진료일지(525): 2019년 4월29일

3인의 30대 여자환자: PET- CT 검사비 삭감 당하다


 PET-CT 는 양전자 방출 단층촬영에다 CT를 결합하여 암병소가 있는 위치를 나타내는 검사법이므로 거의 모든 암의 진단, 병기결정, 재발 평가와 치료효과 판정에 유용하게 쓰이고 있다.

갑상선암에 주로 쓰이는 PET-CT는 포도당 유사물질인 F-18-FDG를 주입후  암세포에서 포도당 대사가 활발한 것에 착안하여 암의 진단과 치료효과 판정에 이용된다.

암세포 활동이 왕성한 암은  포도당 대사가 활발하여 PET-CT에 잘 나타나지만 암세포 활동이 활발하지 않은 세포분화가 좋은 암은 암이 있어도 잘 나타나지 않는다. 갑상선암에서는 분화가 좋은 유듀암은 재발이 있어도 잘 나타나지 않는 수가 있다는 것이다.

PET-CT스캔에서 잘 나타나는 암은 분화가 좋지 않은 암이기 때문에  예후가 좋지 않고, 반대로 재발이 있어도 잘 나타나지 않는 암은 예후가 좋을 것이라 예측할 수 가 있다.

PET-CT에서 나타난 재발이 치료후 보이지 않게 되면 치료가 잘 되었다고 판정한다. 이렇게 PET-CT가 치료효과 판정에도

유효하게 쓰이는 것이다. 갑상선암에서는 암이 어디까지 퍼졌나, 치료후 암이 없어졌나 혹은 재발 했나, 재발부위는 어디 인가?

폐전이가 일반 CT스캔에서 발견되었다면 몸의 다른 부위의 작은 전이암병소는 없을까? 등을 찾는데도 유용하게 쓰인다.

PET-CT는 암이 일반 영상진단에 보이지 않을 만큼 작은 원격전이가 있을 때에도 유용하게 쓰인다.


그러나 PET-CT는 검사료가 고가이기 때문에 심사평가원에서는 이를 억제하려고 기준이 되는 증례에서만 하도록 허용하고 있다.

심사평가원에서 고지한 양전자단층촬영 고시기준을 보자.


(
) 갑상선암
  1)
병기설정
    -
갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형

       (저분화암, 휘틀세포, 미분화, 유두암의 미만성 변종, 기둥세포변종, 키큰 세포암,

       고형변종 및 여포암의 광역침윤형 )이거나 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에

      타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함


  2)
재발판정
    -
혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음.

     (미국 가이드라인은 >1ng/ml)

      즉 원격전이기 잘 되는 암이거나 원격전이가 의심되는 경우,

     혈청Tg가 신지로이드를 끊은 상태에서 2ng/ml이상되어

     재발이 의심되는 경우에는  찍을 수 있다고 하고 있는 것이다.


필자는 유두암이나 여포암환자에서는 이 검사를 하여 조기에 원격전이를 찾아내어 치료에 대처해야 된다고 믿고 있지만 PET-CT촬영 고시기준이 있기 때문에 PET-CT검사를 남발하지 않고 꼭 필요하다고 판정되는 증례에서만 찍고 있다.

지난 주 목요일,심사평가원에서 필자의 환자중 30대 여자사람 세명에서 시행된 PET-CT검사료는 전액 삭감(1인당 765,810 원)했다고 연락이 온 것이다. 삭감 이유로 혈중Tg수치가 올라 갔지만 PET-CT전에 다른 영상진단을 먼저 안했기 때문이란다.

고시기준에 이런 항목은 없다. 미국이나 한국의 진료가이드라인에는 Tg상승이 있으면 그 다음에는 PET-CT를 찍어 봐야 한다고 권유하고 있다.

필자는 아래에 소개하는 세명의 젊은 여자사람 환자들을 생각하면 가슴이 답답하고 미안하고 죄를 짓고 있는 것 같아서 마음이 불편하다.

앞길이 구만리 같은 젊은 여자사람들이 이렇게 고생을 해야 하나 하는 생각에 이 환자들을 만날 때 마다 직업에 회의를 느끼곤 한다.


