진료일지( 492 ) :2018년 12월19일

40세 여자사람 환자 : 환자의 콤프레인을 무시하면 안된다


12월18일 저녁회진 시간, 다음날 수술예정인 환자를 중심으로 본다

푸근하고 마음씨 좋게 보이는 40세 여자사람 차례가 되어 내일 수술할 내용에 대하여 설명한다.
"내일 수술은 큰 변수가 없는 한 오른쪽 반절제와 중앙림프절 청소술이 될 것입니다. 만약 큰 림프절 전이가 수술중에

발견되면 전 절제로 바뀔 수도 있지만...."
"아, 그런데 교수님, 외래에서 설명하실 때는 왼쪽 기도에 붙어 있는 3mm 결절 때문에 전절제 가능성이 높다고

말씀하셨는데요?"

"그랬어요? 어제 우리 병원에서 찍은 수술전 초음파 영상을 복습힐 때는 왼쪽 것은 발견 못했는데요?"

환자에게 말하고는 간호사실에서 타병원 초음파와 우리 병원 초음파를 비교해서 다시 점검해 본다.


근데 말이지, 타병원에서 찍은 초음파 영상에는 1.3cm암덩어리가 오른쪽 갑상선 앞쪽 피막을 침범해 있고,

왼쪽 갑상선 뒷쪽 피막 근처 마의 삼각지대에 기도벽과 붙어 있는 0.3cm결절이 분명히 보이는데,

우리 병원 초음파에는 이게 잘 안 보이는 것이다. 어느 것을 믿어야 돼? 그동안 없어 졌나? 갑상선염이 국소적으로

있다가 저절로 호전되면 초음파에서 사라진 것처럼 보이기는 하는데...글쎄....이럴 때는 다시 찍어서 확인 해 봐야 한다.

병실로 다시 가서 환자에게 말해준다.
"환자분 말이 맞아요, 이럴 때는 다시 정밀하게 찍어서 그 결과에 따라 수술범위를 결정하는 게 좋아요"

"네,네. 교수님께서 하라시는대로 하지요, 저는 이미 전절제도 각오하고 있었는 걸요"


16호 수술실, 드디어 환자분이 입실했다고 연락이 온다.

"아이고 어서 오십시요, 조금전에 초음파 다시 찍었다구요? 초음파 다시 비교해 보고 말씀 드릴께요,

마취 선생, 잠시만 기다려 주셔,  환자한테 수술범위에 대하여 얘기가 끝난 후에 마취해 주셔...."

콩콩이 닥터 김과 새로 찍은 초음파를 면밀히 검토하며 얘기를 나눈다.
"어떠냐? 왼쪽 것이 보여?"
"네, 3mm이하 크기지만 보이는데요,  영상의학과 판독에도 있다고 했고요,  그리고 암일지도 모른다고 했고요"

"내가 봐도 보인다구, 문제는 위치가 마의 삼각지대에 있다는 것이지, 저렇게 작은 것은 수술 때  잘 안 보일 수도

있고.., 콩콩이는 어떻게 생각해? 최소침습절개가 나을지 전통 절개가 나을지...."

"글쎄요, 반대편 작은 것을 정확하게 제거하려면 전통절개로 수술시야를 확실히 해서 하는 게 안전 할 것 같은데요.

위치도 마의 삼각지대에 있구요"

"나도 그렇게 생각해,  이 환자는 수술자국보다는 정확한 수술을 더 중요하다고 생각하는 것 같아.."


"환자분, 아무래도 전절제를 하는 것이 좋을 것 같아요,  반대편 것을 확실히 제거해야 하니까요"

"네, 교수님께서 결정하시는대로 ..."

수술은 전통적인 횡절개를 통해 우측 갑상선날개를 먼저 떼고 중앙경부청소술, 그리고 좌측 근전절제술(near- total thyroidectomy)

순으로 진행한다.

어? 그런데 우측 갑상선 암덩어리가 피막을 뚫고 나와 띠근육(strap muscles)의 일부를 침범해 있다.
콩콩이가 말한다. "교수님, 띠근육까지 침범해 있으면 좌측에 아무 것이 없어도 전절제하고 나중에 방사성요드 치료해야

되잖아요"
"그렇지, 어차피 이분은 전절제를 해야할 환자였나 보다"


마의 삼각지대 근처의 암을 제거하고 나면 그 뒷쪽에서 부갑상선으로 들어오는 미세 혈류가 감소되어 수술후

저칼슘혈증으로 손발이 저릴 수 있다. 그리고 성대신경(되돌이 후두신경)의 기능도 일시적으로 떨어져서

목소리변화도 올 수 있다.

"마의 삼각지대에 있는 암을 제거할 때는 보통 때 보다 몇배 신경이 쓰인단 말이야, 암의 크기가 3mm이하로 작으면

더둑 더 그렇단 말이지, 잘 안보이고 잘 안 만져지니까...."

그래도 수술은 큰 이벤트 없이 스무스하게 종결된다. 콩콩이 닥터 김에게 말한다.
"환자가 무어라고 콤프레인(complaints)하면 무시하지 말고 다시 생각하고 다시 체크하는 것이 중요해,

그래야 실수를 피할 수 있다구"


병실의 환자는 평온한 상태다, 아니 웃는 표정으로 의료진을 편하게 하려 한다.

"수술은 계획한대로 전 절제를 했어요, 손발저림 같은 부작용없이 잘 회복할 겁니다"
"나중에 방사성요드 치료를 할 건가요?"
"아마도 해야 할 거라고 생각 합니다, 피막 밖으로 암이 뚫고 나온 경우는 우리 눈에 보이지 않게 미세암세포가 흩어져

있을 수 있기 때문에 이를 요드치료로 없애버려야 하거든요"

어쨋든 이 환자의 예후는 좋을 것이다. 환자의 콤프레인을 무시하고 반절제를 했더러면 재발의 가능성을

남겨두는 불완전한 수술이 되었을 것이지만 현재로는 만족스런 수술이 된 것 같다.미소 노란동글이


2018/12/26 13:25 2018/12/26 13:25

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