추석특별기획 명의특강으로 장항석 교수님께서 출연하십니다.


9/10(수) kbs 3 라디오 건강 365 , 오후 4시 입니다.


모두들 즐거운 추석연휴 보내시길 바라며~~


많은 청취 부탁드립니다~~^^

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2014/09/05 11:44 2014/09/05 11:44

진료일지(63) 8월 22일


33세 여자환자:


 지난 4월초 임신33주쯤에 산전검사차 병원에 갔다가 갑상선초음파까지 하게 되어 우연히 갑상선 오른쪽 날개에 유두암이 발견되어 필자를 찾은 환자다.

초음파 영상에는 오른쪽 갑상선 날개에 0.83cm와 0,4cm크기의 암이 보이는 기라.  암덩어리의 가장자리가 삐쭉삐죽하고 에코가 시커멓게 떨어져 보이는 것이 암이 틀림없었는 기라.

0.83cm로 조금 더 커 보이는 놈은 갑상선의 앞쪽 피막을 좀 침입 한 것처럼 보였고... 그러나  왼쪽 날개는 깨끗하고

주위 림프절도 아직 커진 것은 안 보였던 거라.


33세 젊은 나이의 임신중인 여자가 갑상선암이 발견되면 어떻게 하는 것이 좋을까?

임신만 아니라면 피막침범이 있으니까 더 이상 퍼지기 전에 수술을 하지고 권유하면 될 텐데....

임신중이라도 일반 사람과 동일하게 수술을 곧장 해야할까?


답은 아니라는 것이다.

저분화암이나 미분화암 같은 진행속도가 빠른 암만 아니라면 임신을 끝까지 유지 시키고 출산후에 적당한 시기를 골라 수술 해줘도 상관 없다고 되어 있다.

임신부라면 대부분이 45세전 젊은 연령층이기 때문에 시간 여유를 가지고 출산후에 수술을 해도 예후에 큰 영향을 미치

지 않기 때문이다.

굳이 수술을 해야 한다면 임신중기때 까지 기다렸다가 하면 비교적 안전하게 임신을 유지시킬 수 있다고 되어 있다.

그러나 대부분의 외과의사는 출산후로 미루어도 된다고 믿고 있다.

임신중에 수술하면 태아나 산모의 안전을 보장할 수 없기 때문이기도 하지만 10개월 정도 기다리는 것은 암 사이즈는 좀 커게 될지 모르지만 암병기의 변화는 별로 없는 것으로 알려져 있기 때문이다.

실제로 필자 그룹에서 이에 대한 연구를 하여 미국학술잡지에 게재한바도 있다(J Surg Oncol 2005;90(3):199~203 ).

필자만 그런 것이 아니고  비슷한 연구결과가 발표된 논문이 많아 이제는 정설로 굳어지다시피 되어 있다(World J Surg 2014;38:704~708, Thyroid 2011;21:1081~1125,  Eur J Endocrinol 1999;140:404~406).


그래서 이 환자도 출산후로 수술하자고 권유해 주었는 거라.

그것도 아예 애기 100 일 잔치하고 수술하자고 했는 거라.

암 사이즈도 작고 연령도 30대 초반으로 저위험군 환자군에 속하기 때문이다.


이제 애기100일 잔치도 끝내고 수술을 하게 되었는데, 어라~~, 암덩어리의 사이즈가 0.8cm에서 1.3cm으로 커지고

그전에는 안보이던  림프절들이 오른쪽 왼쪽 기도식도협곡(tracheosophgeal groove)에 포진하고 있는 기라.

그 사이에 퍼졌나? 그래도 병기는 변화멊이 병기1 인 기라.


오른쪽 림프절이 커진 것은 암이 오른쪽에 있으니까 그려려니 하지만 왼쪽에 커진 것은 얼른 설명이 안되는 기라.

왼쪽 갑상선날개에는 암이 없이 깨끗하게 보이니까 말이지...

하기야 림프절에 많이 퍼지면 반대쪽 림프절로 가지 말라는 법이 없지만 그런 경우는 정말 드문 것이라.....

혹시 이 환자는 만성 갑상선염이 동반 되어 있으니까  그것때문에 림프절이 커져 있는지도 모르겠다.

맞아 그렇다면 왼쪽 림프절이 커진 것이 설명이 되지.....


어쨋든 수술은 오른 쪽 갑상선 날개와 오른쪽 기도식도 협곡에 있는 림프절들을 떼어서 긴급조직검사를 보낸 기라.

만약 림프절 전이가 없으면 반절제를 해도 되겠다 싶은 생각도 있는기라.

근데 기대와는 달리 긴급조직 검사 결과는"림프절 전이가 있음"으로 컴퓨터에 뜬다.

"에휴, 그럼 반대편 갑상선날개도 떼고 반대편 림프절 청소도 해주어야 겠네..."


햐~~, 이 환자 참 이상하다.  반대편 성대신경(되돌이 후두신경) 이 사람 식은 땀 흘리게 하는 위치에 있다.

원래대로라면 좌측 기도식도협곡을 따라 올라 가야 하는데 이놈의 신경 주행이 원래위치보다 훨씬 앞쪽 왼쪽 기도 벽면을 따라 올라가고 있다.

아차 하면 갑상선과 함께 절제되어 나오게 되어 있단 말이지.....

선입관념으로 수술했다가는 딱 잘라 먹기 좋은 자리에 위치해 있는 거라. 신경의 굵기도 보통보다는 훨씬 가늘고...

우째 우째 왼쪽 갑상선을 덜어내고 보니......히야~~커진 림프절들이 성대신경을 따라 줄줄이 사탕으로 줄을 서 있는 기라.

살살 아니 벌벌 기면서 커진 림프절들을 성대신경으로 부터 분리해 내서 긴급조직검사를 보내 보는 기라.

"정말 전이 림프절 맞아 ?" 하면서.....


30여분을 기다리니까  아이구야~~, 림프절 6개 떼어낸 것 중에 4개에 전이가 있단다.

아까 보낸 오른쪽 림프절 두개에도 전이가 있다고 하고......

"뭐야 이거, 예상보다 많이 퍼진 것 아냐, 거참 이상하네.....고용량 요드치료를  해야 겠네....쯧쯧..."

아까 수술실로 들어 올 때 남편과 애틋하게 떨어지며 눈물 짓던 이 환자의 모습이 자꾸 오버랩되어 오는 것이

이 무슨 조화인지 모르겠네....


이 환자도 처음 암이 발견될 때는 전혀 자각 증상이 없었는데

며칠전 국립암센터에서 "증상없는 갑상선암 진단 말라"는 권고안대로 라면

앞으로 이런 환자는 전신으로 다 퍼진 후에 발견이 될텐데.......

아~~, 미래의 환자들은 어떻게 될까?  생각만 해도 끔찍하네....


2014/09/02 11:27 2014/09/02 11:27
안녕 헤이즐 - -오케이? 오케이..

매주 수요일은  갑상선암 컨퍼런스 날이다.  갑상선암의 진단과 치료에 대하여 환자를 증례로 하여 관련학과 교수들과 토론을 하는 날이다.

근데 이날은 컨퍼런스 대신에 영화를 한편 때리기로 한다.

최근에 개봉한 영화중에 갑상선암 환자가 주인공으로 나오는 "안녕 헤이즐"이라는 영화가 매우 감동적이라 해서

"그럼 어디 한번 때려봐? 시간나고 희망하는 사람들 다 모여"  했더니 10명이나 가겠단다.

요즘 갑상선암을 우습게 보는 풍조가 있으니 환자들이 이 영화를 많이 보고 경각심을 가졌으면 하는 마음에서 우선  우리부터 보자고 한 것이다.

비용은 물론 필자 부담이다.

갑상선 전담 간호사 한나, 수술실 도우미 간호사 까람이, 전공의들, 전임의들, 주니어 스탭들, 이렇게 하니 금방 10명이 모인다.

물론 일이 끝나지 않은 사람들은 빼고...........


