연휴동안 잠수탄다 해놓고

해마다 연휴가 되는 추석이나 설날에는 우리가족은 모두 모여서 가족 여행을 간다.

가족이라면 필자와 망구님, 큰 며늘아이 우렁각씨 부부와 손녀딸 에너지 통통이, 두째 며늘아이 기쁨조 부부와

이번에 새 가족으로 태어난 튼튼이 공주님, 이렇게해서 8명이 된다.

작년부터는 가족여행에 관한 일은 국내이든 해외이든 우렁각씨가 맡아서 한다.

물론 사전에 아이들과 망구님하고 작당을 하는 모양이다.


근데 문제는 명절이 낀 연휴 때 움직여야 되니까 그 비용이 몇배 뛴다는 것이다. 국내든 해외든.......

금년에는 얼마전 뉴욕학회 갔다오너라고 필자의 지갑이 왕창 깨어지고 여독에서 회복된지도 얼마 안되어, 왠만하면 이번에는

어디 한적한 산사나 팬션에 가서  세상사와 연을 끊고 며칠 푹 잠수나 타는 게 좋겠다 생각했던 것이다.

또 한가지 핑계는 기쁨조가 출산한지 2개월 남짓밖에 안되니까 이들 부부와 튼튼이공주님을 떼어 놓고는 갈 수는 없다는 것도 있고.


근데 웬걸, 우렁각씨가 명절 며칠전에 "아부지, 여행스케쥴 짰어요. 얼마전 어머니와 얘기할 때 베트남의 다낭에 가고

 싶다하셔서 알아 봤는데 이미 좌석이 다 나가고 없어서 하롱베이 3박4일했어요" 한다.

"그래? 하롱베이도 볼만하긴 하다고 하더라. 날짜는 어떻게 했는데?"

"9월8일 출발 11일 도착으로 했어요"

"어, 11일은 외래 환자 봐야 하는데? 그럼 못간다. 7일 출발 10일 도착이면 몰라도..."

옳거니 안가도 될 것 같다. 흐흐...


다음날 우렁각씨로 부터 전화가 날라 온다. "아부지, 출발일 7일로 바꿨어요. 그리고 1인당 10만원씩 깍았어요" 

어? 정말 우리 우렁각씨 실력은 알아주어야 한다니까,  이 성수기에? 그애 바지른 한 것은 못 말린다니까.

그나저나 기쁨조 가족은 어떻게 하노...

마침 저녁 때 들린 두째 며늘아이 기쁨조에게 묻는다.

"너흰 어떻게 할거야?"

"아부지, 당근 같이 가야죠"

"애기는 어떡하고?"

"친정 어머니가 봐 준다했어요 호호....."


이렇게해서 튼튼이 공주님을 제외한 일곱명 가족이 북새통 인천공항에서 베트남 하노이행 비행기를 탄거라.

원래는 4시간 30여분 비행거리라 하더니 4시간이 안되어 하노이 노이바이 국제공항에 도착한다. 국제공항이라지만

규모가 초라하기 짝이 없다.  인구 9000만명의 베트남 수도공항으로는 격이 맞지 않은 것 같다. (확장공사를 한다던가...)

공항에서 시내로 가는 차장 밖 풍경은 의외로 다른 동남아 국가들과는 달라 보인다.

건물들이 유럽풍인데다가 가난에 찌든 풍경이 아니다.  일인당 국민소득이 2013년 기준 1960달러로

우리나라의 1/10수준밖에 안되는데도 그렇게 가난해 보이지 않는다.

거리에는 상상했던 아오자이 아가씨 대신 꿀벅지 핫팬츠 아가씨들이 많고 오토바이가 거리를 질주하고 있다.

오토바이가 주 교통 수단으로 인구 수 만큼 많단다.


하노이시내에서 우선 베트남의 영웅 호치민의 방부처리된 시신이 안치된 영묘에 들렸는데 가는 날이 장날이라고 출입이 안된단다.

마침 시신이 러시아로 방부처리를 다시하기 위해 옮겨지는 날이어서 그렇단다.

이어서 기둥한개로 사원을 밭치고 있는 1주사원을 보고 하노이에서 북동쪽으로 180km떨어진 하롱베이로 향한다.

날씨는 덥고 별로 신기한 것도 없고.......

그래도 우리 에너지 통통은 할아버지 손을 놓지 않고 조잘조잘 잘도 따라다닌다.  별로 신이 나지 않은 여행인데도 ....


하룡은 말 그대로 용이 바다로 내려 온 뜻이란다.  전설에 의하면 한무리의 용들이 외세의 침략으로 부터 보호하기 위해

내뱉은 보석들이  하롱베이의 아름다운 3000여개의 섬들이 되어 절경을  이루었다는 것이다.

세계 8대 비경으로 1994년에는 유네스코로부터 세계의 문화유산으로 지정되었다고 한다.

우리 가족은 바닷가 호텔에 묵게되었는데 동남아 호텔이 다 그렇듯이 깨끗하고 아늑하다.

창밖에는 잔잔한 바다에 수없이 솟아오른 특이한 섬들이 장관을 이루고 있다. 햐~~, 소리가 절로 나온다.

우렁각씨와 기쁨조부부도 히히호호 마냥 즐거워 하며 연상 "아부지, 어머니" 한다.


다음날, 유람선을 타고 섬들을 향해 간다. 죽순과 같은 기암괴석들이 수석 전시회를 하듯 각기 자태를 뽑내고 있다.

비슷비슷하게 생긴 것 같지만 자세히 보면 하나도 같은 모양이 없다.  모양에 따라 용섬, 거북이섬, 원숭이 섬, 키스섬등의 별명을 가진 섬들이 여기저기에서 천상의 비경을 만들어 내고 있다. 여기서 "007영화" "인도차이나" "미스 사이공" 같은 영화를 찍었데나....

