진료일지( 529):2019년 5월20일

50대초 남자사람 환자 : 5mm이상이거나 2mm 이상 전이가 5개 이상이면 전절제를 한다


8호수술실, 수술대 위에 누운 환자가 부탁을 해온다.

"교수님, 반절제가 될까요?"

"네, 물론 반절제를 하는 조건이 되면 단연 반절제를 하지요, 근데 전절제를 해야 되는 상태인데 반절제를 하면

그때부터 고생길로 가는거지요.."

"가능하면 수술흉터도 작게 해주면 좋겠습니다"

"하, 요즘은 남자분들도 이쁘게 해달라고들 하지요,  최소침습 수술은 목이 가느다란 여자환자들 한테 수월하게 되는데

목이 굵고 목근육이 두터운 남자들한테는 좀 무리가 되는 수술이지요. 그렇지만 오늘은 한번 시도해 보겠습니다"


환자는 사실 10년전 타병원 건강검진에서 작은 갑상선결절이 발견되어 세침검사를 했으나 정확한 진단명을 얻을 수

없었다고 한다. 결절이 너무 작았기 때문이었단다.

2017년에도 세침검사를 했으나 검체를 충분히 얻을 수 없어 진단이 되지 않고 있다가 금년 1월31일에 시행한 세침검사

에서 드디어 유두암이라는 진단을 받았다고 한다.

가지고 온 초음파에는  1.5cm 크기의 갑상선암이 왼쪽 갑상선 꼬리부분에 위치하고  같은 쪽 중앙경부에 전이가

의심되는 0.73cm 크기의 림프절이 보인다.

우리병원에서 체크한 초음파스테이징 검사도 같은 소견을 보여 주었으나 크진 림프절의 갯수가 두어개 더 보였다.

이 커진 림프절이 0.5cm 이상 전이 림프절로 확인 되면 전절제를 해 주어야 할 것이다.


수술은 왼쪽 아랫목에 3cm 남짓 최소절개를 통해 왼쪽 갑상선반절제와 중앙림프절 청소술을 하고 커진 림프절을 먼저

긴급조직검사실로 보낸다.

"아무래도 냄새가 좀 나지?"

"네, 그런 것 같은데요"

30 여분후 긴급조직검사 결과가 올라 온다. "3개에 전이가 있는데 7mm한개, 6mm 두개입니다"

"그럼 할 수 없다. 전절제를 해야지..."

남자의 목이어서 수술시야가 나빴으나 그동안의 노하우가 쌓여서 큰 실수 없이 남은 우측 갑상선 날개까지 떼어 낸다.

10년전 처음 발견되었을 때 수술했으면 반절제가 가능했을 거라 생각하며 수술을 종결한다.


병상옆에서 간병하던 환자의 와이프가 이것저것 질문이 많다.

"왜 전절제 했어요?"
"림프절 전이가 큰게 있어서지요, 림프절 전이가 있으면 수술후 방사성 요드치료를 해야 하니까요"
"언제 할 건가요?"

"보통 수술후 1개월반에서 2개월에 하지요"

"네, 알겠어요"

"남자이지만 이쁘게 수술해드렸어요"


방사성요드치료를 할려면 정상갑상선조직이 남아 있으면 안된다. 치료효과가 떨어지거나 없어지기 때문이다..

정상조직이 남아 있으면 암세포로 가야할  방사성요드가 정상조직으로 100배 이상 몰려가기 때문.

그래서 멀쩡하게 보이는 갑상선 날개를 다 떼어 내어야 한다.


회진을 끝내고 병동 복도에서 전공의에게 얘기해준다.

"사실 림프절에 전이가 되었다고 치명적이지는 않다.  그래서 미국 갑상선 가이드라인에서는 갑상선암이 4cm(T1,T2)이하이고

림프절이 육안으로 보이지 않거나 만져지지 않으면 굳이 예방적으로 청소하지 않아도 된다고 되어 있다. 그러나 한국이나 일본에서는

림프절 전이가 보이지 않아도 예방적으로 하고 있는데 이는 생존율을 높히기 보다는 재발율을 줄이기 위한 목적이 더 큰 것이지.

그러나 림프절 전이가 3cm 이상 크기이거나  와글와글 많이 되어 있으면

폐나 뼈 등에 원격 전이가 일어나 생존율이 떨어질 수 있다고 되어 있기는 하지.

반절제수술후에 작은 림프절 전이가 발견되었다고

호들갑 떨며 남은 갑상선을 다 떼는 완결 갑상선절제술(completion thyroidectomy)은 굳이 할 필요가 없는데

일부의사나 환자들이 불안해서 재수술을 하고 있는 모양이야. 오늘 환자처럼 5mm 이상 크기이거나 2mm 이상 전이가 5개 이상이

되면 남은 갑상선을 다 떼는 완결 갑상선절제술을 하고 방사성요드치료를 해야 되지만 말이야"

그렇다. 림프절전이가 있다 해서 모두 나쁜 예후를 보이는 것이 아니기 때문에 미리 절망할 필요는 없는 것이다

2019/06/05 09:14 2019/06/05 09:14

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