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2019/05/20 09:17 2019/05/20 09:17
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2019/05/20 09:15 2019/05/20 09:15

진료일지(528) :2019년 5월15일

30대 초반 여자사람 환자: 암이 위치하는 갑상선날개는 다 제거해야  한다


2019년 5월14일 오후 병실 회진 시간, 다음날 수술 예정인 환자들을 방문한다. 이미 외래 진료 때 설명을 했지만 다시한번

예정된 수술 내용을 설명하기 위해서 만나는 것이다.

"아이고, 암사이즈가 커지는 않지만 왼쪽 오른쪽 양쪽 갑상선에 있기 때문에 전절제를 할 예정입니다.

수술방법은 최소침습으로 할 것이고.... 절개선은 오른쪽 아랫목에 3cm남짓 길이로 하게 될 것입니다"
"교수님, 오른쪽 말고 왼쪽은 안될까요? 제가 헤어스타일이 왼쪽이 앞으로 나오거든요, 그러면 수술자국이 가려질테니까요"
"아, 문제 없어요, 왼쪽으로 하죠 뭐"
"근데 교수님, 전절제 말고 오른쪽 일부 조직은 남겨두면 안될까요?"

"어? 왜요?"

"좀 남겨두면 좋을 것 같아서요"

"안됩니다. 그러면 불완전한 수술이 되지요,  암수술 원칙에도 어긋나고요, 정말 한쪽 일부를 남겨두는 수술을 원하면

타병원으로 옮기는 것도 생각해 볼 수도 있어요"

"알겠어요, 교수님이 알아서 해 주세요"

잠깐 어두운 표정이었다가 이내 밝은 표정을 보여준다. 흠, 젊은 여자사람의 웃는 모습은 보기 좋구만.


암은 아무리 작아도 암이 위치하는 갑상선날개는 다 제거해야  한다. 육안이나 영상으로 암덩어리가 보이면 그 암덩어리를

중심으로 암세포가 여기저기 산재해 있기 때문이다.  갑상선날개의 일부를 남겨두는 수술은 50%이상 의 재발을 보인다.

환자는 지난 1월에 왼쪽 기도벽에 붙은 0.7cm결절과 오른쪽 날개 윗쪽에 0.55cm결절이 발견되어 세침검사를 한 결과 두개가 다

유두암으로 밝혀져 수술을 위해 옮겨 온 것이다.

암이 퍼진 정도를 알기 위한 초음파 스테이징검사, 경부CT스캔, 폐CT스캔에는 전이가 보이지 않는다.

두개의 암이 양쪽 날개에 생겼어도 완벽하게 제거가 되면 예후는 좋을 것으로 예측된다.


아침 회진 시간, 다른 환자들을 둘러 보고 문제의 환자를 다시 보려 간다, 보통은 전날 저녁에 설명이 된 환자들은 병실에서 보지 않고

수술실에서 다시 보는 것이 상례인데 어제 오후 회진 때 타병원 얘기로 마음이 상했을 지도 몰라 위로차 들리기로 한다.

근데 의외로 밝은 표정으로 필자를 맞는다.

"어제 밤 잘 잤어요? 울지는 않았고?"
"아뇨, 잘 잤어요"
" 수술 깨끗이 잘 해줄게요"

"네, 네, 잘 부탁 드려요"

이렇게 밝은 표정을 지어 주는 환자는 수술도 잘 되고 예후도 양호할 것이다.


드디어 오늘의 주인공 환자가 16호수술실로 옮겨져 온다. 역시 밝은 얼굴이다.

"챠트 보니 타병원에서 로봇 수술하자고 했던 모양이네요?, 왜 나한테 왔어요? 나는 로봇 안 좋아 하는데?"

"로봇 대신 교수님한테 수술 받고 싶어 왔어요"
"하이고, 이쁘라,  잘 왔어요"


목이 가늘고 긴 미인어서 수술은   왼쪽 아랫목 최소절개로 별 어려움 없이 쉽게 전절제술이 되었다.

출혈도 최소로 되고 수술시간도 길지 않았다. 부갑상선도 제자리에 살려 두었다.

이제 수술후 부갑상선 홀몬과 칼슘수치만 정상이면 에헤라디야가 될 것이다.