키스섬은 두개의 기암이 보는 각도에 따라 키스를 하는 것 처럼 보인다. 그 섬을 배경으로 우렁각씨와 기쁨조 부부들이 뽀뽀연출 사진을 찍는다.

"통통아, 우리도 찍어야지..."

"으응, 할아버지~~"  이래서 통통이와 찐한 뽀뽀장면을 연출했지.

옆에서 지켜보던 통통이 애비가 불평을 한다.  "재는 아빠랑은 안할려고 하면서......."


작은섬들과 석회암 동굴을 보기 위헤 작은 보트로 갈아 타고 접근해서 보니 선경이 따로 없다.

지구상에 이런 비경이 있다니..........천하절경이로다.  선착장에서 그리 멀리 떨어지지 않는 곳에 있는 석회암 동굴도  비경이다.

"망구야, 오기를 잘 한 것 같다"

"그럼 그럼, 잘 왔지, 아이들도 좋아 하잖아.........언제 이런 경치 보겠소"

처음 여행출발 때의 좀 떨뜨럼한 기분이 말끔히 씻겨져 내려 간 것 같은 기라.

하롱베이에서 이틀을 보내고 엔뜨산을 케이블카로 올라갔다가 다시 하노이로 나와 시내관광을 한다.

날씨는 덥고, 수많은 오토바이가 뿝어내는 매연, 무질서한 교통, 길가에 앉아 있는 수많은 사람들이 짜증통을 건드리려고 했는데

이것도 사람사는 삶의 한 단면이 아닐까 하는 따뜻한 시선으로 보니까 짜증이 아니라 측은지심의 긍정적인 생각도 들었는 기라.


돌아오는 비행기를 타기전 에너지 통통에게 묻는다.

"통통아, 이번 여행 좋았어?"

"응,  참 좋았어"

연휴동안  머리도 식히고 몸도 좀 쉬게 할려고 잠수탄다 했는데........사람일이란 생각대로 안되는 것이다.

그래도 에너지 통통이가 좋아하고 아이들이 좋아하니 이 보다 더 큰 행복이 어디 있으랴 싶기도 한 기라.

아이들과 함께 할 시간이 얼마나 더 남았을까 싶은 생각도 들고.........

2014/11/10 16:57 2014/11/10 16:57

진료일지 (85) 10월 20일


59세 남자환자: 종격동의 저 림프절들, 전이암이냐 아니냐?


건강검진에서 양쪽 갑상선날개의 여러개에 결절중 한개가 유두암으로 진단되어 온 환자다.

가지고 온 초음파 영상에는 0.5cm에서 1.65cm까지 크고 작은 여개개의 결절이 양쪽 날개에 자리잡고 있는데 세침검사는

오른쪽 날개에 있는 1.65m 결절에서 했단다. 이 결절은 피막침범도 하고 있다.

근데 세침검사를 하지 않은 왼쪽 날개의 결절도 울퉁불퉁  모양이 심상치 않은 것이다. 암일 가능성이 높다는 얘기지....

1cm 이상암이고, 나이가 45세 이상인 59세이고, 양쪽 날개애 여러개의 결절이 있.고....

이럴 때는 미국 갑상선학회의 권고대로라면 절대적으로 전절제를 해야 한다.


평소대로 수술전에 퍼진 정도를 알기 위해 초음파스테이징(ultrasonographic staging)과 폐CT 스캔을 했더니 어럅쇼,

*종격동에 완두콩 크기의 림프절들이 여러개가 보이는 것이다.

"뭐야? 저게 왜 저래 커져 있노? 갑상선암은 그렇게 심하지 않은데 ...이상하다? 갑상선암이 상부종격동 림프절(superior mediastinal lymphnodes)로 퍼지는 것은 심심치 않게 볼 수 있지만 저렇게 카f리나(carina, 기관이 좌우 기관지로 갈라지는 부위)까지 내려가는 것은 흔치 않은데....더구나 종격동림프절 전이는 목 림프절 전이가 심하게 된 환자 한테서나 볼 수 있는데 (JCEM 2012:97(12)4375~82)

이 환자는 안 그렇찮아....희한 하네.....좌우간 더 정밀 검사를 해 봐야 겠네..."


그래서 예정되었던 수술일자를 1주일 연기하고 종격동 림프절이 왜 커졌는지를 알아 보기로 한다.

혹시 갑상선암 말고 숨겨져 있는 다른암이 있는지도 알아 보고 ... 모르잖아 작은 폐암이 있는지도....

아니면 그냥 염증반응에 의한 림프절 비대인지.....정말 갑상선암이 내려 온 것인지.....


숨어 있는  나쁜 암이 있는지를  알아 보기 위해  PET-CT를 찍어보니  양쪽 갑상선날개에 암을 의심케 하는 흡착 소견이 있는 것 외에는

특별한 소견이 없다. 림프절이 커져 있기는 하지만...

전공의가 묻는다. "교수님, 림프절에 흡착이 없으면  림프절 전이가 없다고 생각해도 되는지요?"

"아니, 반드시 그렇게 해석할 수는 없지.  분화가 좋은 암은 포도당 대사가 많이 되지 않기 때문에 전이가 있어도 흡착이 안되는

수가 있지... 그렇지만 이 환자는 갑상선 암덩어리에는 흡착이 되고 종격동 림프절에는 흡착이 안되는 걸로 봐서

암전이는 아닐 가능성이 많다고 볼 수 있지..."

"그럼 어떻게 하는 것이 좋을까요? 흉골을 열어 종격동 림프절을 떼어서 검사를 해야 할까요?"

"아니지. 종격동을 여는 것은 큰 수술이기 때문에 신중을 기해야지. 확실히 전이가 분명하다고 하면 몰라도.....

