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진료일지(561) : 2019년 10월14일

50대중반 여자사람 환자: 림프절 커졌다고 다 재발은 아니다


아침 병실 회진시간, 오늘의 최대 관심환자인 50대 중반 여자 환자에게 말한다.
"오늘 수술은 큰 수술은 아니지만 아시다시피 좀 까다로운 수술이 될것 같아요. 2002년 수술때

육안으로 보이는 림프절은 다 제거되었는데 성대신경에 붙어 있는 미세전이암은 남아 있었을 가능성이 있다고 생각됩니다.

지금 재발되었다고 생각되는 림프절이 성대신경이 올라가는 코스를 따라 여러개가 커져 있기 때문이지요.

 수술 후유증으로 목소리변화가 예측되지만 신경모니터 기구를 써서  목소리 살리는데 최선을 다할것입니다"

오래동안 추적하고 케어를 받아 온 분이기 때문에 속으로는 불안하겠지만 동요의 빛 없이 필자를 신뢰해 준다.

이럴 때는 정말로 수술은 이번이 마지막이었으면 좋겠다 생각한다.


이 환자는 2002년 10월21일 첫수술을 하고 잘 지내오다 7년후인 2009년 5월 추적CT스캔에서 우측 측경부 레벨3에

커진 림프절이 발견되어 세침검사 결과 전이림프절로 확인되어 2009년10월26일에  림프절 청소술을 하였다.

당시 제거된 림프절 42개중12개에서 전이가 확인되어 방사성요드치료를 두 차례 받고 혈청Tg가 1.9ng/ml 까지 떨어져

그 이후는 그냥 추적관찰만 해 왔던 것이다.


그런데 2013년 1월31일 추적초음파에서 0.6cm 크기 림프절이  오른쪽 기도-식도 협곡에 보인다.

이전에 볼 수 없었던 림프절이기 때문에 혹시 림프절 재발이 아닌가 의심스러웠지만 미국 갑상선 진료지침에는 0.8cm까지는

지켜 보다가 그 이상 커지면 세침검사해서 전이여부를 판정 하라고 되어 있다.

(참고로 측경부 림프절은 1cm이상이 되면 세침검사를 하라고 한다)

따라서 이 환자도 1년에 한번씩 초음파검사 하면서 커지는지를 추적하기로 했던 것이다.

1년후인 2014년 2월에는 0.766cm 가 되었고 또 1년후인 2015년 2월에는 0.9cm가 되어 세침검사를 했더니  전이가

의심되는 결과가 나왔다. 이 림프절 아래에도 0.47cm크기의 림프절이 보여 수술을 권유했더니 환자는 좀 더 지켜 보기를 원한다.

2016년 2월에는 사이즈는 그대로이지만 그 아래위로 커진 림프절이 보이기 시작한다.


2017년 3월 초음파검사에서는 큰 변동이 없는 걸로 보였지만 2018년 4월 검사에서는 사이즈가 0.92cm 고

혈청 Tg가 6.72ng/ml로 상승한다. 2019년 4월에 체크한 Tg가 6.72 에서 13.37ng/ml로 상승하여 재발수술을 권유한다.

2019년 9월 초음파에는 우측 성대신경 코스를 따라 림프절이 작은 것 0.44cm부터 큰 것 1.4cm 까지 5개가 나란히 줄을 서서

우측 성대신경을 따라 보인다. 모양이나 크기로 봐서는 재발이 틀림없는 것 같다.

"저 부위 재발 수술은 상당히 부담되는데? 성대신경과 부갑상선이 위치하는 부위니까 말이지"


환자에게 말한다.

"이제 이 수술을 마지막으로 합시다. 그동안 맘고생 많았겠어요"

"네 교수님만 믿습니다"

수술은 옛 절개선을 따라 열고 우측 기도-식도 협곡을 찾아 성대신경을 신경모니터하에서 확인하고 신경을 따라 붙어 있는

림프절들을 조심조심 박리해낸다.

수술중 촉지되는 림프절이 커지기는 했지만 비교적 부드러운 촉감으로 만져 진다.

"전이 림프절 치고는 얌전한 느낌인데?"

조심조심 림프절들을 성대신경으로 부터 분리해서 긴급조직검사실로 보낸다. 수술은 성공적이었다.