"한나야, 부갑상선하고 칼슘 수치 어떻노?"

"부갑상선은 7.1ng/ml(정상, 15~65ng/ml) 이고요. 칼슘은 정상이고 손발저림은 없어요"

"이 정도는 얼마 안있어 정상수치로 올라올거야"


침상에 누운 환자의 얼굴은 평온하고 표정도 밝다. 부모님을 비롯한 가족들의 표정도 밝다.

"아항, 아버지를  닮아서 항상 웃는 상이구면, 성격도 좋고. ...남편은 어디 갔어요?"

"저, 결혼 안했는 데요"

"하이고, 또 실수 했네, 이렇게 예쁘고 성격 좋은 데 왜 결혼 안했노?"


회진이 끝나고 병동 복도에서 전담간호사 한나가 말한다.

"교수님, 아까 수술실에서 돌아와서는 환자가 울었어요"
"그래? 웃는 얼굴 뒷면에 슬픔과 속상함이 묻어 있었던 게지. 어쨋든 착한 아가씨 같애...."

2019/05/17 10:10 2019/05/17 10:10

진료일지(527 ) :2019년5월13일

20대후반 여자사람 환자: 암이 의심되는 비정형 결절은 진단적 수술을 해야 한다


일요일인 어제 오후에 입원했기 오늘수술에 대한 설명을 아침 병실회진에서 한다.

20대후반이라 하지만 동안이어서 막 고등학교를 졸업한 소녀 같은 인상에 동글동글 앳띤 모습이 귀엽다.

" 아이구 애기구나, 오늘 수슬은 변수가 있을 지 몰라요. 오른쪽 갑상선날개에 0.7cm크기와 4.5cm크기 결절이 있어요.

둘다 아직 암이라 확진 된 것은 아니고 세침검사에서는 비정형(atypia)이라 나와 있어요,  그렇지만 내가 보기에는

최소한도 둘 중 작은 것은 는 암인게 틀림없고 4.5cm 큰것은 좀 얌전하게 보이기는 한데....."

여기까지 얘기하는데 벌써 눈믈이 글썽한다.

"애고, 벌써 울면 어떻게 해. 몸에 있는 폭탄을 미리 제거한다고 생각하면 되지요, 아무튼 4.5cm 큰 것이 암이 아닌 걸로

나오면 오른쪽 반절제로 끝날 것이고 만약 암인 걸로 나오면 4cm가 넘는 암이기 때문에 전절제를 해야 할 것입니다.

왼쪽 날개에도 0.43cm 짜리 작은 결절이 있긴 한데 암은 아닌 것 같고"


이 환자를 처음 만난 것은 지난 2월14일이었다.

2018년 11월에 환자 자신이 목에 혹이 만져지는 것을 인지하고  타병원에서 가서 세침검사를 했는데 비정형 세포(atypia,

카테고리 3) 결절로 진단 받았단다.

비정형 세포라면 암일수도 있고 (15%가능성) 암이 아닐 수도 있다. 이럴 때는 3~6개월 후에 재검을 해 보거나

분자생물학적 기법으로 Galectin-3 단백질, BRAF , RET/PTC, PAX8-PPARv 등의 유전자 검사,

 HBME-1, galectin 3, TURT 유전자변이 등의 종양마크(tumor mark) 검사를 추가하여 진단 정확도를 높혀 보려고 하나

비용이 많이 든다는 단점이 있다.


필자는 이렇게 비용이 많이 드는 검사법보다는 임상적으로 암일 가능성이 높은 비정형결절은 진단적 결절 적출술이나 반절제술을 하여 수술대에서 긴급조직검사결과에 따라 암이면 암수술을, 암이 아니면 수술은 그것으로 종결짓는 게 좋다고 생각한다.

즉 다음의 소견이 있으면 진단적 수술을 하자고 한다.

(1) 비정형으로 나왔으나 영상 소견이 암을 시사하는 소견이 있다,

(2) 갑상선암의 가족력이 있다,

(3) 만져서 딱닥하고 표면이 거칠고 움직여 지지 않는다,

(4) 초음파 추적 검사에서 결절이 커지는 속도가 빠르고 모양이 기분 나쁜 쪽으로 변했다,

(5) 암을 시사하는 소견이 없더라도 두세번 이상 비정형으로 나왔다.

