지난주 다녀온 외과 야유회 사진입니다~~

외과 야유회는 정말 우리 병원의 큰 행사예요!

모든 외과 교수님들과 관련 부서들이 모두 참여하는..

관련되지 않은 부서가 거의 없죠.. ^^


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이번 야유회는 용인 자연휴양림에서 짚라인을 타기로 했습니다.

다들 짚라인이 뭔지 모르고 자연휴양림 도착~!!

가을 하늘은 높고 푸르고.. 멋있었습니다.


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도착해서 단체사진,, 조별 사진 등 찍고,,

짚라인 장비를 착용합니다.

짚라인 착용중인 장항석교수님~ 활짝 웃고 계신 김법우 교수님~^^

우리 조는 11명이였는데,, 남자가 장교수님 혼자였습니다.

우리는 괜찮은데 장교수님 혼자 불편해하셨다는.. ㅎㅎ

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짚라인은 총 6코스로 되어 있고,

먼저 장비를 착용하고, 버스를 타고 산 위로 올라갑니다.

숙련된 짚 가이드의 주의사항 설명도 듣고..


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내 몸의 장비를 줄에 걸어주면...

내가 스스로 걸어가서 뛰어내리면 됩니다..

사실 조금 무서워요.. ^^


짚라인 모델은 장교수님입니다~^^

저와 같은 조였던 관계로.. ^^



이렇게 쭉 타고 내려와서 도착하면 짚 가이드가 받아줍니다.

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이렇게 누워탈수도 있어요.

전 무서워서 못했지만.. ㅡ.ㅡ;;

장교수님은 누우셨습니다~^^

가장 섹시한 포즈로 탄 사람 모자에 스티커 붙여준다고 했는데..

우리 조에서 장교수님이 스티커 받으셨어요~~ㅎㅎ

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끝나고 이렇게 수료증도 줍니다.

정말 짜릿하고 스릴있으니 안 타보신 분들은 꼭 타 보세요..

정말 하늘을 나는 기분이 들어요.^^

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내려와서 셀카봉으로 셀카도 찍고..

잠자리도 잡으며 놀다가 집에 왔습니다.

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이쁘죠?

가족끼리 자연휴양림에 오셔서 하루 자고 가셔도 참 좋을 것 같아요~~

짚라인은 예약해야 이용가능하답니다.

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2014/10/02 13:07 2014/10/02 13:07

진료일지 (75) 9월 22일

 

35세 남자환자: 가출한 파라 공주님은 언제 돌아 오시려나...


월요일 아침 회진시간, 회진 인도하는 전공의에게 묻는다.

"오늘 퇴원 예정인 그 남자 환자, 칼슘과 파라수치(부갑상선 홀몬 수치) 어때? 아직도야?"

"네, 칼슘 수치는 9.8 로 정상인데 파라수치는 바닥을 헤메고 있습니다"

"칼슘이야 캴슘과 비타민- D공급하고 있으니까 좋은 수치일테고.... 파라수치는 갈수록 내려 가 잖아...

파라공주님(부갑상선)이 어디 멀리 가출 하셨나...오늘이 수술한지 1주일이나 되는데....칼슘수치가 정상이니까 손발저림은 없을 테고.."

"네, 수술 3일째 살짝 증상이 있었는데 칼슘 들어가고 나서 부터는 괜찮습니다"

"자네 수술 조수로 들어 왔잖아? 그때 파라공주 위치가 갑상선등쪽이 아니고 배쪽에 있어 정상갑상선조직을  파라공주한테 많이 붙여서 남겨두었는데 기억 나?.....그때 공주님 혈색이 약간 변하긴 했는데 곧 돌아 올것이라고 생각했는데....그참 이싱하다...

하긴 만성갑상선염이 심하게 있긴 있었지..."


딱 일주일전 월요일, 35세되는 착하고 건실하게 생긴 이 남자환자에게 갑상선 전절제술, 중앙경부림프절 청소술, 오른쪽  옆목 림프절 청소술(곽청술)을 했었지. 오른쪽 갑상선날개에 생긴 험악한 모양의 유두암이 중앙경부림프절과 옆목림프절 여러개에 암을 전파 시켰기 때문이었지.

수술은 아무런 이벤트 없이 스무스하게 진행되었는데 파라공주라고 별명을 붙여준 부갑상선의 위치 때문에 애를 먹긴 먹었었지. 


보통 파라공주님들(좌측 상하2개, 우측 상하 2개 도합4개)은 갑상선 뒷면에 자리잡고 있는데 이 환자의 공주님들은 원래위치에서 멀리 떨어진 갑상선의 배쪽으로 외출을 나와 있었던 것이라.

소위 고위험 위치(high risk location)였던 것이다.


이를 감안하여 공주님들 주위에 있는 정상갑상선조직을 많이 남겨 혈액순환이 제대로 되도록 했는데 시간이 지날수록

파라수치가 떨어지면서 혈청칼슘치가 떨어지고 있는 것이다.