 허겁지겁 영화관에 도착하니  아직 광고시간이다.

어 ? 근데 영화 원래 제목이 "The fault in our stars"다. " 잘못은 우리 별에 있어" 란 뜻인데   뭐" 안녕 헤이즐" 은 어디서 나온 제목이지?

주인공 헤이즐이 죽나?


영화는 10대 암환자들의 사랑이야기다. 갑상선암이 폐까지 전이되어 호흡이 곤란한 18살여주인공 헤이즐과 골육종이 생겨

다리를 절단한 18살  남자주인공 어거스터스와의 풋풋하고 순수한 사랑이야기다 .원작이 베스트 셀러 소설이어서 그런지 영화 주인공들이 하는 대사들이 참 좋다.(원작 소설의 실제모델은 16세 소녀로 갑상선암이 폐로 전이되어 사망했다고 한다)

 "불을 붙이지 않으면 담배는 사람을 죽이지 못해. 죽음의 물건을 가지고 있으면서도 그 죽음을 행할 수 있는 힘은 주지 않는거지"

"넌 나한테 한정된 나날 속에서 영원을 주었고, 난 거기에 대해 고맙게 생각해"

주인공이 살아 있을 때 미리 하는 추도사 예식에서 서로의 진실한 사랑을 확인하는 장면에서는 눈시울이 적셔진다.

암스텔담의 안네의 일기의 안네의 다락방까지 올라가는 헤이즐의 사투는 보는 사람으로 하여금 안스러움과 대견함을 동시에 느끼게 하고.....

두주인공들이 주고 받는 오케이? 오케이의 대사는 현실세계의 우리들에게도 전염된다.

영화 제목이 주는 선입관과는 달리 헤이즐은 살아 남고 남자 주인공이 사망하는 반전도 의외다.

그러나 암환자 이야기라고 해서 우울하고 슬프기만 한 것이 아니다. 오히려 잔잔한 감동을 자아내는 젊은이들의 이야기다.


 2014년 서울대병원에서 발표한 것을 보면 폐전이는 갑상선암 환자 4532명 164명에서 일어 났고 10년 생존율 85%, 20년 생존율 71%라고 했다.

사망은 1cm이상의 폐전이, 45세이상, 갑상선암의 크기가 2cm이상, 2개이상 다발성이고 수술당시 보다 나중에 추적중에 폐전이가 일어난 환자에서 사망율이 높다고 하였다(Thyroid 2014; 24:277~86).

영화에서는 헤이즐의 암병기가 4기로 되어 있으나 사실은 2기다. 45세이하 젊은 환자들은 금방 사망하지 않기 때문이다.

이제 갑상선암도 옛날과는 달리 조기 진단되는 수가 많으니까 과거와는 달리 폐전이까지 되는 환자수가 그렇게 많지는 않다.

최근 미국보고에 의하면 첫진단 때 유두암의 1%, 유두암의 여포변종 2%, 여포암 4% 정도라고 한다..

그러나 치료후 추적중에 발견되는 환자수도 만만치 않다.  대체로 첫진단 때 보다 그 숫자가 많다(J Am Surg 2003;197:191~197).

추적중에 폐검사가 필요하다는 대목이지...


헤이즐의 갑상선암이 발견된 것은 아마 초등학교 때니까 5년도 훨씬 전일 것이다.

일반적으로 15세이전 갑상선암은 처음 발견때부터 이 아가씨 처럼 암이 많이 퍼져 있는 경우가 많다.

소아의 갑상선암은 발견될 때 이미 90%는 염목림프절전이 까지 되어 있다.

양측 옆목 림프절전이 까지 되면 폐전이도 잘 일어난다(Ann Surg Oncol 2011;18(2):3486~92).

헤이즐은 처음부터 폐전이가 심해 늑막에 물도 고이고 호흠곤란이 심해 중환자실에서 죽을 고비를 넘기기도 했다.

현재에도 호흡 호스를 코에 달고 살아야 할 정도이니  아직 폐전이가 심하거나, 아니면 방사성 요드 치료로 나았다 하더라도 폐전이암이 있었던 부위의 섬유화(pulmonary fibrosis)현상으로 인한 폐기능부전증 때문일지도 모르겠다.


일반적으로 암이 원격전이가 되면 생존율이 1/2로 떨어지는 것으로 되어 있으나 갑상선암의 폐전이는 그리 절망적이지는 않다.

더구나 일반적 폐사진(Chest PA)에는 안보이고 방사성요드 전신스캔에서만 보이는 폐전이는 방사성요드치료에 효과가 높아

75%정도는 완치를 바라 볼 수 있다.

문제는 이렇게 조기 폐전이를 발견하려면 갑상선전절제를 한후에 방사성 요드전신 스캔(radioactive iodine scan)을 해봐야 한다는 것이다.

요즘 한국환자들은 반절제를 선호하고 있으니 참.....

그래도 림프절전이가 심한 환자들은 전절제를 하고 요드전신 스캔을 해봐야 하는 기라.

정 안되면 차선책으로 일차 수술후 폐컴퓨터(Chest CT)사진이라도 찍어 봐야 할 것이다.


필자는 1cm도 안되는 갑상선암을 가진 21세의 예쁜 아가씨에서 반절제를 하고 10년째되는 해에 폐전이가 된 것을 발견하고는 심한 충격에 빠진 일이 있다.    그 이후로는 방사성 요드치료를 패스하는 환자들에게 일차 치료후 폐컴퓨터 사진으로 폐전이가 없다는 것을 꼭 확인하는 절차를 밟고 있다.

작은 암이라고 안심할 수가 없는 것이다. 근데 요즘 증상이 없으면 갑상선암은 검진도 하지 말라고??


영화를 보고 나오며 한나가 말한다. "교수님, 영화에서 4기라고 했는데 2기가 아닌가요? 왜 4기라고 했을까요"

"맞아 2기지, 45세 이전이니까... 4기라 해야 영화 내용이 있어 보여서 그랬지 안했을까..."

수술실 까람이가 말한다. "근데요, 목에 수술 상처가 안 보이던데용?"

"영화는 영화니까, 그렇게 봐 줘라"

" 그 남자 배우아이 말이야, 옛날 영화 러브스토리에 나오는 라이안 오닐 하고 많이 닮았더다. 여배우는 헤이즐로 나오는 요번 배우가 훨씬 예쁘고....옛날 영화 러브스토리도 함 다운 받아서 봐. 그 영화도 참 좋다이"

영화를 보고 나오며 모두들 행복해 하는 표정이다. 일찍 일 땡땡이 치고 나오니까 더욱 그럴지 모른다.

흐흐..일탈의 재미가 이런 것이지...


"한나야, 요번 영화 오케이?"

"네, 교수님, 오케이,"


2014/08/28 09:15 2014/08/28 09:15

증상이 없으면 갑상선암 검진 말라?


8월15일자 C일보에 "증상이 없으면 갑상선암 검진 말라" 는 갑상선암 검진 권고안을 국립암센터에서 8월 14일 발표했다고 보도했다.. 

초안에서는 "가족력이나 방사선 노출이 없고, 목에 혹이 만져지는 증상이 없는 일반인에게 갑상선암 초음파 검사를 권고할 근거가 없다"고 했단다.


이제 국가기관에서 국민이 암검진을 못하게 제동을 걸고 나올 모양이다.

건강검진이라 함은 병으로 인한 증상이 나타나기 전에 조기에 발견, 치료하여 건강한 삶을 유지하도록 하는 데 그 목적이 있는 것이다.

더구나 암 치료에 있어서는 조기 발견 조기치료가 완치율을 높이는 데에 결정적적인 역할을 한다.

위암,대장암, 페암, 간암등 생명에 직접적인 영향을 미치는 암의 치료율이 올라간 것은 치료기술의 발전에도 있지만 가장 큰 원인은 조기발견 조기치료의 덕분이라는 것을 부인할 사람은 없다.


