진료일지(498):2019년 1월7일

50대후반 여자사람 환자: 물혹이라도 의심스러우면 진단적 수술을 해야 한다


비정형 세포 결절의 암가능성은 15% 미만으로 되어 있기 때문에 이것만 가지고 수술하자고 하는 갑상선외과 의사는 없다.

일차 세침검사에서 비정형세포로 나오면 미국 갑상선 학회 진료가이드라인은

특정분자표지자 검사(BRAF, RAS, PET/PTD, Pax8PPARTgamma, Galetin-3, Cytokeratin 19등)를 고려하라고 하는데

필자는 BRAF ,Galetin-3, HBME-1 검사를 선호한다.  세포검사에서 비정형이라도 BRAF돌연변이가 있다고

나오면 유두암이 거의 틀림없고 HBME-1,  Galectin-3  검사가 양성이면 역시 유두암 가능성이 높다.

이것 저것 검사해도 애매하면 6개월후에 다시 세침검사를 하지고 한다.

그러나 초음파 영상에서 결절의 모양이 암을 의심케 하는 소견인

(1)미세석회 알갱이(microcalcifications),(2) 고형(solid), (3) 저에코(hypoechoic), (4)불규칙하고 삐죽 삐쭉한 경계(spiculated margin), (5) 넓이보다 높이가 큰 결절(taller than wide)이 보이면

 K-TIRADS 카테고리 5로 암가능성이 60%로 알려져 있어 6개월이내에 세침검사를 하거나  진단적 수술을 권유하기도 한다.

초음파 모양이 물혹(낭성)이거나 스폰지 모양을 보이면(K-TIRADS 카테고리2) 암의 가능성이 매우 낮기 때문에 느긋하게 1~2년후에 재검을 하자고 한다.

그런데 순수 물혹(pure cyst)이 아니고 물혹과 고형조직이 섞여 있고 암을 의심케하는 초음파소견이 보이지 않으면 진단이 난처해진다.

(K-TIRADS 카테고리 3 로 암가능성 3-15%)

일반적으로  결절안에 물혹이 차지하는 비율이 높을 수록 암의 가능성은 낮아지고 고형조직(soild)부분이 많아지면 암 가능성이 높아진다.

고형부분이 결절의 50%를 넘으면 일반 결절과 같이 취급하여 세침검사를 해야 한다.

암조직이 커져서 일부분이 괴사가 일어나서 물혹같이 변한 부분이 있을 수 있다. 전체 암의 20~25%에서 이런 현상을 보인다.

따라서 결절에서 물혹 부분이 있다해서 암을 배제할 수는 없다.

세침검사는 물혹부분이 아니고 고형조직부분을 정확히 조준해서 세포를 채취해야 올바른 진단을 붙일 수 있는데 이게 어려워서

검사물부족(inedequate materials)- 진단어려움(difficult diagnosis)이라는 결과가 나와  환자도 의료진도 곤란해 진다.


지난 금요일(1월4일)에 수술한 50대후반 여자사람 환자는 5년전 건강검진에서 양쪽 갑상선 날개에서 결절이 발견되었지만 별 신경을 쓰지 않고 있다가

2018년 3월 타병원에서 오른쪽 결절을 세침검사를 한 결과 비정형세포(atypia)로 나와 2018년 8월21일에 필자를 찾아 왔다.

가지고 온 초음파영상에는 오른쪽 날개에 2.23cm과 1.54cm크기의 물혹이 섞인 결절이 2개 보이고 왼쪽 날개에도 1.09cm, 0.889cm, 0.5cm

결절들이 보인다. 이 결절들도 물혹이 섞여 있다. K-TIRADS  카테고리3 다.

초음파 모양은 암보다는 양성결절일 가능성이 더 높지만 비정형이라고 나온 오른쪽의 1.54cm결절이 아무래도

마음에 걸려 환자에게 (1) 진단적 결절 적출술울 하든지, (2) 6-12개월후에 재검을 하든지 2가지중 하나를 선택하라고 권유한다.

1개월반이 지난 11월6일에 환자분이 재내원하여 수술을 원한다고 하여 이번에 수술을 하게 된 것이다.


16호수술실, 콩콩이 닥터김과 얘기를 나눈다.
"어때? 암 냄새가 좀 나냐?"
"아뇨, 양성일 가능성이 더 높을 것 같은데요"

"그럼 우선 양쪽 날개에 있는 결절을 모두 떼어서 긴급조직검사해보고 결과에 따라 암수술을 하든지 말든지 하자"

환자분에게도 같은 내용을 얘기하고 수술을 시작한다.

양쪽 날개에 있는 결절 5개를 다 떼어서 긴급조직검사를 보내면서 콩콩이에게 말한다.

"아무래도 암보다는 양성종양일 것 같지?"
"그럴것 같아요, 일단 창상을 닫아 놓고 결과 기다려 보죠"


그런데 말이지,  긴급조직검사결과가 1시간이 지나도 소식이 없다.
"어찌 된거냐?"
"5개 결절 모두를 면역 염색해서 판독한다고 시간이 길어진다고 해요"

"어이구, 검사시간이 수술시간보다 훨씬 더 걸리는구만...."

1시간 가까이 더 지나서 결과가 올라 온다. " 다섯개 중 오른쪽 두개 모두 유두암이고 왼쪽은 1개에서 유듀암으로 나옴"

"에휴, 완전 예상 밖이네, 닫았던 창상을 다시 열고 전절제 준비해라. 환자가 몹시 실망하겠다"

수술은 부갑상선 혈류를 보전하면서 별일 없이 만족스럽게  전절제술이 끝난다.

"그참,  환자가 무슨 계시를 받았나, 누가 봐도 양성이라 생각되는 결절이었는데 ...."


수술3일째, 모든 게 순조롭다. 오늘 퇴원해도 되겠다. 병실에서 환자에게 물어 본다.

"환자분,  무슨 생각으로 수술해야겠다고 결심하셨어요?"
"선생님이 혹만떼는 수술을 하겠다고 해서요, 5년동안 병을 키워 왔잖아요"
"혹만 떼서 암인지 아닌지 알아보고 암이면 암수술하겠다는 거였죠. 결과적으로 잘 되었지요. 더 퍼지기전에 떼어 냈으니까요"

그렇다, 선입관념으로 물혹이 섞여 있으면 암이 아니라 생각해서 그냥 두면 안되는 이유가 여기에 있는 것이다.

물혹이라도 의심스러우면 진단적 수술을 고려해야 하는 것이다.미소 노란동글이


 추가: (1) 오늘 수술한 45세 여자사람환자도 초음파영상에 물혹과 고형이 섞인 우측 1.5cm결절과 좌측 05cm 결절 두개가 있었는데

  우측은 유두암으로 나왔고  좌측은 선종양증식증으로 나와 우측 반절제를 하고 좌측은 결절 적출술만을 시행하였다.

        (2) K-TIRADS= Korean Thyroid Image Reporting and Data System : 한국에서 개발한 것으로 세계적으로 인정받고 있다.

   초음파영상에서 암을 의심케 하는 소견을 카테고리 1에서 5까지 나누었을 때 카테고리가 높아질수록 암의 가능성이 높아진다.


 참고문헌

 (1).Korean J Radiol. 2016 May-Jun;17(3):370-395

 (2)Medicine(Baltimore) 2017 Nov;96(46):e8689. doi: 10.1097/MD.0000000000008689


2019/01/08 15:35 2019/01/08 15:35

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