진료일지( 552) :2019년9월16일

40대중반 여자사람 환자 :수술중 긴급조직검사는 암을 남겨둘 수 있는 여지를 없앨 수 있다

 

16호 수술실, 수술조수로 들어온 콩콩이 닥터 김과 환자의 초음파와 CT스캔을 복습하며 얘기를 나눈다.

"닥터 김, 초음파 함 봐라. 지난 1월에 타병원에서 오른쪽 갑상선에  결절이 발견되어 세침검사했는데 비정형(atypia)

세포가 나와  3개월후에 다시 굵은 중심부 바늘(core needle) 검사로 갑상선유두암으로 확진(카테고리 6)받고 온 환자야,

초음파 사진 소견이 어떤지 자네 의견을 말해 봐"
"네, 오른 쪽 갑상선에 1.0cm 키큰 결절(taller than wide)이 총경동맥과 거의 붙어 있네요. 저에코(hypoechoic)이고

불규칙한 경계를 보이고 있어요, 전형적인 유두암인데요. 그리고 반대 편에도 결절이 있는데 키큰 결절이 아니고 0.6cm

크기로 옆으로 누워 있는 모양인데요. 저에코이지만 암은 아닌것 같은데요. 그리고 갑상선 전반에 만성갑선염은 심하게

깔려 있고요"

"영상의학과 판독이 레벨 6와 4에도 커진 림프절이 있다고 해서 오늘 커진 레벨 4 림프절 위치 표시 했는데

자넨 어떻게 생각해?"

"글쎄요, 일단 커진 림프절들은 떼어 내어 긴급조직검사를 해 보죠"


수술대에 오른 환자에게 다시 설명한다.

"아침에 말씀드렸지만 오늘 수술은 변수가 많을 것 같아요. 오른쪽  측경부림프절에 전이가 확인되면 측경부 림프절 청소술후에

갑상선전절제술과 중앙경부 림프절청소술을 할거고요,  측경부림프절이 괜찮으면 오른쪽 갑상선절제술과 오른쪽 중앙경부

림프절 청소술을 할것이고, 만약 왼쪽 결절이 암으로 밝혀지면 갑상선전절제술까지 할것입니다. 모두 괜찮고 오른쪽 결절만 암으로

밝혀지면 오른쪽 반절제까지만 하게 될 것입니다. 반절제만 해도 되면 만세만세하고 수술 끝낼 것입니다'


수술 디자인은 오른쪽 측경부 아래 목피부에 4cm 길이 절개선을 그려놓고 혹시 측경부 청소술이 추가될 것을 대비에 2~3cm

더 확장될 절개선을 연장해서 미리 그려 놓는다.

먼저 4cm절개후에 오른쪽 레벨4 림프절을 몇개 떼어서 긴급조직검사를 보내고 이어서 오른쪽 갑상선과 그 주위 림프절들을

절제하고 떼어낸 림프절들을 다시 긴급조직검사실로 보낸다.

림프절의 긴급조직검사결과는 금방 올라 온다.

"오른쪽 레벨4에서 떼어낸 7개 림프절과 중앙경부 림프절 4개에는 전이가 없음"

"OK,  측경부 림프절 청소는 안해도 되겠다. 시간 단축되어 좋구만..."


그리고 이어서 왼쪽 갑상선 결절을 간신히 찾아서 긴급조직검사를 보낸다.

왼쪽 결절은 육안으로 예쁘게 보이고 말랑말랑해서 암은 아닐 것으로 생각된다.

콩콩이 닥터김이 나가고 대신 합류한 전임의 닥터 김에게 말한다.

"눈으로 보기에도 암은 아닌 것 같지?"

"네 그런 것 같은데요"

"요새는 초음파에도 암이 아닌 것 같고, 떼어 내서 육안으로도 암이 아닌 것 같아도 긴급조직검사에서 암으로 밝혀진 케이스가

제법 있었잖아. 이 환자도 그런 케이스가 아닐지 모르겠다. 그래도 일단 닫아 놓고 긴급조직검사 결과를 기다려 보자.

암인데 선입관념으로 암이 아닌 걸로 생각하고 수술을 끝내면 100% 재발하게 되니까  답답해도 기다려 보자구"


암이 아닐 것이다 생각하고 남은 왼쪽 갑상선날개를 그 자리에 두고 수술창상을 봉합하고 수술을 종결시키려 하는데

긴급조직검사실에서 결과가 올라 온다.
"갑상선 유두암임"
"뭐야? 정말이야?  이 케이스도 암으로 나왔다고?  이제는 초음파도 못 믿겠고, 떼어낸 결절도 육안으로는 못 믿겠다.

조직 검사결과를 끝까지 기다려 봐야 될 것 같은데?"

"그렇게 해야 될 것 같은데요"
"초음파만 보고 암이 아닐 것이다 진단하면 큰 실수를 저지를 수 있단 말이지"

할수없이  남은 왼쪽 갑상선을 다 떼는 완결수술을 해준다. 결국 갑상선 전절제술에다 중앙경부 림프절 청소술이 된 것이다.


전임의 닥터 김에게 말한다.

"현재로는 세침검사가 수술전 진단에 가장 많은 도움을 주고 있지만 절대적은 아니란 거지. 암으로 나오면 큰 문제가 없지만

암이라 꼭 집어 말하지 못할 때가 문제란 말이지. 오늘 환자처럼 초음파 모양만 보고 괜찮다하고 내버려 두면 암을 남겨 두고

수술을 끝낼 수 있단 말이야. 반드시 결절 적출술을 해서 긴급조직검사로 확인하는 과정이 필요하다는 것이지"
"모든 병원이 긴급조직검사가 다 되는 것은 아니 잖아요"

"그게 문제야, 그래서 한번 수술로 끝날 것을 두번이나 수술하는 경우가 생기는 것이지.

시간과 비용이 들더라도 모든 병원에서 수술중 긴급조직검사가 가능해야 되는데 그게 안되니까 답답한 노릇이지"


병동의 환자는 안정된 상태다.

수술내역에 대한 설명을 듣고 전절제가 된 것이 조금은  서운하지만 어쩔 수 없지 않으냐는 표정을 지어 준다.

수술중 긴급조직검사는 암을 남겨둘 수 있는 여지를 없앨 수 있는 좋은 진단법이라 할 수 있는 것이다.미소 노란동글이

2019/09/19 13:00 2019/09/19 13:00

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