우리나라 갑상선암의 95%를 차지하는 유두암은 천천히 자라고 퍼지는 특성이 있어 다른 중대암처럼 시간을 다투어 수술하고 치료할 필요는 없지만

다른암과 마친가지로 늦게 발견되면 치료도 힘들어지고 사망율도 올라가게 되어 있다.

다른암과 마찬가지로 암으로 인한 증상이 있으면 이미 퍼져서 치료가 어려워 지게 되는 것이다.


미국 전국 포괄적 암 넷트 워크(NCCN,National comprehensive Cancer Net Work)의 보고에 의하면  전체 갑상선암의 50%는 무증상으로 건강검진(routine phsical examination)이나 다른 영상진단 또는 목의 다른 수술을 하다가 우연히 발견된 것이고, 나머지 50%는 증상이 없는 결절로 발견된 것이라고 했다. (J Natl Compr Canc Netw 2010;8:1228~1274).

말하자면 대부분의 갑상선암은 증상이 없이 발견된다는 것이다. 

증상이 없으니까 때로는 진단이 늦어져 경과가 나쁜 코스를 취한다고 하였다(leads to long delays in diagnosis that may substantially worsen the course of the disease. Am J Med 1994;97:418~428).


 갑상선암으로 증상이 있으려면 암이 커져 갑상선주위에 있는 장기를 침입하거나(invasion)  압박할 때다(pressure).

갑상선주위에는 기도, 식도, 성대신경(되돌이 후두신경), 경동정맥, 그리고 여러가지 교감부교감신경들이 있는데 이들이 침입당하거나 압박되어 질 때 거기에 따른 여러 증상이 나타나게 되는 것이다. 목에 뭐가 매달려 있는 느낌, 숨이차다든지, 삼킬 때 뭐가 걸리는 느낌, 목소리가 변한다든지 등등 여러가지 증상이 나오는 것이다.

때로는 암의 크기가 작아도 위치가 기도, 식도, 성대신경, 갑상선피막 근처에 있으면 이들 장기가 침범을 당해서 증상이 나타나기도 한다.

반대로 사람에 따라 암덩어리가 커도, 암이 많이 퍼져 있어도, 심지어는 폐까지 퍼져 있어도 환자자신은 증상을 못 느껴 늦게 발견되는 수도 있다.

이렇게 증상이라는 것은 사람에 따라 암이 작아도 느끼기도 하고 암이 많이 진행되어도 못 느끼기도 하는 것이다.

그러나 일반적으로는 암으로 인한 증상이 생겼을 때는 암이 많이 퍼져 정작 치료 할때는 여러가지 어려운 점이 많아 완치가 힘들어 진 상태가 되어 있는 것이다.


암의 진행정도를 나타내는 암병기는 보통 1,2,3,4기로 나누어 그 치료 결과를 본다. 상식적으로 병기가 올라 갈수록 결과가 나쁘다는 것은 천하가 다 알고 있다.

갑상선암은 이 병기 외에 치료결과를 예측하는데 암의 퍼진 정도에 따라 여러가지 위험군분류라는 것을 개발하여 사용하고 있기도 한다.

즉 저위험군과 고위험군으로 나누어 본다든지, 더 세분해서 저위험군, 중간 위험군, 고위험군 등으로 나누어 평가를 하기도 하는 것이다.


2010년 미국암협회(American Cancer Society)에서 발표한 병기에 따른 5년 생존율을 보자.

사실 갑상선암은 5년 생존율은 의미가 없고 최소 10~15년 생존율을따져야 하지만 우선 5년이라도 통계를 보면

유두암의 1,2기는 100%, 3기 93%, 4기 51%;

여포암 1,2기 100%, 3기 75%, 4기 50%;

수질암 1기 거의 100%, 2기 98%, 3기 81%, 4기 28%로 되어 있다.

암이 늦게 발견될 수록 치료 성적이 나쁜 것이다.


또 위험군 분류에 따른 생존율 분석을 보자.

AGES(age, grade, extent, size) 즉 연령, 암세포의 등급, 퍼진정도, 암의 크기에 따라 저위험군과 고위험군을 나누어서 20년 치료생존율을 보면 저위험군은98%, 고위험군50%로 같은 암이지만 연령과 퍼진 정도에 따라 생존율에서 확연히 차이가 난다는 것이다(Arch Surg 1998;133:419~25).

다른 위험군 분류인 AMES(연령, 전이, 퍼진정도, 암의 크기) ( Surgery 1997;174:462~468)나 메이요클리닉의 점수시스템(MACIS, Surgery 1993;104;947~953)등을 적용해봐도 결과는 비슷하게 나타난다.

같은 암이라도 늦게 발견되고 치료되면 결과가 나쁘다는 것을 알 수 있는 것이다.


그럼 과연 증상이 없는 갑상선암은 정말로 진단도 하지 말고 치료도 안해도 되는 것일까?

1988년부터 2010년까지 미국에서 치료한  증상이 없는 1cm미만 갑상선암환자 29512명을 분석한 결과를 보면(World J Surg 2014, May Epub)

갑상선안에만 있는 초기암이 82.4%로 가장 많지만 갑상선주위까지 퍼진암이 16.6%, 원격전이까지 된 암이 1.1%나 된다고 하였다.

2013년 1월부터 12월까지 강남세브란스병원에서 치료한 갑상선암환자중 증상은 없지만 건강검진에서 발견되어 수술한 2409명의 환자를 보면

병기1, 68.2%.; 병기2,  0.5%; 병기3 , 28.4% ; 병기4,  2.9%였고 ,

이를 세분하여 본 결과 암크기는 1cm이하가 73.6%, 1cm이상 26.4%, 피막침범 53.3%,중앙 림프절 전이 36.7%, 측경부림프절 전이 9.4% 로

증상이 없는 갑상선암이라고 해서 모두 초기암이 아니고 1/3 이상이 병기3이상의 진행된 암이었다는 것이다.

병기 3 이상이라면 5년 생존율만 보더라도 환자들을 다 구할 수 없는 상태가 아닌가.

치료하는 갑상선암 전문의 입장에서는 당연히 병기1이나 병기2의 환자를 치료해서 100% 완치를 목표로 하는 것이다.

근데 좀더 일찍 발견해서 치료 하면 100% 고칠 수 있는 것을  현재 치료 성적이 99%를 육박하니까 이제는 갑상선암을 발견하기 위한 검진을 하지 말자고 하는 것이다.

이것이 국가기관에서 국민에게 할 소리인가?


조기 발견을 하지 않는 의료사회주의 국가인 영국의 현실을 보자.

국가기관인 Cancer Research UK의 최근 보고에는 갑상선암의 1년 생존율이 80% 약간 상회하고, 5년 생존율은 여자 79%, 남자 75%정도다.

끔직하지 않은가?

우리도 이제 조기발견을 못하게 하니까 얼마가지 않아 이렇게 되지 않는다는 보장이 있는가?


증상이 없는 일반인에게 갑상선초음파검사를 권고할 근거가 없다고 한 그 발표의 근거가 무엇인지 납득할만한 데이타를 제시하여야 하지 않겠는가?

전국의 갑상선암 전문가에게 증상이 없는 환자의 임상자료를 분석한 자료를 가지고 있는가?

국가기관이란 배경을 가지고 국민의 생명에 관한 중차대한 일를 가지고 함부로 언론에 발표하여 국민을 혼란에 빠뜨리게 한 책임은 누가 질 것이가?

세계 어디에서 갑상선암검진의 진료가이드를 갑상선암을 연구하고 진료하는 학술단체가 아닌 국가기관에서 정하는 나라가 있는가?

세계 어느나라에서 갑상선암 발견을 위한 검진을 막아야 한다는 국가가 있는가?

이런 중대한 발표에는 발표문에 참여한 사람의 이름과 발표문에 참여한 학회나 기관의 이름을 밝혀야 되지 않은가?

미국 갑상선학회나 NCCN 가이드라인을 한번이라도 정독한 일이 있는가?