(6)결절의 크기가 4cm를 넘는다.


오늘 이 환자는 (1)번과 (6번)에 해당하여 수술을 권유하였다.

수술은 결절적출술보다는 오른쪽 반절제술을 선택한다. 결절이 두개나 되고 오른쪽 날개가 거의 결절에 점령하고 있었기 때문이다.

콩콩이 닥터 김에게 말한다.

"오른쪽 결절중 윗쪽 작은 것만 암으로 나오면 반절제만 하고 아랫쪽 큰것 까지 암으로 나오면 전절제다"

수술은 오른쪽 아랫목 피부에 3.5cm최소침습절개를 넣고 오른쪽 반절제와 중앙경부림프절 청소술을 하여 긴급조직검사실로

보낸다. 30여분 후 긴급조직검사 결과가 작은 것 큰 것 두개 모두 유두암이란다.

"내 그럴 줄 알았다. 왼쪽 남은 갑상선까지 다 떼어 내자, 전절제술이 되는 것이지"

 

오늘부터 아프리카 짐바브웨(Zimbabwe)에서 2주예정으로 단기연수를 온 50대 외과의사(Dr.Noah Madzna)가 수술견학을 하며 질문한다.

"노랗게 보이는 것이 부갑상선인가?"
"그렇다, 나는 부갑상선혈류를 보존하기 위해 부갑상선주위의 정상갑상선조직을 쪼금 붙여 두는 것을 좋아 한다.

짐바브웨는 어떤 갑상선암이 많은가?"

"우리는 요드부족 국가이어서 유두암은 적고 여포암이 많다. 그리고 거대 고이터 환자가 많다"

 

수술은 큰 탈없이 무사히 끝난다. 수술에 따른 합병증은 없는 것 같다. 병실의 환자는 평온한 얼굴을 하고 있다
"림프절 전이는 없었어요?"

"옆목림프절 전이는 없었고 중앙경부림프절 전이는 있었어요. 심하지는 않았던 것 같고...

나중에 방사성요드치료는 할겁니다"
"네, 감사합니다, 교수님'

병실을 나온 후 남은 회진을 돌면서 전공의가 얘기해 준다.

"교수님, 저 환자가요, 어제 수술 설명을 할때도 눈물을 흘렸어요"
"겁도 나고... 원래 눈물이 많은 사람도 있지...세침검사에서 비정형세포로 나왔지만 임상적으로 암이 의심되면

진단적 수술을 하는 것이 좋다구"

2019/05/17 10:04 2019/05/17 10:04

진료일지 (526 ) : 2019년 5월8일

40대초 여자사람 환자: 오늘 수술은 대박입니다


16호수술실, 환자가 도착하기 전 새로 갑상선암센터의 가족이 된 전임의 닥터 김(fellow)과 얘기를 나눈다.

"이 환자 영상 함 봐라, 오늘 수술에서 여러가지 변수가 있는 환자다. 가장 간단하게 왼쪽 반절제로 끝날 수도 있고 여차하면

전절제에다 왼쪽 측경부 림프절 청소술까지 해야 될지도 모른다.  우선 왼쪽 측경부 림프절이 좀 아리까리 한데 자네가 보기는

어때? 영상의학과에서 커진 림프절을 표시하기는 했는데 전이가 맞는지 모르겠다"
"영상의학과 판독은 전이가 아닐거라고 판독했는데요?"

"여기 봐라, 왼쪽 내경정맥 뒷벽  레벨3 림프절이 좀 이상하지 않나? 미세 석회 알갱이(microcalcifications) 같은 것이 안보여?

갑상선본체 결절에서 미세 석회 알갱이 들이 보이면 유두암을 의심하듯 림프절에도 이런 것들이 보이면 암을 의심한단 말이지"
"네 보이는 것 같은데요"

"수술할때 이 림프절을 먼저 떼어서 전이가 있는지 알아보고 있으면 수술이 좀 확대 될 것이고 없으면 갑상선만 수술하면 될거야, 콩콩이는

어떻게 생각해?"

"저도 괜찮을 것 같은 생각이 드는데요, 중앙경부림프절 전이는 있는 것 갈아 아마도 전절제를 해야 되지 않을까요?"