말하자면 파라공주님들에게 공급되는 혈액의 량이 떨어지고 있는 것이다.

이는 상처가 치유되는 과정에서 조직의 섬유화(fobrosis)현상이 진행되기 때문인 것이다.

섬유화현상은 자가면역 항체가 높은 만성갑상선염과 그레브스병과 같은 갑상선기능항진증 수술후에 잘 일어나는 것으로 되어 있다(Indian J Endodrine Metab 2013;17(2):298~303).

또 림프절전이 청소술을 빡세게 한 환자에서도 같은 현상이 일어날 수 있지...


어쨋든 갑상선 전절제수술의 합병증으로 가장 문제가 되는 것은 부갑상선기능저하로 인한 저칼슘혈증 때문에 생기는 손발저림인기라.

심하면 닭발처럼 손발이 오그라드는 증상이 생기는 수도 있고...

보통 문헌에는 수술후 일시적으로 생기는 것은 20%~50%나 되지만 수술후 1년가까이 되면 혈액 순환이 좋아져 1~2%만 영구적 저칼슘혈증으로 남게 된다고 되어 있다(Surgery 2014;156(1):130~6, Eur Ann Otorhinolaryngeal Head Neck 2014;Jan 30 (epub), Clio Ter 2014;165(4):e285~90).


필자의 경험으로는 신촌에 근무할때 2636명 수술중 일시적 저칼슘혈증 28.4%, 영구적 0.3%로 세계적으로도 우수한 성적이지만 (J Korean Med Sci 2010;25(4)541~5), 당하는 환자측으로 보면 이 수치마져 용납이 안되는 것이다.

그래서 강남으로 옮겨와서는 더 신중에 신중을 기해서 일시적 저칼슘혈증도 0% 를 목표로 수술을 하고 있는 기라.

0%는 신의 영역이라 하지만 여하튼 신촌 근무 때보다 저칼슘혈증이 생기는 빈도가 월등하게 감소하여 그야말로 가물에 콩나듯

가끔 볼 수 있게 되었는데, 난데 없이 이게 무슨 일이람.....

수술후 저칼슘혈증으로 인한 손발저림 증상이 늦게 나타난 환자는 빨리 회복한다는 연구결과가 있어(Head Neck 2013; Oct 25 (epub)) 이 환자도 늦게 증상이 나타났기 때문에 희망적이라는 생각이 들기는 하지만 그동안 환자가 고생할 생각을 하면

마음이 불편하기 짝이 없는 기라.

방사성요드치료를 하면  조직섬유화 현상이 더 심해질 수 있기 때문에 이 치료도 6개월 뒤로 미루기로 했는 기라.


오늘 퇴원하는 환자에게 현재 문제가 되는 칼슘문제를 있는 그대로 설명한 기라.

"어디 한번 기다려 봅시다. 앞으로 좋아지는 정도에 따라 칼슘과 비타민-D 용량을 차츰차츰 줄이게 될 것입니다.

먹는 음식은 칼슘 함유량이 많은 고칼슘 우유마시고, 붉은 육고기, 커피는 피하고....나중에 외래에 오면 먹으면 좋은 음식, 피해야 되는 음식리스트를 줄 것입니다. 결국은 좋아질 것이라고 생각되니 그때까지 참아 보십시다"

사람 좋은 이 환자는 그렇게 큰 걱정은 안된다는 표정으로 무한신뢰를 보내주는 기라.

그럴수록 필자의 어깨는 더 무거워지고.....에휴~~,가출한 파라공주님은 언제 돌아 오시려나........

2014/10/02 12:46 2014/10/02 12:46

진료일지(74) 9월19일

8세여자 어린이 환자 : 아이고 어린애가 갑상선암이라니....


오전 수술실, 8살 여자 어린이 환자가 수술실로 실려온다. 수술대에 누운 아이가 나이에 비해 어젓하다. 

"아이구, 오늘의 하이라이트 애기 환자가 왔네, 자~ 우리 악수할까?   겁내지마 잘 해줄께....애기 엄마는 안들어와?

마취전에 엄마 얼굴을 봐야 심리적으로 안정이 될텐데......."

"그러잖아도 불렀어요, 아 들어 오시네...."

"아, 애기 엄마, 어서 애기 손좀 잡아줘요"

애기 엄마래야 젊디젊다. 아직 미스라해도 될 정도로 체구가 자그마하고 앳딘 얼굴이다.

엄마가 손을 잡아주니까 여태까지 어젓하던 아이가 엄마를 보자 말자 울음을 터트린다.

마취약이 들어가고 아이가 잠이드는 것을 보고 엄마를 수술실 밖으로 나가게 하며 위로의 말을 한다.

"염려 하지 말고....내 잘 해 줄께요, 잘될 겁니다"

아이가 마취될때 까지는 애써 태연 한척하던 엄마는 이제야 폭풍눈물을 뿌리며 수술실 밖으로 나간다.