"긴급조직검사는 우찌 됐노?"
"네 여러개 중에서 0.8cm 하나만 전이가 있고요, 다른 것들은 다 전이가 아니라는데요"
"뭐라구?  예상 밖인데? 나중에 딴 소리 안하겠지? 사이즈 크다고 다 재발한 것은 아니로구만, 폐CT스캔에 보이는 깨알 보다 작은 음영도 전이라 확정짓기는 어렵겠군, 그래도 고용량 요드치료를 진단겸 치료겸으로 할 필요가 있는데?"


병실의 환자는 벌써 앉아 있다. 목소리도 변화 없고 부갑상선 수치도 20ng/ml (정상, 15~65ng/ml)이상이다.

환자와 환자가족에게 수술내역을 설명하고 잘 회복될것이라 위로해준다.

"림프절이 커졌다고 다 재발은 아닌 것 같아요, 환자분 보다는 의료진이 더 긴장했지요"미소 노란동글이

2019/10/15 12:09 2019/10/15 12:09

진료일지(560 ) :2019년 10월11일

40대초 여자사람 환자 :유두암의 여포변종은 수술전 진단이 어렵다


15호 수술실, 닥터 김과 오늘의 하이라이트 40대초 여자사람 환자의 초음파와 CT스캔을  복습한다.

""자넨 어떻게 생각하나? 오른쪽 날개에 3.6cm, 왼쪽 날개에 1.6cm결절이 있고 왼쪽 레벨4 측경부림프절이

좀 커져 있단 말이야. 세침검사는 비정형(atypia, 카테고리 3)이고 HBME-1 이 포지티브라 했고...,

두군데 타대학병원에서는 여포종양의심(카테고리 4)이라 보고 수술을 권유했고..."

"초음파상 저에코이고 가장자리가 스무스하고 예쁘게 보여 여포종양 같이 보이기는 한데요.

 왼쪽 레벨4 는 초음파 모양은 커져 있기는 하지만 확실치 않고 CT스캔에 조영증강 림프절로 보여

떼어서 확인해 봐야 되겠는데요?"
"나는 여포종양보다는 유두암의 여포변종일 가능성이 높다고 생각되는데? HBME-1 은  유두암에서

잘 나타나는 걸로 되어 있으니까 말이지(Modern Pathol 2005;18:541~546)"


수술대로 옮겨 눕는 환자에게 물어 본다.

"처음 진단된 것은  4개월전이라 되어 있는데 그동안 뭐하고 이제야 찾아 왔어요?"

"교수님 예약이 잘 안되어서 딴 병원 돌다가 이렇게 늦었어요. 딴데서는 수술 해봐야 뭔지 알겠다던데요"
"그렇지요. 의사에 따라 그렇게 생각할 수도 있지요"
"교수님, 저 작고 예쁘게 해주세요"
"오늘은 최소침습수술은 좀 무리겠는데요.  왼쪽 측경부 림프절만  괜찮은 걸로 나오면 수술은 크게 안해도

될 것입니다. 작게 절개 하는 것 보다는 확실히 완전 절제하는 것이 더 중요하지요. 그래도  예쁘게 되도록 노력해

드릴게요"


수술은 목 아래쪽에 5~6cm 가량 전통절개를 통해 왼쪽 레벨4 림프절중 커진 놈들을 떼어서 긴급조직검사를

보내고, 이어서 왼쪽, 오른쪽 날개순으로 갑상선전절제를  중앙경부림프절 청소술과 함께 진행한다.

수술중 터키에서 연수온 의사에게 필자가 개발한 압박 법(pressure maneuver)으로 성대신경을 찾는 요령과

부갑상선 혈류를 살리기 위해 부갑상선 주위의 갑상선조직을 0.5gm정도 붙여서 남기는 기법을 보여준다.

오늘도 이 기법을 사용하여 성대신경과 부갑상선이 잘 보존되었다.

떼어낸 갑상선중  왼쪽 결절이 포함된 왼쪽 갑상선도 긴급조직검사실로 보내어 암인지 확인토록 한다.