금년 3월부터 전임의에서 조교수로 승진된 콩콩이 닥터 김이 이제는 관록이 붙어 발언에 무게가 실리어 지고 있다.

"두고 보자, 어떤 결과가 나올지...."


이제 막 새내기 전임의생활을 시작한 닥터 김에게 말해 준다.

"석회화 알갱이외에 초음파에서  림프절의 낭종화(물혹),  고에코 (hyperechogencity),둥근 모양(round shape)

을 보이면 전이를 의심하게 된단 말이지, 갑상선본체의 결절에서 이런 소견을 보이면 양성이지만 림프절에서는 완전 반대라고..."

수술전 세침검사를 해서 전이 암세포나 뽑아낸 검체에서 갑상글로부린(Tg washout)의 증가가 증명되면 전이가

진단되기도 하지만 최종적으로는 수술시 긴급조직검사로 확인하는 것이 가장 신뢰도가 높다.

림프절 석회화는 큰 석회보다는 작은 석회화 알갱이 일때 암일 가능성이 더 높다.  큰 석회화 음영은 암이외에  결핵성 림프절염 가능성도

생각해야 한다..

낭종화된 전이 림프절은 세침검사 때 암세포가 나오지 않기 때문에 검체에서 갑상글로부린의 증가가 확인되어야 진단이 가능하다.

낭종화된 림프절에서 세침검사로 암세포를 증명하지 못했다 해서 전이가 없다고 오진하면 안된다는 것이다.


수술실에 도착한 환자에게 말해 준다.

"어제도 말했지만 오늘 수술은 수술중 긴급조직검사 결과에 따라 큰 수술이 될수도 작은 수술이 될 수도 있습니다.

제발 제일 작은 왼쪽 반절제술만 되었으면 좋겠습니다"
"교수님께서 알아서 잘해 주시겠지요"
"네, 네, 잘 해드리겠습니다. 한숨 푹 자고나면 끝나 있을 겁니다, 환자분, 처음 발견은 작년 12월이었다고요?"

"네, 건강 검진에서요'

갑상선암의 크기는 0.8cm박에 안되지만 왼쪽 앞쪽 피막을 침범하고 있고 왼쪽 기도벽과도 붙어 있어 1.0cm미만이라도

수술이 꼭 필요한 경우였던 것이다.

1cm 미만의 미세유두암이라도 암이 기도근처, 성대신경근처, 갑상선 뒷면 피막 근처에 있으면 수술이 권유되어야 한다.

물론 림프절전이나 원격전이가 있으면 수술은 피할 수 없다.

.

 "닥터 김, 림프절 전이가 잘 일어 나는 갑상선 암의 특징은 어떤 것들이 있을까?"

"......."

"오늘 이 환자처럼 피막침범이 있는 경우,  암덩어리가 여러개 있는 경우, 암이 큰 경우,  암세포가 나쁜 종류인 경우(미만성 석회화 변종,

키큰세포, 원주세포. 고형세포, 여포암, 휘틀세포, 수질암, 저분화세포, 미분화세포 등), 연령이 어릴수록 림프절 전이율이 높은 걸로

되어 있지"


수술은 왼쪽 아랫목에 3cm 최소절개를 디자인하고 측경부림프절 청소술이 추가 될지도 몰라 횡측으로 예측 절개선을 연속으로

 그려 놓은 후  3cm 절개를 통해 왼쪽 측경부 레벨3 림프절을 몇개 떼어서 긴급조직검사실로 보낸다.

그리고 왼쪽 갑상선도 떼고  왼쪽 중앙경부림프절 청소술을 하여 또 긴급 조직검사실로 보낸다.

만성갑상선염 소견이 있었지만 수술은 별 탈 없이 스무스하게 끝난다. 이제 긴급조직검사 결과만 나오면 되는 것이다.

 30분이 지났을까,  연락이 온다.

"측경부 림프절에는 전이가 없고 중앙경부 림프절에는 2.5mm 전이가 한개 있다고 합니다."

"아, 정말? 그럼 대박 대박이다,  수술은 이것으로 끝이다. 환자 깨워서 마취회복실로 보내주셔... 콩콩이가 반은 맞았고 반은 틀렸네.