같은 또래 아이를 키우고 있는 수술실 간호사 때지 엄마와 다른 간호사가 정말로 안타까운 표정으로 서성거리고 있다.


사실 이 환아에게 처음 갑상선에 이상이 발견된 것은 2년전이라고 한다. 갑상선이 있는 부위가 불룩하게 부어서 모 지방병원에 가서

진찰을 받았더니 만성갑상선염으로 진단 받았단다. 근데 최근에 가까워 올 수록 갑상선이 더 붓고 이제는 오른쪽 옆목 림프절까지 부어서 다시 진찰한 결과 갑상선암이 퍼진 것으로 의심되어 필자를 찾아오게 되었다는 것이다.

가지고 초음파 영상을 보니까 어이구야~~, 어이구야~~ 소리밖에 안 나온다.

전형적인 미만성 석회화 유두암 변종이 중앙림프절은 물론 오른쪽 옆목림프절들까지 퍼져 자갈 밭을 일구고 있는 기라.

갑상선은 만성갑상선염으로 어른 갑상선 크기 이상으로 커져 있고 오른쪽 갑상선 날개에서 작은 석회화된 암덩어리들이 모여 눈폭풍(snow storm)을 만들어  오른쪽에서 왼쪽 날개를 향해서 바람에 휘날리듯 날아가고 있다.

햐~~, 강적이네...... 나중에 폐전이까지 발견될지 모르겠네......


요즘와서 전세계적으로 어린아이와 청소년층에서 갑상선암이 많이 발생하고 있는데 현재까지는 그 이유를 모르고 있다(Pediatrics 2014 Sept 8 pil peds.2013~3926).

일본의 후쿠시마 원자로 사고후에 그 지방 근처에 어린이 갑상선암 환자가 많이 생기고 있는 것은 이해가 가는데.........

다른지역의 어린이 갑상선암 증가 이유는 잘 모르고 있는 기라.

CT스캔같은 진단용 방사선 노출과 어린이암 증가와 연관이 있지 않을까 의심하고 있으나 아직 정설로 확립된 것 같지는 않고...(BMJ 2013 May 21;346:f2360. doi:1136/bmj.f2360)


어린이 갑상선암의 특징은 처음부터 많이 퍼져서 발견된다는 점이다. 림프절 전이율이 어른보다 두배높고 원격전이율도 어른보다 2~3배 높다.

그런데도 적절한 치료를 하면 같은 병기의 어른에 비하여 예후가 좋다. 그러나 재발율은 높아 20년 추적에서 30% 재발율을 보인다(Endocrine Review 2011;32:798~826).  10세이전은 대체로 그 이후보다 나쁘다.


어린이 갑상선암 수술은 어른보다 수술이 어려워 수술합병증이 생길 가능성이 높다. 특히 수술후 쉰목소리나 손발저림이 생길 확율이 높다. 신경이 가늘고 부갑상선으로 가는 혈관이 작아 이들을 보존하기가 매우 어렵기 때문이다. 특히 림프절전이가 많을 때는 더욱 그러하다.

이런 수술합병증은 나이가 어릴수록 잘 생겨 0~6세는 22%, 7~12세는 15%, 13~17세는 11% 쯤 보고된다(J Surg Oncol 2006;94:670~677).

따라서 어린이 갑상선 수술은 경험이 많은 갑상선수술전문 외과의사가 시술하여야 한다.


오늘 이 어린이 환자는 수술전 초음파영상과 CT스캔에서 오른쪽 옆목림프절 전이는 분명히 자갈밭을 이루고 있으나 왼쪽 옆목은

커져 있기는 하지만 전형적인 전이와는 모양이 달라 혹시 만성갑상선염 때문에 생긴 단순림프절비후일 가능성도 배제할 수 없었는 기라.

그래서 수술은 우선 커져 있는 왼쪽 옆목림프절 몇개를 떼어서 긴급조직검사를 보내고 우측 옆목 림프절 청소술을 하고

갑상선전절제술과 중앙경부림프절 청소술을 한 기라.  만약 왼쪽 옆목림프절 까지 전이가 된 것이 확인되면 그쪽도 림프절 청소술을 할 각오를 하고........


성인 수술때와는 달리 정말 출혈이 되지 않도록 슬슬 기면서 수술을 진행한 기라.  출혈로 시야가 나빠져 작은 신경이나 부갑상선이 잘 보이지 않을까 보아 그렇게 한 것이다.

어찌 어찌해서 신경도 살리고 부갑상선도 살렸지....

마침  긴급조직검사를 보낸 왼쪽 옆목림프절 결과는 단순림프절 비대로 보고가 올라온다.

"에헤라디야, 오늘 수술은 잘 된 것 같다"  


무사히 수술 끝나고 회복실에 있는 환아를 보려가니 멀쩡하다.

