진료일지(434):2018년 4월9일

20대 중반 여자사람 환자:미만성석회화 변종 유두암은 초기부터 잘 퍼진다


이른 아침 병실 회진에서  20대 중반의 귀엽고 애띤 아가씨 환자에게 말한다.
"오늘 수술은 갑상선전절제술+중앙경부청소술+ 왼쪽 옆목 림프절 청소술이 될 가능성이 높아요. 타병원에서

찍어 온 초음파 영상에는 옆목 림프절에 대한 언급이 없었지만 우리 병원 초음파 스테이징 검사에는 왼쪽 옆목 림프절이

이상하게 보여요. 수술중 전이 여부를 확인하고 전이가 있으면 옆목 림프절 청소술까지 해야 되지요"
옆에 있던 환자의 어머니가 부탁해 온다.
"교수님, 아직 결혼도 못한 아이거든요, 이쁘게 해 주세요"
"물론입니다. 미혼 아가씨는 신경을 더 많이 쓰지요, 아참, 바로 앞 침상에 있는 아주머니 환자와 똑 같은 수술이 될거요.

오늘 수술 3일째인데 너무 경과가 좋아 곧 퇴원을 생각하고 있어요"


이 환자는 약 1년전에 목이 나온 것 같다는 느낌이 있었으나 괜찮겠지 두고 보다가 금년 2월2일에 타병원에서

초음파하고 세침검사하고 유두암이란 진단을 받고 필자를 찾아 왔단다.

가지고 온 초음파영상에는 작은 석회화 알갱이 들이 눈폭풍(snowstorm) 모양으로 왼쪽 갑상선날개를 완전 점령하고

있다. 오른쪽 날개 꼭데기에는 3mm크기의 작은 결절이 있지만 얌전하게 보인다.

우리 병원에서 찍은 초음파스테이징 검사에는 갑상선안에 있는 눈폭풍 결절은 타병원과 비슷한데

생각지도 않게 옆목림프절 레벨3와 4에 전이가 의심되는 림프절이 보인다. 왼쪽 식도-기도협곡 림프절도 요상하게 보이고....


수술조수 닥터김과 얘기를 나눈다.

"여기 함봐라, 그냥 유두암은 아닌것 같지? 림프절도 정상은 아닌것 같고...."

"아이구, 바로 미만성석회화 유두암이네요, 림프절도 레벨 3와 4에는 전이가 된 것 같고요,
 초음파에서 림프절에 석회화 알갱이들(microcalcification)이 보이거나, 낭성화(물혹), 고에코(hyperechoic), 둥그렇거나(round)

피막이 두껍고 미세혈관이 증식(hypervascularity)이 보이면 전이 가능성이 높다고 되어 있는데 이 환자에서는

두가지 이상이 보이고 있어요"

"나도 그렇게 생각해, 미만성 석회화변종은 젊은 여자에 많고 주위 림프절에 초기부터 잘 퍼지는 특징이 있지.

폐 같은 원격 전이도 잘 하고(Eur J Endocrinol 2017;176(4):431~439)....요새는 남자한테도 종종 발견되기도 한단  말이야, 

어린아이 한테도 잘생기는 것으로 되어 있지, 전체 갑상선암의 1~2% 밖에 안되지만 예후는 좀 그렇고 그런쪽에 있지"


 수술대에 누운 환자가 다시 부탁한다.
"교수님,  작고 이쁘게 해주세요"

"그럼, 그럼, 근데 이름이 좀 특이하다?"
"남자 이름같지요, 교수님?"
"아들이 귀한 집인가 봐, 수술 절개선은 중앙부 피부를 피해 왼쪽 옆목쪽에 약 6cm 길이로 넣고 할거야, 옆목 절개선은 나중에

두껍게 나오지 않고 가느다란 주름 처럼 보이게 되지요, 레이져 치료하면 더 보기 좋고..."


수술은 우선 왼쪽 옆목 레벨3림프절(中내경정맥 림프절)중 큰놈들을 떼어서 긴급조직검사실로보내고,

이어서 왼쪽 갑상선 절제술+중앙경부 림프절청소술 +  오른쪽 갑상선 절제술을 한다.

오른쪽 갑상선날개를 떼면서 전임의 닥터 김에 말한다.
"중앙피부절개선을 넣지 않고 6cm 남짓 옆목 절개선으로도  전혀 불편한게 없거든....어떻게 생각해?"
"그런 것 같아요"
"그래서 발상의 전환이 필요한거지"

왼쪽 갑상선절제술이 끝나갈 즈음 옆목림프절의 긴급조직검사결과가 나온다. "전이 있음"

"내 그럴줄 알았지, 왼쪽 옆목림프절 청소술을 추가해야지 뭐..."

암이 옆목 림프절에 여러개 퍼져 있지만  피막을 뚫고 나오지 않고 목근육이 두껍지 않아 수술은 쉽게 끝난다.


병실의 환자는 대수술 환자 같지 않게 평안하게 보인다. 목소리 좋고 손발저림도 없다.

"아까 회복실에서 설명했듯이 옆목 림프절 전이가 확인되어서 옆목청소술까지 했지요, 수술은 순조롭게 잘 되었고...

 나중에 고용량 방사성요드치료를 두어번 받으면 걱정없이 잘 살 수 있을 거요, 남친 있어요?"

"네, 남친 있어요"

"앞으로 결혼해서 애기 갖고 하는 것 문제 없어요, 완전 회복하고 행복하게 사셔...ㅎㅎ"

"네, 네, 고맙습니다, 교수님"미소 노란동글이

2018/04/25 15:51 2018/04/25 15:51

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