진료일지( 509 ) :2019년 2월18일

50대중반 30대후반 여자사람 환자: 긴급조직검사로 불완전한 수술과 과잉수술을 피한다

8호 수술실, 수술 조수둘과 얘기를 나눈다.

"이봐라,  50대 중반 여자사람 환자야, 2년전 유방 검진때 우연히 왼쪽 갑상선에 결절이 발견되었는데

별다른 조치를 취하지 않고 있다가 지난 년말 같은 병원에서 추적검사중 결절이 좀 커져서

세침검사를 했다는 거야, 결과는 유두암으로 나왔고... 문제는  이 환자의 결절이 왼쪽 갑상선 꼭대기에

있다는 것이지..."

"그렇네요, 1.5cm 험악한 결절이 왼쪽 꼭대기 피막을 침범하고 있는데요"
"꼭대기에 위치하면 암세포가 바로 측경부림프절로 퍼질 수 있다는 특징이 있지. 이럴 때는 꼭 측경부 림프절을

눈여겨 보아야 한단 말이지"


'CT스캔에는 왼쪽 레벨3 측경부 림프절이 몇개 커져 있고 조영증강된 것도 있어 전이가 좀 의심스러운 데요"
'그래? 첨 볼 때는 큰 의미를 안 주었는데 지금 보니까 좀 의심이 가는데? 초음파는 어때?"
"초음파는 특징적으로 보이는 건 없구요"

"초음파나 CT중 어느 것 하나라도 의심스러운 게 보이면 수술중 긴급조직검사로 확인해봐야 될거야, 사실

초음파소견이 CT보다 더 신빙성이 있다고 되어 있는데 문제는 누가 했는가 얼마만큼 성의를 가지고 봤느냐,

얼마나 경험이 많은 사람이 했는가가 중요하단 말이지, 내 개인 생각은 CT를 먼저하고 CT에서 의심스러운게

발견되면 초음파하면서 세침검사를 해서 확인해 보자는 것인데, 현실적으로는 어려운 점이 많은 것 같애.

이 환자는 수술중 레벨 3 림프절을 긴급조직검사해서 결과에 따라 수술범위를 결정하도록 하지.

환자한테 이 가능성은 강조하지 않았는데......"

"이미 환자는 마취가 시작되었는데요"

"할 수 없지, 정확하게 진단히고 수술해주는 것이 더 중요하니까 말이지"


수술은 우선 왼쪽 레벨3 측경부 림프절중 커진 몇개를 떼어서 긴급조직검사를 보내고 왼쪽 갑상선절제와 중앙경부

청소술을 해준다. 측경부 림프절에 전이가 없는 것이 확인되면 수술은 이것으로 종결해도 될 것이다.

근데 유감스럽게도 긴급조직검사에서 전이가 있다고 보고해 온 것이다. 떼어 보낸 4개중 2개에서 전이가 있는데

사이즈가 7mm와 4mm로 무시 못할 크기란다.

"아이고, 결국 전이가 있었구만, 긴급조직검사 안했으면 그냥 남겨두고 나올뻔 했잖아. 이렇게 되면

100% 재발 되는 것이지"

결국 이 환자는 남은  오른쪽 갑상선까지 다 떼어내는 완결갑상선 수술을 해준다.

최종적으로  갑상선전 절제술+ 중앙경부 림프절 청소술 + 왼쪽 측경부 림프절 청소술이 된것이다.

물론 6~8주후에 고용량 방사성요드치료가 필요할 것이다.


다음은 갑상선유두암으로 진단받고 온 30대후반 여자사람이다.

가지고 온 초음파영상에는 왼쪽 갑상선날개에 4개의 결절이 있고 큰 것은 1.3cm에 이른다.

양쪽 갑상선날개에는 만성갑상선염 소견이 쫘악 깔려 있다.

중요한 소견으로 왼쪽 갑상선 날개의 하단에 전이 림프절 같이 보이는  음영이 보인다는 것이다.

크기가 1.0cm에 육박한다. "흠, 저게 전이라면 전절제를 피할 수 없겠는데?"


콩콩이 닥터 김과 얘기한다.

"어떠냐? 환자한테는 전절제를 각오하라 했는데 자네는 어떻게 생각해?"

"글쎄요, 그래도 왼쪽 중앙경부 림프절을 먼저 떼어서 긴급조직검사 해보고 수술범위를 결정하시죠,

환자가 나이도 젊고  ...  "

"전절제를 되도록이면 피해보자는 얘기지?"

"네"
"그럼 그렇게 하자구나"


수술은 왼쪽 아래 목에 최소절개  디자인을 하고 왼쪽 중앙경부림프절청소술과 왼쪽 갑상선엽 절제술을 해준다.

물론 초음파에서 보이는 1cm 림프절을 포함해서 긴급조직검사실로 보낸다.

미국 갑상선학회의 가이드라인은 전이 림프절이  2mm이하 5개이하이면 전절제를 안해도 되고,

최근 미국 포괄적 네트워크(NCCN) 가이드라인은 5mm이하 크기라면 반절제를 허용하고  있다.

요컨데 작은  림프절 전이는  생존율에 미치는 영향이 작다는 것이다.

작은 림프절 전이로 인한 큰 수술은 되도록 피하자는 것이다.


"긴급조직검사 어떻게 되었노?"

"아, 2개 포지티브로 나왔는데 2mm이하 사이즈래요.  1cm 큰것에 대한 언급은 없구요"

"그건 아마도 만성갑상선염에 대한 반응성비대(reactive hyperplasia)일거야. 수술은 이 이상 확대시킬 필요없이

이것으로 종결이다. 환자는 전절제를 각오하고 있었는데 반절제로 끝났으니 콩콩이한테 고마워 해야 되겠구만"

 그렇다, 정확한 수술범위는 수술중 긴급조직검사 결과에 따라 결정하는 것이 불완전한 수술과 과잉수술을

피하고 재발을 최소화 할 수 있는 최선의 방법이라 생각되는 것이다.미소 노란동글이

2019/04/17 16:16 2019/04/17 16:16

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