 미국 갑상선학회는 2mm전이 5개 까지는  괜찮다 했고 NCCN 가이드라인은 5mm까지 괜찮다 했으니까 전절제까지 할 필요가 없는거지"


병실의 환자는 수술받은 환자 같지 않게 편안하게 보인다.

"아까 회복실에서 말했듯이 오늘 수술은 대박입니다. 수술이 생각했던 것보다 축소 되었지요. 일찍 집에 가고 싶어요?

내일 지나 모레면 갈 수 있기는 한데?"
"빨리 가고 싶어요,5살 애기가 있어서요, 안아 줘야 하거든요"

"네, 가도 됩니다. 근데 너무 무거우면 들지 말고 그냥 안아 주도록 해요, 수술부위 힘이 들어가면 안되니까요"

그렇지, 엄마는 항상 자식 새끼 생각을 하지, 그러고 보니 오늘이 어버이 날이로구만, 훗날 그 자식은 엄마 생각을 할까?

암, 당연히 그래야지..

2019/05/09 09:51 2019/05/09 09:51
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2019/05/02 17:26 2019/05/02 17:26

진료일지(525): 2019년 4월29일

3인의 30대 여자환자: PET- CT 검사비 삭감 당하다


 PET-CT 는 양전자 방출 단층촬영에다 CT를 결합하여 암병소가 있는 위치를 나타내는 검사법이므로 거의 모든 암의 진단, 병기결정, 재발 평가와 치료효과 판정에 유용하게 쓰이고 있다.

갑상선암에 주로 쓰이는 PET-CT는 포도당 유사물질인 F-18-FDG를 주입후  암세포에서 포도당 대사가 활발한 것에 착안하여 암의 진단과 치료효과 판정에 이용된다.

암세포 활동이 왕성한 암은  포도당 대사가 활발하여 PET-CT에 잘 나타나지만 암세포 활동이 활발하지 않은 세포분화가 좋은 암은 암이 있어도 잘 나타나지 않는다. 갑상선암에서는 분화가 좋은 유듀암은 재발이 있어도 잘 나타나지 않는 수가 있다는 것이다.

PET-CT스캔에서 잘 나타나는 암은 분화가 좋지 않은 암이기 때문에  예후가 좋지 않고, 반대로 재발이 있어도 잘 나타나지 않는 암은 예후가 좋을 것이라 예측할 수 가 있다.

PET-CT에서 나타난 재발이 치료후 보이지 않게 되면 치료가 잘 되었다고 판정한다. 이렇게 PET-CT가 치료효과 판정에도

유효하게 쓰이는 것이다. 갑상선암에서는 암이 어디까지 퍼졌나, 치료후 암이 없어졌나 혹은 재발 했나, 재발부위는 어디 인가?

폐전이가 일반 CT스캔에서 발견되었다면 몸의 다른 부위의 작은 전이암병소는 없을까? 등을 찾는데도 유용하게 쓰인다.

PET-CT는 암이 일반 영상진단에 보이지 않을 만큼 작은 원격전이가 있을 때에도 유용하게 쓰인다.


그러나 PET-CT는 검사료가 고가이기 때문에 심사평가원에서는 이를 억제하려고 기준이 되는 증례에서만 하도록 허용하고 있다.

심사평가원에서 고지한 양전자단층촬영 고시기준을 보자.


(
) 갑상선암
  1)
병기설정
    -
갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형

       (저분화암, 휘틀세포, 미분화, 유두암의 미만성 변종, 기둥세포변종, 키큰 세포암,

       고형변종 및 여포암의 광역침윤형 )이거나 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에

      타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함


  2)
재발판정
    -
혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음.

     (미국 가이드라인은 >1ng/ml)

      즉 원격전이기 잘 되는 암이거나 원격전이가 의심되는 경우,

     혈청Tg가 신지로이드를 끊은 상태에서 2ng/ml이상되어

     재발이 의심되는 경우에는  찍을 수 있다고 하고 있는 것이다.


필자는 유두암이나 여포암환자에서는 이 검사를 하여 조기에 원격전이를 찾아내어 치료에 대처해야 된다고 믿고 있지만 PET-CT촬영 고시기준이 있기 때문에 PET-CT검사를 남발하지 않고 꼭 필요하다고 판정되는 증례에서만 찍고 있다.

