진료일지(445) :2018년 6월11일

30대초반 여자사람 환자: 비만인에게 갑상선암이 잘 생긴다.


 아침 병실 회진시간, 30대 초반 여자사람 환자다.

"오늘 수술은 좀 큰수술이 될 것입니다.  갑상선전절제술 + 중앙경부림프절 청소술+ 우측 측경부 청소술을 예정하고 있지요.

근데 2017년 6월 첫진단 받았을 그때 수술했으면 우측 측경부청소술까지는 안해도 되었을 텐데....

그때 초음파에는 측경부 림프절은 괜찮은 걸로 보였거든요. 그때는 갑상선 본체 양쪽 날개에 1cm도 안되는 암이 한개씩 있었지만

이제는 오른쪽은 0.69cm~에서 1.1cm 까지 4개, 왼쪽은 0.4cm와 1.18cm로 두개가

있고, 림프절도 오른쪽 측경부 레벨3와4, 그리고 중앙림프절에도 여래개의 전이가 되어 있어요.

1년동안에 암이 좀 퍼진 거지요. 왜 처음 진단 받은 그때 수술을 안받았어요?"

"아, 예, 그때는 암이라고 확실히 진단 받은 것이 아니라서요"

"아니, 그때 이미 BRAF유전자 돌연변이가 발견되었는데요? BRAF돌연변이가 양성이면 바로 암이라고 진단되는데요"
"그걸 생각 못했죠, 세포검사가 암이 확실하지 않은 비정형세포(atypia)로 나와서요"

"아하, BRAF 양성이라건 정상세포가 암세포로 변했다는 걸 의미 하는 것인데....그걸 몰랐군요."


16호 수술실, 다시한번 최근에 찍은 초음파와 CT스캔을 복습한다.

"저 왼쪽 측경부 림프절도 심상치 않은데? 수술할 때 저것도 떼어서 긴급조직검사를 해보야 겠는데?

오른쪽 측경부 레벨3와 4 림프절은 전이가 분명한 것 같애,  미세석회화 알갱이(microcalcification)가 보이니까 말이야"

이렇게 얘기하고 있는데 환자가 옮겨져 온다.

어? 환자가 엄청 비만하게 보인다. 외래와 병실에서 볼때는 그렇게 심하게 보이지는 않았는데?

"환자분, 체중이 얼마나 돼요?"
"104 kg요"
"애기는 있어요?"

"네, 둘있어요, 중1 과 초등 6년..."
"아니 벌써? 중학생이 있다고요? 옛날에도 이렇게 체중이 나갔어요?"
"아뇨, 두째 애기 갖기 전에는 전혀 괜찮았어요"


의무기록의 키는169cm로 되어 있어 체질량지수(BMI)가 36 이나 된다. 고도비만인 것이다.

모든 암의 원인 중 20% 정도는 비만과 연관되어 있는데 갑상선암도 비만인에서 정상체중보다 약 1.3배 잘 생기는 걸로 되어 있다.

비만 정도가 심할 수록 예후도 좋지 않다고 한다.(http://cafe.naver.com/thyroidfamily/22433 참조)

그러나 최근 연구결과는 반드시 그런것 만은 아니더라고 하기도 한다(J Endocrine Invest 2018;Apr 17, Epub, Eur J Thyroid 2016:5(2):125~31)


"닥터 김,  이 환자  여자인데도 얼굴에 털이 좀 많은 것 같지 않아? 비만이 심하고 몸에 털이 좀 보이고...

혹시 부신피질에 콜티졸분비 종양이 생긴 쿠씽증후군(Cushing's syndrome)이 같이 있는 거 아냐?

수술 끝나고 형청 콜티졸하고 24시간 소변 모아서 콜티졸 대사물을 측정해 보셔.  달덩이 얼굴이고 몸에 털이 좀 있고

복부비만이 있고 하는 것은  쿠씽인 것 같지만 팔다리가 가늘지 않고 여드럼 없고 자주색 피부터짐선(purple stria)이 없는 것은

쿠씽은 아닌것 같기도 하고...."


수술은 목 아랫쪽 피부에  긴 횡절개를 넣고 우선 왼쪽 측경부 림프절중 레벨2와 3 림프절 몇개를 떼어서 긴급검사를 보내고

우측 측경부 림프절 청소술과 갑상선전절제술, 중앙경부림프절 청소술 순으로 한다.

피하지방이 두껍고 혈관이 약해 조직박리 때마다 피가 질질 나와 애를 먹었지만 큰 탈없이 수술은  끝난다.

"아까 보낸 왼쪽 측경부림프절은 어떻게 되었노?"

"아, 다행히도  전이는 없는 거로 나왔습니다"

"OK, 그럼 되었다, 수술은 이걸로 종결이다. 마취깰때 호흡 잘하는지 확실히 확인하고 회복실에 보내도록,

비만이 심한 사람은 마취도 늦게 깨고 호흡이 약한수도 있으니까 말이야"


저벽 병실 회진 시간, 환자와는 전혀 다른 인상의  젊은 여인이 환자를 돌보고 있다.

"수술이 좀 힘들었지만 잘 되었어요. 근데 환자랑 어떤 관계가 되는지?"
"제가  1살위 언니 되는데요"

"아, 그래요? 자매간이라도 이렇게 다를 수가.... 다른 가족은 어때요?"
"저를 포함해서 어머니, 아버지는 완전 정상이지요, 그래서 동생이 많이 속상해 하고 있어요"
"비만의 원인에 대해 한번 조사해 봐야 될 것 같아요, 암의 원인으로 비만도 지목되고 있으니까요. 비만이 되면

암뿐만 아니라 당뇨, 심장혈관질환, 식도역류, 무호흡증등 다른 질환도 잘 생길 수 있으니까 이번 갑상선암 치료 끝난후에는

비만치료를 적극적으로 해야 될 것 같아요"

그렇다, WHO(세계보건기구)에서는 비만을 '21세기 신종 전염병'으로 지목하고 비만인구 증가를 막기위해

2004년에는 비만과의 전쟁까지 선포하지 않았는가.

최근 갑상선암 환자중 비만 환자가 차지하는 비율이 늘고 있는 것을 보아  갑상선암이 증가하는 원인으로 비만인이

많아지는 것과도 일부 관련이 있다고 보아야 할  것이다.미소 노란동글이



2018/06/15 11:41 2018/06/15 11:41

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