38세 여자사람 환자: 1995년12월15일에 양측 다발성 갑상선 유두암이 양측 측경부 다발성 림프절 전이로 갑상선전절제+중앙경부림프절 청소+ 양측 측경부청소술하고 고용량 방사성 요드치료를 했으나 2005년 11월까지 경부림프절에 네번이나 재발하여 수술제거후 그때마다 혈청Tg 측정하고 CT스캔을 시행하고 또 고용량 방사성요드치료를 하였다.

그러나 불행하게도 2011년 Tg와 CT 스캔에서 다발성 폐전이가 발견되어 또 고용량 방사성요드 치료를 추가하였다.

2012년과 2013년  폐CT스캔에는 여전히 전이암 병소가 있었으나 더 커지지는 안했다. 그러나 혈청Tg는 시간이 지날수록 13ng에서 16ng,18.9ng, 2018년에는22.68ng으로 상승하였다.

이런 소견을 보일때는 폐 이외 부위 즉 척추, 골반뼈등으로의 전이가 있는지를 알아 보기 위하여 PET-CT를 찍어 봐야 한다.

물론 PET-CT전에 페CT등 다른 영상 사진을 찍었다. 따라서 진료비 삭감은 부당한 것이다.

37세 여자사람 환자: 2003년7월 우측갑상선엽의 0.5X1.3cm유두암으로 갑상선 아전절제술을 받고 잘 지내오다 10년후인 2013년1월3일 폐전이가 발견되어 동년 3월24일에 완결 갑상선 전절제술하고 고용량 방사성요드치료를 하였다,

물론 혈청Tg 측정과 폐CT영상을 그때 그때 필요에 따라 체크하였다. 이 환자는 2017년 , 2018년부터  폐전이외에 두통과 우측 갈비뼈와 골반뼈 부분의 통증을 호소하여 폐CT을 찍었지만

기존의 전이소견이외는 보이는 것이 없었지만 혈청 Tg가  5.5ng에서 59 ng으로 급격히 상승하였기 때문에

PET-CT가 절대적으로 필요한 상태이었던 것이다. 따라서 전액 진료비 삭감은 부당하다고 생각되는 것이다..

34세 여자사람 환자: ​2013년 9월9일, 3cm갑상선 유두암이 중앙경부림프절과 좌측 측경부 림프절로 퍼저서 갑상선전절제+ 중앙경부 림프절 청소술+좌측 측경부 림프절 청소술을 하고 고용량 방사성 요드치료를 하였던 환자다.

추적 검사중 2018년 2월의 초음파에서 좌측 중앙경부림프절 한개가 커지고 혈청 Tg가 4.31ng/ml 로 상승하엿다.

이럴 때는 초음파에서 보인 림프절비대외에 다른 부위로의 전이가 있는지, 또 PET -CT 에 나타나는 재발인지를 알아보기 위해 PET-CT가 필요한 상태이었다,  PET-CT에 나타나지 않는 재발은 방사성 요드치료에 반응이 좋기 때문이다.

따라서 이 환자에서 PET-CT는 정당한 검사인 것이다.


심사평가원에서 의료비를 절감하고자하는 의도는 이해가 가지만 위의 세 환자처럼 폐 전이가 있거나 국소재발이 의심되는 경우는 PET-CT 검사를 하여 더 이상 퍼지기전에 적절한 치료를 해 주어야  한다.

환자 입장이 되어 보면 어떻게해서 든지 암이 더 퍼지기 전에 이를 잡아 주기를 바라지 않을 수 없다.

의료비를 아끼기 위해 검사를 못하게 되어 결국  퍼진 암을 못찾아 귀중한 생명이 단축 된다면 이 억울함을 어디에다 호소해야  할까?

행정하는 사람들은 환자를 직접 대면하지 않기 때문에 간단히 생각할지 모르지만 이들 환자가 내 가족이라 생각하면 그렇게 쉽게 생각할 수 없는 것이다.

우리 의료인들이나 보건행정직에 있는 사람들은 누구를 위해 왜 그자리에 있는지 근본적인 생각을 해야 할 것이다.

 
2019/04/30 13:53 2019/04/30 13:53

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