 전반적으로 봐서  이 환자는 종격동 림프절전이는 아닌 것 같아. 그래도 갑상선 수술할 때 상종격동림프절을 갑상선수술 목절개

를 통해 제거해서(Am J Otolaryngol 2009:30(4):221~4) 이 림프절에 전이가 없다면 그 아래에 커진 종격동 림프절은 괜찮을 것이라고

유추해 볼 수는 있지....."


수술은 오른쪽 갑상선절제술과 동시에 중앙경부청소술과 상종격동 림프절청소술을 한다.

생각했던 것과는 달리 상종격동 림프절제거가 어렵지 않게 수행되어, 제거된 상종격동 림프절들을 긴급조직 검사실로 보낸다.


종격동의 커진 저 림프절들, 전이암이냐 아니냐?  "그것이 알고 싶다" 지.

어떻게 나올까?  만약 전이가 많은 것으로 나오면?  그건 악몽이지....그렇게 되면 종격동을 열어야 한다.

30 분을 기다리니까 드디어 결과가 컴푸터에 올라 온다. "보내준 10개의 림프절 중 전이 림프절은 한개도 없음"

"에헤라 디야 에헤라 디야"

그래서  남은 왼쪽 갑상선을 떼어 내는 완결 갑상선 절제술을 일사천리로 진행 하였지.


갑상선암이 종격동 림프절로 전이가 되면 종격동안에 있는 중요혈관(major veseels), 기관(bronchial tree), 식도,

미주신경, 횡격막신경등을 침범하고, 다음에는 폐까지 침범하여 환자의 생명을 위협하게 된다.

이렇게 되면 환자나 의사에게는 악몽중의 악몽이 되는 것이다. 이렇게 되기전에 조기발견-조기치료하여 환자의 생명을 구하는 것이 정석일진데, 요상하게도 이 땅에는 이렇게 되어 증상이 있어야 진단하고 치료해야 된다는 소리가 먹혀 들고 있으니

이제는 에휴 에휴를 지나 에라이 에라이 하다가 에이 될대로 되라지...자포자기하는 도리 밖에 없게 되었지....


*종격동: 좌우 폐사이에 있는 공간으로 앞쪽으로는 흉골, 뒷쪽은 척추, 아래는 횡격막이 있다. 이 공간에는 기도, 기관, 식도, 심장, 심장으로 들어오고 나가는 큰 동정맥, 흉선, 미주신경, 횡격막신경, 흉관,림프절등 우리의 생명과 직결되는 중요한 장기들이 집결되어 있다. 

이 공간에 암이 생기거나 암이 전이 되어 오면 참으로 위험하게 된다.

갑상선암도 진행되면 이 공간으로 암이 전이되어 온다. 끔직하다.

2014/11/10 16:56 2014/11/10 16:56

진료일지 (84) 10월15일


47세 여자 환자 : 일년에 한번씩은 뵙고 싶어요

"아이고, 딱 1년만이네, 그동안 잘 지냈어요?"

"네, 교수님 덕에 이렇게 지금까지 건강하게 잘 살고 있어요"

"가만 있자... 00씨는 쌍둥이 잖아.  그래 동생분도 잘 지내고 있지요?"

"네, 그럼요. 근데 제가 동생인데요 ㅎㅎ"

"금년에 검사한 Tg (thyroglobulin)와 다른 영상검사에서도  재발 증거가 없는 것으로 나왔어요, 안심해도 되겠는데...."

"그래요? 고맙습니다, 고맙습니다"


이제 중년이 된 이 환자분이 필자를 처음 만난 것은 지금부터 25년전인 1989년 1월말 꽃다운 22세 아가씨였을 때다.

필자를 찾기 2주전 모지방병원에서 갑상선유두암으로 갑상선전절제술+중앙경부림프절 청소술을 받은 후 목소리가 쉬고, 오른쪽 옆목에 전이 림프절이 발견되고, 또  여러개의 전이암이 양쪽 폐에서 발견되어 후속치료를  위해 전원되어 온 것이었다.

당연히 2차수술로 오른쪽 림프절 청소술을 하고 고용량의 방사성 요드치료를 하고, 암이 퍼진 상태를 보니까 양쪽 폐는 물론 목가운데 부위와 오른쪽 옆목에 요드가 새카맣게 흡착되어 있었다.

까맣게 흡착되었다는 것은  그 부위에 암이 있다는 것을 의미하기도 하지만 방사선이 붙은 요드가 암세포를 죽일 수 있다는 것도 의미한다.

만약 잔류암이 있는데도 방사성요드가 흡착이 안되어 새카만 음영이 안보이면 방사성요드치료에 효과가 없다는 것을 의미한다.


다행히도 이 환자는 방사성요드의 흡착이 잘 되었다. 

그래서 여러차레의 방사성요드치료를 해서  1992년4월경에는 폐전이는 더 이상 안보이게 되었던 것이다. 

이제 폐전이는 해결되었구나 한숨 돌리려 하는데 1993년  7월, 왼쪽 골반 근처가 아프다해서

골반CT스캔을 해보니 어이쿠야, 왼쪽 엉치뼈(sacrum)에 왠 암전이가 .....

저 부위는 수술도 불가능하고... ...참 난감했었지.


"우선 방사성 요드치료(radioactive iodine therapy)해보고 안되면 외부에서 쬐는 방사선치료(external radiotherapy)를 차선책으로 해봅시다" 하고 방사성요드흡착검사(131 I  whole body scan)를 해보니 얼씨구, 전이가 있는 왼쪽 엉치뼈부위가 새카맣게 흡착이 된다. 방사성요드치료에 효과가 있다는 소리지....

그래서 고용량의 방사성요드치료를 6~12개월 간격으로 지옥의 행군처럼 했던 것이다.

그 동안 환자의 고통은 말할 수 없이 심했지.......그런데도 조용한 성격의 이 아가씨는 잘도 이 고난을 이겨 냈던 것이다.

한번도 아니고 열번 이상의 방사성요드치료를 말이지....