"아가야 수술 잘 되었다. 아~~.  해봐"

"아~~, 목구멍이 아파요"

"흠, 목소리 좋네.... 애기 엄마 불러서 애기  좀 보라 해요"

황급히 들어오는 애기 엄마의 손을 잡아주고 마취에서 깬  아이를 보게 하니 또 눈물 바람이다.

"자, 수술 잘되었어요. 이제 안심해도 됩니다"

"고맙습니다, 고맙습니다~~"


 수술후 병실에서 체크한 혈청칼슘치를 보니 완전 정상이다. 손발저림도 없단다. 부갑상선 홀몬 수치도 정상범위내에 있단다.

수술전 크게 우려하던 수술합병증은 하나도 안생긴 거라.

이 환아는 앞으로 방사성요드치료를 한두어차례 추가하면 장기 생존을 기대할 수 있겠는 기라.  흐흐

2014/10/02 12:45 2014/10/02 12:45

갑상선암 검진 가이드라인 제정 과정을 보고



건강검진이라는 것은 병으로 인한 증상 없이 건강 할 때 검진을 하여 환자 자신이 감지하지 못하고 있던 질병을 조기발견,

조기에 치료하여 병의 완치율을 높이는데 그 목적이 있는 것이다.

더구나 암은 증상이 없을 때 암을 조기에 발견해서 치료해야 완치율을 높일 수 있다는 것은 천하가 다 아는 사실이다.


근데 요즘와서 유독 갑상선암은 조기에 발견할 필요가 없다고 일부 비갑상선 전문의사들과 국가기관이 주장하고 있다.

오히려 조기발견이 위험하다고 국민을 상대로 위협하고 있다.  

이게 어느 후진국가 이야기가 아니고 바로 대한민국에서 일어나고 있는 일이다.

국가기관이 암을 발견하지 말자고 하는 것이다.


갑상선암은 천천히 퍼지고 생존율이 좋으니까 증상이 없을 때는 발견하지 말고 덮어 두었다가

시간이 지나 암이 악화되어서

증상이 나오면 그때가서 검진하고 치료하자는 발상인 것이다.

말하자면 국민의 몸안에 암이 있는지 없는지 아예 모르게 하는 것이 국민 건강을 위해 좋다는 것이다.

무슨놈의 이론이 암을 덮어두고 키워 두었다가 나빠지면 그때가서 치료하면 된다는 말인가?

영국은 사회주의 의료체제로 조기발견이라는 개념이 없는 나라다. 환자가 증상이 있어야 병원을 찾아오기 때문에

이때는 이미 늦어 1년 생존율 80% 정도, 5년 생존율 여자 79%, 남자 75% 정도밖에 안 된다( Cancer Research UK).

우리나라가 영국의 전철을 밟으려고  한다니 필자의 둔한 머리로는 도저히 이해가 안되는 기라.


더 이상한 것은 개인의 건강 검진 문제를 국가기관에서 관여한다는 것이다.

개인이 건강한지 건강하지 않은지를 알아보고자 하는 것은 개인의 선택이고 권리이지 국가가 이래라 저래라 할 수는 있는 일은 아니지 않은가.

미국에서는 미국갑상선학회 가이드라인(ATA guideline)이나 전국 포괄적 암 넷트워크 가이드라인(NCCN guideline)제정에 미국정부는

전혀 관여하지 않는다. 관련 전문학술단체에서 콘센수스(consensus)를 이루어 제정하고 있는 것이다.,

우리나라는 갑상선암 전문학술단체를 제쳐두고

정부기관과 국립암센터의 비갑상선전문의사들 (주로 가정의학과)이 주축이 되어서 이를 추진하고 있는 기라.


국가기관 단독으로 제정한다는 비난을 피하기 위해 가정의학과, 예방의학과, 갑상선학회 대표들을 참여시켜 구색을 갗추기는 했단다.

8월29일과 30일에 부산에서 열린 대한 갑상선학회에서 갑상선학회의 대표로 참석했던 회원의 보고를 들어보면 기가 막힌다.

필자는 "왜 이런 말도 안되는 일에 갑상선학회가 왜 참여 했는냐? 왜 정부기관의 둘러리가 될려고 했느냐?"고 다그쳤더니

"그냥 그들이 하는대로 두면 정말 말도 안되는 가이드라인을 만들가 보아 이를 저지하기 위해 참여하게 되었다"는 것이다.


그러면 초안작성에서 "무증상 성인에서 초음파를 이용한 선별검사는 권고하거나 반대할만한 의과학적 근거가 불충분하여, 일상적으로 권고하지는 않는다"

고 표현한 것은 앞뒤가 맞지 않는다고 지적하자 처음에는 이런 문구가 아니였는데 정부관리가 다녀간 뒤에 갑자기 모르는 사이에 앞의 문장과 상반되는

"일상적으로 권고하지는 않는다"고 하는말이 첨가되어 기상천외한 권고안이 나오게 되었다는 것이다.

