진료일지(555): 2019년 9월25일

40대 여자사람 환자:여포선종 단계에서 진단되면 대박중의 대박이다


16호 수술실, 미국 연수에서 돌아온 김석모 조교수와 얘기를 나눈다.

"다음 수술할 여환의 초음파 영상이다. 아직 진단이 확실치 않아 타병원을 거쳐  진단을 정확히 붙이기

전원되어  왔다. 초음파 영상보고 자네 의견을 말해 보라구"

"네, 오른 쪽 날개에 큰 결절이 있군요. 사이즈는 2.3cm고요, 그 옆에 또 1cm안되는 조그만 결절이 있고요,  반대편 날개이도

1.0cm 내외 크기 결절이 있는데 보기에는 암은 아닌것 같은데요. 문제는 오른쪽 큰 결절인데 제가 보기에는 한개처럼 보이지만

두개가 붙어서 한개처럼 보이고요, 한개는 저에코에다 가장자리가 불규칙해서 암일 가능성이 있겠는데요"
"암이면 무슨 암?"
"유두암 아닐까요?"
"나는 암이라면 유두암의 여포 변종이 아닐까 생각되는데? 아, 콩콩이도 왔네.... 자네는 어떻게 생각하나?"
"저도 암일 것 같은데요"
"전임의 닥터 김은 어떻게 생각해?"

"저도 암일거라고 생각되는데....."
"그럼, 우리 모두 암에 한표씩 던졌다. 오늘 결과가 어떻게 되는지 궁금해 지는데?"


환자는 지난 봄(3월13일)에  중심부 바늘 생검(core needle biopsy) 으로 여포종양(follicular neoplasm)이라는 진단을 받고

수술을 받기 위해 찾아 온 것이다.

여포종양이라 함은 여포선종(follicular adenoma)과 여포암(foliicular cancer)을  다 포함하는 말로 전자가 70%,  후자가 30%된다고

알려져 있는데 세침검사나 중심부 바늘 생검으로는 구분이 안된다. 세포모양이 똑 같기 때문이다. 이때는 종양을 다 떼어서

여포종양 세포가 종양의 막이나 미세혈관을 침범 했으면 암이고 침범이 없으면 아직 암이 아닌 양성으로 진단된다.

침범정도가 심해 종양막을 뚫고 나왔거나 미세혈관을 4개 이상 침범해 있으면 광역 침범(widely invasive)이라 하고  그렇지 않으면

미세침범(microinvasive)이라 한다.

일반적으로 광역 침범형이 10% 내외이고 미세 침범형이 90% 내외로 되어 있다. 옛날에는 여포암이라 진단되면  광역침범형이든

미세침범형이든 갑상선 전절제술을 하고 수술후 방사성요드치료를 해야 된다고 했으나 지금은 광역침범형일 때만 그렇게 하고

미세침범형일 때는 반절제술만 해도 된다고 되어 있다. 미세침범형은 전절제나 반절제나 재발율이 3% 내외로 차이가 없기 때문이다.

반대로 광역 침범형은 폐나 뼈등으로 전이가 잘 일어 나기 때문에 반드시 전절제하고 고용량 방사선요드치료를 해야 한다.


여포종양과 감별이 잘 안되는 결절로는 유두암의 여포변종(follicular variants of papillary cancer)과 선종양 증식증(adenomatous hyperplasia) 이 있다.

유두암의 여포변종은 유두암의 일종으로 모양은 여포암 비슷하게 생겼지만 예후는 유두암을 따라 가기 때문에 여포암보다는 좋은 암에 속한다. 떼어낸 종양을 CD56등 면역염색해서 네가티브로 나오면 유두암 변종이라 진단  된다.

어쨋든 세포검사에서 여포종양이라 진단되면 종양 전체를 절제해서 무슨 종양인지 구분해 주어야 한다.

여포선종이 여포암으로 변하기 전에 절제하면 완치가 되고, 여포암이라 진단된다 하더라도 미세침범에서 광역침범형으로 변하기 전에

수술을 해주면 완치율이 높아 진다.


오늘 수술은 우선 반대편의 작은 결절과 협부 근처의 작은 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 보내고, 그 다음에 여포종양이 있는 오른쪽 날개도 절제하여 긴급조직검사실로 보낸다.

떼어낸 오른쪽 결절을 수술대에서 칼로 쪼개어 보니까 딱딱하기는 하지만 가장자리가 뚜렷하고 옆으로 퍼지는 모양이 아닌걸로 보인다.
"닥터 김, 암이 아닐지도 모르겠는데?"
"글쎄요, 그럴지도 모르겠네요"

"그럼, 일단 상처를 닫고 긴급조직검사 결과를 기다려 보자, 만약 암으로 나오더라도 육안으로 커진 림프절도 없고, 또 여포암이라도 미세침범형일 가능성이 높으니까 말이지"

"그렇지요, 광역침범형은  눈으로도 짐작할 수 있으니까요"


"왜 이렇게 결과가 안 올라오노?"
"네, 작은 결절 보낸 것은 두개다 선종양 증식증으로 나왔구요,  오른쪽 큰 결절은 면역 염색까지 해서 결국 여포암까지 변하지 않은 여포선종으로 나왔어요"

"그러면 대박이지, 이 환자, 이제는 걱정 안해도 되겠다. 여포종양은 진단이 어렵단 말이야...  수술 없이 진단되면 얼마나 좋겠노...

그래도 수술해서라도 여포선종 단계에서 진단되었으니 대박중의 대박이지..."


저녁 병실 회진에서 환자에게 수술 내역에 설명하고 한마디 덧 붙인다.

"혹시 1~2주후 정밀 검사 결과에서 여포암이 나왔다 해도 놀랄 것 없어요,  이런 경우는 거의 다 최소침습형이니까

더 이상의 수술이 필요 없지요. 안심해도 되지요"미소 노란동글이

2019/10/08 11:56 2019/10/08 11:56

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