진료일지( 493 ) :2018년 12월21일

30대중반 여자사람 환자 :확실한 진단 받고 마음 편하게 지내야지


이 30대중반 여자사람 환자는  타병원에서 우측 갑상선날개에 1.2cm 결절이 발견되어 세침검사를  한 결과 비정형세포(atypia)로  나와

전원되어 왔다. 비정형이라면 카테고리 3로 정상을 벗어난 세포로 된 결절이란 뜻으로 아직 확실한 진단을 못하겠다는

뜻을 내포하고 있다. 이런 환자의 약 15%는 결국 암으로 밝혀지고 있으니 6~12개월 간격으로 추적검사를 하라고 가이드라인에서는

권고하고 있다.

따라서 6개월쯤 후에 세침검사를 다시 했더니 이번에는 여포종양(follicular neoplasm) 내지 암과 양성종양 사이에 있는

소위 암이라 하기도, 암이 아니라 하기도 곤란한 유두암 세포핵 비침습갑상선여포종양 (NIFTP)가능성도 있다는 것이다.


NIFTP는 한때 암이지만 암이라 부르기는 너무 예후가 양성종양에 가까워 암가족에서 양성가족으로 옮겨도 되지 않을까 하는 종양이다.(https://cafe.naver.com/thyroidfamily/28939 )

이 종양이 알려지기전에는 그냥 갑상선암 치료에 준하여 치료했는데 이제는 양성종양 수술에 준하여 치료한다.

문제는 수술로 종양을  완전절제해서 종양전체를 면밀히 살펴보아야 진단이 가능하다는 것이다.

미국에서는 전체 갑상선암의10~20%가, 한국에서는 2%가 NIFTP라고 알려져 있다.


현재 NIFTP진단은 처음 NIFTP존재를 발표했을 때보다 엄격해져서 BRAF유전자 변이, 림프절 전이, 피막침범, 혈관 침범이 없어야 하고

추적중에 원격전이가 발견되면 진단에서 제외 되어야 한다고 되어 있다.

따라서 처음 논문 발표때보다 NIFTP의 숫자는 감소되고 있다고 한다.

현재 NIFTP는 양성종양에서 암으로 옮겨가는 중간단계로 해석해야 한다는  것이 대체적인 흐름인 것 같다.


15호수술실, 콩콩이 닥터 김과 초음파를 보며 얘기를 나눈다.

"어떠냐? 자네가 보기는?"
"글쎄요, 세침에서 여포종양이라 했으니 진단적 적출술을 해서 종양전체를 다 살펴봐야 겠는데요"
"그렇지, 여포선종과 여포암은 종양피막이나 혈관침범여부를 보고 침범이 있으면 암이고 없으면 암이 되기 전단계인 선종이라 진단되지.

 근데 내가 보기는 결절 모양이 너무 얌전하게 보이는데?"
"그렇긴 해요. 초음파에는 NIFTP도 얌전하게 보이잖아요, NIFTP로 나오면 그래도 오른쪽 날개는 다 떼어 주어야 겠죠?"
"그렇게 해야 되겠지, 이런 진단 내리려면 면역검사까지 해야 되니 시간께나 잡아 먹겠는데?  처음부터 NIFTP에 준해서

오른쪽 날개를 다 떼어 주는 것은 어떻게 생각해?"

"우~~, 그건 안돼죠,  만약 암이 아닌 양성 결절로 나오면 환자가 서운해 할텐데요?"
"그렇지? 환자한테 진단적 종양적출술하고 그 결과에 따라 양성이면 만세하면 되고 암으로 나오면 암수술하겠다 했으니 약속은 지켜야지...

가이드라인은 진단적 수술도 한쪽 날개는 다 떼 주라고 되어 있지만 언젠가 내가 주장하는대로 종양만 먼저 떼어서 그 진단 결과에 따라

수술범위를 결정해야 된다고 바뀌게 될거야, 자네 말대로 양성인데 한쪽 날개를 다 떼게 되면  환자가 억울하게 생각할 수도 있으니까 말이야"


수술은 오른쪽 아래목 피부에 3cm 최소절개를 하고 결절만 떼어내어 긴급조직검사를 보내는 걸로 한다.

여차하면 결과에 따라 수술이 확대되는 것을 각오하고 말이지.

"어떠냐? 콩콩아, 암일 것 같아?"
"잘 모르겠지만 만져지는 느낌이 덜 딱딱해서 암이 아닐 수도 있겠다 싶은데요"
"그렇게 되면 만세 만세지... 일단 창상을 닫고 결과를 기다리자, 암으로 나오면 다시 열게 되더라도 말이야.

결과 나오면 휴게실로 연락해 주셔...."

 30 분후 연락이 온다.  "교수님, 암세포가 안보인다는 데요, NIFTP 도 아니고요"

"그럼 환자 깨워서 회복실로 보내라구"


병상의 환자는 밝은 표정으로 의료진을 맞는다.

"만세 만셉니다. 암이 아닌 걸로 나왔으니까 고것만 떼었지요. 확실한 현미경진단은 퇴원후 1주일쯤 알게 될 겁니다.

보통은 오늘 진단이 95%이상 맞는 걸로 나오니까 너무 걱정 안해도 되지요. 빠르면 내일쯤 퇴원해도...."
환자의 어머니와 아버지가 너무 기뻐하며  "감사합니다"를 연발한다.

그렇다, 암인지 아닌지 구분이 안되는 결절진단을 받고 밤잠 못자고 불안해 하는 것 보다

이 환자처럼 간단한 진단적 결절적출술(diagnostic nodulectomy)로 확실한 진단을 받고  마음 편하게

지내게 하는 것이 정답이 아닐까 생각된다.미소 노란동글이

2018/12/26 13:27 2018/12/26 13:27

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