면밀한 자료분석 없이, 관련 학술단체의 검증없이 공청회 몇번으로 사람생명에 관한 검진을 하지말라는 말을 함부로 할 수 있겠는가?

앞으로 갑상선관련 학술단체들이 각기 다른 가이드라인을 제시할 때는 어떻게 할 것인자?


증상이 없으면  검진을 하지말라?   21세기 문명국가에서 할 수 있는 말인가?

갑상선암을 깔봐도 정도껏 깔 봐야지......에라이~~~

2014/08/28 09:06 2014/08/28 09:06

진료일지 (62) 8월21일


58세 여자 환자:


"아이구, 어서 오세요.  그동안 잘 지셨지요?   지난번에 보고 벌써 6개월이네요. ."

"네, 교수님 덕택에 이렇게 살고 있지요"

"이번 검사에서는 나빠진 것이 전혀 없어요. 칼시토닌 수치가 지난번 1821ng/ml에서 이번 검사에서는 1722ng/ml으로 나오고,

CEA도 89에서 87로 떨어졌어요. 최소한도 수질암 세포가 더 이상 황동하지 않고 기가 죽어 있다는 뜻이지요.

폐 CT스캔에서도 지난번에 보이던 종격동속에 있던 종양의 크기도 약간 줄은 것 처럼 보입니다. 일단 암이 더 이상은

말썽을 부리지 않고 얌전히 있다는 뜻입니다. 너무 기 죽을 필요 없겠는데요.ㅎㅎ"

"네~~, 저 기 안죽어 있어요. 교수님이 벌써 20년 넘께 이렇게 살게 해 주셨는데요. 교수님이 앞으로도 잘 봐 주시겠지요 뭐..."

"아이고, 어디 잘 해봅시다. 6개월 후에 또 뵙지요. 참, 어머니는 건강하시지요? 어머니는 수질암이 아니고 유두암이였지요?"

"네, 교수님께서 15년 전에 수술 너무 잘해주셔서 지금 건강하게 지내고 계셔요"


이 58세 김00 환자는 갑상선수질암이 재발되어 있는데도 항상 밝은 표정으로 필자를 대한다.

필자도 이 환자를 보면 마음이 편하다. 보통 재발 환자가 오면 공연히 미안하고 마음에 부담이 되어 기분이 다운되는데

이 환자는 그렇지가 않다. 환자가 필자의 마음을 편하게 해준다.


이 환잔 정획히 21년6개월전에 필자를 처음 찾아 왔던 것이다.

처음 찾아 왔을 때는 3개월전인가 타병원에서 산발형 갑상선수질암(sporadic medullary thyroid carcinoma)으로 갑상선전절제술과 왼쪽 측경부 림프절 절제술을 받고 재발이 의심되어 찾아 왔던 것이다.

당시 칼시토닌이 995ng/ml, CEA 27.5로 정상보다 엄청 증가해 있어 검사를 해보니 왼쪽 측경부에 전이가 의심되는 여러개의 림프절이 있어 1993년 9월13일 왼쪽 경부 림프절 청소술을 했던 거라.


근데 이 환자는 그후에도 세차례나  재발이 있어 왼쪽 림프절 재수술,(96년 3월8일), 오른쪽 경부청소술,(2001년 5월22일),

종격동 절개와 종격동 림프절 청소술(2004년 7월22일)을 했는데 재발때 마다 환자나 의사가 피를 말리는 수술이었는데도

우리의 김00 환자는 그때마다 불안한 기색 없이 잘도 어려운 고비를 넘겨 주는 기라.

오히려 주치의인 필자가 힘들어 할까봐  그때마다 애써 밝은 표정으로 필자를 대하여 주는 기라.

재수술 때 마다 혈청 칼시토닌이나 CEA수치가 반짝 떨어지다가 얼마 가지 않아 다시 수치가 올라 가곤 하는데도

이 환자는 태연한 거라.

정작 안달 복달 하는 쪽은 필자 쪽이고....


이번에도 분명 재발한 암이 몸속에 있는 것이 확인 되었는데도 환자는 늠늠하다.

하긴 백전 노장이 요 정도 재발에 겁을 내랴....

어쨋든 다행하게도  종격동에 재발한 암은 제풀에 꺽어 졌는지 그저 작게 얌전하게 자리잡고 있다.

다시 수술로 제거하기는 엄청 어려운 자리라 그냥 지켜 보다가 다시 나빠지는 조짐이 보이면 그때가서 다른 치료 방법을 생각해 보기로 한기라.

" 너무 걱정 하지 말더라고.....종양의 배가시간을 따져 보더라도 좋아요"


배가시간이란 칼시토닌과 CEA수치가 두배가 되는 시간(doubling time)을 말한다.

즉 배가 시간이 짧으면 예후가 나쁘고 길면 좋다. 배가시간이 6개월 이하면 5년 생존율 25%, 10년 생존율 8%가 되고,

6~12개월 사이면  5년 생존율  92%, 10년 생존율 37%이고, 2년이상면 100%가 10년 생존한다.


이 환자는 배가시간이 최소 2년 이상이니까 당분간은 큰 걱정을 안해도 될 것이다.

이 환자를 보면 수질암이 재발되더라도 금방 무슨일이 일어 날 것처럼 전전긍긍할 필요는 없다는 것을 알 수 있는 기라.



69세 여자환자:


"아니 아주머니, 왜 또 왔어요? 오늘 오시는 날 아니잖아요? 수술 날짜 받지 않았어요?"

"예, 오늘은 궁금한게 있어 왔어요, 지난번 설명 때 제 암에 대하여 설명을  안해 주어서 왔어요"

"아니, 설명을 안하다니요?  수술결정할 때는 꼭 설명을 해드리는데요?"

"그때 바쁘셔서 설명을 안해 준 것 같아요"

"그래 뭐가 궁금 한데요?'

"암의 크기가 얼마나 되는가 해서요?'

"아.   이것 보세요.오른쪽 거는 1.8cm이고  왼쪽 거는 1.1cm 쯤 되고요. 그리고 그 주변에 작은 새끼들도 있고..."

"임파선 전이는 없어요?"

"아, 옆목 림프절 전이는 없어요,  중앙경부림프절은 수술하면서 봐야 ... 지금은 말씀해 주기 곤란한데요"

"수술 꼭 해야 합니까?"

"뭔 소리를 그렇게 합니까? 아주머니는 양쪽에 있고 아주 초기 암은 아닌데요. 왜 그런 생각을 했어요"

"말씀드리기 곤란하지만... ..한의원에 갔더니 갑상선 암은 수술 안해도 된다고 해서요"

"네? 네? 수술안해도 된다고요? 어느 한의원에서?  아, 그럼 아주머니는 한의원에 가셔 고쳐 보도록 하세요"

"아니, 한의원에서 고친다는 것이 아니고.... 네군데 한의원을 가 봤는데 모두들 그러던데요. 갑상선암은 수술 할 필요가 없다고"

"아주머니, 한의원 가세요 그럼"

"한의원에서 고친다는 것이 아니고 요즘 일본에서는 갑상선암은 수술안해도 된다고 발표를 했다고 한의사가 그러던데요"

"아니 아니...., 이걸........이젠 한의사까지...."

"아주머니, 한의원으로 가세요!"

"아니, 교수님한테 수술 받을 건데요"

에휴~~이 아주머니 환자, 암  크기 물을 때 부터  알아 봤어야 하는데....

한참 피곤한 오후 늦은 진료시간에 예약도 없이 찾아 와서 사람 열 올리게 하는  환자인기라.

요즘 8인 의사 연대와 그 이상한 기인 의사 때문에  이런 환자 수가 많아져 옛날 보다 얼마나 힘들고 피곤한지 모르겠다.

 에휴~~왜 점점 어려워져 가기만 하누.... 이제 정말 다 때려 치우고  여행이나 하며 남은 생애 보낼까 부다......

 나참~~~열 받아서.......




