진료일지(435) :2018년 4월13일

30대여자사람과 50대 남자사람 환자:갑상선암의 가장 많은 사망원인은 폐전이다

 

 

여느 때와 다름없이 아침 7시경 연구실에 출근하자 마자 컴터의 메일함을 열어 본다.

필자는 연세의료원 공용메일함, Naver메일함, 그리고 Daum메일함을 사용하고 있다.

연세의료원 메일함에는 연세의과대학,치과대학, 간호대학, 신촌, 강남, 용인 세브란스등 의료원 산하 모든 기관에서 보내오는 메일들이 매일 매일 올라오고 있고, Naver 와 Daum의 필자 개인 메일함에도 수많은 메일들이 날아오고 있다.

스펨 메일에서 부터 긴급하고 중요한 메일이 마구마구 올라오기 때문에 아침마다 메일함을 좌악 훑어 보고 지울건 지우고 답할건 답하고 보관할 것은 보관함에 따로 보관한다.

매일 하는 작업이지만  거의 30분이란 귀한 시간이 이 일로 소비된다.


오늘도 한참 연세의료원 메일함을 점검하고 있는데 어? 이거 이상한 내용의 메일이 눈에 들어 온다

"수술전 시행한 검사에서 흉부전이를 의심할 만한 사유나 결과가 미비하여 심사조정 되었습니다"

​라는 말이 뜨고  이어서 두 환자의 이름과 진료번호가 적혀 있다. 심사평가원에서 보낸 멜인데 이 두 환자에서 수술전에 폐CT를 찍었는데 폐전이를 의심할만한 소견이 없는데 쓸데 없이 찍었기 때문에 그 비용을 삭감 하겠다는 내용이다.

즉 폐CT 진료비를 인정하지 않겠다는 것이다.

심평원(심시평가원)의 심사조정에 이의가 있으면 4월11일까지 이의가 있다는 이유서를 제출해야 한다는 것이다.

헐, 오늘이 4월13일이니 이미 기한이 지났잖아?  멜을 보낸 날자는 4월9일로 되어 있고.

이 무슨 행정이 이렇단 말인가?

 

오코디실로 가서 두환자의 인적사항을 찾아 보니 작년 10월에 수술한 30대여자와 50대 남자사람 환자란다.

30대 여자사람은 수술전에 암이란 진단이 내리지 않았지만 진단적 수술을 하여 유두암이 확진되어 암수술을 했던 환자이었고

50대 남자사람은 세침검사에서 여포종양(follicular neoplasm)으로 나와 역시 진단적 수술을 하였는데 결국 양성종양으로 최종

진단되었던 환자였던 것이다.


헐, 갑상선암의 사망 원인이 과거에는 늦게 발견되어 사망원인이 목의 재발로 인한 기도폐쇄가 주 원인이었으나

이제는 이런 국소재발보다는 원격전이로 바뀌었다(Thyroid 2011;21(5):501~4).

원격전이는 폐(85.5%), 뼈(39.9%  ), 뇌(5.8%) 간(2.6%)등이 대부분이고, 사망의 85% 이상은 폐전이 때문

이다(Endocr Pract 2017;23(10):1193~1200).

유두암의 폐전이율은 평균 10% 내외이고(ORG J Otolaryngol Relat Spec 2001;63(4):243~9), 여포암은 이 보다 2배이상되어

25.7%로 보고된다(Endocr J 2004;51(2):219~25).

폐전이가 되면  전이가 된 환자의 반수정도는 10년내 사망하고(JCEM 2001;86:1447~1463), 여포암은 5년, 10년, 20년 생존율이

각각 68%, 54%.27.7% 가 된다(Endocr J 2004;51(2):219~25).

그러나 전이가 되더라도 전이암 크기가 1cm이상되면 예후가 나쁘나 1cm미만 미세전이 때 발견되어 치료하면 생존율이 아주

좋아진다(Thyroid 2017;27(1):49~59).