문헌검색에서 나온 결론은 "권고하거나 권고하지 않을 근거가 불충분하다" 즉 검사를 하라고도 하지 말라고도 할 근거가 없다는 것인데

근데 정부관리의 말한마디로 이렇게 변질되었다는 것이다.


그들의 문헌검색에서 나온 결과도 검진군이  비검진군에 비해 1cm 미만 갑상선암이 많았으나 ,

림프절전이, 원격전이등 질환의 중증도에서는 차이를 보이지 않았다고 한기라. 

즉 1cm미만이나 1cm이상암이나 암의 중증도에는 차이가 없다고 한 것이다.

이는 무증상 갑상선암이나 중상이 있는 갑상선암이나 암의 중한 정도에는 차이가 없다는 말과 같은 것이다.

그런데도 무증상인 사람은 검진을 하지 말라고 했다는 기라.


또 말도 안되는 문구는 "갑상선암 검진의 직접적인 위해에 대한 연구는 없지만,

갑상선수술 후 목소리변화와 부갑상선기능 저하증등과 관련된 보고가 있으며,

다만 최근 연구에서 지속적인 부작용의 비율이 매우 낮았다"고 해놓고는

"수검자가 원하는 경우 검진의 이득과 위해에 대한 적절한 정보를 제공한후 검진을 할 수 있다"고 한 부분이다.

검진의 위해를 설명하면서 검진과는 전혀 관계 없는 수술합병증에 대한 설명을 하고 이를 받아들이면 검진을 할 수 있다는 것이다.

검진을 하면 수술합병증이 생길 수 있다고 협박을 한 것이다.

자동차 타고 시내에 볼일을 보려 나오면 차사고가 날 수 있으니까 아예 차를 몰고 나오지 말라는 소리와 똑 같은 소리인 것이다.

이게 국가기관이 국민에게 할 소리인가?


어쨋든 이제는 국가기관이 마음을 먹었으니까 어떡게 하든 증상이 없는 사람은 건강검진을 하지말라고 가이드라인을 만들긴 만들 모양이다. 이치에 맞든 안맞든............

국민이야 암이 진행되어 죽게 되는 말든.........우선은 암진단을 못하게 할 모양이다.

이렇게 해야만 되는 뒷배경에는 무슨 큰 음모가 있을 것으로 추정되만 필자로서는 알 도리가 없다.

의료비 이야기가 나오는 것을 보니까 아마도 의료소비를 못하게 하려는 의도가 있는지도 모르겠다.


그래서 이번 학회에서 필자는 초대 대한갑상선학회 회장 자격으로

"이번 검진 가이드라인에서 바지 사장 노릇하는 하수인자리에서 발을 빼라"고 했는 기라. 

아무런 실권 없이 학회이름을 올려 주어 저들의 위상을 올려 주고 국민을 기만할 필요가 없다는 생각에서다.

이런 불합리한 결정을 해서 미래의 환자들에게 큰 죄악을 저질러서는 안된다는 생각에서다.

또 미국처럼 정부가 관여하지 않는 순수학술단체에서 합리적인 검진가이드라인을 따로 만들어 국민을 올바른 길로 안내해야 된다는 생각에서다.

갑상선암으로 증상이 생기게 되면 이미 고치기가 어려워진다는 것 쯤은 이제 알만한 국민은 다 알고 있을 텐테........에휴


 사족: 이 말도 안되는 검진권고안에 대하여 국립계통 병원에 근무하는 갑상선전문의사들이 어정쩡한 태도를 보이는 것은

        아마도 반대를 했다가는 앞으로 무슨 불이익이 오지 않을까 하는 걱정이 있어서 그러는 것 같은 인상을 받았는 기라.

        에라이...국가기관이 이렇게 하니까 국민의 신뢰를 잃는 기라.

2014/10/01 17:28 2014/10/01 17:28

진료일지(73) 9월16일


59세 여자환자 :증상이 있어 진단된 환자는 완치도 힘들고 고생고생하고...

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"어이구 어서 오세요. 원래 예정보다 좀 일찍 오셨네요. 그래 무슨 일로 일찍 오셨어요?"

"몸이 여기저기 안좋고 너무 기운이 없어요. 얼마전에는 각혈도 좀 했구요"

"기침을 심하게 했군요. 감기 걸리면 기침하게 되어 폐전이 부위에서 출혈이 좀 될 수 있지요"

"오늘, 약 좀 쎄게 지어 드릴테니까 기침할려하면 미리 좀 드십시요. 대량 출혈되면 위험하니까요"


이분은 이제 생명에 대하여는 달관한 듯한 태도다. 부르시면 언제나 가겠다는 그런 표정이다.

1년전부터 폐에 갑상선암이 전이가 되었다는 소리를 접하고 서울 생활을 접고 시골 공기 좋은데서 가족과 떨어져 생활하고 있단다.

