진료일지(440) :2018년 5월4일

40세 여자사람 환자 : 갑상선기능항진증 환자에서  갑상선암이 생겼어요


15호 수술실, 오늘 수술의 하이라이트인 40세 여자사람 환자가 수술대에 옮겨 눕는다.

수술대 위에서 다시 환자를 앉히고 수술절개선 디자인을 하면서 환자와 대화를 나눈다.

"너무 겁먹지 않아도 됩니다. 근데 갑상선에 결절이 있다는 걸 알게 된 것은  언제였다고 했지요?"
"2016년 10월이었어요, 그때 기능항진증도 같이 있다는걸 알았어요. 그 이후로 항진증 약을 복용해 왔구요"

"그 때 결절 세침검사는 안했고요?"
"했는데 암이라고는 안했고요, 17년 11월 세침검사에서 처음으로 유두암이 의심된다고 했어요"

가지고 온 초음파 영상에는 1.05cm 크기의 암덩어리가 오른쪽 하부 갑상선에 위치하면서

기도벽과 붙어 있다. "흠, 기도와 붙어 있는 암은 아무리 작아도 수술을 해야 되는데..."


 갑상선기능상태를 체크 하니까  항갑상선제인 메티마졸을 하루10mg 복용중인데도

Free T4가  3.4ng(정상, 0.8~1.7)으로 기능항진이 심하게 되어 있다. 할수 없이 약용량을 20mg으로 증량하여 기능을

정상수준으로 만든 후에 수술 D-day를 오늘로 잡았던 것이다.

환자에게 말한다.
"기능항진증과 암이 같이 있을 때는 보통 때보다는 좀더 적극적으로 수술해야 합니다. 오늘 수술은

암이 있는 오른쪽은 다 떼고 왼쪽은 뒷면 일부를 남기는 근전절제술을 하게될 것입니다"


일반적으로 갑상선기능항진 환자에서 결절이 생기면 그 결절이 암일 가능성이 일반인에 비해 2배이상 된다.

말하자면 일반인에서 결절이 있으면 암일 확율이 5% 내외이나 기능항진증 환자에서 결절이 있으면 10~46%가

암으로 밝혀진다(JCEM 2013; 98(3):1014~1021). 따라서 기능항진증 환자에서 결절이 동반해 있으면

세침검사가 필수적이다.

이때 생기는 암은 유두암이 대부분이나 일반인보다 키큰암 변종(tall cell vriant)이 더 많으며

암의 진행 경과도 좀 나쁜 쪽으로 분류된다. 림프절 전이율도 일반 유두암보다 높다.


오늘 수술은 최소침습기법에 따르지 않고 전통적인 횡절개를 넣고 시작한다.

기능항진 갑상선은 출혈이 잘되기 때문에 충분한 수술시야를 확보하는 것이 중요하기 때문이다.

수술을 진행하면서 수술조수 닥터김과 전공의와 얘기를 나눈다.

"기능항진 수술 때는 일반 갑상선수술보다 출혈이 잘 되는데 오늘 이 환자는 수술시야가 비교적 깨끗하군.

 혈류를 줄여주는 루골액(Lugol solution)효과를  보는 것 같군,

  또 부갑상선 혈류가 나빠져 저칼슘혈증도 잘 생기고........ 근데 말야, 부갑상선을 다 살려 두었는데도

기능항진 수술후에는 저칼슘혈증이 잘 생기는 데 그건 왜 그럴까?"

".....................?"

"헝그리 본 증후군(hungry bone syndrom)이란 말 들어 본일 없어?"

".....................?.."


" 오래 동안 기능항진증이 있었던 환자는 뼈세포 대사가 빨라(turnover rate) 뼈 칼슘이 빠져나와  골감소증(osteoporosis)이

생겨 있는 수가 많거든, 헝그리 본이 된 거지.  근데 수술해서 기능항진이 호전지면 혈액속으로 빠져 나와 있던 칼슘이

다시 뼈속으로 들어가게 되니까 혈중 칼슘이 떨어져 손발이 저리는 수가 있단 말이지"

"교수님, 기능항진증 환자에서 유두암이 생기면 왜 경과가 나쁜가요?"
"어떤 연구보고의 장기추적 결과에는 기능항진증 환자에서 유두암이 생기면 사망율이 30%나 되고, 그냥 유두암은 3%라고 했는데

내 개인 경험으로는 전혀 그렇지 않아....내 기억으로는 일반 유두암과  그렇게 많은 차이를 보이지 않았거든....

경과가 나쁜 이유로 기능항진증환자는 암세포를 자극하는 TSHR Ab 가 높고 암세포에 반응하는 면역체계의 변동이

생기기 때문이라는 설이 있는데 확실치는 않은 것 같아....어려운 이론이지(JCEM 2013;98(3):1024~1021)"

이렇게 저렇게 얘기하는 동안에 오른쪽 전절제와 왼쪽 근전절제술(near total thyroidectomy), 그리고

중앙경부 림프절 청소술이 완료된다. 수술은 큰 이벤트 없이 잘 된 것 같다.


병실의 환자 상태는 OK 다. 목소리도 좋고 손발저림도 없다.

환자와 남편에게 수술내역에 대하여 설명하고 방사성요드치료 여부는 나중에 병리 정밀검사가 나온후에 결정할 것이라고

말해 준다.

오늘 환자는 기능항진 갑상선에 암이 생겼지만 어쩐지 예후가는 좋을 것 같은 예감이 든다.

2018/05/09 15:57 2018/05/09 15:57

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