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[강남] 갑상선암센터 :: 진료일지( 489 ):못생겼다고 다 악질 아니고 예쁘다고 다 좋은 것 아니다

진료일지(  489 ):2018년 12월 7일

20대 후반 남자,30대후반 여자 환자:못 생겼다고 다 악질 아니고 예쁘다고 다 좋은 것 아니다


지난 11월1일 외래 진료시간,  지난 9월말 왼쪽 갑상선날개에 결절이 발견되어 세침검사후 유두암으로

진단되어 찾아 온 환자다.

가지고 온 초음파 영상을 보니, 어이쿠, 마의 삼각지대에 2.41cm 크기의 못 생긴 결절이 떡하니 버티고 있다.

저 위치라면 성대신경(되돌이 후두신경)은 물론 기도와 식도에도 암이 침범되어 있을 가능성이 높다.

마의 삼각지대란 해부학책에는 없는 필자가 붙인 이름으로 암이 갑상선 뒷면 상1/3지점을 가르키는 말이다.

이 지점은 성대신경, 식도, 기도가 서로 가깝게 붙어 있어 아무리 작은 암이라도 이 위치에서 발생하면 이 세가지 장기중

어느 것이라도 암의 공격 대상이 될 수 있다.

따라서 이 환자와 같이 2.4cm나 되는 암이 이 지점에서 발견되면 당연 긴장하게 된다.

수술전인 어제 저녁, 수술후에 생길 수술합병증 중 성대신경문제로 목소리가 변할 가능성에

대하여 강조한다. 그리고 암이 갑상선피막 밖으로 자라거나 림프절전이가 발견되면 전절제로 전환될 가능성도 있다고

설명한다.

.

8호수술실, 수술대에 누운 환자가 부탁해 온다.

"교수님, 되도록이면 반절제가 되었으면 좋겠는데요"
"림프절 전이가 없거나 있더라도 작은 전이라면 반절제를 하게 될 것입니다"

"그리고 최소침습으로 해 주셨으면 좋겠습니다"
"아, 나도 그랬으면 좋겠지만 그거는 안될 것 같아요. 암의 위치가 마의 삼각지대에 있어 성대신경 보호를 최우선으로 해야 되기 때문

입니다. 최소절개로 하면 수술시야가 좁고 나빠 수술조작이 어렵게 되어 성대신경 보호가 잘 안될 수 있지요.

수술흉터는 나중에 레이져 치료하면 비교적 보기 좋을 겁니다"


수술은  최소절개가 아닌 전통적 횡절개로 왼쪽 갑상선절제와 중앙경부 림프절 청소술을 한다.

암덩어리의 위치와 모양으로 보아 성대신경은 물론 기도외벽까지는 침범되어 있을 것이라고 각오했는데

앗싸,  의외로 성대신경과의 분리가 생각만큼 어렵지 않다. 기도벽과 식도벽과도 잘 떨어지는 것이다.

신경모니터로 제 자리에 남겨둔 성대신경이 제 기능을 잘하고 있다는 걸 확인하고 이어서 중앙경부 림프절 청소술을 하고 

우측 갑상선엽을 살려두는 반절제를 하고 수술을 종결한다.

"중앙경부림프절 긴급조직검사 결과가 괜찮으면 수술은 이걸로 끝낸다. 만약 큰 림프절 전이가 있으면 남은 갑상선을 다 떼는 전절제를 할거야. 결과 나오면 휴게실로 연락하셔....."


2016년부터 사용하는 미국갑상선학회의 가이드라인에 의하면 2mm이하 크기의 림프절 전이가 5개 이하이면 전절제 대신

반절제만 해도 되는 것으로 바뀌었다.

과거에는 림프절 전이가 확인되면 크기에 관계없이 남겨둔 갑상선을 다 떼는 완결 갑상선전절제를 해야 했는데

이제는 그럴 필요가 없어진 것이다.

더 나아가 또 다른 미국 가이드라인인 2018년도 판 NCCN(National Comprehensive Cancer Center Network , 전국 포괄적암 네트워크)은

2mm 보다 큰 5mm크기까지 반절제를 허용하고 있다.

이는 림프절 전이가 과거에 생각했던 것처럼 예후에 미치는 영향이 그렇게 크지 않다는 걸 말하는 것이다.


휴게실로 연락이 온다.
"교수님, 림프절 전이가 3개 있기는 한데 모두 1mm 라고 합니다"
"OK, 그럼 됐다, 환자 깨워서 병실로 보내셔..."

흐흐..전절제를 각오하고 있었는데?   얼굴 못 생겼다고 다 악질은 아니구만....

환자가 원하는대로 최소침습으로 할 걸 그랬나? 아니지,  수술시야를 좋게 했기 때문에 사고 없이 수술이 잘 된 것이지......


다음은 30대 후반 여자사람으로.오른쪽 갑상선 날개의 0.75cm 유두암으로 수술을 받는다.

1cm가 안되는 작은. 암이니까 당연 반절제 대상이다. 근데 CT스캔에서 우측 레벨 6에 조영증강이 있는 림프절이 보인다.

환자에게 말한다. "반절제 가능성이 높은데 혹시 큰 림프절 전이가 발견되면 전절제로 바뀔지도 몰라요"

수술은 오른쪽 아래 목에 3cm최소절개로 우측반절제를 하고 레벨 6 깊숙히 있는 림프절들을 제거하여 긴급조직검사실로 보낸다.

"콩콩아,  어떠냐? 전이림프절 같애?"

"네, 딱딱한 것이 기분이 별로 안 좋은데요"

결국 긴급조직검사 결과가 6mm이상 크기의 전이가 두개 있는 것으로 밝혀져 남아 있는 왼쪽 갑상선날개를 다 떼어 주는

완결 갑상선전절제술을 해준다..앞의 남자사람 환자와는 달리 갑상선본체의 암은 0.75cm밖에 안되는 예쁜 암이었지만

림프절 전이는 크게 있었던 것이다. 얼굴 예쁘다고 성질이 다 좋은 것은 아닌 것이다.

병실 회진 때 환자에게 말한다. "전절제가 되어 좀 실망했겠는데요"

근데 돌아오는 환자의 대답이 참 쿨하다. "아뇨, 괜찮아요, 수고 하셨어요"

엄청 춥고 피곤한 금요일 저녁이지만 이 젊은 여자사람 환자의 말이 필자의 마음을 편안하고 따뜻하게 해 준다

2018/12/10 12:01 2018/12/10 12:01

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