2017년 11말 지방병원에서 갑상선 유두암과 갑상선기능항진증이 동반된 것이 발견되어 항갑강선제재 메티마졸을

복용하면서 지난 5월중순 필자를 찾아온 환자다.

가지고 온 초음파에는 갑상선이 정상 크기보다 약 2배정도 커 보이고 오른쪽 갑상선의 뒷면 피막을 침범한 것 처럼 보이는

암덩어리가 두개 보인다. 하나는 1.0cm이고 또 하나는 0.3cm쯤 되고 작은 것은 큰 덩어리 밑에 붙어 있다.

그러면서 갑상선 실질은 만성갑상선염일 때와 비슷하게 얼룩이 심하게 져 있다.

 갑상선 기능검사에서   T4 1.97ng/dl, T3 243.4ng/dl, TSH 0 mcIU/ml 로 아직 기능항진 상태이어서 메티마졸을 더 복용

 하기로 한다.


한달 후인 6월 중순에 체크한 갑상선 홀몬치가  T4 1.8,  T3197.9,  TSH 0.01로 정상수준에 가깝게 되어 수술날자를 정하는데

수술은 기능항진에서 정상수준이 된 후  안정기간을 거쳐야 안전하게 마취와 수술을 할 수 있기

때문에 조금 기다린 오늘이 D-day가 된 것이다.

만약 기능항진상태에서 수술이란 스트레스를 받게 되면 갑상선 크라이시스(thyroid crisis)리는 위급상황에 빠질 수 있고

수술시 다량의 출혈로 고생을 하게 되기 때문에 이런  안정기간을 거쳐야 하는 것이다. 수술시 출혈을 최소화 하는 준비작업으로

수술 D-day전 1주간 류골 용액(Lugol solution)을  복용하게 하는 것도 중요한 준비과정인 것이다.


오늘 수술은 암이 있는 오른쪽 갑상선 날개와 협부를 떼고 반대편 날개를 더 떼어 주는 소위 던힐(Dunhill's operation)

수술을 계획한다. 반대편 갑상선 조직을 일부 남겨두어 자체 홀몬분비를 기대하는 것과 부갑상선의 혈류도 보존하고자 하는

의도가 있는 것이다.

"미국 친구들은 그레이브스병 수술로 전절제술을 하는데 나는 반대야, 전절제 이유가 재발을 방지하기 위해서라는데

전절제에 따른 수술후유증이 더 고생스러울 수가 있단 말이지, 부갑상선기능저하로 인한 손발저림 같은 거 말이지...

던힐 수술은 안전하고 수술 후유증도 적으니까...."


오른쪽 갑상선과 협부를 떼고 중앙경부 림프절 청소술을 한후에 떼어낸 림프절들을 긴급조직검사실로 보내고 이어서

왼쪽 아전 절제술(subtotal lobectomy)을 하고 있는데 림프절 조직검사 결과가 컴터에 올라 온다.

"6개 림프절에 전이가 있음, 큰것은 6mm임"

"아이코, 그럼 전절제가 되어야 하잖아, 그리고 수술후 방사성 요드치료도 해야 하고... ..환자가 실망하겠는데..."

그래서 수술은 전절제술로 전환 된다. 부갑상선을 보존하기 위해 갑상선의 후면 피막과 조직일부(0.8gm내외)를 남겨두고 수술을 종결한다.


그레이브스병(갑상선기능항진증) 환자는 일반인보다 갑상선암(유두암)이 잘 생기고 예후도 좀 불리한 것으로 되어 있다.

암의 사이즈도 크고 다발성이며, 림프절 전이율과 원격전이율도  높고 재발율도 높다(JCEM 1990;70(4):830~835, J Thyroid Res 2018;May 8:8253095).

따라서 첫 수술에서 완벽하게 제거하는 것이 중요한 것이다.

"혈류가 많은 갑상선조직이지만 출혈 없이 비교적 수술이 만족스럽게 된 것 같지?"

"네, 교수님"

이렇게 콩콩이 닥터김과 얘기를 끝내고 수술복을 벗는데 마취과 교수가 조심스럽게 말을 꺼낸다.


"교수님, 환자 마취 삽관하면서 보니까 앞 이빨 하나가 빠져 있었어요, 삽관때는 전혀 문제가 없었는데요, 마취전에 이빨 설명은 하긴했어요""
"어디, 빠졌다는 이빨 좀 봅시다. 아니 이빨 뿌리가 없잖아, 여기 본드같은 것이 보이네,  원래부터 문제가 있었던  이빨 같은데?

 증거로 이빨 사진 찍어 놓을 테니까 치과에 협진 부탁해봐, 원래대로 되는지 말이야, 가족에게도 설명하고"
"교수님, 가족에게서 알아보니까 원래 흔들렸다고 알고 있던데요"
"그래도, 치과 협진은 해 놓도록, 나중에 환자측이 불만제기 하지 않도록 말이야, 허~참, 수술은 잘 되었는데 엉뚱한 일이 신경 쓰이게 하네..."


저녁 병실회진 때 만난 환자는 밝은 웃음으로 필자를 맞이한다. 부갑상선 홀몬과 칼슘수치가 완전 정상이고 목소리도 좋다.

간호를 하고 있는 아들도 밝은 얼굴이다. 전절제술로 바뀌었고 방사성요드치료도 필요할 것이라고 설명해 준다.

이빨 에피소드에 대해서도 전혀 이의 제기를 않는다.

"마취과 교수가 괜히 쫄았구만, 잘못한 것도 없이 말이야"

환자측과 의료진 사이에 신뢰를 바탕으로 한 라포(rapport)가 좋으면 사소한 에피소드는 서로 웃으면서 넘어갈 수 있는 것이다

그래야 일할 맛이 나지.......암~~.미소 노란동글이

2018/07/18 12:26 2018/07/18 12:26

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