진료일지(516) :2019년 3월25일

50대초 여자사람 환자 :결절의 확실한 암진단은 결국 뚜껑을 열어 봐야 한다

 

8호 수술실, 50대초 여자사람 환자가 옮겨져 온다.

"어서 오십시요, 오늘 수술은 변수가 좀 있을 겁니다. 오른쪽 갑상선 날개에 있는 3.2cm 결절과 왼쪽 날개에 있는 0.7cm와

0.72cm곁절이 무엇으로 밝혀지는가에 따라 수술범위가 달라질 겁니다.

세개가 다 암이면 양쪽 갑상선을 다 제거할거구요, 오른쪽만 암이면 오른쪽 반절제이고 왼쪽만 암이면 왼쪽 반절제가 될 겁니다.

물론 세개가 다 양성혹으로 밝혀지면 결절만 들어내고 대부분의 갑상선조직은 남겨두는 수술이 될거구요"

"교수님, 수술절개선을 작게 해주세요"

"하이고, 누구나 다 작은 절개를 원하니까 골치가 아파요, 디자인해 보니까  3cm 좀 넝을 것 같은데요"
 

이 환자는 타병원에서 2015년 1월에 유방검진을 하다가 갑상선도 같이 검진 했는데 당시 유방은 괞찮았고 갑상선에서만

여러개의 결절이 발견되었단다. 당시 결절의 사이즈는 오른쪽이 2.6cm , 왼쪽이l 0.52cm와0.7cm이었는데, 오른쪽 2.6cm결절의

세침검사결과가  여포종양으로 나온 것이다.

여포종양(follicular neoplasm)이라면 여포암(follicular carcinoma)도 포함되고, 암 전단계인 여포선종(follicular adenoma)도

포함되는 말이다. 여포암과 여포선종 세포는 현미경으로 봐도 전혀 구별이 안된다.

따라서 여포종양이라고 나오면 무조건 결절을 다 떼어서 여포세포가 종양막(capsule)을 침범했는지 종양의 혈관(vascular invasion)

침범했는지를 관찰해서 이들의 침범이 확인되면 암이라고 진단되는 것이다.

암이라 진단되더라도 암세포가 종양막을 완전히 뚫고 나가지 못했거나 미세혈관침범이 4개이하이면 최소침범(minimally invasive)

여포암이라 하고 그 이상이면 광역침범 여포암(widely invasive)이라 한다.

미세침범형은 여포암이라 하더라도 반절제술을 하고  광역침범형은 전절제술을 한다. 다행스럽게도 광역침범형은 여포암의

10% 밖에 안되어 전절제술까지 해야 되는 경우는 흔하지는 않다.


환자의 초음파와 CT 영상을 콩콩이 닥터 김과 복습한다.

"어떻노? 지난주에 비슷한 환자가 있어 수술한 것 기억나? 그때 오른쪽 2개가 유두암으로 나왔던 거 말이야"

"네, 기억나요, 교수님과 내기하기로 했는데  그때 교수님도 저도 암이라고 같은 의견이 되어 내기가 성립이 안되었지요.

오늘 환자는 초음파상으로 오른쪽은 3.2cm이고 미세한 석회 알갱이가 몇개 보여서 암으로 나올 것 같은데요?

왼쪽의 사이즈 작은 놈들은 양성일 것 같고요"

"내 생각으로는 왼쪽 것도 불규칙한 경계에다 미세석회알갱이들이 보여서 암이 아니라고 단정은 못 하겠는데?

근데 영상의학과 판독은 오른쪽만 암가능성이 있다고 했고 왼쪽 결절들은 언급도 안했단 말이야"


수술은 오른쪽목 아래에 3cm남짓 최소절개를 넣고 우선 오른쪽의 큰 결절과 왼쪽의 작은 결절 2개를 떼어서

긴급조직검사를 보낸다.

"결과가 어떻게 나올까 궁금한데? 다 양성으로 나오면 좋겠는데..."

약 1시간후 결과가  나온다.

"오른쪽 큰 결절은 양성으로 나왔구요, 왼쪽 작은 것 두개중 한개에서 유두암으로 나왔어요"

"뭐라고? 이거 우리 예측이 완전 빗나갔잖아, 환자를 위해서는 오른쪽이 여포암이 아닌 것은 다행이지만.......그럼 왼쪽

완결 갑상선엽 절제술을 해야 되겠구만, 갑상선 결절의 확실한 암진단은 결국 뚜껑을 열어 봐야 한단 말이지"


 마취회복실의 환자상태는 좋다.

수술내역에 대하여 설명하고 아~~, 못소리를 내어 보게 한다.

"아~, 못소리가 잘 안나와요"

"힘을 좀 더 주면서 목소리를 내면 나오지요"

"아~아~~"

"지금은수술부위가 아파서 소리내기가 힘들겠지만 시간 지나면  좋아지게 되어 있어요"


저녁 회진시간 , 병실에서 다시 환자를 만난다.

다시 한번 수술 내역에 대하여 설명을 하고 신지로이드약을 보충으로 복용해야 할 것이라고 말해준다.
"평생 동안요?"

"네. 평생동안요,  갑상선 왼쪽이 없어졌고 오른쪽 큰혹이 있는 부위 만큼 없어졌으니까 남은 갑상선조직이 오른쪽의

반 밖에 안되거든요,  그래서 보충으로 갑상선을 위한 보약이라 생각하고  복용하는게 좋지요"

다른 나라 같으면 이런 경우는 아마도 처음부터 전절제술이 권유되었을 것이다. 그렇지만 시간이 걸리더라도  오늘 이 환자처럼

수술중 긴급조직검사결과에 따라  정상 갑상선조직을 조금이라도 남겨두는 것이 환자를 위한 수술이 아닐까 생각되는 것이다.미소 노란동글이

2019/04/22 14:53 2019/04/22 14:53

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