"결과가 암으로 나와야 중증등록이 가능해져 비용이 싸지니까 확인하는게 좋지. 또 수술전에 암이라 확진을

못했으니까 확인해서 환자에게 알려 주는 것도 좋은 일이지"


"아까 보낸 레렐 4 림프절은 어떻게 나왔노?"
"아예, 림프절 전이는 없는 걸로 나왔습니다. 왼쪽 갑상선 결절은 진단이 잘 안되어 면역 염색에 들어 갔다 합니다"
"그럼 시간 좀 걸리겠구만,  내 휴게실에 올라가 있을 거니까 결과 나오면 연락해주라. 전절제는 이미 했으니까

긴급조직검사 결과 안 나와도  수술창 닫고 수술 끝내자구"

"아, 교수님, 왼쪽 결절 결과가 유두암의 여포변종(follicular variant of papillary carcinoma)으로 확진되었습니다"
"잘 되었구만, 순수 여포암보다는 좋은 암이니까 "

유두암의 여포변종은 수술전 진단이 안되어 오래동안 양성종양으로 오인되어 수술이 지연되는 경우가 많다.

이 환자에서처럼 HBME-!,  Galectin-3등의 보조 검사들이 진단에 도움이 되기도 한다.

세침검사 하나만으로는 진단이 어려운 경우가 많다는 것이다.


저녁 회진시간, 전공의에게 묻는다.

"오늘 전절제한 환자가 두명이지? 두 환자 부갑상선 홀몬수치 어떻노?"
"예, 한 환자는 20ng/ml 이상인데  이 환자는 3.9ng/ml로 좀 낮습니다, 근데 칼슘과 인치는 완전 정상입니다"

"그참,  수술 끝낼 때 부갑상선이 남아 있는 것 분명 확인 했는데 말야, 어렵다 어려워, 이런 환자는

얼마동안 낮아져 있다가 시간이 지나면 정상치로 올라 오게 되어 있는데 1~2%는 안 돌아 오는 수도 있다구. 그래도

기대를 갖고 기다려 보지구"

병실의 환자는 안정적이다. 평온하게 보인다. 손발저림도 없고 목소리도 좋다.

암이었고 전절제했다는 것에 실망하는 듯 하더니 이내 수긍하는 표정이다. 수술전에 암이고 전절제가 될거라고

했는데도 마음 한구석에는 그렇게 되지 않았으면 하는 작은 소망이 있었을 것이니까....미소 노란동글이


뒷이야기: 다음날 아침 부갑상선홀몬 수치는 5.3ng/ml으로 올라가는 추세를 보였다.