2014/08/28 09:04 2014/08/28 09:04

진료일지(61) 8월20일

50대 여자환자 :

건강검진에서 왼쪽 갑상선날개에 3.4cm 결절이 발견되어 세침검사 결과 여포종양이 의심되어 전원되어 온 환자다.

물론 건강검진전에는  본인이 느끼는 증상은 아무 것도 없었다고 한다. 결절의 크기가 3.4cm 나 되는데도....

그렇지,,,, 저번의 어떤 남자 환자는 암의 크기가 5.4cm나 되어 남이 봐도 목앞이 불룩하게 보이는데도 본인은 전혀 이상이 있다고 못 느꼈다고 했으니까 뭐 3.4cm 정도야 아무 것도 아닐지도 모른다.


이렇게 갑상선에 생긴 혹은 웬만큼 커 봐야 환자 본인은 무슨 이상이 생겼다고 느끼는 경우가 그리 흔치 않다.

암이 진행되어 있어 "왜 이렇게 늦게 왔어요?" 하면

"아니 무슨 이상을 느껴야 병원에 오죠. 이번에도 건강검진에서 그냥 해 본 건데요" 한다.

그렇다. 증상이라는 것이 객관적인 것이 아니고 어디까지나 본인이 느끼고 감지하는 주관적인 것이니까 자기 몸의 변화에 둔감한 사람은 못 느낄 것이고 조그만 변화에도 예민한 사람은 작은 증상이라도 크게 느끼게 될 것이다.

그래서 건강염려증 환자는 아무런 몸의 변화가 없는데도 꼭 병이 있는 것처럼 증상을 느껴 이것 저것 여러가지 검사를 많이 하게 되는 것이다.


또대체 자각증상이라는 것이 개인에 따라 엄청 차이가 많은 것이다.

그러나 암에서는 자각증상이 있으면 암이 많이 많이 진행되어 있다는 것을 의미한다.

옛날 우리 경제사정이 좋지 않았을 때는 환자들이 자각 증상이 있어야만 병원을 찾아왔기 때문에 첫진단때는 이미 병이 많이 진행된 경우가 많았다.

특히 암인 경우에는 자각증상이 있을 때는 이미 암이 많이 퍼졌기 때문에 수술하고 치료해봐야 그 결과가 매우 나빴던 것이다.

그래서 당시의 환자들은 암이라고 진단되면 마치 사형선고를 받은 것 처럼 절망에 빠지곤 했던 것이다.

필자가 젊었을 때만 해도 암이라고 진단되면 가족들이 환자에게는 암이라는 사실을 숨겨 달라고 부탁하곤 했다.


근데 요즘은  그렇게 하는 경우는 드물다.

암이라고 모두 죽는다는 것이 아니라는 것을 많이 알게 되었기 때문이다.

이렇게 된 것은 조기진단 조기치료 덕분에  암의 종류에 따라 치료성적이 많이 향상되었기 때문인 것이다.

문제는 갑상선암의 대부분은 암이 어느정도 많이 진행되어도 자각증상이 별로 없다는 것이다.

조기진단 프로그램이 없는 영국은 환자들이 증상이 있어야 병원에 와서 진딘받고 치료받기 때문에 그 치료 성적이 형편 없다.

1년 생존율이 80%정도 밖에 안된다. 믿기지 않는 치료 성적인 것이다.


근데 오늘 수술받게 된 이 50대 여환자는 결절이 커도 아무런 자각 증상이 없다. 아마도 결절이의 위치가 아직 기도, 식도, 성대신경 침범이 없이 갑상선 실질 안에서만 크게 자랐기 때문일 것이다.

어쨋든 초음파상의 결절 모양은 뭉글뭉글하고 에코가 다소 떨어져 있어 세침검사에서 여포종양의심(follicular neoplasm)이라 했지만 아무래도

여포암(follicular carcinoma) 내지는 유두암의 여포변종(follicular variant of paillary thyroid carcinoma) 냄새가  많이 나는 기라.

수술중 조직검사에서 한번만에 진단이 내려지면 좋겠지만 어디 그게 우리 맘대로 되어야 말이지....

재수 없으면 2차수술까지 갈지 몰라 환자에게 여러가지 수술변수에 대하여 미리 얘기해 준 기라.

제일 좋은 것은 여포선종(follicular adenoma)으로 진단되면 반절제로 완치될 것이고  진단이 잘 안되면 2차 수술까지 갈거고...............


수술대에 누운 환자가 묻는다.

"저 수술 후에 이 직업을 계속할 수 있을까요?

한다면 얼마나 쉬어야 하나요?  아니면 아예 직업을 그만 두어야 할까요?"

"아니 아니, 무슴 말씀을....직업을 계속하셔야죠.  쉬는 것은 수술 끝나고 나서 그 결과에 따라 말씀드릴게요"


수술은 우선 여포종양이 있는 왼쪽 갑상선 날개와 왼쪽 중앙경부림프절들을 먼저 떼어서 긴급조직 검사를 보낸다.

이런 종양은 면역염색인가 뭔가를 해야 진단을 내릴 수 있을 것이다. 그러면 시간이 걸리겠지.....

재수 없으면 진단이 안되어 일주일 기다려야 될지도 모르지....

아닌게 아니라 면역염색으로 들어 갔단다. 에휴~~

30분인가를 기다려서 컴퓨터에 진단명이 뜬다. "minimally invasive follicular carcinoma"

"아니, 여포암이란 말 아냐?  전절제 해야 되겠네...그래도 두번 수술 안하게 되어서 다행이네...."

그래서 남아 있던 오른쪽 갑상선 날개까지 떼는 완결 갑상선절제술을 한 기라.


이런 환자는 수술후 동위원소치료를 추가해야 할 것이다,

일반 폐사진(Chest PA)에는 전이가 안보이지만 요드치료후에 찍는 요드전신스캔에는 전이가 발견될 지 모르기 때문이다.

최근 미국 통계에 의하면 여포암이라고 진단된 환자의 4%에서는 진단초부터 원격전이가 있다고 했지 아마.....

이 환자는 자각증상이 없었지만 3.4cm나 되는 여포암이라고 일단은 진단이 된 것이다.

자각증상이 없다고 건진에서 갑상선초음파를 하지 않았으면 어떻게 되었을까?

아미도 환자는 모르고 암이 진행되어 폐나 뼈, 뇌까지 전이가 일어나야 자각증상이 생겨 진단이 될 것이 아닌가?

그렇게 되면 환자의 생명은 어떻게 될지 생각만 해도 끔직하다.


며칠전 국립암센터의 비갑상선 전문의사들이 "증상이 없는 일반인에서 갑상선 검진을 하지 말라"는 가이드라인 초안을 발표했단다.

그럼 앞으로 진단이 지연되어  사람 생명을 구하지 못하는 사태에 이르게 되면 그 책임은 누가 질 것인지 궁금하기 짝이 없다.

아니 사람이 잘 못되고 난 다음에 책임져 봐야 무슨 소용이 있을까?

이 사람들 지금 큰 죄악을 저지러고 있는지를 알기나 알고 있는지 모르겠다. 휴~!~~!

2014/08/28 09:03 2014/08/28 09:03

진료일지(60) 8월18일

39세 남자환자:건강검진에서오른쪽 갑상선 날개에 생긴 1.4cm 크기의 유두암(카데고리 6)으로 진단받고 온 환자다.

가지고 온 초음파 영상을 보니까 틀림없는 유두암이다.  송충이처럼 가장자리가 삐죽삐죽 하고 새카맣게 에코가 떨어진 영상이면서 넓이보다 키가 큰 암덩어리(taller than wide)가 오른쪽 날개를 점령하고 있다.

근데 암덩어리의 머리쪽에 해당되는 부분이 오른쪽 갑상선의 앞면을 살짝 침범하고 있다. 소위 피막 침범(capsular invasion)이란 거다.

그리고 왼쪽 날개에도 정체불명의 2~3mm 크기의 작은 결절이 깊숙히 자리 잡고 있다.

