진료일지(494 ) :2018년12월26일

40대초 여자사람 환자:전절제라고 무조건 요드치료 하는 것은 아니다


16호 수술실, 40대초 여자사람 환자가 수술대 위로 옮겨 눕는다. 어? 근데 눈에 눈물이 가득 고여 있다.
"왜 울어요? 수술 잘 될텐데...아이가 보고 싶어 그러세요?"

수술대에서 우는 여자사람 환자가 우는 이유는 대게 집에 두고 온 아이가  생각나서가 가장 많고 다음이 무서워서 이고,

그 다음이 서러워서 눈물이 난다는 것이다.

이 환자는 왜 울까?  아무 대답 없이 눈물만 흘리고 있는 환자에게 재차 물어 본다.
"아이가 몇이나 되는데요?"
"저~, 결혼 안했는데요"

'아이쿠야, 큰 실수를 했구나, 쓸데 없는 질문을 해서 곤란하게 만들었구만   그래... '

 

사실 이 환자는 갑상선에 작은 결절이 있다는 것은 2015년에 처음 알고 2016년 12월에 타병원에서 세침검사를 하여

갑상선유두암 진단을 받았다고 한다.

당시 BRAF유전자 돌연변이까지 증명되어 유두암이 틀림 없다는 소리를 듣고 전원하여 왔단다.

타병원에서 체크한 뇌하수체자극 홀몬(TSH)이 7.25(정상, 0.86~4.18)로 경도의 기능저하증이 있어

필자를 찾아 왔을댸는 이미 신지로이드 0.05mg을 복용하고 있었다.

그럼에도 우리병원에서 재검한 TSH는 5.0로 아직 기능저하에서 완전히 벗어나지 못한 상태이었다.

TSH가 상승되면 갑상선기능저하와 콜레스테롤이 상승하는 문제외에 갑상선암세포를 자극하여 암세포를 성장하게 하거나

없던 갑상선암도 새로이 생기게 하는 나쁜 영향을 미치기 때문에 신지로이드 용량을 0.05mg에서

0.075mg로 좀더 높히는 처방을 하였다.

 

 우리병원에서 찍은 초음파스테이징(Ultrasonographic staging)에는 오른쪽 갑상선 날개의 뒷 피막을 침범한

 1.0cm 암덩어리와 왼쪽 날개가 총경동맥과 면해 있는 피막 근처에 0.6cm암덩어리가 자리 잡고 있다.

림프절 전이는 보이지 않는다. CT스캔도 특별한 소견이 없다.

양쪽 날개에 암이 있으니까 수술은 당연히 전절제에다 중앙경부청소술은 해야 할 것이다.

전절제 환자에서 비타민-D 부족이 있으면 전절제술후 저칼슘혈증이 초래되어 손발저림이 올 수 있기 때문에

수술전 준비 과정에서 비타민-D를 체크했더니 12.5ng/ml 밖에 안된다.

우선 비타민-D주사를 하고 수술후에도 계속 비타민-D를 보충하도록 한다.

 

한국여성의 95%정도는 비타민-D 가 부족하다고 되어 있다. 햇빛을 싫어 하는 풍조 때문일 것이다.

비타민-D 혈중 농도가 10 이하이면 심각한 결핍, 20 이하이면 결핍, 30 이하이면 상대적 결핍이고 ,

30 ng/ml이상이 되어야 정상으로 분류된다.

결핍시 문제 되는 것은 1.면역기능 저하  2..암 발생 증가  3. 칼슘흡수 감소 --골다공증, 구루병 

4. 성인병 증가(당뇨, 고혈압, 비만)  5. 테스토스테론 감소.  6. 자가면역 갑상선염 증가

7. 기타 --우울증, 불면증, 치매, 피곤,류마치스 , 조현병 증가 등이 있다.

오늘 이 환자는 12.5 ng/ml으로 정상인의 1/2도 안되기 때문에 햇빛아래서 1일 30분이상 산책하거나,

매일 비타민 -D 약제를 복용하거나, 주사를 3개월마다 맞아야 할 것이다.           

 

수술은 우측 아래목에 3cm 최소절개를 넣고 우측갑상선절제, 중앙경부 림프절 청소술,

좌측 근전절제술(near total thyroidectomy)순으로 한다.

수술은 차질 없이 잘 된 것 같다. 육안으로는 전이 림프절도 안 보인다.

의무기록을 다시 점검하니 이전 타병원이 국내 굴지의 재벌 병원이다.

회복실의 환자에게 묻는다.
"왜 그 병원에서 수술안하고 우리 한테 왔어요?"
"아, 제 동생이 알아보고 꼭 교수님께 받아라 해서요"

"아, 그랬구나... 잘 했어요"

 

저녁회진에서 병실의 환자는 밝은 표정으로 의료진를 맞는다. 두사람의 젊은 여인이 병상을 지키고 있다.

"수술은 아무런 수술합병증없이 잘 되었어요, 손발저림도 없지요?

 우리병원에서 꼭 수술해야된다고 추전한 분이 두분중 누군가요?"

"저 예요, ㅎㅎ"

아마도 인터넷에서 폭풍검색을 한후에 그런 결정을 했을 것이다.

"나중에 방사선 치료를 할 것인가요?"
"아, 방사성요드치료요? 그건 나중에 현미경 조직검사결과가 다 나온후에 결정할 겁니다.

피막침범이 없고 림프절 전이가 없거나 있더라도 작은 전이는 요드치료를 생략하는 수가 많지요,

  아마 환자분도 생략될 가능성이 있다고 예측은 하고 있지만 확실한 것은 기다려 봐야지요,

  전절제 했다고 무조건 요드치료를 하는 것은 아니니까요"

  병실을 나오면서 생각한다.  "이 환자는 웬지 예후가 좋을 것 같구만...ㅎㅎ"미소 노란동글이


2019/01/04 11:27 2019/01/04 11:27

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