2019/10/15 12:08 2019/10/15 12:08
진료일지(559) :2019년10월7일 40대 중반 여자사람 환자: 성공적인 수술을 위해서는 협동작전이 필요하다 환자는 2019년 6월에 건겅검진에서 오른쪽 갑상선날개에 결절이 발견되어 타병원에서 세침검사로 유두암을 확진받고 전원되어 왔다. 가지고 온 타병원 초음파영상에는 ,아이구야, 암덩어리는 1cm가 미쳐 안되는데 위치가 딱 마의 삼각지다. 마의 삼각지에 있으면 성대신경, 기도, 식도중 어느 한군데라도 암의 침공을 받게되어 있다. 아니 한개가 아니라 두개 아니면 3개 다 침범될 수도 있다. 그리고 오른쪽 측경부 레벨 4림프절 몇개도 커져 있어 전이가 의심스럽다. 우리 병원에서 다시 체크한 스테이징 초음파와 폐CT스캔에는 오른쪽 레벨4림프절 전이 뿐 아니라 양쪽 폐에도 초기 깨알 전이가 있는 것 처럼 보인다. 오른쪽 레벨4 전이 림프절중 큰것은 사이즈가 1.69cm나 된다. "흠, 1cm도 안되는 작은 것이 강적이 되어 버렸네....그것도 무슨 증상이 있어서가 아니라 단순히 건겅검진에서 발견된 것이라 환자측 입장은 황당하기 짝이 없을 거야" "콩콩아, 우측 레벨4 림프절 커진 거 긴급조직검사결과 보고 측경부 청소술을 할까 아니면 그냥 바로 들어 갈까?" "제가 보기에는 긴급조직검사 안하고 바로 청소술해도 되겠는데요. 사이즈가 1.7cm 정도 크고 미세석회화 알갱이들이 쫘악 있는데요, 저 소견은 전이가 있다는 것인데요" "영상의학과 판독은 뭐라고 얘기했노?" "보통 영상의학과 판독은 의심된다 정도로 표현하는데 오늘은 바로 전이라고 했는데요" "내가 보기에도 전이가 틀림없어, 그냥 바로 측경부 청소술 하자. 문제는 마의 삼각지를 지나고 있는 우측 성대신경이야. 성대신경이 위태위태 하단 말이지. 외래에서 환자한테 애기해 두었지만 제대로 알아 들었는지 모르겠다" 수술은 우측 아래 목에 긴 횡절개를 넣고 우측 측경부 림프절 청소술을 먼저 하고 우측중앙경부림프절 청소술, 우측갑상선엽절제술, 협부절제술, 죄측갑상선엽절제술순으로 한다. 우측 측경부림프절 청소술은 내경정맥뒤쪽에 꽉 박혀 있는 딱딱한 전이림프절을 박리해낼 때를 제외하고는 큰 어려움이 없이 잘 진행되었는데 우측 갑상선엽과 우측중앙경부림프절 청소술을 할 때에 그만 블로킹을 당하고 만다. 예측한대로 우측성대신경이 딱딱한 암덩어리로 완전 둘러 싸여 있다. 살살 벗겨내면 되겠지 하고 성대신경즐기와 암조직을 분리하는데 마지막 3mm 가 암의 침범으로 녹아버린듯 연결이 보이지 않는다. 할 수 없이 암조직과 신경을 같이 절제해 내고 후두속으로 들어가있는 원위부 신경을 찾아내어 놓고 연결은 현미경하에서 성형외과 윤교수팀이 미세접합술을 하도록 한다. "잘 된 것 같습니다. 6바늘로 가능했습니다" "수고 했어요, 다음은 음성클리닉에 주사 성대성형술 (injection laryngoplasty)콜라보 부탁해 보셔" 주사 성대 성형술은 기능이 없어진 성대에 인공물질을 주입해서 양쪽성대가 닫힐 때 아귀가 잘 맞아 소리가 새지 않아 허스키하지 않도록 하고 또 사레가 들리지 않게 하는 매력적인 술식이다. 고도의 경험이 필요한 술식이기 때문에 아무나 해서는 좋은 결과를 얻기 어렵다. 음성클리닉팀이 바톤은 이어 받아 주사 성대성형술을 무사히 마치고 갑상선암팀이 다시 들어가 수술을 마무리해 준다. 병실의 환자는 편안한 모습이다. "목소리 내는 것 수술전과 달라진 게 있어요?" "아니 똑 같은데요" "수술전에 말씀드린대로 암이 성대신경을 둘러싸고 있어 같이 들어 내고 신경을 연결시키고 성대도 손보아 드렸어요. 옆목 림프절 청소술도 무사히 잘 되었구요. 별탈없이 잘 회복할 것입니다. 폐전이가 의심되는 것은 나중에 방사성요드치료를 하게 될 것입니다" 폐CT스캔에 나타난 초기 깨알 전이 병소는 방사성요드가 잘 흡착되면 10년 생존율이 85%이상으로 좋을 것이다 THyroid 2014;24(2) :77~86). 그렇지, 성공적인 수술을 위해서는 각 전문분야팀과의 협동작전이 필요한 것이다.