 

암이 피막을 침범하고 있고 반대편 날개에도 뭔지 모르지만 결절이 있으면 림프절 전이가 있든 없든 미국 갑상선학회

가이드 라인은 갑상선전절제술을 권유하고 있다.

그러나 필자는 반대편 결절이 암이 아닌 양성이 분명하다면, 그리고 림프절 전이가 없다면 반절제술을 하는 것이 환자의 삶의 질 면에서 볼 때 더 좋다고 생각하고 있다.

근데 이 환자의 반대편 결절의 모양이 사이즈는 작지만 아무래도 기분이 나쁘다.

수술중에 떼어서 긴급 조직검사를 해보면 되겠지만 이들 두 결절의 위치가 너무 깊숙히 박혀 있어 이들을 떼려면 왼쪽 날개를 많이 파괴해야 된다. 그러면 반절제의 의미가 없어지는 것이다.

그래서 미국갑상선학회의 가이드라인을 따라 전절제를 하기로 수술계획을 세운거라.

 

근데 수술대에 누운 환자가 난데 없는 부탁을 한다.

반대편 결절을 그냥두고 반절제를 했으면 좋겠단다. 재발되면 그때가서 재수술을 하더라도 그렇게 했으면 좋겠단다.

필자도 반대편 결절들이 꼭 암이라는 확신이 안 서기 때문에 환자의 부탁도 있고 해서

일단 반절제를 하기로 한 거라. 단 3 mm 이싱 크기의 림프절 전이가 있으면 전절제를 할 수 밖에 없다고 생각하면서.......

 

그래서 우선 오른쪽 반절제술과 중앙경부 림프절 청소술을 하고 떼어낸 림프절들을 긴급조직검사를 보낸다.

림프절 전이야 없어라 없어라....하면서.

반절제 하면 환자도 편하고 수술후 회복도 빠르고 잘 하면 신지로이드 약도 안 먹어도 될지 모르고.....

 

약 30분을 기다렸을까?  컴푸터 보고란에 글자가 뜬다.

오호 ~~, 맙소사  림프절전이가 7개나 있단다. 그것도 모두 3mm 이상 크기란다.

아이구야~~, 1~2개라면 몰라도 7개 전부에 전이가 있다면 지금은 눈에 보이지 않지만 미세하게 어디엔가 먼지같은 전이가 있을지 모르잖아.........

이런 미세 전이를 죽이려면 수술후 고용량 빙사성요드 치료를 해야 하고....

그럴려면 갑상선 전절제가 선행되어야 한다.

 

이미 반쯤 봉합했던 수술창을 다시 열고 남은 왼쪽 날개를 떼는 수술을 해준다.

수술은 삼빡하게 끝났는데....글쎄 반절제를 희망했던 환자가 어떻게 받아 들일지 은근 걱정 된다.

저녁 회진 때 그럴 수 밖에 없었다는 설명을 해주어야 하는데 괜히 미안한 생각이 드는 것이라...

 

회진 올라가서 자초지종을 얘기하니 의외로 환자는 이해를 잘해준다.

진심은 이래서 통한다 했던가.....

 

47세 여자환자: 왼쪽 갑상선날개에 생긴 1.1cm 크기의 유두암으로 진단되어 온 환자다(카데고리6).

 이번 환자는 암덩어리의 꼬리 부분에 해당하는 부분이 갑상선 뒷면 피막과 붙어 있다.

이 부위에는 성대신경(되돌리 후두신경)이 지나가는 위치라서 수술할 때 각별히 조심해야 한다.

 근데 초음파 스테이징 영상과 CT영상을 자세히 보니까 왼쪽 측경부 림프절Level 3에 해당하는 림프절들과

Level 6에 해당하는 중앙경부림프절이 좀 커져 있는 거라.

 

오늘 아침 영상의학과에서 X표로 표시한 커진  림프절들을 떼어서 전이가 확인되면

왼쪽 측경부(옆목) 림프절 청소술까지 해야 할 것이다.

우선 수술대에 누운 환자에게 말한다, "측경부 림프절이 전이가 아닌 걸로 판명나면 만세만만세 할 것입니다"

 

그래서 커진 측경부 림프절을 떼어서 긴급조직검사를 보내고

제발 측경부 림프절은 전이가 아니기를 바라면서 왼쪽 갑상선 반절제술과 왼쪽 중앙경부림프절 청소술을 한다.

왼쪽 갑상선 반절제술이 끝날 즈음 측경부림프절 결과가 나온 기라. "전이 없음"

"얼씨구 좋을시고...잘 하면 반절제가 될지도 모르겠네 " 하면서 떼어낸 중앙경부림프절들을 또 긴급조직검사를 보낸다.

그런데 이런, 좋다가 말았네......떼어낸 중앙경부 림프절 6개중 1개에 6mm크기의 전이가 있단다.

"에휴~~, 할수 없지 뭐,  전절제를 해야지"

그래서 남은 오른쪽 갑상선 날개까지 떼는 완결 절제술을 한거라.

"그래도 측경부 림프절 청소술을 안한 것만 해도 어디야. 고용량 방사선요드치료는 해야겠지만 말이지..."

속으로 자신을 위로 하면서 수술을 끝낸 거라.

"그놈의 림프절 전이가 항상 문제란 말이야......"

 

2014/08/27 14:20 2014/08/27 14:20

"갑상샘암 크기 작다고 방치? 일찍 치료할수록 생존률 높아요"

2014년 8월 25일 중앙일보 뉴스 바로가기~~~


'조기진단 불필요' 정부 권고안에 전문가 의견은 …
"초음파 검진 도입 후 5년 생존율 70% →99%
재발률 해마다 증가 평생 추적관찰 바람직"     

사용자 삽입 이미지

갑상샘암이 논란의 중심에 섰다. 갑상샘암은 국내 암 발생 1위다. 초음파기기 보급률이 늘면서 갑상샘암 조기 발견이 늘었다. 최근 갑상샘암 과잉 검사·진단 논란이 커지면서 특별한 증상이 없는 일반인은 갑상샘암 조기검진이 필요없다는 정부 권고안이 나왔다. 의학적·과학적으로 근거가 불충분해 일상적으로 초음파로 갑상샘암 조기검진이 필요하지 않다는 이유에서다. 혼란스러운 것은 이미 암 진단을 받은 환자들이다. 갑상샘암은 예정된 수술을 받아야 할지, 아니면 좀 더 경과를 지켜보면서 미뤄야 할지를 두고 고민이 커지고 있다. 지난 12일 갑상샘암 치료 권위자인 강남세브란스병원 외과 장항석(사진·대한갑상선내분비외과학회 학술이사) 교수에게 갑상샘암 치료에 대한 궁금증을 물었다.


Q. 갑상샘암은 암이 퍼지는 진행 속도가 느려 ‘거북이암’으로 불린다. 갑상샘암은 수술 후 평생 호르몬 약을 복용해야 하므로 치료를 꺼리는 것 같다. 만일 초기라면 굳이 수술하지 않아도 괜찮지 않나.

 “갑상샘암 진행상태에 따라 다를 수 있다. 한국갑상샘학회 가이드라인에 따르면 0.5㎝ 이하는 처치하지 않고 지켜보도록 돼 있다. 하지만 암 크기가 1㎝까지 커지면 적극적으로 검사·치료를 받아야 한다고 권고하고 있다. 또 암 크기가 작더라도 임파선에 전이됐거나 갑상샘을 감싸고 있는 피막을 뚫고 나왔다면 수술을 받아야 한다. 이때 수술받지 않으면 더 악화돼 환자에게 좋지 않다. 갑상샘암을 방치하면 치료가 까다로운 진행성 난치암으로 변한다. 사망률도 높아진다. 갑상샘암을 포함해 모든 암은 조기 발견해 치료하는 것이 가장 좋다. 갑상샘암으로 확진받았다면 누구도 자신 있게 치료하지 않아도 된다고 말하지 못한다.”

