진료일지( 414 ):2018년 1월16일

46세 남자사람 환자 : Tg가 높다고 금방 무슨일 나는 것은 아니다


타이로글로부린(thyroglobulin)은 갑상선홀몬 생성에 관여하는 특수 단백질이다. 의사들은 이를 줄여서 Tg라고

표현하기도 한다. 이 Tg는 오직 갑상선세포에서만 생성된다.

정상 갑상선세포 뿐만 아니라 갑상선암, 양성갑상선 결절, 갑상선염등 병든 갑상선세포에서도 생성된다.

정상인의 혈청Tg는 0.1~32.5ng/mL 범위내로 체크된다. 각종 갑상선질환에 따라 Tg수치는 오르락 내리락 요동을

치기 때문에 이 수치 변동을 가지고 어떤 질병이라고 진단하기는 어렵다..

갑상선암도 마찬가지다. Tg가 상승되어 있다고 암이라는 진단은 못 내린다는 말이다.


그런데 이 Tg수치가 갑상선유두암이나 여포암 같은 분화 갑상선암 수술후에는 재발을 예측하는데 아주 중요한

바로미터가 된다는 것이다..

이론적으로 암조직을 포함하여 정상 갑상선조직을 완전히 절제한후에는 Tg 수치가 0 ng/mL이 되어야 한다는 것이다.

외과 의사가 눈으로 보이는 갑상선 조직을 완벽하게 제거했다 해도 눈에 보이지 않는 잔존 미세 갑상선 세포들에서

분비되는 Tg 때문에 재발여부 판단이 어렵게 된다.

이런 혼란을 피하기 위해 갑상선전절제후에 방사성요드을 투여하여 잔여갑상선세포를 소멸시키는 과정을 밟는다.

보통 30~100mCi의 방사성요드를 투여 한다(ablation dose).

이렇게 완벽하게 암세포와 정상세포가 박멸되었다면 혈청Tg수치는 신치로이드약 복용중에는

TSH(갑상자극 뇌하수체홀몬)가 억제되어 Tg가 0.1ng/mL 이하가 되고,

신치로이드를 끊어 TSH가 30 mU/mL이상으로 자극된 후에는 1.0 ng/mL이하로 측정 된다. 갑상선전절제후에 이런 수치를

보인다면 일단 암은 없어졌다고 해석되는 것이다.

만약 이런 조건하에서 추적 검사중 Tg가 상승하면 상승한 만큼 어디엔가 암세포나 정상갑상세포가 다시 자란다는 것을

의미한다. 임상에서는 환자들이 알아 듣기 쉽게 Tg를 그냥 암수치라고 설명하는 수가 많다.


이렇게 판독하기 위해서는 먼저 여러가지 제한점이 있다는 것을 반드시 이해해야 한다.

Tg를 중화시키는 Tg항체(TgAb)가 있는 환자에서는 Tg수치가 의미없게 된다는 것이다. 암이 재발하여

Tg가 많이 생성되어 있는데도 TgAb가 이를 상쇄하여 낮은 Tg수치를 보이기 때문이다.

이때는 Tg보다는 TgAb수치의 변동을 보는 것이 더 참고가 될 수 있다(진료일지 385 참조, http://cafe.naver.com/thyroidfamily/43574 )

그리고 갑상선반절제술과 같이 갑상선조직이 남아 있는 수술을 받은 환자에서도 Tg 측정은 도움이

되지 않는다. 남은 조직에서 Tg를 분비하기 때문이다.


어쨋든 혈청Tg수치의 변화는 환자나 의사에게 신경을 곤두 세우게 한다.

어제(2018년 1월16일) 오후 추적 검사한 46세 남자사람 환자 얘기다.

2014년 5월8일에 초진하여 5월30일에 갑상선전절제술과 중앙경부 림프절 청소술후 1차로 방사성요드치료를

150mCi를 받았다. 당시 직장 건강검진에서 우연히 작은 유두암 세개(0.2cm, 0.6cm, 0.8cm)가 왼쪽 날개에 발견되어

필자를 찾아 왔던 것이다, 간단히 생각하고 수술을 했는데 어이쿠, 예상외로 중앙림프절에 1.6cm이나 되는

전이 림프절이 발견되었고 그외에도 크고 작은 전이 림프절이 전기관 림프절과 전후두림프절에 7개가 더 산재해 있었다.

수술직후 체크한 TSH억제 Tg가 6.0ng/mL으로 비교적 안심수준에 있어 굳이 고용량요드치료를 해야 하나

생각할 정도이었던 것이다.


근데 말이지, 1차 고용량 요드투여후 TSH 자극Tg가 442.5ng/mL, TSH 억제 Tg가 6ng/mL으로 높게 측정되어 정상갑상선조직이

깨어져 나오면서 이런 현상이 생긴 것이라 해석하였다. 그래도 확인 사살용으로 6개월후에 180mCi의 2차 요드치료를 하였던 것이다.

2차 치료로 TSH 자극 Tg/TSH 억제 Tg가 1ng/0.1ng이하로 떨어질 것이라고 기대 했는데

실망스럽게도 850/114ng/mL으로 높게 측정되어 어디엔가 암세포가 다시 생긴다는 것을 의심케하였다.

​재발 부위를 찾기위해 초음파, 요드전신 스캔(i31Iwhole body scan), PET-CT스캔등을 동원했지만 소용이 없었다.

​할 수 없이 6개월후에 또 180mCi의 방사성요드를 투여 했지만 Tg는 오르락 내리락 하여 아직도 어디엔가 암세포가 숨어 있을 것이라는

생각을 하게 하였다.

그래도 2018년 1월16일자 TSH 억제Tg는 82.23ng/mL으로 가장 낮게 나왔고 이때 찍은 PET-CT가 몸 어느구석에도 암이 보이지 않는다는

희망적인 판독을 해주었다.


환자에게 말해준다.

"Tg가 높다는 것은 몸 어디엔가 미세먼지처럼 암세포가 존재한다는 걸 의미합니다. 이 미세암세포가 모여 암덩어를 형성하면 초음파나

CT, PET-CT에서 보이게 되는데 보이지 않는 미세암세포는 우리 몸의 생명을 관장하는 폐, 뼈(척추, 골반뼈, 늑골등), 뇌, 간등을

위협하지 않지요. 암덩어리가 나타나면 수술로 제거하거나 방사선치료를 하면 되지요.

살아가면서 Tg는 올라가지만 영상에서 보이지 않고 장기의 변화(structual change)가 없으면 크게 걱정하지 않아도 됩니다.

마치 북한에서 게릴라가 침투했지만 산속 동굴속에서 아무짓도 하지 않으면 우리 사회에 위해를 가히지 않는다는 거와 비슷힌 얘기지요.

물론 광화문 한폭판에서 총질하고 난리를 치면 소탕을 해야겠지만요.

동굴속의 게릴라가 굶어 죽듯이 암세포도 기아로 저절로 줄어들 수 있기도 합니다.

좀 답답하겠지만 6개월후에 초음파, 폐CT, Tg 를 체크해서 어떻게 되는지 알아보고 또 추가 방사성요드치료를 할지 결정하도록 하지요.

Tg가 하강 곡선을 타고 있으니까 희망적이라 할 수 있어요. Tg가 높다고 금방 무슨일 나는 것은 아니니까요"

"예, 예, 그렇군요, 교수님, 감사합니다"미소 노란동글이

2018/01/29 12:54 2018/01/29 12:54

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