오늘은 외국에 사는 큰딸과 한국에 사는 작은 딸이 동행해서 병원에 왔다.

오늘 찍은 폐CT스캔을 보니 폐에 전이된 갑상선암이 여러개 보이기는 하는데 작년과 비교해서 확 나빠지지는 않은 것 같다.

그러나 혈청 Tg가 작년 95ng에서 오늘 121.7ng으로 상승한 것으로 보아 약간 악화된 것으로 생각된다.

"아주머니, 방사성요드치료한지가 좀 되었지요?  지금 암세포가 좀 움직이려 하나본데 추가 방사성요드치료를 좀 생각해보시죠"

"아이, 또? 안하면 안되요? 하가 싫은데....아직도 침이 잘 안나온데.......얼마쯤 하시게요?'

"약 180mCi쯤 추가 하시는 것이 어떨지 생각합니다"

"교수님이 하라면 하긴 해야 되겠지요"


이분을 처음 만난 것은 지금 부터 딱 10년전인 2004년 9월말경이다.

목소리가 변하고, 뭘 삼킬 때 목에 뭐가 걸리는  느낌이 있고, 숨이 차고 말을 계속하기 힘들어서 찾아 온 것이다.

진찰 결과 갑상선암이 양쪽 날개에 포진하고 있는데 왼쪽 암이 더 크고 이 암이 기도식도협곡을 따라 자라면서 왼쪽 성대신경을 망가뜨리고 있었는 기라.  뿐만아니라 양쪽 옆목림프절로 전이가 심하게 되어 있었고......

수술은 그해 11월30일에  갑상선 전절제술, 중앙경부림프절 청소술, 양측 옆목림프절 청소술을 했는데 림프절 전이가 69중 32개에 전이가 될 정도로 매우 심했던 것이다.


그후 고용량 방사성 요드치료를 했는데도, 중앙경부와 옆목에서 네차레나 재발을 하고, 그 때마다 수술로 제거하고 동위원소치료를 하곤 했는데 급기야는 작년에는 폐에 여러개의 전이가 발견되었던 것이다.


갑상선암 환자의 생존 자체를 볼때 이렇게 암이 심하게 퍼졌는데도 10년생존하고 있는 것이다.

말이 10년 생존이지 여기까지 오는데 환자나 의료진이 얼마나 고생하고 있는지 당사자가 아니면 짐작 못한다.

본인은 물론 가족들과 의료진의 마음고생도 이루 말할 수 없다. 환자의 삶의 질도 아주 형편없다.

그런데 의학 통계로는 암병기 3기에서 4기로 진행되고 있는데도 10년 생존이 되었다고 갑상선암은 생존율이 좋다고 말하는 것이다. 그래서 8인의사연대나 국립암센터의 비갑상선저문의들은 통계그래프만 보고 갑상선암은

일찍 진단하고 일찍치료할 필요가 없다고 주장하고 있는 것이다.


최근에는 복지부와 국립암센터가 합작하여 갑상선암 증상이 없는 사람에게는갑상선 검진을 하지 말라고 검진가이드라인

초안까지 발표하였다. 말하자면 갑상선암은 증상이 있을 때에만 검진을 해야 한다는 것이다.

오늘 본 이 아주머니 환자분은 그야말로 증상이 있어 진단되고 치료한 대표적인 환자분인데 과연 결과가 어찌 되었는가 말이다.

이런 현상을 보고도 증상이 있어야만 진단하고 치료 하라고 할 수가 있겠는가?

증상이 없을 때 초기에 발견하여 간단히 반절제술만 하면  신치로이드약이나 방사성요드치료 없이 완치를 시킬 가능성이 높은데

왜 이런 절호의 기회를 박탈하려 하는가?

암은 어디까지나 초전박살이 원칙인데 말이지.........


2014/10/01 17:24 2014/10/01 17:24

진료일지 (72) 9월15일

64세 여자환자: 선입관념으로 수술하면 안되는 기라

건강검진에서 오른쪽 갑상선 날개에 유두암이 발견되어 지방에서 올라온 환자다.

초음파영상을 보니까 1.5cm크기의 저에코성 암덩어리(주위 정상조직보다 에코가 낮아 시커멓게 보이는 암)가

그 모양도 험악하게 울툴불퉁 삐쭉삐죽 오른쪽 날개의 윗쪽 1/3지점에 포진하고 있다.

일부는 갑상선의 앞쪽 피막을 침범하고 있는 것 처럼 보인다.

근데, 문제는 왼쪽 날개에도  여러개의  크고 (0.5cm)작은 결절들(0.1cm)이 여기저기 포진하고 있다는 것이다. 초음파 소견으로는 암은 아니고 양성인 것 처럼 보이기는 한다.


이런 경우, 미국은 전절제를 하고 일본은 왼쪽 결절들이 양성으로 생각되면 반절제를 한다.

