진료일지(482) : 2018년 11월21일

70대 여자사람 환자 :대부분의 림프절 재발은 예후가 양호하다


16호 수술실, 콩콩이 닥터김과 오늘 첫번째로 수술할  70대 여자환자의 초음파와 CT스캔을 보며 얘기를 나눈다.

"거의 8년만에 재발한 환자야, 2011년 1월초에 수술해서  재발없이 잘 지내 왔는데 2018년 8월 정기검진에서

재발이 발견되었지,  어디가 이상이 있는지 함 봐라"
"아, 예, 우측  레벨 2에 의심되는 림프절이 2개 보이는데요, 큰게 1.25cm이고 바로 옆에 이 보다 작은 림프절이 보이는 데요"

"외래에서 세침검사로 확인은 안하고 수술을 결정했는데 어디 초음파 보고 암을 의심케 하는 소견이 보여?"
"네, 내경정맥 맨 꼭데기에 두개의 커진 림프절이 있는데 일부는 낭종으로 변한 부분이 있고 미세 석회알갱이도 림프절 안에

보입니다"
"맞아, 바로 그게 갑상선암이 림프절에 전이 되었을 때 보이는 전형적인 소견이지...그래서 세침검사 생략하고 바로 수술하기로

했던거지"

드디어 환자분이 수술대에 옮겨 누우면서 부탁한다.

"교수님, 다시는 안생기게 이번에는 철저히 수술해 주셔야 해요"
"네, 네, 그렇게 해야지요. 지난번에도 철저히 하긴 했지요. 좌우간 열심히 잘 해드릴게요"


환자는 2010년9월에 지방대학병원에서 양측 갑상선 유두암이 우측 측경부로 많이 퍼진 것이 발견되어 필자를 찾아 온 것이었다.

당시 수술은 갑상선전절제술+중앙경부림프절 청소술+ 우측 측경부청소술이었다.

수술후 병리조직검사 결과는 오른쪽 갑상선에 피막침범을 한 0.7cm 유두암과 왼쪽 갑상선에 0.6cm유두암이 있었고,

중앙경부 림프절에 6개, 우측 측경부림프절에 12개의 전이 림프절들이 발견되어, 제거된 림프절 42개중 18개가 암세포로

오염되어 있었다.

수술후 1차 방사성요드 180mCi과 2차 진단용 30mCi치료로 경과가 양호하여 2011년 PET-CT,

그리고 매년 Tg측정, 초음파검사, CT스캔으로 재발없음을 확인하고 잘 지내 왔던 것이다.

근데 말이지, 2018년 8월9일 정규 추적초음파 영상에서 우측 측경부 최상단에 재발이 강력히 의심되는 커진 림프절이

발견되었던 것이다. '에휴~, 잘 나간다 생각했는데 이제 와서 와 재발이 나타나노?"


하긴 재발은 5년내에 가장 많고 그다음 10년내에 많고(5년, 10년 합쳐 20% 재발)  이 이후에는도 재발이 있기는 하지만 빈도가 적어

30년 재발을 합쳐  30%재발로 알려져 있지만 이 재발의 75~80%는 또 고칠 수가 있는 것이다.

재발의 75%는 목의 림프절(측경부 림프절, 중앙경부림프절)이고 나머지는 폐, 뼈, 뇌. 간으로 되어 있다.

환자를 저위험군, 중간위험군, 고위험군으로 나누어 추적했을 때 10년 재발율이 각각 5%미만 , 20% 내외, 30~50%로 미국 가이드라인에서

보고하고 있는데 이 환자분은 첫수술시 중간 위험군으로 분류되어 재발율이 높은 편에 속하였던 것이다.

그래도 목의 림프절 특히 측경부 림프절 재발은 대부분 수술로 제거 가능하여  75% 이상은 재치료가 가능한 것이다.

림프절 재발의 크기가 3cm이상이 되지 않으면 생존율에 미치는 영향도 미미하다.

따라서 이 환자의 미래도 절망적이지 않은 것이다. 병기로 따지면 병기2로 10년 생존율 85~95%되니까 크게 걱정할 필요는 없다.


오늘 수술은 지난번 수술절개선을 따라 긴 횡절개를 넣고 내경정맥의 맨꼭데기 외측에 자리잡고 있는 재발 림프절을

제거하는 것으로 한다. 내경정맥과 붙어 있는 1.25cm 재발 림프절 제거는 어렵지 않게 되었으나 그 옆에 있을 것으로

추측되는  재발병변이 잘 보이지 않았는데.좀더 상외측으로 박리해 나가니까 문제의 재발 병변이 눈에 들어와

근처에 있는 부신경(accessory nerve)과 설하신경(hypoglossal nerve)을 피해 암병변을 조심스레 꺼집어 내는 데 성공한다. 

긴급조직검사로 재발암이라는 것이 확인 되었다.

재발암 수술은 지난번 수술로 인한 유착 때문에 박리가 어려웠지만 가까스로 성공한 것이다.

이 환자분은 연령이 높고 재발한 암이기 때문에 방사성요드치료가 일차수술 때 보다 덜 효과적일 것이지만

용량을 증가해주면 같은 효과를 기대할 수 있을 것이다.


병실의 환자 상태는 양호하다.

"환자분 수술 잘 되었어요, 고생하셨습니다. 잘 회복 하실 겁니다, 방사성요드치료는  할 것이구요"

환자의 가족이 대신 질문한다.
"요드치료는 언제할 것인가요?"

"약 1개월반후쯤 할 겁니다"

"꼭해야 하나요?"

"네, 하는게 재발억제에 좋으니까요. 너무 겁내실 필요는 없지요"

그렇다, 이 정도의 재발은 적절한 치료만 잘하면 남은 여생을 잘 지낼 수 있을 것이다. 대부분의 림프절 재발은

예후가 양호할 것이기 때문에.....미소 노란동글이


2018/11/23 11:34 2018/11/23 11:34

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