진료일지(418) :2018년 1월31일

29세와 40세 여자사람 환자:수술은 수술중 상황에 따라 가장 적절한 수술범위를 선택해야 한다

18호 수술실, 오늘 수술 환자중 가장 젊은 29세 환자​다.

담담하게 수술대에 옮겨눕는 환자에게 말한다.

"미혼이지요?"
"네.."
"하~, 미혼 아가씨를 수술실에서 만나면 부담스럽기도 하고 미안하기도 하단 말이야...... 이미 알고 있겠지만

왼쪽 갑상선 날개에 있는 큰 종양(0.94cm)은 세침검사로 유두암인 건 알고 있고.. 오른 쪽 날개에 있는 종양은

왼쪽 것 보다 작은 0.53cm 밖에 안되지만 아직 암인지 아닌지 진단이 안되어 있어요, 근데 종양의 모양을 봐서는

아무래도 기분이 나빠요, 왼쪽 암을 수술할 때 오른쪽은 종양만 떼어 내서 암인지 아닌지 긴급조직검사로 알아보고 암으로

밝혀지면 오른쪽 갑상선 전체를 떼어 내는 전절제를 해야 해요, 제발 암이 아니면 오늘 수술은 반절제로 간단히 끝나는데..."

환자는 3년전쯤에 건겅검진에서 왼쪽 갑상선에 결절이 있다는 걸 알았으나 세침검사로 유두암이 진단 된것은

2017년 10월10일이었다고 한다. 수술을 받기 위해

2017년 12월14일 필자에게 전원되었을 때 가지고 온 초음파 영상은 왼쪽 날개에만 결절이 보였는데 본원에서 찍은 수술전

초음파스테이징(ultrasonographic staiging)에는 오른쪽에도 종양이 있었다.

"그참~~, 처음사진에서는 오른쪽에는 없었는데.... 그 사이에 또 생겼나...."

환자가 마취에 들어가고 난뒤 수술조수와 얘기한다.
"이봐 반대편 결절이 어떤 것 같애?"

"저에코(hypoechoic)에다 키가 크고(taller than wide) 불규칙한 경계(spiculation)를 보이는 것으로 보아 암일 가능성이

좀 있는데요"
"그렇지? 이것도 세침 검사했으면 이런 고민 안하고 암으로 나왔으면 바로 암수술하면 되는 건데 보험에서는 세침검사를

한번까지만 인정하고 그 이상 한 것은 인정을 하지 않으니...무슨 놈의 나라가 이렇게 불합리하노?

필요해서 검사한 것은 인정해 줘야지... .할 수 없지 뭐, 수술중 조직검사하고 결과에 따라 반절제하든지 전절제 하든지 해야지"

"절개선은 최소침습 절개로 할 건가요?"
"당근 그렇게 해야지, 미혼 아가씨라서 말이야, 근데 암이 확정되어 있는 오른쪽 목피부에 절개선을 넣를지 반대편에 넣을지

그게 아직 마음을 못 정했단 말이야, 자네는 어떻게 생각해?"
"오른쪽만 아니면 당연히 왼쪽에 넣어야 되는데.... 근데 오른쪽 결절 떼려면 왼쪽 절개선으로는 어렵겠는데요"

"나도 그렇게 생각해, 설사 오른쪽이 양성으로 나오더라도 안전하게 할려면 오른쪽 절개를 넣어야 편할 것 같아"

수술은 중앙경부 피부를 피해 오른쪽 목피부에 3cm 절개를 넣고 오른쪽 갑상선 뒷면, 성대신경 근처에 있는 0.53cm 결절을 적출해서

긴급조직검사를 보낸다.

검사결과가 나올 때 까지 왼쪽 반절제와 중앙경부 림프절 절제술을 한다.

"긴급조직검사가 암이 아니라고 나오면 좋겠는데......."

그러나 우리의 기대와는 달리 "유두암"으로 나온다.

할 수 없이 오른쪽 갑상선엽절제술까지 한다. 갑상선 전절제술이 된 셈이다.

절개선을 어느쪽에 할 것이지 고민이 되었으나 결과적으로는 최선의 선택이 된 셈이었다.

다음은 40세 여자사람. 타병원에서 오른쪽 날개의 2.3cm 유두암을 진단받고 2017년11월30일 찾아 온 환자다.

초음파에는 오른쪽 갑상선날개에 유두암을 의심케 하는 암덩어리가 있고, 미쳐 인지 하지 못했던 0.31cm 결절이

왼쪽 갑상선 꼭떼기에도 보인다. 역시 모양이 기분 나쁘다. 그리고 우측 레벨 4에 커진 림프절도 보인다.

양쪽 갑상선에는 만성갑상선염이 심하게 퍼져 있다. 자가항체(TgAb)가 1000 IU/mL 이 넘는다.

수술대에 누운 환자가 부탁해 온다.

"교수님, 예쁘게 해주세요"
"네, 네, 목주름 따라 이쁘게 해 드릴게요. 염려 마시구요"
환자의 키가 163cm,체중 75kg으로 비만지수가 높은 편이어서 최소침슴기법은 어려울 것 같다.

"환자분, 최소침습은 안되겠구요, 대신에 목주름 따라 예쁘게 해드릴께요, 수술은 반절제 가능하면 반절제 할 것이지만

왼쪽에 있는 작은 결절이 암으로 밝혀지면 전절제가 될 것입니다, 아, 그리고 옆목 림프절에 전이가 있는 것으로

밝혀지면 전 절제하고 우측 옆목림프절 청소술이 추가될 수도 있어요"

수술은 우선 우측 측경부 레벨4 림프절을 떼어서 긴급조직검사실로 보내고 우측 반절제와 좌측 결절 적출술을 한다.

떼어넨 좌측 결절 역시 긴급조직검사실로 보낸다.

"에휴, 만성갑상선염이 심해 수술과정이 몹씨 힘들었어, 도대체 조직 건드릴 때 마다 피가 질질 나왔단 말이야,

만성 염증이 심하면 주위에 림프절들이 반응성으로 커지게 되어 있거든, 아까 보낸 림프절은 암전이가 아닐 가능성도

있겠는데...."

"결과 나왔어요, 림프절에는 암전이가 없구요, 왼쪽 결절은 유두암이래요"
"내 그럴 줄 알았지, 좌측에 남아 있는 갑상선 절제술을 마져 해주고 수술을 종결시키자구, 오늘 두 환자는

원하지는 않았지만 그만 전절제가 되어 버렸단 말이지....."

그렇다, 반절제해도 되는 것을 전절제하면 과잉수술이 되지만 전절제를 해야 할 환자를 반절제로 끝내면 의료과오(malpractice)가

되어 환자에게 해를 끼치게 되는 것이다.

그래서 수술은 수술중 상황에 따라 가장 적절한 수술범위를 선택해야 하는 것이다.미소 노란동글이

2018/02/01 16:14 2018/02/01 16:14

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