2019/10/14 11:45 2019/10/14 11:45
진료일지(558 ) :2019년10월4일 40대중반 두 여자사람 환자:간단한 수술이라도 큰 수술인양 정성을 다 해야 한다 16호수술실, 오늘의 하이라이트 환자다. 수술대 위로 옮겨 누울 때는 굳은 표정이 보통인데 이 환자는 그런 게 보이지 않는다. 마음씨 좋은 이웃집 아줌마다. 세상만사 까다로울 게 없다. 까다롭고 위험한 수술이 될지 모른다고 외래 때 부터 설명을 했는데도 크게 걱정하는 빛이 없다. " 헐, 고민은 의료진이 다 맡아야 겠구만...." 환자는 작년12월 갑상선결절이 있다는 진찰를 받고 금년 3월 타대학 병원에서 세침검사로 갑상선유두암 의심 (카테고리 5)이라는 진단을 받았다고 한다. 근데 암의 위치가 기분 나쁘다. 왼쪽 날개에 1.0cm와 0.6cm 암덩어리가 있는데 큰 것은 소위 마의 삼각지에 있고 작은 것은 기도의 왼쪽벽에 착 달라 붙어 있다. 기도 벽에 붙어 있는 암덩어리는 사이즈는 작지만 기도벽과 붙어 있는 면적이 넓어 기도벽을 침범해 있을 가능성이 높다. 기도벽 연골피막(perichondrium)이나 기도연골 까지만 침범해 있으면 기도를 짜르지 않고 면도식으로 절제(shave off) 수술이 가능하겠지만 그 이상 퍼져 기도내강(tracheal lumen)까지 뚫고 들어 갔으면 기도를 짜르고 다시 연결시켜 주는 수술을 해 주어야 한다. 오른쪽 날개에도1.01cm 결절이 있기는 한데 결절의 반이 액체로 찬 반 물혹이어서 암보다는 양성결절에 가깝게 보인다. 만약 이것까지 맘으로 밝혀지면 갑상선전절제를 해야될 것이다. 또 있다. 왼쪽 측경부 레벨4에도 전이가 의심되는 림프절이 보인다. 저것까지 전이 림프절로 밝혀지면 왼쪽 측경부 림프절 청소술까지 해야 한다. 콩콩이 닥터 김에게 묻는다. "자넨 어떻게 생각해? 기도벽 파 먹은 것 같애? 기도MRI는 기도내강 침범이 의심스럽다고 판독했는데?" "사진에는 그렇게 보이긴 한데 웬지 괜찮을 것 같은 인상이 들어요, 마의 삼각지에도 성대신경이 지나가겠지만 잘하면 성대 신경도 살릴 수 있을 것 같은데요" "이제 콩콩이 발언에 무게가 실리는데? 옆방에 와 있는 김석모교수는 어떻게 생각하는지 물어 보자" "저도 사진상에는 험악하게 보이기는 하지만 기도내강(tracheal lumen)까지는 안 간 것 같은데요" "하긴 항상 사진이 실지보다는 심하게 보이기는 하지, 그래도 수술준비는 완벽하게 하고 시작하자구, 신경모니터 준비해놓고, 기도 짜를 것에도 대비 해 놓고...." 수술은 오랫만에 전통절개선을 넣고 우선 왼쪽 측경부 레벨4 림프절 몇개를 떼어서 긴급조직검사실로 보내고 왼쪽 갑상선날개를 떼는 작업을 한다. 마의 삼각지에서 왼쪽 성대신경을 조심조심 분리하니까 의외로 쉽게 분리 된다. 이어서 왼쪽 기도벽과 붙어 있는 결절을 분리하니 어라? 너무 쉽게 분리 된다. MRI 사진이 왜 그렇게 보였을까? 어쨋든 수술전에 심각하게 생각했던 성대신경과 기도 침범이 실지로는 그렇게까지 되지 않았던 것이다. 오른쪽 날개에 있던 반쪽 물혹 결절과 왼쪽 측경부 림프절의 긴급조직검사결과도 예상대로 암세포가 없는 것으로 나왔다. 엄청 크게 생각하고 수술준비했던 것이 미안하게 된 것이다. 