Q. 정부에서는 증상이 없다면 초음파로 갑상샘암 선별검사를 할 필요가 없다고 권고했다. 조기검진 이익이 없다는 이유에서다. 그렇다면 갑상샘암 검진이 필요없는 것 아닌가.

 “애매한 부분이다. 정부에서 발표한 갑상샘암 검진 권고안을 만들기 위한 연구에서는 갑상샘암 검진을 ‘해야 한다’거나 혹은 ‘하지 말라’는 근거가 모두 부족한 것으로 나왔다. 그런데도 갑상샘암 조기검진을 하지 말라고 발표한 것에 대해 갑상샘암 전문학회에서는 의아하게 생각하고 있다. 물론 정부에서는 비용 효율적인 면을 분석해 이야기한 것으로 보인다. 우리나라는 초음파 진단기기가 널리 보급되면서 쉽게 검진이 가능하다. 그래서 갑상샘암 진단이 많다. 갑상샘암 전문가로 판단한다면 조기진단과 적극적인 치료로 갑상샘암 치료성적이 높아졌다고 생각한다.”

Q. 갑상샘암 치료 성적이 높아진 이유가 초음파 조기진단 덕분이라는 의미인 것 같은데.

 “그렇다. 갑상샘암 치료는 초음파 검진 이전과 이후로 구분할 수 있다. 한국은 1997년부터 초음파 검진이 도입됐다. 이를 기점으로 치료 생존율을 비교하면 명확하게 알 수 있다. 초음파 검진이 도입되기 이전까지 5년 생존율은 70% 미만이다. 그 당시 서울대병원의 갑상샘암 5년 생존률이 60% 정도인 것으로 나왔다. 초음파 검진이 활발한 요즘 갑상샘암 5년 생존율은 99%다. 덕분에 한국은 갑상샘암 치료 분야에서 세계 최고 수준을 유지하고 있다. 조기검진이 중요한 이유가 여기에 있다. 바로 옆나라인 일본에서도 초음파 검진 비용이 비싸다. 의료시스템적으로 조기 검진을 하고 싶다고 해서 할 수 있는 상황이 아니다. 여기에다 갑상샘 일부를 남겨두는 소극적인 암 치료로 치료 성적이 낮다. 갑상샘암 생존율을 분석하면 한국이 가장 높다. 일본은 10개국 중 거의 8~9등으로 하위권이다.”

Q. 갑상샘암 치료는 어떻게 진행되나.

 “기본적으로 암 덩어리와 그 주변 조직을 잘라낸다. 암 크기와 진행단계에 따라 갑상샘을 완전히 잘라내거나 부분적으로 절제한다. 이후 갑상샘암 환자는 암이 재발하는 것을 억제하기 위해 갑상샘 호르몬 약을 평생 복용해야 한다. 약을 복용해도 직업을 갖고 일을 하거나 임신·출산에는 문제가 없다. 두려워하지 않아도 된다. 갑상샘을 완전히 잘라냈다면 별도로 방사성 요오드 치료를 받는다. 갑상샘 암세포가 요오드를 잘 흡수하는 성질을 이용한 암 치료법이다. 수술로 완벽하게 없애기 힘든 암세포를 제거한다. 일종의 표적 치료인 셈이다. 방사성 요오드 치료를 받으면 받지 않은 경우보다 암 재발과 사망률을 줄이는 것으로 밝혀졌다.”

Q. 방사성 요오드 치료를 받을 때 힘든 점은 없나.

 “갑상샘 호르몬 약 복용을 일정 기간 중단해야 한다. 체내 갑성선 자극 호르몬 수치가 높아지도록 유도하기 위해서다. 하지만 삶의 질은 떨어진다. 갑상샘 호르몬 부족으로 피로·식욕부진·변비·불면증 등을 호소한다. 기분이 우울해지고 반응이 둔감해져 일상생활이나 인간관계에 큰 영향을 미칠 수 있다. 최근 이런 단점을 보완한 주사(타이로젠)도 있다. 이 주사를 맞으면 방사성 요오드 치료를 할 때 갑상샘 호르몬약 복용을 중단하지 않아도 된다. 또 불필요하게 방사성 요오드가 노출되는 것을 막으면서, 침샘에 염증이 생기는 부작용을 줄여주는 효과도 있다. 방사성 요오드 추적검사를 할 때도 편안하게 검사할 수 있다. 어쩔 수 없이 호르몬약 복용을 중단할 수밖에 없는 환자에게 좋은 대안이다.”

Q. 갑상샘암은 한번 진단을 받으면 평생 추적관찰을 받아야 하나.

 “갑상샘암은 천천히 진행하는 만큼 재발 위험기간이 길다. 잘 지내다가 30년이 지나서 암이 재발한 환자도 있다. 갑상샘암 재발률은 시간이 지날수록 높아진다. 예를 들어 암 수술 후 10년 재발률은 10%다. 하지만 20년 후에는 20%, 30년 후 재발률은 30% 정도로 늘어난다. 대략 10년을 주기로 10%씩 증가한다. 갑상샘암을 방심하기 힘든 이유다. 평생 꾸준히 추적관찰해야 한다.”  
2014/08/25 15:32 2014/08/25 15:32
몽골과 카자흐스탄의 의료봉사를 보고...


어제밤(8월 15일) EBS 명의시간에 우리의 장항석, 장호진 형제와 그들의 부친이신 장임수박사님이

몽골에서 펼친 의료봉사와 카자흐스탄에서 보여준 갑상선 수술 방영을 시청하고

1회성 흥미내지 재미로 받아들이고 지나가기는 아까운 점이 너무 많아 몇가지 집고 넘어가고자 한다.


우선 필자의 제자이지만 이제는 한국의 대표적인 갑상선암 전문가로 성장한 두 장교수 형제들이 자랑스럽고 대견하다는 마음을 숨길 수 없다.

그들이 이렇게까지 성장하게 된 것은 본인들의 재능과 노력에 의한 것이 가장 큰 것이겠지만 그 뒤에는 두아들을 키워낸 부모님의 뒷받침과 후원이 대단했다는 것을 간과해서는 안될 것이다.

아버지께서 갑상선 수술을 전문하신 외과의사니가 당연히 그렇다 하지만

사실 그 세 남자의 뒤에서 보이지 않게 뒷바라지를 해준 사모님의 원호사격이 컸기 때문이라는 것을 알만한 사람은 다 안다(자랑스럽게도 항상 유쾌한 사모님은 필자의 중학교 몇년 선배시다).


화면을 보니까 몽골의 고위직에 있는 의사중 한명은 13 년 전 필자밑에서 6개월 연수를 받은 친구고,

카자흐스탄 의사중 한명은 최근에 단기연수를 받고  돌아 간 친구다.

불과 70~80년대 초반까지도 한국의 의료수준도 이들 나라와 비슷해서 그 당시 한국의 젊은 의사들은 미국이나 일본등 의료선진국에 가서 별별 눈치를 받으며 연수받고 공부하곤 했었는데 이제는 우리의 의료도 선진국 못지 않은 수준에 도달하여

우리 보다 못한 나라에 의료기술을 제공하고 그들을 교육까지 시키게 된 것이다.

필자가 초창기에 이 나라 저나라 유명교수들을 찾아가며 배우던 시절을 생각하면 참 눈물겹고 격세지감이 든다.


다른 의료분야도 그렇겠지만 갑상선암 치료 수준은 이제 세계최고 반열에 올라 있다.

진단은 물론 수술기술, 특히  어려운 고난이도 수술에서 더욱 그렇다.

TV화면에서 보았듯이 재발한 암, 가슴속 종격동까지 자라 내려간 암을 제거하는 위험한 수술은 우리팀이 세계 최고수준이 되어 있다.

이런 위험한 수술을 하는 외과 의사를 일반 사람들은  

"뭐 전문가이니까 그런 정도는 식은 죽 먹기 정도이겠지"라고 가볍게 생각할 지 모르지만 막상 수술을 하는

외과의사 입장은 피를 말리는 스트레스 속의 일인 것이다.