지난 주 목요일,심사평가원에서 필자의 환자중 30대 여자사람 세명에서 시행된 PET-CT검사료는 전액 삭감(1인당 765,810 원)했다고 연락이 온 것이다. 삭감 이유로 혈중Tg수치가 올라 갔지만 PET-CT전에 다른 영상진단을 먼저 안했기 때문이란다.

고시기준에 이런 항목은 없다. 미국이나 한국의 진료가이드라인에는 Tg상승이 있으면 그 다음에는 PET-CT를 찍어 봐야 한다고 권유하고 있다.

필자는 아래에 소개하는 세명의 젊은 여자사람 환자들을 생각하면 가슴이 답답하고 미안하고 죄를 짓고 있는 것 같아서 마음이 불편하다.

앞길이 구만리 같은 젊은 여자사람들이 이렇게 고생을 해야 하나 하는 생각에 이 환자들을 만날 때 마다 직업에 회의를 느끼곤 한다.


38세 여자사람 환자: 1995년12월15일에 양측 다발성 갑상선 유두암이 양측 측경부 다발성 림프절 전이로 갑상선전절제+중앙경부림프절 청소+ 양측 측경부청소술하고 고용량 방사성 요드치료를 했으나 2005년 11월까지 경부림프절에 네번이나 재발하여 수술제거후 그때마다 혈청Tg 측정하고 CT스캔을 시행하고 또 고용량 방사성요드치료를 하였다.

그러나 불행하게도 2011년 Tg와 CT 스캔에서 다발성 폐전이가 발견되어 또 고용량 방사성요드 치료를 추가하였다.

2012년과 2013년  폐CT스캔에는 여전히 전이암 병소가 있었으나 더 커지지는 안했다. 그러나 혈청Tg는 시간이 지날수록 13ng에서 16ng,18.9ng, 2018년에는22.68ng으로 상승하였다.

이런 소견을 보일때는 폐 이외 부위 즉 척추, 골반뼈등으로의 전이가 있는지를 알아 보기 위하여 PET-CT를 찍어 봐야 한다.

물론 PET-CT전에 페CT등 다른 영상 사진을 찍었다. 따라서 진료비 삭감은 부당한 것이다.

37세 여자사람 환자: 2003년7월 우측갑상선엽의 0.5X1.3cm유두암으로 갑상선 아전절제술을 받고 잘 지내오다 10년후인 2013년1월3일 폐전이가 발견되어 동년 3월24일에 완결 갑상선 전절제술하고 고용량 방사성요드치료를 하였다,

물론 혈청Tg 측정과 폐CT영상을 그때 그때 필요에 따라 체크하였다. 이 환자는 2017년 , 2018년부터  폐전이외에 두통과 우측 갈비뼈와 골반뼈 부분의 통증을 호소하여 폐CT을 찍었지만

기존의 전이소견이외는 보이는 것이 없었지만 혈청 Tg가  5.5ng에서 59 ng으로 급격히 상승하였기 때문에

PET-CT가 절대적으로 필요한 상태이었던 것이다. 따라서 전액 진료비 삭감은 부당하다고 생각되는 것이다..

34세 여자사람 환자: ​2013년 9월9일, 3cm갑상선 유두암이 중앙경부림프절과 좌측 측경부 림프절로 퍼저서 갑상선전절제+ 중앙경부 림프절 청소술+좌측 측경부 림프절 청소술을 하고 고용량 방사성 요드치료를 하였던 환자다.

추적 검사중 2018년 2월의 초음파에서 좌측 중앙경부림프절 한개가 커지고 혈청 Tg가 4.31ng/ml 로 상승하엿다.

이럴 때는 초음파에서 보인 림프절비대외에 다른 부위로의 전이가 있는지, 또 PET -CT 에 나타나는 재발인지를 알아보기 위해 PET-CT가 필요한 상태이었다,  PET-CT에 나타나지 않는 재발은 방사성 요드치료에 반응이 좋기 때문이다.

따라서 이 환자에서 PET-CT는 정당한 검사인 것이다.


심사평가원에서 의료비를 절감하고자하는 의도는 이해가 가지만 위의 세 환자처럼 폐 전이가 있거나 국소재발이 의심되는 경우는 PET-CT 검사를 하여 더 이상 퍼지기전에 적절한 치료를 해 주어야  한다.