따라서 갑상선암이라고 진단되면 가장 많은 사망 원인이 되는 폐전이 여부를 조기에 발견하여 장기생존율을 높히는 것이 가장

중요한 것이다.


폐전이가 되더라도 작은 미세전이는 폐CT스캔을 찍어 봐야 보이므로 수술전에 반드시 찍어서 폐전이 여부를 파악해야 한다.

폐CT스캔에도 잘 안보이는 미세 먼지같은 전이는 갑상선전절제를 하고 방사성요드 전신스캔을 하면 까맣게 착색되어 보이는 수가 있다. 이런 단계에서 발견되어 고용량 방사성요드치료를 하면 완치될 가능성이 높다.

그러나 현실적으로는 모든 환자를 전절제를 해야 하는 딜렘마에 빠지는 문제에 봉착하게 된다.

작은 미세 폐전이는 고용량 방사성요드치료에 반응이 좋으므로 갑상선본체의 암이 1cm미만 미세암이라도 전절제를 해야하는

이유가 여기에 있는 것이다.

물론 여포암이라면 혈액을 타고 유두암보다 폐전이가 잘 일어나기 때문에 수술전에 폐전이 여부를 반드시 알아 보아야 한다.


그런데 여포암세포는 암이 되기 전단계인 여포선종과는 세침검사로는 전혀 구분이 안되기 때문에 전체종양을 다 떼어서

세포가 종양의 피막이나 혈관을 침범헸는지를 보고 암여부를 판단하게 된다. 보통은 종양을 포함한 반절제를 하는1차수술을 하고

1주동안 암여부 진단을 하고 암이면 2차수술로 나머지 갑상선을 다 떼는 전절제술 을 하게 된다.

필차는 일차 수술 때 암여부 조직검사를 하고 암으로 진단되면 바로 그 자리에서 암수술로 전환하는 방법을 선호한다.

이 방법은 2차 수술을 피할 수 있는 좋은 방법미지만 수술중 면역염색 긴급조직검사가 가능한 병원에서만 할 수 있다는 단점이 있다.


수술전 세침검사에서 여포종양이라고 나오면 공식적으로  30%는 여포암이고, 70%는 여포선종으로 알려져 있다(Thyroid 2016;26(1):1~133).

진단적 수술 때 종양을 떼고 긴급 면역염색조직검사로 암인지 아닌지 진단하는데 보통 1시간이상을 기다려야 하는데

수술전 폐CT 스캔으로 폐전이가 발견되면 수술중 면역염색조직검사 없이 바로 전절제를 해도 되는 잇점이 있는 것이다.

다행히도 오늘의 50대 남자 환자는 수술결과 양성종양으로 확인되어 더 이상의 수술이 필요없게 되었던 것인데

필요없는 CT스캔이라고 삭감조치를 당한 것이다. 환자를 위한 진단과정이 과잉이라 매도 당했던 것이다.

30대 여자사람 환자는 처음 세포진단이 비정형세포로 나왔지만 진단적 수술에서 유두암이었다고 확진이 되었던 것인데

폐 전이를 의심할 만한 소견이 없는데 CT스캔을 찍었으니 인정할 수 없다는 것이데, 헐, 폐전이를 의심할 만한 증상이 있으면

이미 치료시기를 놓치는 것이데 조기 폐전이 진단을 하지 말라는 소리가 아닌가?


암치료에서 가장 중요한 것은 암으로 인한 증상이 나타나기 전에 조기발견을 해서 치료해야 완치율이 높아진다는 것은

천하가 다 아는 사실인데 심사평가원 사람들은 도대체 누구를 위한 사람들이란 말인가?

진료비삭감을 많이하는 심사평가원에게 인센티브가 주어지게 되니까 그러는 것일까?

의료일선에서 사람의 생명을 구하기 위해 매일매일 고뇌의 시간을 보내야 하는 의료진을 격려하기는 커녕

이렇게 뒷통수를 쳐도 되는 것일까? 에혀~~화남 노란 동글이

                                  
2018/04/25 16:02 2018/04/25 16:02

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