언제 어느 때 수술중 대량 출혈이 일어 날지 심장마비가 일어 날지 모르는 지뢰밭 속에서의 수술조작이기 때문이다.

위험해서 못하겠다고 하면 그만이겠지만 어디 사람생명이 그리 간단하게 포기할 수 있는 것이 아니지 않은가........

비록 외과 의사의 평균수명이 타 전문과목의사 보다 10년 정도 짧다고 얘기되고 있지만.....

근데 이런 일을 돈벌이 수단이라고 간단히 치부할 수 있겠는가....


우리 갑상선암 센터에는 유난히도 진행되거나 재발되어 오는 환자가 많다.

이런 환자를 볼 때마다 "왜 좀더 일찍 발견하고 일찍 수술하지 못했을 까...초기에 치료하면 간단히 고치고 완치율도 높을 텐데..."하고  답답해 한다.

또 TV 에 나왔듯이  그 나라 외과 의사가 암수술의 원칙대로 수술을 못하여  암덩어리만 제거(enucleation) 받은 환자에게서 재발암을 재수술을 한다는 것이 얼마나 어려운지 잘 보여 주고 있는데 

대명천치 의료선진국이라는 우리나라에서도 암덩어리만 제거하고 명의라고 칭송받는 분이 있다니 참 요지경속 대한민국이다.

이런 환자들을 많이 겪어 보면 초기에 암 수술 원칙에 입긱한 첫수술이 얼마나 중요한지를 뼈저리게 느끼게 되는 것이다.

즉 암 수술에는 초전 박살이 대원칙인 것이다.


그런데 현재 대한민국에서 갑상선암 치료 생존율이 좋다고 조기발견 무용론을 들고 나와 " 증세가 없는 일반인의 경우 갑상선초음파를 검사를 권고하지 않는다" 는 갑상선암 검진 권고안을 국립암센터에서 8월14일 공개 했다고 한다.

물론 이들은 갑상선암을 일선에서 경험하지 않은 의사들이다.


모든암에서 암으로 인한 증상이 있을 때 진단하고 치료하게 되면 이미 완치의 길을 잃어버리게 된다는 것은 잘 알려진 암치료의 대원칙인 것이다. 그래서 조기 진단이 강조되고 있는 것이다.

갑상선 암도 암치료의 원칙에서 볼 때 다른 암종류와 다를바가 없다. 다만 진행과정이 좀 느리다는 것이 다르다는 것 뿐이다.

이들의 권고안대로  갑상선 검진을 하게 된다면 몽골이나 카자흐스탄의 환자처럼 암이 많이 퍼져서 생명이 위험한 상태에서 진단받고 수술받는 사태가 벌어질 것이 틀림 없다.

생각만 해도 끔직하지 않은가.


자, 이렇게 되면 미래의 우리 환자들은 타 선진국에서 온 장교수 형제같은 의사들에게 수술을 부탁해야 하는 시대가 오지 않을 것이라고 누가 장담할 수 있겠는가....

제발 제발 ...왜들 이러십니까... 비갑상선 전문 의사 여러분들.....


2014/08/22 11:59 2014/08/22 11:59
진료일지 (59) 8월13일


 36세 여자환자:


 지난 5월초 건강 검진에서  갑상선 협부(나비의 몸통에 해당되는 부위)와 오른쪽 날개가 만나는 지점에 0.6cm 결절이 발견되어 세침세포진 검사를 한 결과 여포종양 의심(suspicious for follicular neoplasm) 으로 나와 전원되어 온 환자다.

결절이 동그스럼하게 보여 여포종양 의심이 맞는 것 같다. 이 여포종양 말고 왼쪽날개 뒷면에도 0.5cm크기의 결절이 하나 더  있는데 이 놈은 모양이 양성종양이 틀림없게 보인다.


문제는 여포종양이다. 여포종양이라 하면 여포암도 포함되고 아직 암이 아닌 여포선종도 포함되는 광범위한 병명이다.

통계적으로 여포종양이라하면 30%는 여포암이고 70%는 아직 암이 아닌 여포선종이다.

즉 암이 아닐 가능성이 훨씬 더 높은 것이다. 그러나 암이 아닌 여포선종이 시간이 지나면 여포암으로 변할 수 있기 때문에(malignant potential)  암으로 변하기전인 여포선종 단계에서 수술하면 완치가 되는 것이다.


근데 세포 모양은 여포암이나 여포선종이나 똑 같이 보인다는 것이 문제라는 것이다.

반드시 종양이 있는 갑상선 날개를 떼어서 현미경으로 종양의 피막이나 혈관을 침범했는지를 보야야 암인지 아닌지 구별이 가능하다. 재수 좋으면 첫수술 때 피막침범이나 혈관침범이 긴급조직검사에서 발견되면 진단이 가능하지만

대부분은 일차 수술후 떼어낸 결절을 얇은 종이 두께 슬라이스로 만들어 현미경으로 들여다 봐야 구분이 가능하다.

이게 시간이 걸리는 작업이지......길게는 1주일이 걸리기도 한다.

현미경 검사 결과 여포암으로 나오더라도 피막까지만 침범한 것이면 수술은 더 이상 확대하지 않고 그냥 추적 관찰만 해도 된다. 예후가 아주 양호하기 때문이다.

그러나 혈관을 침범한 암이면 반드시 이차수숧을 해서 남은 갑상선을 다 떼는 완결 갑상선절제술을 하고

수술후 방사성 동위원소치료를 추가해야 한다. 혈관을 타고 멀리 까지 전이가 일어 날 수 있기 때문이다.


그래서 여포종양이 의심되면 두번 수술을 할 수 도 있겠구나 각오해야 된다.

내시경이나 로봇 수술이 여포종양에서 잘 사용하지 않는 이유가 바로 이 때문인 것이다.

내시경이나 로봇수술을 했는데 이차수술을 또 내시경이나 로봇수술을 할려면 수술 기술적으로 부담이 많이 되기 때문이다.

어떤 기인의사는 계란껍질은 두고 내용물만 빨아내듯이 종양의 피막은 건드리지 않고 종양의 내용물만 기계로 빨아내는 수술을 하고 있다고 하는데 이는 종양의 크기만 줄일 뿐 근본적인 치료는 안되는 것이다. 100% 재발하게 되어 있는 것이다.

피막침범 여부를 보고 암인지 아닌지 판정하는 것인데 피막을 그대로 두고 내용물만 줄이는 것이니 재발은 두째치고

암인지 아닌지를 구분도 안되는 것이다. 이는 종양의 병태생리를 몰라도 한참 모르는 것이다.

이런 엉터리 수술을 받은 환자가 그 기인의사를 명의 중의 명의라고 칭송하고 있으니 참......


어쨋든 여포종양 의심이라고 진단이 되면 종양의 크기가 크든 작든 수술을 해서 암인지 암이 아니지 구분해주고

상황에 맞는 수술을 해주어야 하는 것이다.

오늘 이 환자는 종양의 크기가 0.6cm 밖에 안되지만 반드시 수술을 해서 암인지 아닌지 구분해 주어야 하는 것이다.

수술은 종양이 나비의 몸체에 해당하는 부위에 있기 때문에 양쪽 날개는 많이 건드리지 않고 우선 몸체만 떼어내어서

긴급조직검사실로 보낸다.

일차 수술로 진단이 확실히 붙었으면 좋겠다 하면서.......


30~40분을 기다려도 결과가 안 나오는 기라.

"여포선종으로 나오면 더 이상 수술은 필요 없을 거고......

오늘 진단이 안 붙으면 1주를 기다려야 할 것이고......"

이런 저런 생각을 하고 있는데 드디어 결과가 컴퓨터에 뜬다.

"여포선종임"

"OK !!  만세 !  만만세 !! 수술 종결이다~~"

일 주일후 딴 소리가 절대로 안나온다는 보장은 없지만 오늘 결과로는 대만족인 기라.

이 환자는 이것으로 완치가 되기 때문이다.

2014/08/22 11:56 2014/08/22 11:56
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