필자는 반대편 결절이 양성으로 보이더라도 떼기 좋은 위치에 있으면 떼어서 긴급조직검사로 암이 아닌 것으로 확인되어야

반절제를 한다. 물론 암으로 밝혀지면 전절제를 하고....


오늘 이 환자는 왼쪽에 있는 작은 결절들이 초음파상으로는 양성이 거의 틀림없는 거라.

그래서 수술전에 환자에게  설명한다. "반절제 가능성이 많습니다. 혹시 림프절 전이가 2mm 이상 크기로 있거나 반대편 결절이 암으로 나오면 전절제가 되겠지만 ..."

그래도 속으로는 거의 반절제가 될거라고 생각한다.


수술은 우선 오른쪽 날개와 중앙경부림프절 청소술을 한다. 그리고는 반대편 날개를 만져보니 어라~, 제법 딱딱한 결절이 만져진다.

초음파를 보니 만져지는 결절의 크기는 0,5cm크기로 측정되어 있고 고에코성 결절(주위의 정상조직보다 에코가 높아 허옇게 보이는 결절)이다.

고에코 결절이면 양성일 가능성이 99%이상이다. 거의 양성으로 생각해도 된다는 것이다.

그래도 만져지는 느낌이 좀 나쁘니까 떼어서 긴급조직검사를 보내고 수술창상을 일단 봉합한다.

조직검사는 또 면역 염색을 해봐야 알겠단다.

에휴, 그놈의 면역 염색.....


30분 이상을 기다려도 결과가 안나온다. 그냥 마취를 깨워서 병실로 보내? 더 기다려 봐?

10여분을 더 기다리니까 드디어 결과가 컴퓨터에 뜬다. "여포변종 유두암"

아~~, 요새 애매 모호한 것은 거의 여포변종암으로 나온단 말이야. 그참......

할 수없이 봉합했던 창상을 다시 열고 남은 갑상선조직을 다 떼는 완결갑상선절제술(completion thyroidectomy)을 한다.

고에코 결절이 암으로 나온 경우가 얼마전에도 한사람 있었는데?

이렇게 드문 경우를 금년에만 2케이스를 경험 하는구만.

이 환자를 통해 조직검사결과를 확인하기전에 선입관념으로 이럴 것이다 짐작만 하고 수술을 종결시키면 안된다는 것을

다시 한번 배우게 된 것이다.


40세 여자 환지 : 수술전에 반절제-전절제를 단정적으로 말하면 안된다

역시 건강 검진에서 유두암으로 진된 환자다.

근데 암덩어리 자체의 크기는 초음파영상에서 1.24cm 인데 그 위치가 고약하다. 소위 말하는 나비 몸통에 해당하는 협부 즉

갑상선의 정중앙에 위치하고 있는 것이다. 이 위치는 기도쪽으로 파먹어 들어갈 수도 있고 양쪽 갑상선 날개로도 퍼질 수 있고, 또 앞쪽 띠근육(strap muscles)쪽으로도 침범해 갈 수 있다.

띠근육으로 침범해간 것은 근육을 같이 잘라주면 되지만 기도벽을 침범하게 되면 침범된 기도까지 짤라야 하는 위험한 수술이 된다.


이 환자의 초음파 영상에는 험악하게 생긴 암덩어리가 작은 미세 석회화 병변을 품고 있으면서 바로 뒷쪽에 있는 기도앞벽과 붙어 있는 기라. 혹시 기도벽 침범이 있을지 몰라 자기공명영상(MRI)사진을 찍어보니 기도벽에 붙어 있기는 하지만 직접 침범은

없는 것으로 확인 된다.

그래서 잘 하면  즉 피막침범 심하지 않고,림프절 전이 없고, 양쪽 날개에 전이가 없으면 협부만 절제하는 수술이 가능할지도 모르겠다 생각했는 거라.


근데 협부를 절제하고 중앙경부림프절 청소술을 하여 긴급조직검사실로 보내니까 림프절 전이는 없지만 협부를 절제한 단면에

미세암세포가 보인다는 거라.

그럼 더 확대해서 잘라 보내야지 하면서 양쪽 갑상선 날개를 더 떼어서 보냈더니 이번에도 암세포가 있다는 것이다.

뭐야 이거.....그럼 암세포가 양쪽 갑상선날개로 확산되어 퍼졌다는 말이 아닌가.

에휴~~, 그러면 양쪽 갑상선 날개를 다 떼는 갑상선전제술을 하지 않을 도리가 없잖아.......

오늘은 이상하네. 조금전 환자도 반절제를 계획했다가 반대편 결절이 암으로 밝혀져 전절제를 했는데 이 환자까지

전절제를 하게 되었네.....


결국 이 환자도 봉합했던 창상을 다시 열고 양쪽 갑상선을 다 떼는 전절제술을 한 것이다.

