진료일지(  521) : 2019년 4월17일

30대후반 여자사람 환자: 종격동 거대 고이터  - 어쩔 것이여, 외과의사의 숙명인 것을...


종격동 갑상선 고이터(mediastinal goiter)는 갑상선에서 생긴 혹부피의 50%이상이 쇄골아래로 내려가 있는 것을 말하다.

다른 말로 쇄골하 갑상선고이터(substernal goiter)라고도 부른다. 선종양갑상선종(adenomatous goiter)같은 양성 혹이

대부분이나 약 20%는 암으로 밝혀지기도 한다.

요드가 결핍되던 시대에는 많이 발생하여 갑상선종괴의 20%가 종격동 고이터이었으나 수도물에 요드를 첨가해준 이래로는

이러한 고이터가 감소하여 최근에는 그렇게 자주 볼 수 질환은 아닌 것으로 되어 있다.

고이터가 종격동의 앞쪽에 있으면 전종격동 고이터, 뒷쪽에 있으면 후종격동 고이터, 중간에 있으면 중종격동 고이터라고

세분해서 부르기도 한다.


종격동 고이터의 문제는 좁은 종격동 공간에 커다란 종괴가 자라니까 주위에 있는 쇄골하 정맥, 동맥, 상행 대정맥 상행 대동맥.

대동맥 아취, 심장등이 눌리어 지거나 기도, 폐, 식도 등이 눌리어져서 여러가지 증세가 나타난다.

눌리는 장기에 따라 상행대정맥폐쇄증후군,  호흡곤란, 연하곤란등이 생길 수 있다.

심하면 급사할 수도 있다. 대부분의 종격동 고이터는 거대종괴로 발견된다

가슴속 종격동에 자라잡고 있기 때문에 육안으로 보이지도 않고 만져지지도 않고 초음파로도 보이지 않기 때문에 진단이 늦어진다.

CT스캔이 나온 이후로는 진단이 용하게 되어 지연진단이 줄어들게 되었다.

종격동 고이터라고 진단이 되면 중요한 장기가 눌리어지기 전에 고이터를 제거해 주어야 한다.


종격동 고이터의 90%는 목아랫쪽 긴 횡절개를 통하여 제거가 가능하나 10%는 흉골을 열어야 제거가 가능해 진다.

최근의 논문에는 5.5%만 흉골을 열어야 된다고 한다. CT스캔 덕에 진단이 빨라지고 수술범위 결정이 쉬워졌기 때문이다.

목절개를 통해 하면 수술후 회복때 환자의 고통이 덜 하나 유착되어 있는 혈관을 직접보지 못하고 하기 때문에

대량출혈의 위험이 따른다.

반대로 흉골을 열고 수술하면 직접 혈관과 고이터와의 관계를 육안으로 보고 하기 때문에 혈관 손상의 위험은 적으나

흉골 열개상처 때문에 통증이 심하고 회복이 느린 단점이 있다.

이런 단점을 피하기 위해 최근에는 흉골열개 대신 흉강경으로 종격동 고이터를 분리하고 목 절개를 통해 종격동에서 분리된

고이터를 제거하기도 한다(Int J Thyrodol 2015;8(2):211~215, T Surg Res 2015;199(1):121~125)


지난 금요일(4월12일)에 수술한 30대후반 여자사람의 종격동 고이터는  목에서는 보이지도 만져지지도 않은 100%종격동 거대고이터

였다.

사실 이 환자는2004년부터 갑상선 결절이 있다는 진단을 받았으나 세침검사로 암이 아닌 선종양갑상선종(adenomatous goiter)

이었기 때문에 정기적 추적관찰만 해 왔는데 처음 오른쪽 갑상선에 한개였던 결절이 협부와  왼쪽에도 생기고 하는 변화가 있었으나

암이라는 증거가 없어 그냥 관찰만 해 왔던 것이다.

결절의 사이즈르 줄이는 고주파 치료를 고려해보기도 했지만 사이즈가 4cm 육박해서 효과가 좋지 않을 것이라 판단되어 4cm이상

되면 수술로 제거하자고 했는데 그만 건강검진 CT스캔에서 거대 종격동 고이터가 발견된 것이다.

고이터의 위치가 전종격동도 아니고 후종격동도 아닌 중종격동에서 혈관과 기도를 압박해서 혈돤도 좁아지고 기도가 갈라지는

카리나(carina)까지 좁아져 보이는 것이다.

"햐~, 강적인데... 단단히 준비해겠다. 수술팀을 최강팀으로 구성해야 겠다"


이렇게해서 흉부외과 팀을 혹시 필요할지도 모를 흉강경 수술준비를 대기 시키고,  목을 통해서 종격동으로 진입하는 술기의

달인경지에 이른 갑상선외과 장교수를 합류시키로 한다.

수술은 초긴장 모드에서 목 아랫쪽에 긴 횡절개를 넣고 중종격동으로 진입하여 주위 혈관과 유착된 고이터를 분리해 낸다.

이때 혈관, 미주신경, 성대신경(recurrent laryngeal nerve), 부갑상선 보존에 온힘을 쏟아야 한다.

어찌어찌해서 종격동 고이터가 목의 수술시야로 올라오고 이어 오른쪽 갑상선날개와 왼쪽 갑상선날개까지 제거 한다.

양쪽 갑상선 날개에 양성일 것 같지만 정체모를 결절들이 여러개가 있었기 때문이다.

아랫쪽 두개의 부갑상선은 거대 고이터에 가려져서 그 위치를 확인할 수 없었지만 위쪽 두개는 작았지만 온전하게 보존되었다고

생각되었다.

수술은 큰 이벤트 없이 성공적으로 끝났다.

"다 잘 되었는데 부갑상선 기능이 좀 걱정된다. 워낙 큰 종괴가 떨어져 나간후 짝은 부갑상선 혈류가 감소될 수가 있단 말이야"


병동 회진전 전공의에게 물어 본다.

"칼슘과 부갑상선 홀몬 수치가 우째 나왔노?"

"네 칼슘은 정상인데 부갑상선 홀몬치가  2.2ng(정상, 15~65)으로 낮게 나왔습니다"

"에휴, 혈류가 돌아 올 때까지 환자가 고생 좀 하겠다, 비타민-D랑 칼슘공급을 적극적으로 해야 겠다"

수술직후부터 어제까지 부갑선홀몬수치가 2.2ng에서 2.7ng가지 유지해오더니 수술 5일째인 오늘 아침에는 4.2ng으로 올라 왔다.

환자와 가족에게  그동안의 변화에 대하여 자세하세 설명한다.

"수술은 걱정한 것 만큼  큰일 안생기고 잘 되었는데 이 부갑상선 홀몬수치가 옥의 티가 되었습니다. 다행하게도 올라오고 있으니까

기다리면 좋아 질 거라고 기대합니다. 이 부갑상선 때문에 속이 많이 상하지요. 미안합니다"

"퇴원은 언제쯤?'

"워낙 큰 수술이었고 부갑상선 혈류문제가 있으니까 수술 일주일 되는 금요일이 어떨지요"

외과의사는 이래저래 수술후 환자 상태 때문에 고민을 많이 하게 되어 있다.

"어쩔 것이여, 그것이 외과의사의 숙명인 것을...."미소 노란동글이

2019/04/23 14:28 2019/04/23 14:28

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