드디어 1999년 10월 엉치뼈사진에서  전이암 영역이 작아지고 흐미해져 보이기 시작한다.

폐에 있던 다발성전이는 이미 보이지 않게 되었고.......

이제 슬슬 암이 무릎을 꿇어 온 것이다.


이후 해마다 찍어 본 뼈사진에서 지구전을 펴고 있던 전이암병소가 차츰 쪼그라들더니

2004년 1월에 찍어본 PET-CT 영상에서 "all negative"!! , 즉 더 이상 살아있는 암세포가  없다는 것이다.

물론 암지표인 Tg(thyroglobulin)도 바닥 수치를 보이고.

"만세 만세~~, 에헤라 디야 "


이 이후 해마다 뼈사진, 초음파 목 영상, 암지표인 Tg 검사를 해오고 있는데 오늘까지 재발의 증거는 안 보인다.

그래서 환자에게 말한다.

"이제 정말 2년에 한번씩 봐도 되겠는데...."

"아뇨, 교수님, 그래도 1년에 한번씩은 뵙고 싶어요"

조용한 성격의 환자지만  이말 만큼은 분명히 하고 자리에서 일어선다.


사족:갑상선암은 이렇게 많이 퍼져도 열심히 치료하면 이렇게 오래 살 수도 있습니다.

그러나 그동안 환자의 고통은 이루 말할 수 없지요. 이런 환자도 10년이상 살수 있으니까 갑상선암은 조기진단 조기치료가 필요없다고 할 수 있을까요. 일찍 발견해서 간단히 반절제하고 약 복옹없이 살 수 있게하는 것이 올바른 치료방향이라고 생각하하는데 그 무슨 연대인가 하는 사람들이 환자의 조기진단 조기치료 기회를 박탈하려고 하고 있습니다. 나아가서 국회의원이라는 자도

무슨연대에 동조하고 정규학회 사람들을 나쁜 사람으로 매도 하고 있어요. 왜 자꾸 슬퍼지는지요.... 


2014/11/10 16:55 2014/11/10 16:55

안녕하세요?

11/6일 오후 2시 갑상선암 건강강좌와 까페 모임 안내드립니다~~^^

갑상선암 어떻게 할까요? 라는 주제로 건강강좌가 진행될 예정이며,

강남세브란스병원 2동 3층 대강당에서 열립니다.

사전예약 없이 누구나 참석 가능합니다~~!!!

거북이 가족 까페 바로가기~ click~!!!

http://cafe.naver.com/thyroidfamily/

사용자 삽입 이미지
건강강좌가 끝나고 거북이 가족 까페 정모가 있습니다^^

정모는 인원파악이 필요해서 이전 글에 오신다고 댓글 달아주지 않으신 분들은 오신다고 댓글 부탁드립니다.

이전 글에 오신다고 하신 분들은 모두 오시는 것으로 알고 있을께요~~~^^

강좌 후 대강당에 계시면 정모 장소 안내해 드리겠습니다.

병원에서 걸어갈 수 있는 거리로 장소 예약하겠습니다^^


그리고 까페 모임을 하시면 별명으로 이름 부르는 것 알고 계시죠?

아직도 까페 별명이 영어이신 분들은 한글로 바꿔주시고

정모에 오시는 분들은 꼭 한글별명으로 바꾸어주세요. ^^


거북이 가족 여러분을 위한 이벤트도 준비하고 있으니

기대하셔도 좋습니다~~~^^


그럼 11/6일에 만나요~~~~

2014/11/04 13:33 2014/11/04 13:33

진료일지(83) 10월13일



48세 여자 환자 : 갑상선암과 부갑상선 종양이 같이 있네....


건강검진에서 오른쪽 갑상선 날개에 유두암이 발견되어 온 환자다.  근데 이상한 것은  갑상선암덩어리의 크기는 0.6cm 정도로

작은데 같은 오른 쪽 중앙림프절중 한개가 2.3cm 크기로 기도-식도 협곡(tracheo-esophageal groove)에 포진하고 있는 것이다.

"그 참 이상하네..... 본체에 해당하는 갑상선암은 작은데 전이림프절 크기가 4배정도 커지다니..."


세침검사에서 갑상선 실질안에 있는 0.6cm 암덩어리는 유두암이 맞는 것으로 나오는데 커진 림프절에서는 암세포가 안보이는 양성소견(benign)으로 나오는 것이다.

"이상하네.....이상하네....어쨋든 오른쪽 갑상선을 뗄 때 림프절도 같이 뗄것이니까 상관은 없겠지만 ....왜 림프절 한개가

이렇게 커져을까? 그런데 세침검사에서는 암세포가 안 나오고..."


그래서 환자에게 미리 말을 해둔다.

"아주머니, 만약 커진 림프절이 전이암으로 나오면 전절제술을 할거고 그렇지 않으면 반절제를 할 겁니다"

아주머니는 그냥 교수님이 알아서 해주시겠지 하는 표정만 보내 온다 .

"그참 이싱하다..."


수술실로 환자가 들어오고 난후 다시 그동안 체크했던 환자의 데이터를 보던 수술조수 닥터 김이 보고를 해온다.

"교수님, 이 환자 부갑상선 홀몬 수치가 105 pg으로 좀 높게 나와 있습니다"

"뭐? 105?(정상수치 15~65 pg) 좀 높긴 하지만 아주 많이 올라 간 것은 아니네... 혈청 칼슘치는 어떄?"

"네, 칼슘도 11mg으로 약간 올라가 있습니다. 정상은 10.5 mg까지 인데 말이지요"

"알카리인 포스파테이즈는"

"역시 약간 올라가 있습니다"

"그럼, 이제야 설명이 되네... 그 커진 것이 림프절이 아니고 부갑상선종양일 가능성이 높다는 것이다. 덩치는 커지만 부갑상선홀몬이 많이 올라 가 있지 않으니까 부갑상선기능 항진증 증상이 심하게 오지 않았던 것 같아..."

