진료일지(485) :2018년11월28일

50대초 여자사람 환자 : 선입관념으로 수술을 끝내면 안된다


16호수술실, 다음 수술할 환자의 초음파와 CT스캔을 보며 콩콩이 닥터 김과 얘기를 나눈다.

"다음 환자는 아주 심플한 환자야, 50대초 여환잔데 초음파에서 왼쪽에  결절 두개, 오른쪽에 한개가 보인단 말이야.

어디 자네 의견을 말해 봐"
"네, 왼쪽에 두개 보이는데 하나는 0.61cm저에코에 키가 커서(taller than wide) 앞쪽과 뒷쪽 피막에 결절이 닿아 있고요(abuttig),

또 하나는 이 보다 큰것인데 저에코이고 불규칙한 경계(blurring margin)를 보이고 있어요. 여기서 세침검사로

유두암이 나왔다고 되어 있어요"
"오른쪽은 어때?"
"이건 완전 양성인데요,  저에코도 아니고 몽글몽글 얌전하게 보이고요. 위치가 갑상선 실질 깊숙히 자리하고

있어 요것만 찾아서 꺼집어내기가 어려울 것 같은데요. 사이즈도 0.5cm로 작고..."

"영상의학과 판독은?"
"왼쪽은 암이고 오른쪽은 양성결절이라고 했는데요"


환자는 지난 8월13일 타병원 건강검진에서 결절이 여러개 발견되어 세침검사후 유두암이 진단되어

전원되어 왔다.

수술전날인 어제, 그동안 체크했던 영상을 복습하고 암으로 진단된 왼쪽은 반절제와 중앙경부림프절청소를 하고

오른쪽은 양성이 거의  틀림 없지만 그래도 떼어서 긴급조직검사를 하여 암이면 전절제를 하고

양성으로 나오면 반절제만하기로 하였다.


환자의 목이 가늘고 길어 최소침습수술을 하기가 딱이어서 왼쪽 아랫쪽 목에 3cm절개를 넣고

왼쪽 반절제와 중앙림프절청소술을 한다.

육안으로 림프절전이는 없는 걸로 보이지만 예방적으로 청소해 낸다.

콩콩이 닥터 김이 말한다.

"교수님, 지난 일요일 갑상선내분비외과 학회 심포지움에서 수술전 영상진단으로 초음파만 하고 CT스캔은

안한다고 하는 타병원 교수님들이 많았는데요"

"주로 지방대학병원에서 그런 경향이 있는 것 같애,  내가 그 자리에서 발언했지만 수술전 암이 퍼진 정도를

정확히 파악하기 위해서는 한가지 검사만 가지고 수술범위를 결정하는 것은 참 위험하다고 생각해.

초음파는 시술하는 의사가 어느정도 경험이 있고 성의가 있으면 몰라도 초음파는 시술하는 의사에 따라

결과가 천차만별로 나온단 말이야. 또 초음파는 쇄골아랫쪽과 흉골 뒷쪽 종격동에 퍼진 림프절은 잘 볼 수 없다는

단점도 있지. 이 단점을 보완할 수 있는 검사가 CT스캔이란 말이지. CT스캔은 인간이 하는 것이 아니니까

농땡이 피우지 않고 있는 그대로 보여 주 잖아. 초음파에서 림프절 전이인지 아닌지 애매할 때

CT스캔에서 조영증강(enhance)이 보이면 좀 의심할 수 있단 말이지. 이럴 때 수술중 긴급조직검사를 해서

전이가 증명된 케이스들이 그동안 꾀 많았잖아, 따라서 수술전 CT스캔을 추가로 하는 것이 중요하다고 생각해,

수술하고 얼마 안되어 재발한 환자들은 수술전 영상진단에서 놓친 경우가 대부분이지"


"오른쪽 양성결절로 보이는 것은 어떡하실 건데요?"
"당근 떼어서 긴급조직검사해야지, 자네가 이 결절 한번 찾아 보지..."
"아이고, 교수님, 도저히 만져 지지 않는데요"
"어디 보자,진짜 안 만져 지네. 태평양 동전 찾기구만, 사실 딱딱한 결절은 만져지기 쉽지만 깊숙하게

자리 잡은 말랑말랑 결절은 잘 안 만져져서 찾기가 어려워, 그래서 미국 친구들은 아예 전절제를 하고.

일본은 양성결절로 보이면 그냥 남겨두고 나오는 경향이 있지...오늘도 동물적 감각으로 찾아 보는 수 밖에..."


초음파 영상을 다시 면밀히 분석 관찰하여 오른쪽 갑상선엽의 상부1/3지점 깊숙한 곳에서 결절을 탐색하였는데

헐, 잘 모르겠다. 태평양의 동전찾기다.  어찌어찌 어느 순간 결절감촉이  희미하게 손끝에 느껴져

작은 모스키토 겸자로 접근하니 만세, 드디어 말랑말랑한 0.5cm결절이 눈앞에 나타난다.

촉감으로는 암 보다는 양성결절이 틀림이 없는 것 같다.

"콩콩아, 양성인 것 같지?"
"네, 그런 것 같애요"
"그래도 긴급조직검사는 보내야 겠지? 나는 휴게실에 가 있을테니까 결과 나오면 연락해 주라.

창상은 일단 닫아주고 ..."


1시간 쯤 기다렸을까?

"교수님, 면역화학조직검사 결과가 유두암으로 나왔어요"

"뭐라구? 암이라고? 전혀 뜻밖인데? 그럼 전절제 준비해라. 내 곧 내려 갈 께, 하~, 아까 그냥 마취 깨워서

병실로 보냈으면 큰일 날뻔했네...."

닫았던 창상을 다시 열고 남아 있는 오른쪽 갑상선을 떼는 작업을 한다.

"교수님, 절대로 선입관념으로 수술을 끝내면 안될 것 같아요"

"그래 말야, 요즘은 이런 케이스를 너무 자주 경험하는구만....시간이 걸리더라도 결과를 기다렸다가 수술을 종결시키는

것이 중요한 것 같애..."


병실의 환자는 벌써 침상에 앉아 필자를 맞는다.

"전절제가 되었는데 서운하지 않아요?" 하니 온화한 미소를 띄우며  "아뇨, 괜찮아요, 수고 하셨어요" 한다.

옆에서 간호하고 있는 따님과 남편분에게 "질문없어요?"하니 "아뇨, 없습니다, 단지 수술이 늦게 끝나서

걱정 좀 했지요" 한다.

"아항, 정밀 검사 기다리고 수술창 다시 열고닫고 한다고 1시간 더 걸렸지요, 잘 회복하실 겁니다"
병실을 나오며 한나와 전공의 닥터민이 웃으며 한마디 남긴다.

"저 환자분 완전 반전이었죠, ㅎㅎ"미소 노란동글이
 


2018/11/30 14:45 2018/11/30 14:45

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