진료일지(547) : 2019년8월26일

70대말 여자사람 환자 :재발은 첫번째 수술 때 이미 많이 퍼진 환자에서 잘 된다


지난 주 목요일, 오코디가 보고해 온다.
"교수님, 70대말 여자 환자분 미리 입원할거예요. 부정맥, 고혈압등 심장문제 때문에 왈파린 복용하고 있어 수술전에

 헤파린으로 바꾸어 월요일 수술할 수 있게요"
"아, 그 할머니 환자? 재발해서 세번째 수술하는 환자 말이지. 마취과에서 위험하다고 시비 걸겠는데?"

"그러니까 심장과 협진하고 허락 받아 났어요"
"그려. 근데 신경은 쓰이겠는데..."


병실의 환자분은 언제나 처럼 밝은 얼굴로 필자를 맞는다.

"교수님, 이번에는 확실하게 해 주실거죠?"
"그럼요, 확실하게 해 드려야죠, 저번 수술때도 눈에 보이는 것은 다 제거 했는데 이번에는 오른쪽이 아니고

왼쪽 옆목 림프절에  나타난 것이지요"

그렇다. 이 환자분의 첫번째 수술은 2003년11월로 거슬러 올라간다.

당시 갑상선유두암이 오른쪽 날개에 4.2cm, 왼쪽에 1.0cm크기로 있었고 중앙경부림프절과 오른쪽 측경부림프절에

다발성으로 전이가 있어 갑상선 전절제술+ 중앙경부림프절과 우측 측경부림프절 청소술을 했던 것이다.


수술후 방사성요드치료를 받고 정기추적검사를 잘 해오다가 14년 후인  2017년 4월에오른쪽 중앙림프절과 레벨 2 림프절에

재발소견이 발견되었다. 그외 왼쪽 측경부 레벨4에도 재발을 의심하는 소견이 있어 세침검사를 했더니 여기는

괜찮은 것으로 나왔던 것이다.

2017년 4월19일 우츧 레벨2 림프절과 중앙경부 림프절과 좌측 측경부림프절 중 의심되는 놈을 제거 했는데

우측 측경부 레벨2와 중앙경부림프절은 재발이 있는 것으로 밝혀 졌으나  좌측은 재발이 없는 것으로 나왔다.

문제는 성대신경이 식도와 기도 사이 협곡을 따라 후두로 들어 가는 부위에서 재발이 의심되는 암덩어리가 발견되었던 것이다.

크기는 1cm도 안되는 작은 것이었으나 식도벽과 성대신경의 신경껍질(nerve sheath)을 침범하여서'식도벽과 성대신경껍질을

 면도식으로 깍아내는 수술(shave off)을 하였던 것이다.

최소한도 육안으로 보이는 암병소는 다 제거 되었다.


2017년 6월16일 200mCi의 고용량 방사성요드치료를 추가해 주었다. 육안으로 보이는 암조직은 다 제거되었다 하더라도

보이지 않는 미세암세포가 있을지도 모르겠다는 생각에서 그렇게 한 것이다.

재발은 새로운 암이 새로 생겨서 되는 것 보다 수술할 때 이미 퍼져 있던 미세암세포가 시간이 지남에 따라

커져서 다시 나타난 것이기 때문이다.

식도나 신경에 암세포가 직접 침범한 것은 방사성요드치료만 해서는 또 다시 재발이 위험이 있기 때문에 외부방사선

치료까지 추가 하였다. 환자 입장에서는 엄청나게 고통스런 치료과정인데도 큰 불편없이 잘 따라와 주었다.

치료후에 시행한 초음파나 PET-CT스캔에서도 남은 암병소는 보이지 않았다.

정말 이제는 괜찮겠지 했다.


그런데 말이지,  2차 수술과 고용량 방사성요드와 외부방사선치료에도 불구하고 신지로이드 복용으로 TSH가 억제된 상태에서

혈청Tg수치가 8~9ng/ml언저리를 맴돌고 있는 것이다. Tg 가 0.2 ng/ml이하가 되어야 암이 없어 졌다고 판정할 수 있는데

이는 어디인가 미세암세포가 있다는 의미인 것이다.

초음파나 PET-CT는 아주 미세한 암세포는 잡아내지 못한다는 것이다.

그러나 일반적으로 Tg가 높다 하더라도 영상진단에서 구조변화(structual change)가 발견되지 않으면 생명에는 지장이 없다고 본다.

그래도 Tg가 올라가 있는 환자는 재발부위가 나타나는지 면밀히 추적 관찰해야 한다.


제발 끝까지 안나타났으면 좋겠다 했는데 2019년 4월말에 찍은 초음파에서 왼쪽 레벨4림프절 한개가 커져 보이는 것이 아닌가.

즉시 세침검사를 했더니 유두암 전이가 맞다는 것이다.

"이를 환자에게 어떻게 설명한담?  얼마나 실망할까?"

마치 무슨 죄를 지은 것 같은 마음으로 환자에게 설명하고 수술을하자고 한다.

"이번 수술은 오래 걸리지 않아요, 커진 그놈 포함해서 아래 위 림프절을 청소하면 되는 것입니다. 수술자체는 위험하지 않은 것이지요"

"이번에도 다시는 수술하지 않게 잘해 주세요"

"물론입니다. 세상에 재발하라고 수술하는 의사는 없지요"


수술시간은 오래 걸리지 않고 쉽게 잘된다. 제발 다시는 수술실에서 만나는 일이 없으면 좋겠다.

수술 끝내고 병실에서 만난 환자는 여전히 웃는 표정을 보내온다.

가족들도 환자를 위한 마음이 지극한 것 같다.

"교수님, 다시는 재발 안하겠지요?"

"네,네, 제발 그랬으면 좋겠습니다. 이번에도 방사성요드치료는 필요할 것 같습니다"
"아이고, 그건 싫은데요?  안했으면 좋겠는데요"
"이번에도 보이지 않게 숨어 있는 미세 암세포를 죽이려면 이 치료를 해야 합니다"

회진을 따라오는 전공의에게 얘기해 준다.

"재발은 첫번째 수술 때 이미 많이 퍼진 환자에서 잘 되는 것이지, 그래서 조기진단 조기수술이 필요한 거지"

 

2019/08/28 12:24 2019/08/28 12:24

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