'사이즈가 큰데 혹시 부갑상선암은 아닐까요?"

"그건 아닐거야, 암이면 부갑상선수치와 칼슘수치가 엄청 뛰게 되는데 이 환자는 그렇지 않거든...."


갑상선암과 부갑상선 종양이 같이 있는 환자는 그리 흔치 않다. 부갑상선종양이 있으면 부갑상선홀몬이 많이 분비되어  여러가지 부갑상선기능항진증 증상을 보이게 된다.

즉 부갑상선홀몬이 많이 나오면 뼈속에 있는 칼슘이 빠져나와 혈액속에 칼슘이 올라가고 이에 따른 요로결석, 뼈의 통증, 뼈골절, 위궤양, 고혈압, 피로, 우울증, 성격변화, 불안감, 다음, 다뇨등의 증상이 나타나고, 또 골다공증에 따른 여러가지 증상이 나타나게 되는 것이다.

요즘은 이런 증상이 없는 무증상 부갑상선기능항진증 환자가 늘어나서 의사들이 진단과 치료에 혼란을 겪기도 한다.

아마 이 환자도 무증상 부갑상선기능환자일지도 모르겠다.


수술은 우선 오른쪽 갑상선날개를 떼고 바로 갑상선과 연해 있는 2.3cm 크기의 부갑상선을 절제해 내는 수술을 한다.

부갑상선의 색갈이 림프절과는  달리 다갈색을 나타내고 만져서 말랑말랄 하다. 딱딱하지 않고 말랑말랑 하다는 것은 최소한도

부갑상선 암은 아니라는 뜻이다. 전체 부갑상선기능항진증 중에 1%는 부갑상선암으로 밝혀지기도 하니까 여기에도 신경을 쓰야 할 것이다. 부갑상선을 뗄때는 부갑상선조직이 깨어지지 않도록 조심 조심해야 한다. 깨어지면 깨어진 조각 하나하나가

주위 조직에 생착(seeding)해서 재발의 큰 원인이 되기 때문이다.


떼어낸 갑상선과 부갑상선조직을 긴급조직검사를 했더니 역시 갑상선결절은 유두암으로 나오고, 부갑상선조직은 양성 부갑상선 종양으로 나온다.

수술은 삼빡하게  종결되었다.


수술후 체크한 부갑상선 홀몬 수치는 6.7pg 까지 확 떨여져 있다. 어리둥절 전공의에게 설명해준다

" 아까 떼어낸 부갑상선 종양이 홀몬을 많이 분비하니까 남은 부갑상선   3개가 작아지고 위축되어 홀몬 분비기능이 떨어져서

이런 현상이 오는 것이지. 돌아 올 때까지 칼슘과 비타민-D보충을 해줘야 할 것이야. 지금 그동안 뼈에서 빠져나온 칼슘이 혈액에서 다시 뼈속으로 들어가기 때문에 혈액속 칼슘은 막 떨어 질거야. 헝그리 본(hungry bone syndrome) 때문이지.

이 환자가 이렇게 큰 부갑상선종양을 가지고 있어도 증상이 별로 없었던 것은 나머지 부갑상선들의 기능이 떨어져서

그랬던 것 같아. 재미 있지 않아? ㅎㅎ.  그래도 이 환자 입원해 있는 동안 골다공증 검사하고 뼈 사진 찍어야 할 것이야.

나중에 좋아지고 난 다음에 비교도 해보게 말이야"


오랜만에 이런 드문 환자를 보게 되었구만..... 신촌에 근무할 때는 여러명 경험했는데....

그때 이에 대한 논문을 발표했지 아마....ㅎㅎ(J Korean Surg Soc 2011;81(5):316-20).


기 :수술후 진료일지를 본 환자분이 " 저 요로 결석이 생겨서 치료한 적이 있어요. 부갑상선기능항진증이 있어

그랬던 거군요" 한다.  그래서 이 환자는 무증상 부갑상선기는항진증 환자는 아닌 것이다.


2014/11/04 13:25 2014/11/04 13:25

진료일지(82) 10월10일

29세 여자환자:흐흐... 역시 수술은 발발 기면서 해야....

"그 참~~,  희한 하네, 요즘은 왜 젊은 여자들이 이렇게 심하게 퍼져가지고 오노, 우짜다가 발견되었는데?"

"직장 건강 검진에서...."

"그러니까 아무런 증상이 없이 우연히 발견된거네....황당하지요?"

"네, ...."


 그렇다, 젊은 여자에게 이 무슨 날벼락이냐 말이다.

타병원에서 찍은 초음파와 CT영상을 보니 아이구야~~, 이거 장난아니게 왼쪽 옆목림프절에 많이 퍼져 있다.

옆목 림프절 level III와 IV에 커다란 감자들이 가득 뿌리를 내리고 있는 기라. 특히 level IV 림프절들이 커져 있는데 그중 한개는

내경정맥과 쇄골하 정맥이 만나는 부위, 즉 흉관(thoracic duct)이 들어가는 딱 그부위에 꽉 박혀 있다.

타병원에서 이미 이 옆목림프절에 전이가 있다고 세침세포검사로 획인해서 보내주었으니 딴말 필요없이 왼쪽 옆목림프절 청소술(곽청술)을 해야 되는 상태인 기라.

햐~~, 저거 떼고나면 림프액이 새어 나오는 유미루(chyle leakage)가 생길 가능성이 높은데.....

아, 그리고 중앙림프절 전이도 심하고 .....

이거 만만치 않은 강적인데.....


더 퍼지면 수술이 점점 이려워 질가봐 수술일을 좀 땡겨서 D-Day를 잡은 것이 오늘인 것이다.

나이가 젊은데도 수술대에 누운 환자는 담담한 표정이다.

