장 없고...

실망하지 않아도 돼요"

굳어젔던 아가씨 환자의 표정이 풀어 진 것을 보고서야 병실을 나선다.

"요새 이상하게도 아가씨 환자들이 많아지고 있네...그리고 세침검사에서 "진단안됨"으로 나왔다고해서  안심할 수도 없고 말이지...."

2015/01/30 10:07 2015/01/30 10:07

진료일지 (111) :2015년 1월 5일


23세 여자환자 :유두암의 미만성 석회화 변종은 처음부터 많이 퍼져 있다


"아이고, 드디어 아가씨 환자가 수술실로 왔네,  어쩌다가 발견되었다 했어요?   아무런 증상이 없었다 했는데?"

"네, 지난 12월초 다른 문제로 지방병원 찾아 갔는데 그 병원의사 선생님께서 목이 부은 걸 보고 갑상선검사를 해보자 해서 이렇게 발견이 되었어요"

"그랬구나, 그 선생님한테 고맙다 해야 겠네. 그때 발견 못했으면 이 보다 엄청 더 많이 퍼졌을텐데 말이지....

자네 보다 심했던 신지공주도 이제는 괜찮아 졌어요.  고생은 엄청 많이 했지만.... 한 숨 자고 나면 끝나 있을 거야, 너무 걱정하지 많아도 된다이...."

"네, 잘 부탁합니다, 글구 예쁘게 해주세요..."


이 아가씨 환자를 처음 본 것은 지난 12월18일이었다.

12월초에 지방병원에서 진단받고 초음파영상 소견을 거북이카페에 올린 것을 우리 코디네이터가 보고 "이거 심상치 않다"판단하고 예약을 땡겨서 일찍 보게된 것이다.

가지고 온 영상을 보니까 아이구야~~, 이거 장난 아니게 많이 퍼진 갑상선암인 것이다.

오른쪽 갑상선날개에 눈보라가 휘몰아치고 있고 (snow storm)  여기서 흩어져 나오는 하얀 모래알 같은 암병소가 왼쪽 날개 전체를 뒤덮고 있다.

이것만 봐도 유두암의 미만성 석회화 변종(diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma)이 틀림없는 것이다.

이런 변종은 처음부터 암세포가 갑상선전체를 스며들듯이 퍼지고, 국소와 원격전이를 잘 일으켜 전형적인 유두암보다 무병생존율이 낮은 것으로 되어 있는 것이다(Ann Surg Oncol 2012: 19(6):1874~80).


아닌게 아니라 림프절 전이가 중앙경부림프절은 물론 양쪽 옆목 림프절에 감자밭처럼 퍼져 있다. 특히 오른쪽이 더 심하게

 퍼져 있는데 level IV 림프절 전이는 내경정맥이 쇄골하 정맥과 만나는 부위에 꽉 쳐박혀 있고 일부는 총경동맥 뒷쪽까지

퍼져 있다.

햐~~, 이곳을 분리하고 나면 교감신경 기능이 떨어져 오너 증후군(Horner's syndrome)이 잘 생기는데......

이제 23살 밖에 안되는 아가씨 한테 왜 이렇게 심하게 암이 퍼져 있노.....

하긴 10~15%는 처음부터 원격전이, 특히 폐전이가 있는 것으로 보고 되어 있긴 하지...(Ann Surg Oncol 2006; 13:176~181)

현재까지 CT 스캔에서  폐전이는 없는 것으로 되어 있지만 이는 두고 봐야 할 것이다. CT에 나타나지 않는 미세전이도 있으니까 말이지..(.이것은 나중에 방사성요드 치료때  폐 요드 흡착유무로 진단 된다)

또 젊은 여성에게 잘 생기는 것으로 되어 있긴 하지....


수술은 우선 오른쪽 옆목 림프절 청소술(곽청술)을 하는데 이게 만만치 않은 것이다.

오른쪽 내경정맥의 맨 아랫쪽, 쇄골하정맥, 총경동맥의 맨 아랫쪽과 암전이로 커진 림프절들이 한덩어리가 되어 이것들을 분리해 내는 것이 매우 위험하고 시간 걸리는 작업인 것이다.