환자측으로 보면 대박인 것이다. 저녁 병실 회진시간, 복도에서 환자가 웃으며 의료진 쪽으로 걸어 온다. "아이고, 환자분, 생각외로 수술이 쉽게 되었어요. 오른쪽 결절은 암이 아니어서 결국 오른쪽 날개 대부분을 살리는 반절제가 되었어요. 수술실에서 전혀 긴장하지 않은 모습이 참 보기 좋았어요. 환자분 같은 분이 수술이 잘되고 결과도 좋더라구요" "아이, 교수님, 사실은 저도 엄청 긴장하고 있었어요, 호호" 이 환자 수술이 끝나고 느긋한 마음상태로 컴터를 서치하고 있는데 핸폰 벨이 요란하게 울린다. "교수님, 아침에 첫번째로 수술했던 40대중반 환자분 수술부위가 붓고 있는 것 같아요" "뭐라고? 반절제만 한 간단한 환자 아냐? 환자 숨은 안차고?" "네, 아직 그 단계는 아닌데 지혈시켜 주는게 좋을 것 같아요" "그럼 빨리 수술실로 보내라구, 환자가족이 놀라지 않게 단순 지혈 작업이라고 설명 드려, 내 기다리고 있을 게, 헐 , 이런 일은 최근 몇년간 없었는데? 수술실로 옮겨진 환자는 아주 위급한 상황은 아니다. 그래도 상처를 열고 출혈부위가 있으면 지저주거나 잡아 주어야 한다. 문앞에서 떨고 있는 환자의 남편분에게 말한다. "아고, 미안 합니다. 아주 작은 실핏줄이 터졌을지 모르겠어요, 보통 멍이 잘 드는 환자한테 이런 일이 잘 생기지요. 간단히 지혈해 드릴 테니 너무 걱정 마십시요" 환자를 다시 마취시키고 상처를 열고 수술부위에 고여 있던 피떡(blood clots)을 제거하고 지혈작업을 한후에 다시 회복실을 거쳐 병실로 보낸다. "저, 환자 목소리가 제대로 나옵니까?" "네, 전혀 염려 안해도 됩니다" 병실의 환자 목을 보니 수술부위에 멍이 든 것이 보인다. 시간이 지나면 멍자국은 노랗게 되었다가 사라질 것이다. 남편분이 말한다. "원래 멍이 잘 드는 체체질이었어요" 참, 불금날에 한 환자는 생각보다 작은 수술이 되었고 또 한 환자는 걱정도 안한 간단한 수술이었는데 이차 수술까지한 경우가 되었다. 아무리 간단한 수술이라도 큰 수술 인양 끝까지 정성을 다 해야 한다는 교훈을 준 환자들인 것이다.
2019/10/14 11:45 2019/10/14 11:45
진료일지(557): 2019년 10월2일 30대후반, 35대중반 여자사람 환자 : 여자는 약하지만 엄마는 강하다 16호 수술실, 오늘의 첫번째 수술 30대후반 여자환자다. 지난 4월 갑자기 체중이 증가해서 타병원에서 검사를 진행하던 중 양쪽 갑상선 날개에 여러개의 결절이 발견되어 세침검사후 전원되어 왔다. 타병원 세침검사 결과는 양쪽 다 암세포를 발견하지 못했다고 했으나 우리병원 병리과 결과는 양쪽 결절 모두가 유두암으로 진단되었다. "자, 초음파 영상 복습해 보자, 어떻게 보이노?" "네, 왼쪽에 2개, 오른쪽에 2개 보이는데요. 왼쪽 2개 다 1.0cm 넘는 사이즈고, 둘다 석회화 알갱이들이 있어 유두암이구요, 오른쪽 2개중 하나는 1.0cm 이고 하나는 0.23cm인데 0.23cm짜리가 뒷쪽 상2/3 지점 피막근처 즉 마의 삼각지점에 위치해 있어요. 수술 때 조걸 찾기가 어려울 것 같은데요" "림프절은 어때?" "아, 왼쪽 중앙경부림프절 전이가 몇개 의심스러운데요" "환자한테는 전절제할거라고 얘기 두었지. 전절제 때는 항상 부갑상선이 문제란 말이야. 수술할 때는 정말 잘 살려 두었다고 자신했는데도 나중에 혈액순환 문제로 저칼슘혈증이 생겨 손발이 저릴 수 있단 말이야, 림프절 전이가 심하거나 만성갑상선염이 심할수록 이런 현상이 잘 생기지" 수술은 왼쪽 아래 목에 최소침습절개를 하고 왼쪽 날개 + 왼쪽 중앙경부림프절 + 오른쪽 날개 절제 순으로 한다. 