일반적으로는 "저 ~, 예쁘게 해주세요" 부탁하는 것이 보통인데 이 환자는 조용하다. 완전 각오를 해서 그런지 아니면

너무 공포스러워 아무말도 못하는 건지 모르겠다.

필자가 먼저 위로의 말을 해준다.

"너무 걱정 마셔. 내 이쁘게 해줄께. 나중에 보면 의외로 수술자국 이쁘게 나온다이...."


수술은 왼쪽 옆목 림프절 청소술 부터 시작하는데 어~~, 전이 림프절이 내경정맥과 꽉 붙어 있다. 제일 큰놈은 직경 2.4cm가 넘는다.

이것은 전이암이 림프절속에만 있는 것이 아니고 림프절을 싸고 있는 림프절 피막을 뚫고 나와 주위 장기까지 퍼져 있다는 것을 의미한다(extranodal extension).

림프절 피막을 뚫고 나온 전이는 재발율이 높다(Head Neck 2014 May 12, epub, Thyroid 2014;24(6)951~7).

당연한 것이지만 이럴 때는 수술수기상으로도 림프절 청소술이 어렵다. 완벽한 절제가 어렵다는 얘기지.

그래도 어찌어찌해서 왼쪽 옆목림프절 청소술은 별 이벤트없이 잘 끝난다. 유미루가 생기지 않도록 발발 기면서.....


다음에는 본 수술인 갑상선 본체와 중앙경부림프절 청소술을 한다. 역시 만만치 않다.

왼쪽 날개에 있는 암덩어리의 크기가  전이 림프절 보다 작은 1.3cm 밖에 안되지만 이미 갑상선피막을 뚫고 나가 있다.

그냥 맨눈으로 봐도 갑상선 밖으로 뚫고 나가 있다. 이럴 때는 전이된 림프절에서도 림프절피막 밖으로 뚫고 나오는 비율이 높다(Thyroid 2014;(6)951~7). 예후면에서 그렇게 썩 좋은  소견이 아닌 것이다.

그리고 이 암덩어리 바로 아래에 0.4cm 크기의 암이 하나 더 있다.

이럴 때일수록 갑상선전절제와 중앙림프절 청소술을 철저히 해야 한다. 적당히 했다는 재발 가능성이 높아지기 때문이라.

그렇다고 너무 철저히 긁어내면 부갑상선으로 가는 혈류가 나빠져 저칼슘형증으로 손발이 저릴 가능성이 높아지고.....

그래도 우짜노, 조심조심 발발기면서 성대신경과 파라공주님들(부갑상선)을 잘 모시놓고 수술을 종결시킨다.


수술은 무사히 잘 끝난 것 같은데......글쎄...결과는 어떻게 될지....저녁 회진때 체크를 해봐야 알게 될 것이다.

저녁 회진으로 병실로 올라간다.

"아~~, 해보세요"

"아~~"

"흠 ~, 목소리 이쁘고...."

"손발은 안저리고?"

"네, 괜 찮은 데요"   당연하다,. 수술후 부갑상선 수치와 칼슘수치가 대박 정상이니까.

케찹통 배액관을 보니까 우유빛이 아니다. 당근 유미루는 안 생겼다는 것이지.

"흐흐.....역시 수술은 발발 기면서 해야........"

2014/11/04 13:24 2014/11/04 13:24
진료일지(81) 10월8일


42세 여자환자 : 아~~, 기도가 터지다니.....

10월7일 오후외래 시간, "아니, 아주머니 얼굴이 왜 그래? 몹시 나빠 보이는데요. 무슨 일 있었어요?"

"기침을 몹시해서요,가래도 많이 나오고.. 콜록 콜록.... 몸에 열도 나고....몸에서 냄새도 많이 나고..."

아~, 이 아주머니 상태가 심상치 않다. 입술에 물집이 잡혀있고 수술한 앞목피부가 부어있고 염증 반응이 보인다.

앉아 있기도 힘들어 한다.

"언제부터 이랬어요?"

"10월1일 집에서 기침을 심하게 하고 나서 이렇게 되었어요" 옆에 같이 따라온 남편이 대신 말해준다.

"아, 이상있으면 곧 오시지 않고...."

"오늘이 퇴원후 정기검진일이니까 오늘까지 기다렸지요"


이 환자는 지난 9월24일 갑상선전절제술과 중앙경부림프절 청소술을 받고 회복이 순조로워 수술3일후에 퇴원했다가 오늘이 첫 정기검진일이어서 찾아온 것이다. 근데 현재 상태가 심상치 않은 것이다.

사실 이 환자는 왼쪽 오른쪽 갑상선날개에 암덩어리가 있었는데 양쪽이 다  소위 악마의 삼각지점에 위치하고 있었던 것이다.  딱 대칭지점에 양쪽이 똑 같이 1.5cm 크기로  성대신경이 식도와 기도 사이의 협곡을 따라 후두로 들어가는 지점에 있었던 것이다. 왼쪽 날개에는  0.7cm크기의 암덩어리가 한개 더 있었고...

악마의 삼각지점에 암이 버티고 있었으니 수술이 어렵고 힘들었던 것은 이루 말할 수 없었던 것이다.

그래도 성대신경과 부갑상선 보존에 온 신경을 집중해서 운 좋게도 이들을 보존하는데 성공하여 휴~~하고 수술을 종결시켰던 것인데.... 최종 조직검사결과는 유두암이 갑상선밖으로 퍼졌고 중앙림프절 5개에 암전이가 있었다고 했고.


근데 환자가 퇴원 4일만에 갑자기 상태가 나빠진 것이다. 즉 예상치도 못하게 세균감염이 심하게 된 것이다.

부풀어 오른 앞쪽 목피부 안으로 주사바늘을 밀어 넣어 고름을 뽑아내려고 하니 어라 ~? 고름은 안나오고 공기만 주사기에 차는기라.

