진료일지(242) : 3월21일

 

60세와 36세 여자사람 환자 : 전절제냐 반절제냐는 수술중 소견으로 결정된다

갑상선암 수술을 받는 환자들의 한결 같은 희망은 전절제를 피하고 반절제가  되었으면 하는 것이다.

나아가 수술 후에 평생동안 먹어야 한다는 갑상선홀몬을 복용할 필요가 없었으면 하는 것이다.

세상에 모든 환자에서 이렇게만 될 수 있으면 얼마나 좋을까.  환자도 편하고 의사도 편하고 말이지........

언젠가 어느 대학 병원에서 환자의 수술범위를 결정할 때 의사가 환자의 상태를 이리저리 분석해서

반절제를 해도 되겠다 전절제를 안하면 안되겠다고 결정하는 것이 아니라 환자가 원하는대로 전절제를 원하면 전절제를,

반절제를 원하면 반절제를 해주겠다고 한다해서 필자가 몹씨 분개를 한 적이 있다.

"아니 전문가도 결정하기 힘든 것을 환자 보고 결정하라고? 환자가 뭘 안다고?"

설마 아니겠지 했는데 실지로 그렇게 해 왔다는 것이다. 환자 쪽에서 생각하면 머리가 터질 지경이지....


근데 이 말도 안되는 일이 일어난 배경을 알고 나서 "햐~~, 이 무슨 이런 거지같은 나라가 다 있노?.."  하였다.

무슨 일인고 하니, 모대학병원에서 갑상선암을 수술할려고 열었더니 암이 퍼진 정도가 갑상선전절제를 하지 않으면

안될 상태여서 전절제를 했다고 한다.

전절제를 했으니 당연히 평생동안 갑상선 홀몬을 복용해야 했고........

문제는 수술후에 환자측이 자기는 전절제를 하고 평생동안 약을 먹어야 된다는 소리를 못들었다고 하면서 집도의사를

재판에 걸었다는 것이다.

우리 의사쪽에서는  "아니 환자 생명 구하려고 환자에게 유리한 수술을 했는데 그걸 고소를 해?" 하는 억울한 생각이 드는  것이다.

의학의 상식으로 생각해서 그렇다는 것이다.

그런데 맙소사, 대법원까지 올라간 송사에서 결국 의사의 잘못으로 결판이 났다는 것이다. 이유는 전절제 가능성이 있다는 사실을

사전에 설명하지 않았다는 설명의무 위반 때문이었다는 것이다. 억울한 의료진은 그후로 결국 전절제냐 반절제냐를 환자의 선택에 맡겼다는 것이다.

아니 사람생명을 두고 이렇게 해도 되는 거야, 설명이 안되었다고 이런 경우 하던 수술을 멈추고 나오란 말인가.


갑상선암이라 해서 모든 환자가 다 똑 같은 암종류가 아니고 모든 환자가 다 똑같은 암의 진행정도가 아니라는 것은 천하가 다 아는 사실이 아닌가.

따라서 수술의 크기도 환자에 따라 다 달라져야 한다는 것은 상식적인 일이 아닌가. 전절제를 피할 수 없다면 전절제가 상식적인 일이 아닌가.

그런데 대한민국 사람은 모든 일을 너무 단순화시켜 생각하는 경향이 있어

"저 사람은 저렇게 했는데 나는 왜 이렇게 했나? 저 사람은 절개선이 짧은데 나는 왜 긴가? 나는 왜 반절제가 아니고 전절제냐?"

하고 항의 비슷한 질문들을 많이 한다.


몇년전에는 얼마동안 수술범위가 작고 배액량이 적을 것이라고 판단되는 환자에게 캣찹통(배액관)을 달지 않고 수술을 끝낸 일이 있었는데

당시의 환자들이 하는 질문이 "왜 나는 캣찹통을 안 달았나"하는 것이었다.  도대체 남과 다르면 불안해 하는 것이다.


여기서 갑상선암 수술때 어느때 전제를 하고 어느때 반절제를 하는가 알아보자.

그냥 일률적으로 전절제를 하든지 반절제를 하든지 하면 의사도 환자도 머리 아플 일이 없을 텐데 왜 그렇게 복잡하게 어떤때는 전절제, 어떤때는 반절제를 하는가?

답은 수술후 환자의 예후 때문에 그렇게 한다는 것이다. 즉 반절제를 해서 예후가 나빠진다면 당연히 전절제를 해야 하고,

전절제를 하지 않아도 재발율이 반절제와 비슷하다면 반절제를 선택한다는 것이다.


2015년에 미국 갑상선학회의 치료가이드라인이 개정되기전 까지는 수술범위 결정이 비교적 간단하여 갑상선암 수술은 전절제가 기본이 되어야 하지만

일부 1cm가 안되는 암중에 피막침범없고 림프절 전이 없고, 한개의 암이고, 45세 이하이고,  가족성이 아니고, 원격전이가 없으면 반절제를 해도 된다고 허용하였다.

즉 전절제가 원칙이고 반절제는 일부 제한된 케이스에서 할 수 있다는 것이었다.

그런데 2015년에 개정된 가이드라인은 개념이 바뀌어 환자의 상태를 저위험군(재발율 5%), 중간위험군(재발율20%), 고위험군(재발율30~50%)으로 나누어

저위험군의 대부분과 중간위험군의 일부는 반절제를 해도 된다고 수술방침이 많이 완화되었던 것이다.

이렇게 된 배경은 예후가 좋은 저위험군과 중간위험군을 일률적으로 전절제를 했을 때 수술합병증만 올라가고 예후에 획기적인 이득을 볼 수 없었기 때문이었다.

저위험군, 중간위험군, 고위험군을 나누는 기준이 굉장히 복잡하기 때문에 이는 전문가에게 맡기는 도리밖에 없을 것이다.

환자가 생각해서 선택하라는 것은 말도 안되는 것이다.

어쨋든 현재에는 새로운 기준에 따라 수술을 하게 되니까 전절제는 소수가 되었고 반절제가 많게 되었다.


오늘 수술한 환자분중 60세 여자사람은 왼쪽 갑상선날개에 1.25cm유두암이 있어 수술에 들어 갔는데

수술중 긴급조직검사한 림프절 7개중 6개(큰 것은 4mm)에 전이가 확인이되어 수술전 반절제 계획이 전절제로 바뀌게 되었고,

36세 젊은 여자사람은 오른쪽 날개의 1.0cm 유두암이 미세하게 앞쪽 피막침범을 하고 있고 오른쪽 총경동맥 근처에 커진 림프절이 있어

전절제가 될지 모르겠다 생각하고 수술을 시작했는데 결국 림프절 전이가 없는 것으로 밝혀져 대망의 반절제로 수술을 끝낼 수 있었다.

이렇게 전절제냐 반절제냐 하는 것은 수술중 암의 진행상태에 따라 결정되는 복잡한 과정이기 때문에

수술전에 단정적으로  환자에게 말을 할 수가 없는 것이다.

2016/04/25 10:06 2016/04/25 10:06

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  1. spider man kids 2016/12/05 06:45  댓글주소  수정/삭제  댓글쓰기

    Pretty! This has been an incredibly wonderful post. Many thanks for supplying this information.

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