진료일지(375) :2017년 8월9일

34세 여자 사람 환자 : 하시모토 갑상선염은 유두암을 잘 동반한다

수술 전날인 어제 저녁 병실 회진시간에 30대 젊은 여자사람 환자에게 말한다.

"내일 수술은 아직 어떻게 할 것이라 결정하지 않았어요. 왼쪽 갑상선에 있는 미결정 결절이 아직

암인지 아닌지 확정되지 않았기 때문이지요. 먼저 고놈을 떼서 긴급조직검사하고 그 결과에 따라 암으로 나오면

암수술을 할 거고 아니면 만세 3번 하고 수술을 끝낼 겁니다. 제발 만세 만세했으면 좋겠어요?

밤동안 기도 열심히 하십시다. 암으로 나오지 말라고..."
"네, 그런데 오른쪽 작은 것은 어떡하구요?"

"지금으로서는 괜찮을거라 생각하고 있는데 글쎄.. 내일 조직검사 결과보고 결정하지요"

이 여자사람 환자를 처음 만난 날은 2년 6개월전인 2014년 12월 4일이었다.

건겅검진에서 왼쪽 갑상선 날개에 0.58cm, 오른쪽 날개에 0.42cm 크기의 작은 결절이 발견되었는데. 왼쪽 결절에서

비정형세포(atypia)나오고 오른쪽 결절은 너무 작아 세포흡입이 안되는 상태였다고 한다.

1cm도 안되는 작은 것이어서 일단 1년마다 초음파 하면서 모양과 사이즈가 어떻게 변하나 지켜보기로 하였다.

1년 후인 2015년 6월 검사에서 사이즈 변화없고 세침검사가 만성갑상선염인 하시모토 갑상선염(Hashimoto's thyroiditis)으로 나와

일단 더 지켜 보기로 하였는데, 왼쪽 결절의 모양이 좀 이그러지게 보여 환자에게

"사이즈가 1cm넘으면 수술을 고려하자" 하고 1년 후에 다시 검사하기로 하였다.

1년후가 되는 2017년 6월29일 추적 초음파검사에서 어라?, 왼쪽 결절이 1.18cm으로 커지고 모양도

저에코 음영에다 가장자리가 송충이 눕혀 놓은 것처럼 불규칙하게 보인다.

다시 세침세포검사를 해 봐도 하시모토 갑상선염세포만 보이고 암세포는 보이지 않는다고 한다.


"어? 이상하다? 모양만봐서는 갑상선유두암인데? 영상의학과 김교수는 어떻게 생각하셔?"

"글쎄요, 만성갑선염인 것 같기도 하고 유두암인 것 같기도 하고..."
"우리 전임의 닥터김은 어떻게 생각하셔?"

"저는 암에 한표 던지겠는데요"

"세포검사가 암이 아닌 하시모토라고 해도 나는 수술을 해서 확인해볼 필요가 있다고 생각해,

아무래도 냄새가 난단 말이야, 다행히도 환자가 수술에 동의를 해주어서 수술할 수 있게 되었단 말이지"

수술은 우선 왼쪽 최소침습절개선을 넣고 왼쪽 마의 삼각지대에 있는 문제의 결절을 적출해서 긴급조직검사를 하고

그 결과에 따라 수술 범위를 결정하기로 한다.

환자의 목이 두꺼워 최소침습절개로 수술하기에는 시야가 좁아 답답하였지만 무사히 떼어내는데 성공한다.

긴급조직검사결과가 나올 때 까지 레지던트와 닥터 김에게 얘기를 해준다.

"하시모토 갑상선염에서는 세가지를 기억 해둘 필요가 있지, 즉 이 병이 생기면 90% 이상이 갑상선기능저하증에 빠지고,

갑상선암이 일반 갑상선보다 잘 생기고(JCEM 2013;98(2):474~482), 나중에는 갑상선 악성림프종이 잘 생기는 것으로 되어 있지.

재미 있는 것은 하시모토에서 생긴 갑상선암은 일반 암보다 재발이 좀 적다는 것이지, 아마도 암주위의 염증반응 때문이

아닐까 하는데 확실한 것은 잘 모르는 것 같아"

30여분후에 긴급검사경과가 컴터에 올라온다. " 갑상선유두암임"
"그 봐라, 세포검사에서 암세포가 안보인다해서 100% 믿으면 안된다구, 세침검사하는 의사의 실력에 따라

결과가 달리 나올 수 있단 말이지. 주치의가 영상과 환자의 경과를 보고 종합판단해서 의심스러우면

오늘같이 진단적 결절 적출술을 해서 확실히 해주는 것이 중요하다구, 이 환자는 오늘 전절제를 해주는 것이

앞날을 위해 좋다고 생각해, 반대편에 4mm 미결정 결절이 어떻게 될지 모르니까 말이지,

어치피 반절제든 전절제든 이 환자는 평생 신지로이드를 복용해야 되니까..."

왼쪽 갑상선날개를 절제할 때에 위치가 마의 삼각지대이어서 성대신경 보존에 진땀을 흘리고, 오른쪽 날개를 뗄 때에도

좁은 수술시야에서 딱딱하게 굳은 만성갑상선조직 때문에 몇차레 식은 땀을 흘리고 나서야 수술을 끝낼 수 있었다.

" 목 굵은 환자에서 최소침습수술은 안한다고 해놓고 오늘도 또 사서 고생했단 말이지....,

그래도 우짜노, 젊은 여성환자인데........"


병실의 환자는 상태가 양호하다.아무런 문제가 없다.목소리도 좋고 손발저림도 없다.

"아이고, 만세 만세를 못하게 되었어요, 그렇다고 너무 서운해 하지는 말구요"

"괜찮아요, 교수님, 근데 방사성요드치료는 하게 되나요?"

"아, 그거는 나중에 현미경 조직 검사 결과 보고 결정하게 될 것입니다"

아마도 이 환자의 예후는 좋을 것이다. 하시모토에 생긴 갑상선암이니까 말이지.....미소 노란동글이

2017/08/10 15:33 2017/08/10 15:33

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