공기가 피하에 고여 있다면 기도나 식도에 구멍이 생겨 공기가 새어 나온 것으로 밖에 해석이 안된다.

햐~~, 이러면 심각한데?

즉시 입원시켜서 배농하고 공기가 새어나오는 근원지를 찾아 해결해야 한다. 우선 전공의를 시켜 응급으로 입원시키고

고단위 항생제를 정맥으로 투여하고 목과 폐CT사진을 찍어두라고 지시한다.


외래환자들 진찰이 끝나고 초조한 마음으로 곧 병실로 올라가  CT사진을 보니 오르쪽 기도 전벽에 0.6cm 크기의 구멍이 나 있는 기라.

"아니 저기에 왜 저런 구멍이 생겨? 귀신이 곡하겠네...저 것 때문에 염증이 생겼구나...원...."

 곧 부풀어 오른 목피부에  굵은 배액관을 구멍난 근처에 삽입하고 음압을 걸어 고름을 뽑아 낸다. 역한 냄새의 고름이 배액관을 통해 나온다.

"옳지 배농을 시키면 염증이 호전되겠지... 지금 당장 재수술하는 것 보다 밤동안 배농과 항생제치료로 염증을 갈아 앉힌후에 공기가 새어 나오는 부위를 봉합해야 봉합부위가 붙어 줄 것이라.....그나저나 왜 구멍이 생겼을까?  기침을 심하게 하다가 암이 붙어 있었던 부위의 기도가 터졌나?  참 모를 일이네......"


오늘(10월8일) 아침 출근하자마자 전공의를 불러 환자 상태를 물어 본다.
"어떄? 그 환자?"

"많이 좋아졌어요, 백혈구 수치, 염증수치가 다 떨어졌어요. 열도 떨어졌구요"

병실로 가니 어제 보다 환자의 얼굴이 많이 편안해 하는 것 같다.

"어때요? 컨디션이 좋아 지는 것 같아요?"

"네 좀 좋아진 것 같아요"  참 많이 불편할 텐데도  착한 환자는 신뢰의 눈빛을 보내준다.

"어제 밤 늦도록 생각했는데요. 오늘 중 수술실로 가서 상처부위 소독하고 공기새어 나오는 부위를 막아주려고 해요. 큰수술은 아니고.....그래야 빨리 좋아 질 것입니다"


정규로 예정된 다른 환자들의 수술이 끝나고 오늘의 하이라이트가 되는 이 환자의 재수술을 한다. 재발 잘 되어야 할텐데......

아, 다행히도 구멍난 부위가 봉합하기 좋은 위치다. 근데 이 부위는 암이 붙어 있던 악마의 삼각지점이 아니잖아....

이상하네...왜 이 부위가 터졌을까?  심한 기침때문에 얇아져 있던 기도벽이 파열된 모양인데....그 참.....

조심조심 열려 있던 기도벽을 인조봉합사로 꿰매어준다. 고맙게도 조직이 튼튼하여 꿰맨 봉합사가 힘을 받는다.

보통은 염증반응 때문에 봉합사로 꿰매줘도 또 터지고 터지고 하는데 .....꿰맨 부위가 탄탄하게 봉합되었는지 마취과에서 기도내로 압력을 주어도 공기가 새어나오지 않은 걸 확인한다.  히유~~~~.

수술부위를 항생제 용액으로 소독하고 Histoacril(시멘트로 덮어주는 역할을 한다)을 봉합부위에 도포하여 다시는 공기가

새어 나오지 않도록 조치를 취해준다.

회복실로 보낸 환자가 마취에서 깨어난 것을 확인하고 밖에서 초조하게 기다리는 남편에게 들어와서 환자를 보게 한다.

"수술이 잘 된 것 같아요. 근데 10월1일 기침하고 이상해졌을 때 즉시 병원에 왔으면 아주 쉽게 간단히 고칠 수 있었을 텐데 ....시간이 지연되어서 이렇게 고생을 하는 군요. 그리고 기침 하면 또 터질지 모르니까 절대로 기침하면 안됩니다 . 물론 강력 기침약은 드립니다만"

"글쎄 집이 지방이라서....그냥 참았다가 정규진료시간에 오려고 했던 것이지요"

사람이 너무 착해도 이렇게 고생을 하는 기라. 병치료에는 약간의 엄살이 유리할 때도 있는데 말이지.......

어쨋든 고생은 좀 하겠지만 회복하는데는 별 문제가 없을 것 같다.

2014/10/23 15:54 2014/10/23 15:54

진료일지(80) 10월6일

 

55세 여자환자: 애매하면 수술해야 한다

"어?  지난번 외래에서 볼때 보다 혹이 더 커진 것 같네요"

"네, 그런 것 같아요"

수술대 위에 누운 환자의 목을 보니까 왼쪽 앞목이 남산처럼 불룩하게 올라와 있다.

외래에서 처음 이 환자를 만났을 때가 8월 하순이었으니까 한달 반만에 눈에 띄게 커져 보인다.

만져 보니 딱딱하다. 그리고 주위 구조물괴 유착이 일어 났는지 잘 움직여지지 않는다.

'어라~~, 이 건 암이다. 암이라도 저분화암(poorly differentiated thyroid carcinoma) 같은 성질이 나쁜 암종일 가능성이 높은데.....'

근데 세침세포검사결과는 한번도 암이라는 진단을 못받고 비정형세포(atypia)만 나왔다는 것이다.


사실 이 환자는 2005년에 국내 굴지의 타대학병원에서  갑상선에 생긴 결절 때문에 세침검사를 받고 암이 아닌 양성결절이라는

진단을 받았다고 한다.

당시에는 암이라는 진단이 아니었기 때문에 해마다  초음파로 추적검사만하고  어떻게 변하나 관찰만 했다고 한다.