그래도 어찌 어찌해서 오른쪽 청소술은 끝내고 왼쪽 옆목 림프절 청소술을 해낸다. 왼쪽은 상대적으로 전이가 심하지 않아 시간이 많이 걸리지는 않는다.

갑상선은 만성갑상선염이 같이 동반되어 있어 수술조작이 용이하지 않지만 큰 사고 없이 제거에 성공한다.


휴~, 그럭 저럭 큰 이벤트 없이 수술이 무사히 끝났지만 이런 수술에서 가장 경계해야 할 수술합병증으로 부갑상선 기능저하증으로 인한 손발저림, 목소리변화, 부신경 약화로 인한 어깨운동 장애,유미루, 교감신경 기능저하로 인한 오너증후군등이 있는 것이다.


저녁회진으로 병실로 가서 환자를 본다. 우선 가능성을 두고 있었던 큰 수술 합병증은 없다. 목소리도 좋고, 손발 저림도 없고,

어깨 운동 제한도 없고, 유미루도 없고.....다만 오른쪽 눈거풀이 약간 처져 보인다.  아주 미약한 오너증후군이 생긴 것이다.

이 정도는 시간이 지나면 호전될 것이다.

큰 수술후인데도 환자는 밝은 미소를 보내온다.  좋은 징조다.

돌아서 나오는 필자에게 환자의 어머니가 묻는다.

"교수님, 괜찮을까요?"

"예, 예, 수술잘 되었어요. 일반 갑상선 유두암 보다는 좀 걱정되지만 그렇게 많이 나쁠 것으로는 생각되지 않습니다.

잘 회복할 것입니다. 너무 걱정 하지 마십시요"


그렇다.

미만성 석회화변종은 일반적으로 나쁜 것으로 알려져 있지만 젊은 연령층에서는 치료에 반응이 좋아 10년 생존율이 93% 를 상회하고 있는 것이다.

단 첫수술이 철저히 잘되었다는 전제하에서 말이지....... 


사족: 오너 증후군(Horner's syndrome)을 이해 하시려면 다음주소의 칼럼을 읽어 보세요.

        http://cafe.naver.com/thyroidfamily/365

2015/01/30 10:05 2015/01/30 10:05

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2/10(화) 무엇이든 물어보세요.

KBS 1TV 오전 10시 장항석 교수님께서 출연하십니다.

많은 시청 바랍니다~~~^^

2015/01/27 17:08 2015/01/27 17:08

2015년 1월 23일 박정수 교수의 솔직담백 갑상선암 진료일지 출판기념회가 있었습니다.


갑상선암에 대한 정확한 정보를 알리고자 우리 까페에 올리기 시작하신 진료일지가 책으로 출판된 것을 기념하며 축하하는 자리를 가졌습니다.


거북이 가족과 함께한 출판기념회 사진입니다~~^^

케이크, 거북이가족 선물, 은비령님이 가져오신 예쁜 꽃다발, 안나님이 가져오신 동해기정떡이 보이네요~^^

가족분들의 정성이 더해져 정말 푸짐했어요.

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우리 박정수 교수님의 호인 '소호'가 적힌 예쁜 꽃 케잌.
오늘의 주인공 "갑상선암 진료일지"

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참석해 주신 거북이 가족 분들과 인사하시며 입장하는 박정수 교수님~^^

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인사말씀 하시는 박정수 교수님~

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갑상선암센터 접수에 마련된

 박정수 교수님 싸인회~^^

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참석해 주신 많은 분들 감사합니다.

박정수 교수님의 책 출판을 축하해 주시기 위해 귀한 시간을 내어 와 주셔서 정말 감동이였습니다.

작은 출판기념회였지만 정이 넘치고 즐거웠습니다.

갑상선암 진료일지 책이 널리 알려지길 바라고, 교수님의 진료일지는 앞으로도 쭉~ 거북이가족까페와 갑상선암센터블로그에서 지속됩니다~^^


2015/01/27 15:34 2015/01/27 15:34
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