갑상선 수술은 수술전에 계획했던 수술범위가 수술중 긴급조직검사 결과에 따라 이렇게 수술이 달라 질 수가 있는 것이다.

그러니까 수술전에 당신은 반절제술, 당신은 전절제술을 할 것이라고 환자에 단정적으로 말을 하면 안되는 것이다

2014/10/01 17:23 2014/10/01 17:23

진료일지( 71)  9월12일

31세 여자 환자 :협부암은 협부절제술만? 아니면 전절제술?


지난 6월말 건강검진에서 갑상선의 협부(나비의 몸통에 해당되는 부위)에 1cm가 미처 안되는 유두암이 발견되어 전원되어 온 환자다. 정확히 표현하자면 나비의 몸통이라기 보다는 몸통과 왼쪽 날개가 만나는 부위쯤에 암이 생긴 것이다.


갑상선 협부는 오른쪽과 왼쪽 갑상선 날개가 연결되는 중간다리에 해당되는 부위인데 알기 쉽게 나비 몸통부위라고 표현하기도 한다.

이 부위의 뒷쪽은 기도와 붙어 있고 앞쪽은 갑상선을 싸고 있는 띠근육으로 덮히어 있다. 협부의 두께는 약 0.5cm

정도로 아주 얇다.


이 협부에 암이 생기면 그 해부학적인 위치 때문에  갑상선의 다른 부위보다 좀 특별관심을 받는다.

즉 이 부위에 암이 생기면 암세포가 뒷쪽으로 자라면 숨쉬는데 절대적으로 중요한 기도(travhea)를 침범해서 위험하게 되고,

암세포가 양쪽 갑상선날개로 퍼져나갈 가능성이 높아지고, 또 피막을 뚫고 나올 가능성이 높아지기 때문이다.

그래서 대부분의 갑상선전문의사들은 이 부위에 암이 생기면 암덩어리의 크기가 1cm가 안되더라도 갑상선전절제수술을

선호한다. 물론 재발율을 낮추기 위해 그렇게 하는 것이다(World J Surg 2010; 34(1):36~9).


여기에 반기를 든 그룹이 뉴욕의 슬론 케더링 암센터의 Shah 교수 그룹이다. Shah 교수는 필자의 멘토다.

그는 이 부위에 생긴 갑상선암이라도 기도침범이 없고 육안으로 피막침범(현미경적 침범은 상관 없다)이나 림프절 침범이 없으면 넓게 떼는 협부잘제술(Wide ithmusectomy)만 해도 생존율에 있어서 갑상선 전절제술과 차이가 없다고 주장하고 있는 것이다(J Surg Oncol 2007;95:532~533).

이 주장이 갑상선내분비내과의사들이 주축을 이루고 있는 미국갑상선학회에서 그동안은 냉대를 받고 있다가 최근에 와서 차츰 호응을 받고 있다.  수술이 간단하고, 수술합병증이 적고, 수술후 신지로이드약이 필요 없고, 따라서 환자들의 삶의 질이 좋아지기 때문이다. 단 아직도 재발율과 생존율에서 의구심이 남아 있지만 대세는 Shah 교수쪽으로 기울어지고 있는 것 같다.


필자도 옛날에는 전절제술이 가장 높은 완치율을 얻을 것이라 생각하고 전절제술을 주로 했는데 몇년전 부터는

반절제술 내지 협부절제술을 선호하고 있다. 아직까지는 환자들의 만족도가 높아 수술방침을 바꾸기를 잘 했다고 생각하고 있다.


오늘 수술하게된 31세 여자환자는 암이 협부에서 약간 왼쪽으로 지우쳐져  있어서 왼쪽 갑상선 날개의 일부를 포함해서

협부를 넓게 떼는 수술을 해 주었는 거라.

물론 중앙경부림프절 전이나 협부 절단면에 암세포가 퍼져 있지 않다는 것을 긴급조직검사로 확인한 후에 수술을 종결시킨 거지.....

이 수술법은 갑상선 뒷면의 성대신경이나 부갑상선을 건드릴 필요가 없기 때문에 이들 장기의 손상때문에 오는 목소리 변화나 저칼슘혈증으로 인한 손발저림을 걱정할 필요가 없다.

출혈도 없이  수술이 간단하게 끝나 케찹통(배액관) 삽입도 없이 상처를 봉합하고......


최근에 가까워 올수록 갑상선암의 치료 경향은 완치율에 있어서는 다소 불리 할지는 모르지만

조기에 발견된 암은 전절제와 같은 과격한  수술보다는 환자의 삶의 질을 더 생각하는소극적인 수술(예, 반절제술)쪽으로 선회하는 것 같은 인상을 받고 있는 기라.

아마 가을에 개정되는 미국갑상선학회의 가이드라인도 다소 완화될 가능성이 있을 것이라고 기대를 해 본다

2014/09/24 08:41 2014/09/24 08:41