근데 이 결절이 차츰 커져서 처음에는 육안으로 보이지 않던 것이 2012년경부터 육안으로 보일 정도로 커지게 되자

그 병원으로 부터 수술을 권유받았다고 한다.

확실하지 않고 애매한 것이기 때문에 환자는 수술을 미루고 있다가 다시 시행한 세침검사에서 또 다시 비정형세포라고 나오니까 어떻게 하면 좋을지 지난 8월에야 필자를 찾아오게 된 것이다.


가지고 온 초음파사진을 보니까 어이구야~~, 혹이 커도 너무 크다.  5cm를 육박한다.

초음파 에코도 저에코(hypoechoic) 상태로 아주 기분 나쁘고, 너무 커니까 기도를  눌러 기도가 왼쪽에서 오른쪽으로 밀려 있다.

다른 것 다 생각하지 않더러도 기도가 밀린 것만 가지고도 수술을 권유해야 될 정도다. 설사 이 결절이 암이 아니더라도 말이지....

그리고 만져지는 결절이 단단하고 고착되어 있다.

세침검사에서 암이라는 확증을 못잡았다 하더라도 두번 이상 비정형세포로 나오면 수술을 권유해야 한다.

또 결절의 크기가 4cm 넘으면 수술을 권유해야 한다. 발표된 논문에는  4cm 넘으면 20~30%가 결국 암으로 밝혀지고 있기 때문이다(  Surgery2007;142:837~44, Laryngoscope 2014 ,JCEM 2013 98:564~570).

학자에 따라서는 3cm 이상되면 수술을 권유해야 된다고 하기도 한다(Laryngoscoe 2014 June 26 epub).

필자의 경험으로는 이 보다 높아 40%가까이에 이르고 있다.


이래저래 여러가지 소견을 봐서 이 환자는 암일 가능성이 매우 높은 것이다.

그래도 환자에게는 단정적으로 말하지는 않고 일단 수술을 하자고 권유한다.

"아주머니, 아직 암이라고 확정된 것은 아니지만 수술은 꼭해야 합니다. 우선 혹을 포함한 왼쪽 갑상선 날개와 중앙경부림프절들을 떼어서 긴급조직검사를 하고, 여기서 암으로 나오면  전절제를 할 것입니다. 만약 암으로 안 나오면 만세 만세 할 것입니다.

또 진단이 애매해지면 일단 수술 중단하고 일주일후 영구조직검사결돠 보고 재수술을 할 것인지 결정할 것입니다"


우리 병원에서 새로 찍은 초음파사진에는 결절의 크기가 5.57cm으로 커져 있고 왼쪽 옆목림프절들도 만만치 않게 커져 있다.

오른쪽 날개에도 1cm사이즈의 결절이 보인다.

수술은 우선 왼쪽 갑상선절제술과 중앙경부림프절 청소술을 하기로 한다.

근데 수술하면서 보니까 이건 암이 틀림없다는 생각이 굳어지는 기라. 갑상선앞에 있는 띠근육과 뒷편에 있는 목척추앞 근육이 암조직으로 침범되어 있고, 왼쪽 성대신경도 암덩어리로 둘러싸여 있는 것으로 봐서 그런 생각이 드는 것이다.

떼어낸 암덩어리의 긴급조직검사 결과는 예측한대로 저분화 갑상선암이란다. 저분화암은 예후가 나쁘다. 미분화암의 전단계다. ......에휴......

"내 그럴 줄 알았지... 그럼  왼쪽 옆목에 림프절 커진 것들도 안심할 수 없잖아.....커진 놈들 떼어서 또 조직검사 해 보자"

 결과는 다행히도 전이는 아니란다.

그래서 남은 오른쪽 갑상선 날개까지 떼어 주고 수술을 종결시킨다.


이 환자가 2005년에 갑상선결절이 처음으로 발견되었을 때 세침검사에서 암이 아니었다고 했지만 그 이후 해마다 결절이 커지고

세침검사결과가 비정형세포로 나오고, 사이즈가 4cm 가량 되었던 2012년에 수술을 했더라면 혹시 오늘 결과처럼

"저분화 갑상선암"까지는 안 갔을 가능성이 있지 않을까 하는 생각도 들지만 그것은 어디까지나 가정이니까

지금 뭐라고 결론 짓기는 어렵다.

그러나 확실히 말할 수 있는 것은 세침세포검사가 애매하게 나오더라도 결절이 커지는 경향이 있으면 수술을 해야 한다는 것이다.

설사 최종결과가 암으로 나오지 않는다 하더라도.......

암으로 안나오면 "에헤라디야"  하면 되는 거지......... 


후기: 이 환자는 영구조직검사결과 미분화암으로 변한 부분이 있는 것으로 나왔다.

        환자는 완전 멘붕에 빠졌다. 이런 환자를 보고도 증상없는 환자는 진단도 치료도 하지 말라고 할 것인가?

2014/10/23 15:52 2014/10/23 15:52

[Health] 갑상선암은 착하다는데 수술않고 놔둬도 되나요?

 

2014년 10월 21일 MK뉴스 바로가기~~~


갑상선 전문의가 환자에게 수술을 권유할 때는 그저 암의 크기만 갖고 판단하는 것은 아니다. 갑상선 종양 크기나 위치, 침범 정도, 림프절 전이 등 환자 상황에 따른 치료 가이드라인을 토대로 한다.

초기 암을 치료하는 비용보다 진행된 암을 치료하는 비용은 적게는 10배에서 많게는 100배까지 많아진다는 것을 알아야 한다.
개인의 비용뿐만 아니라 사회의 비용도 기하급수적으로 증가할 것이다. 그러면서도 국민의 건강은 더 심각하게 위협받게 될 것이다. 따라서 갑상선 종양이 진단된다면 조기에 치료해 보다 건강한 삶을 유지하는 것이 옳다.


[장항석 강남세브란스병원 갑상선암센터 교수]

2014/10/22 17:00 2014/10/22 17:00