오른쪽 마의 삼각지점에서 부갑상선을 살려두고 갑상선 날개를 떼어 내는 순간 뭔가 하얗고 동그란 2mm 사이즈 물체가 분리되어 나온다. "이게 마의 삼각지 근처에 있던 결절인가? 일단 긴급조직검사 보내보자" 수술은 별다른 이벤트 없이 끝난다. 긴급조직검사 결과는 유두암으로 나왔다. 회복실의 환자 상태는는 양호하다. "수술 잘 끝났어요, 전절제지요. 근데 아이가 있다 했던 가요?" "네, 12살 아들, 8살 딸이요, 저 방사성동위원소 치료해요?" "림프절 전이가 있으면 해야 합니다" "아, 그건 안받고 싶은데..." '정밀 검사 결과가 괜찮으면 안 받을 수도 있지만 아마도 받게 될 것 같아요" "아이들이 컸으니까 요드 치료 받는데 큰 걱정 안해도 될 겁니다" "네~ 받는 게 좋다면 받아야지요, 아이들이 걱정되어서요" "아이들과 같은 방만 안쓰면 안전하니까 너무 걱정 안해도 되지요" 엄마는 어딜가나 아이들 걱정인 것이다. 다음은 30대중반 여자사람 환자다. 마취 간호사가 말한다. "교수님, 환자가 눈물을 흘려요" "왜 울어요, 내 수술 잘해 줄 건데" "무서워서요" "그것 보다는 아이 보고 싶어 그러는 거지요" 이제는 완전 폭풍 눈물이다. "교수님, 금기어를 그렇게 쓰면 어떻게 해요? 아이 얘기만 하면 엄마는 눈물을 마구 쏟아 내잖아요" "아이가 몇이나 있어요?" "둘요, 7살 딸하고 5살 아들..." "조합이 좋네, 아들만 둘 있으면 골치 아프지요, 감당 안되지. 나는 아들만 두마리 키운다고 재미 없었지요, 근데 어제 얘기 했지만 오른쪽 결절은 유두암으로 확정된거고, 왼쪽 1.1cm결절은 수술중 긴급조직검사 해보고 암으로 나오면 왼쪽 날개까지 다 떼는 갑상선전제술이 될거고, 암이 아니면 오른쪽 반절제와 중앙경부림프절 청소술로 끝날겁니다" 환자가 마취에 들어가고 수술팀원들에게 물어 본다. "닥터 김, 자네는 왼쪽 결절이 뭐라고 생각해? 양성? 아니면 암?" "저는 양성에 한표" "콩콩이는?" "저도 양성이요" "전임의 닥터 김은 ?" "저도 양성에 한표요" "전공의 자네는?" "저도 양성이라 생각하는데요" "흠 , 전부 양성이라 생각하는구만, 나는 암이라 생각되는데? 그동안 세침검사에서는 양성이라 판독 했지만 결절의 태두리 할로가 불규칙하게 두꺼웠다 가늘었다하고 또 저에코(hypoechoic)로 보인단 말이야. 유두암의 여포변종(follicular variants)일 거야, 여포변종은 세침검사에서 양성으로 오진되는 경우가 많거든., 오늘 결과가 어떻게 나올지 흥미로운데?" 수술은 오른쪽 아래 목에 3.5cm최소절개를 넣고 우선 왼쪽의 결절을 적출해서 긴급조직검사를 보낸다. 이어서 오른쪽 날개와 중앙경부림프절 청소술을 한다. 오른쪽 수술이 거의 끝날 즈음 긴급조직 검사결과가 컴터에 뜬다. "유두암의 여포변종임" "그 봐라, 결국 내가 이겼지? 1;4 로 열세이던 것이 완전 역전되었지? 여포암, 여포선종, 유두암의 여포변종은 세침검사로는 진단이 잘 안되고 종양전체를 떼어서 세밀히 봐야 진단이 된단 말이지" 수술은 남은 왼쪽 날개를 떼어주는 완결 갑상선절제술을 해준다. 만성갑상선염이 심해 수술조작에 어려움이 있었지만 갑상선전절제술은 무사히 되었다. 전공의에게 말해 준다. " 누구나 다 그런 경향이 있지만 애기엄마들이 마취전에 폭풍눈물 흘리는 것은 무서워서도 그렇겠지만 혹시 마취에서 못 깨어나 영영 아기를 못 볼까 두려워서 그런 것 같애. 의사는 마취전 환자의 이런 마음을 이해해야 한다구. 여자는 약하지만 엄마는 강하다 이런 말도 있잖아"
2019/10/14 11:44 2019/10/14 11:44

