진료일지(447) ; 2018년 6월21일

XX대 환자 : 암의심이 수술후 암이 아니라고 항의를 해오다(1)


6월21일, 오후 늦은 외래 시간, 다른 날 보다 진료시간이 지연된다. 목요일 오후는 지난 1~2주간  방사성요드치료를 한 환자들이

치료후 첫진료를 받으러 오는 날이기 때문에 치료결과와 향후 치료계획에 대하여 설명을 하기 때문에 진료시간이

많이 걸린다.

오전부터 130여명이 넘는 환자들에게 시달리다 보니 오후쯤 되면 기진 맥진해진다.

피로도가 최고도에 도달한 거의 진료마감시간에 지난 5월X일에  좌측 갑상선 반절제와 중앙림프절 2개를 제거한 환자가

배우자와 함께 재방문 하였다.

이 환자는 수술전 타병원에서 왼쪽 갑상선에 1cm 남짓한 결절이 발견되어 세침검사한 결과 갑상선유두암 의심( suspicious

papillary thyroid carcinoma)으로 나와 우리병원에 내원하였던 것이다.

세침검사에서 유두암의심(카테고리5)으로 나오면 미국 가이드라인에 의하면 수술을 권유하고 있다.  

수술후 암으로 확진될 확율이 60~75%밖에 안되지만 말이지.

수술전 세침검사로 100% 정확한 진단을 못 얻는 다 하더라도 수술을 권유해야 한다고 되어 있는 것이다.

수술전 세침검사로 진단된 여포종양은 수술후 암으로 확진될 확율이 30 % 정도밖에 되지 않더라도 수술을 권유하라고 되어 있다.

암으로 인한 사망율을 줄일 수 있는 방법이기 때문이다.

100 % 진단을 할 수 있으면 좋겠지만 현재의 의학수준이 이 정도 밖에 되지 않기 때문에 수술후 암으로 나오지 않는다 해서

의료진을 비난하지는 않는다. 일반적으로는 암이 의심되었다가 암이 아닌 양성종양으로 밝혀지면 대부분의 환자와 의사들은 만세를

부르며 기뻐한다. 이것이 보통 사람의 생각인 것이다.


근데 오늘 다시 온 환자는 수술전 암의심으로 필자에게 전원되어 왔는데 우리 병원 병리과 교수에게 이전 병원의 병리  슬라이드를 복습하게 했더니 그전 병원에서는 카테고리5가 되는 유두암의심이라고 했지만

암확진은 어렵고 비정형세포가 보이는 여포세포증식 결절에 가깝다고 판독해 주었다. 진단이 애매해진 것이다.

이렇게 병원간의 세포진 검사가 다른 견해를 보일 때는 진단을 확실하게 하기위한 진단적 수술(diagnostic surgery)을하여 암으로 나오면

암의 종류와 암이 퍼진 상태에 따라 반절제 또는 전절제하고 그 주위의 림프절을 제거하는 수술을 하고, 암이 아닌 양성종양으로 나오면

종양을 포함한 반절제를 해 주게 된다. 즉 전세계 갑상선학계는 이런 경우 최소수술로 반절제술을 권유하고 있다.

혹시라도 수술후 예기치 않은 암세포가 발견되더라도 재수술을 해야하는 위험을 피하기 위해 최소한 반절제를 하라는 것이다.


필자는 암인지 암이 아닌지 애매할 때는 결절 적출술을 먼저하고 수술중 긴급조직검사가 암으로 나오면 암수술을 하고 암이 아니면 더 이상의 수술 확대를 않고 수술을 끝내는 것이 좋다는 견해를 가지고 있다.(아직 세계 학계의 인정은 받지 못하고 있다).

암이 확실히 아닐 때는 이렇게 수술을 축소하면 환자도 의사도 편해지는 잇점이 있는 것이다.


이 환자는 진단적 수술을 해서 그 결과에 따라 수술범위를 결정하기로 한 것이었다.

그래서 2018년 X월XX일 최소침습기법으로 우선 왼쪽 갑상선 날개의 의심결절과 왼쪽 중앙경부림프절중 커져 있는 림프절 2개를 떼어서 긴급조직검사를 보냈다.

왼쪽 날개의 의심결절은 일반적인 병리검사로는 암인지 아닌지 구분이 되지않아 특수면역염색을 하는 검사로 들어 가고(이 방법은

시간이 많이 걸린다)  이 결과가 나오기 전에 중앙림프절 긴급조직검사가 나왔는데 2개중 한개가  2mm정도의 작은 전이가 의심되는 것으로 나왔던 것이다.

"아항, 림프절 전이가 의심되면 갑상선 결절도 암일 가능성이 높구만, 이때는 왼쪽에 남아 있는 갑상선조직을 떼주는 것이 답이지, 암으로 나오지 않더라도 미국 가이드라인 대로라면 이 정도 수술을 해주어야 비난을 듣지 않게 되는 것이지...."

그래서 이 환자는 오른쪽 갑상선날개와  협부를 남기는 협의의 왼쪽 반절제(lobectomy)를 해주었던 것이다.

어느 것으로 나오든 이 방법이 가장 아이디얼 하다고 생각되었기 때문이다.

환자는 수술후 아무런 이벤트 없이 양호한 상태로 갑상선 홀몬 처방없이 6월2일에 퇴원하였다.


퇴원후 X 일째가 되는 X월  XX일 수술후 첫 외래 방문시간에 의외의 영구병리조직검사결과가 나왔는데

수술중 림프절에 2mm전이가 있다고 보고된 것은 암이라고 진단 되는 봉입(inclusion)이 보였기 때문이었는데 더 세밀한 현미경 검사에서는 암이라고 진단하기는 다소간의 무리가 있다고 한 것이다. 따라서 갑상선결절도 암이라기 보다는 퇴행성 세포로 된 양성(degenertive nodule)으로 진단되었다는 것이다. 퇴행성세포로 구성되었으니까 암세포 비슷하게 보였는지도 모른다.

환자와 가족되는 배우자에게 있는 그대로 설명하고 암이 아니니까 다행이라고 말해주고 6개월 후 추적검사를 예약해 주었다.

대부분의 환자는 암이 아닌 것에 안도하고 좋아하는 것이 상례인데 환자의 배우자가 좀 언짢은 얼굴 표정을 보이고 돌아 갔던 것이다.


그런데 말이지, 외래 간호사가 난처한 얼굴로 보고를 해온다.

"교수님, 그 환자 보호자가 암으로 안 나왔다고 진단 된것에 대하여 이의를 제기해 왔는데요"
"그래? 그럼, 수요일(6월20일)에 병리, 영상의학과, 내분비내과, 갑상선외과 의사들이 모여 집담회를 하기로 되어 있는데

그 회의에 올려 보도록 하지, 환자와 환자 가족은 목요일 외래시간에 다시 만나서 회의 결과를 설명해 드리도록 하지,

아니? 이런 문제로 크게 이의를 제기하다니? 정말 모를 일이네....."

(다음에 게속)

2018/06/27 12:25 2018/06/27 12:25

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