환자 입장이 되어 보면 어떻게해서 든지 암이 더 퍼지기 전에 이를 잡아 주기를 바라지 않을 수 없다.

의료비를 아끼기 위해 검사를 못하게 되어 결국  퍼진 암을 못찾아 귀중한 생명이 단축 된다면 이 억울함을 어디에다 호소해야  할까?

행정하는 사람들은 환자를 직접 대면하지 않기 때문에 간단히 생각할지 모르지만 이들 환자가 내 가족이라 생각하면 그렇게 쉽게 생각할 수 없는 것이다.

우리 의료인들이나 보건행정직에 있는 사람들은 누구를 위해 왜 그자리에 있는지 근본적인 생각을 해야 할 것이다.

 
2019/04/30 13:53 2019/04/30 13:53

진료일지(524) : 2019년 4월23일

50대후반 남자사람 환자: 중중장애등록 유감

 

우리나라 의료보험제도는 병원이나 의료진 측면에서 보면 결코 좋은 제도라고 볼 수는 없으나 환자를 위한 측면에서 보면

유리한 제도라고 평가된다. 다른 어떤 선진국에 견주어도 결코 뒤지는 제도가 아닌 것이다.

너무 환자편에 서서 운영되다 보니 공급자인 의료진에서 보면 불합리한 점이 한두가지가 아니지만

의료수준의 퇴보만 초래하지 않으면 참을 만한 제도라고 생각해 왔던 것이다.


의료보험제도중 정말 잘 된 것 중 하나는 암이라고 진단받고 치료받는 암환자에게 주어지는 산정특례란 제도(중증장애 등록)라는 것이

있다. 암환자가 진단치료후 5년완치때까지 모든 비용의 5%만 본인부담만하는 경제적으로 엉청난 도움이 되는 제도다.

5년이후에는 원칙적으로 재발이 없으면 더 이상의 혜택이 주어지지 않지만  완치가 안되었거나 재발이 되면 또 다시 5년간 추가혜택이 주어지게 되어 있다. 환자에게는 이렇게 고마운 제도가 어디 있을까.


갑상선암은 다른 암과는 달리 평생동안 재발검사와 투약을 해야하는  특수성이 있다 .평생동안 돈이 들어가야 하는 암인 것이다.

우리 의료진은 5년이 지난 환자가 암재발이 없더라도  계속 이런 혜택을 받았으면 하는 바램을 갖고 있지만

제도가 허락을 하지 않으니까 재발검사를 해서 재발이 의심되는 환자는 산정특례를 받을 수 있도록 하고 있다..

갑상선암 환자의 추적검사는 당연 여러가지 재발검사를 하여 재발의심환자를 가려 내려 한다.

흔히 사용되는 검사로는 혈청Tg, TgAb, 혈청칼시토닌, 혈청CEA 측정, 초음파영상, CT스캔, MRI, PET-CT, 기타 여러가지 영상진단법이

동원된다.

유두암과 여포암은 혈청Tg, TgAb 상승으로 재발을 의심하고, 재발위치를 찾기위해 초음파, CT스캔, PET-CT등 여러 영상진단법을 쓰고

있다.  재발위치가 결정되면 세침검사를 하든 또는 조직을 떼어서 하든 암세포를 확인하기도 있다.

수질암은 혈청 칼시토닌이나 혈청CEA 상승으로 재발을 확진한다.

유두암이나 여포암도 혈청Tg 상승으로 재발이 일어 났음을 알게 된다. Tg상승수치가 높을수록 재발은 심하다.


그런데 지난 3월1일 부터 이런 재발검사결과는 인정하지 않고 오직 세포진단이나 조직검사에서 암세포를 증명해야 중증등록의 혜택을 받을 수 있게 제도 변경을 했다.

말하자면 CT나 PET-CT로 폐나 뼈에 재발병소가 보이더라도 이는 인정하지 않고 세포검사나 조직검사로 증명되어야 혜택을 준다는 것이다. 뼈나 뇌에 전이가 있더라도 암세포를 증명해야 재발을 인정한다는 것이다.

세상에 이런 우격다짐이 어디에 있는가? 세상에 어디 이런 무식한 결정이 어디 있겠는가?

보험재정이 바닥이 들어나니까 이런 무모한 방법으로  보험재원을 아끼려 한다는 것은 짐작이 가지만 그것도 정도 껏 해야지

이건 너무 하지 않은가. 암이 재발되었는데도 혜택을 받지 못하여 피눈물 흘리는 불쌍한 환자들이 보이지 않는가?

청년수당이라하여 현금을 청년들에게 나누어줄 돈은 있고 암환자에게 재발 진단치료비 혜택을 없애려는 그대들은 이 나라 녹을 받아 먹는 공무원들인가 아닌가?


오늘 외래 환자중 2013년에 유두암으로 전절제 수술받고 추적검사중인 50대 후반 남자 환자 이야기다.

신지로이드 복용중 혈청 Tg 수치가 3.85ng/ml(정상,0.1ng 이하)로 나와 어딘지 모르게 재발암세포가 존재한다는 걸 의미하기 때문에 앞으로 더 정밀검사하고 필요하면 추가 방사성요드치료를 고려해야 하는 환자인 것이다.

첫치료하고 5년 지났으니까 당연 중증환자등록을 해서 비용헤택을 받을 수 있는 상태인 것이다.

그런데 지난 3월1일부터 세포진단이 없는 재발은 혜택을 못 받게 되어 서류 신청도 못할 처지가 된 것이다.

필자도 화가 나서 환자에게 말한다.

"세상에 이런 나라가 없어요, 말도 안되는 이런 어거지로 환자들의 혜택을 없애려고 하고 있어요, 이것은 환자들이 모여서 집단항의를

해야해요"

환자도 어이가 없어 하며 진찰실 문밖으로 나가며 필자의 간호사를 불러 내어 뭐라 뭐라 따지는 것이다.

요지는 작년에 중증 재등록해달라고 했는데 내년에 하라고 해서 기다렸더니 이렇게 금년에는 못하게 되었으니 어떻게 할 것이냐

하고 마구 따지고 사과하라는 것이었단다.

환자에게 호되게 당한 간호사는 제도가 갑자기 바뀌어서 그렇게 되었고 또 재등록은 등록 1개월전에 하게 되어 있어 작년에는 할 수없었다고 누누히 설명해도 변명하지 말라는 소리로 마구 공격하더라는 것이다.

결국 눈물 쏟고 진찰실로 돌아오게 되었단다.

"그참, 딸같은 어린 간호사에게 그렇게 하다니....간호사가 무슨 죄가 있다고....항의 할려면 보험공단에 가서 해야지 원...."


이게 무슨  이런 나라가 다 있나? 

이런 주먹구구식으로 보험재정을 운영해도 되는것인가?

에혀~, 이 나라 암 환자들이여, 이렇게 당하고 살아도 될까요?

힘없는 의료진들은 한숨만 나옵니다.


2019/04/30 13:50 2019/04/30 13:50
(닥터VIEW)갑상선암 수술해야 할까? 말아야 할까?
 -갑상선내분비외과 장호진 교수-

 물론 갑상선암은 매우 심각하게 걱정해야 할 질환은 아닙니다. 다른 암들처럼 긴급한 수술을 요하는 것은 아니기 때문입니다. 그러나 잊지 말아야 할 것은 아무리 뚜렷히 드러나는 증상이 없다고 해도 '암'은 암이라는 것입니다.

 https://m.post.naver.com/viewer/postView.nhn?volumeNo=19288420&memberNo=19457070
2019/04/30 13:45 2019/04/30 13:45
사용자 삽입 이미지 2019년 2월 23일 강남세브란스 갑상선암센터 10주년 기념 심포지엄이 열렸습니다. 2009년 3월 강남세브란스 병원 갑상선암센터가 설립되고, 벌써 10년이 되었습니다. 많은 해외 연자분들께서 갑상선암센터 10주년을 축하하며 참석해 주셨습니다. 1부는 각 나라의 갑상선암 수술의 역사에 대한 소개가 있었고, 2부에서는 난치성 갑상선암에 대한 강의가 열렸습니다. 많은 분들이 우리 센터를 사랑하고 노력해 주셔서 이런 10주년 행사도 크게 할 수 있었던 것 같습니다. 모든 분들께 감사드리며, 마지막으로 단체사진입니다~! 사용자 삽입 이미지
2019/04/23 15:22 2019/04/23 15:22
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