진료일지(556) : 2019년 9월27일

50대조반  여자사람 환자:  양쪽 성대신경을 절제한 환자 이야기



2019년 9월27일 외래진료시간, 아, 울산 아지매가 빙긋이 웃으며 들어 온다.

오랜 세월 온갖 고행길을 헤쳐나온 역전의 용사답게 이제는 모든 것을 달관한 표정이다.

"이번에는 6개월만에 온 거지요? 그 이전에는 1~2년마다 오다가 말이지.  6개월전 Tg가 2년전 보다 조금 높게

5.43ng/ml 으로 나와서 이번에 다시 측정해 보자 한 거지요.  그 전에는 정상치보다 약간 높기는해도 계속 같은 수치를

보여 와서 암세포가 비실비실 힘을 못쓰고 있다고 본 건데  이번 수치가  6개월전보다 높게 나오면 암세포가 다시 활동을

시작한거라 해석하게 되는데 애석하게도 이번 수치가 7.4ng/ml 로 조금 증가 했어요. 슬슬 암세포가 활동을 하려고 하는 모양이지요.

고용량 방사성 요드치료를 추가 해서 암세포의 기를 꺽어 주는 게 좋을 것 같아요"
"네, 교수님, 각오하고 있었어요"

" 아이들이 있다 했지요?"
"네,  30살 딸아이하고 29살 아들이 있어요. 둘다 아직 미혼이구요"
"아기가 아니어서 방사성 요드치료 하는데 부담이 덜 되지요"


"이제 보니까, 말하는 데는 지장이 없어 보이는데 혹시 물 마실때 사레는 안 드나요?"
"괜찮아요,  처음 기도 구멍을 막는 수술하고 적응할 때까지 얼마동안 사레가 잘 들더니 이제는 아무 문제 없어요"

"참 고생 많이 했지요, 그래도 잘 이겨내고 여기까지 왔어요. 이번에 한번 더 고생하고 오래 오래 잘 살아야지요"

"다, 교수님 덕택이지요, 교수님이 고생 많으셨어요"


이 환자는 22년전인 1995년 11월10일에 갑상선전절제술+ 중앙경부 림프절 청소술+ 양쪽 성대신경 절제술 + 오른쪽

측경부림프절 청소술을 받았다. 엄청 퍼진 갑상선암이었기 때문에 이렇게 큰 수술이 되었는데 당시

가장 큰 문제는 호흡하고 목소리 내는데 절대적으로 필요한 성대신경이 암 때문에 망가져 있었다는 것이었다.

이미 망가진 양쪽 성대신경을 어쩔 도리가 없어 암덩어리와 함께 절제하고 호흡 유지를 위해 영구적인 기도조루술(tracheostomy)을

하였다.

기도조루술은 목의 구멍을 내어 숨을 쉬게 하는 것이기 때문에 환자가 말도 못하고 물을 뒤집어 쓰는 목욕도 못하게

되었다. 그러나 스피치 발브라는 기구를 장착한 후에는 이런 불편함에서 다소 벗어 날 수 있게 되었다.

심하게 퍼진 암이 었기 때문에 세번의 고용량 방사성요드(총용량 450mCi)치료를 추가로 해주었다.


이후 절망적인 상태에서 벗어나 일상생활을 몇년간 잘 유지하다가 수술 9년째인 2004년 7월에 오른쪽 레벨3 림프절부위에

1cm크기의 재발이 발견되었다. 이때는 수술 대신 에탄올을 재발부위에 몇차레 주입하는 치료로 해결이 되었다.

이제는 욕심이 생겨 환자가 불편해 하는 기도구멍을 막아주는

기도조루술 폐쇄 수술을 음성클리닉 팀과 합동으로 2007년 12월7일에 해주었다. 결과는성공적이었다.

목에 구멍이 없어 지게 되니 환자도 의료진도 매우 만족하게 되었다. 정말 고생한 보람이 있구나 했다.


그런데 말이지,  3년이 지난 2010년 5월에는 우측 후인두 림프절(retopharyngeal node)에 또 다른 재발이 나타나지 않는가.

이 부위는 에탄올 주입도 어렵고 수술 접근도 쉽지 않은 데 말이지....

그래도 어쩔 것인가,  어찌어찌해서 깊숙히 박힌 재발병소를 성공적으로 제거하였다.

이후  추적하면서 찍은 초음파, CT스캔, PET-CT에서는 재발병소가 보이지 않게 되었다 .

다만 혈청 Tg만이 3~4ng/ml 을 유지하고 있어 완벽한 완치는 아니지만 암세포의 활동이 멈춘 상태라고 생각되었던 것이다.

그러다가 최근에 5.43ng/ml에서 7.4ng/ml 로 증가해서 추가 방사성요드치료를 받기로 한 것이다.


"그때 첫 수술은 20대 새댁이었을 때였지요? 참 세월 빠르지요? 나도 이제는 늙었고요"
"아니, 교수님은 고대로인데요"

"흐흐, 그랬으면 얼마나 좋을까요. 각자 그 나이에 맞게 세상을 보면 세상이 더 아름답다고 느껴지지요.

 환자분의 눈으로 세상을 보면 더 의미 있게 세상이 다가오지요. 살맛이 나지요. 고생스럽지만 한번 더 요드치료 견뎌 냅시다"

오래 된 환자와는 감성교류가 가능하다는 것이 참 좋다.미소 노란동글이

2019/10/08 11:59 2019/10/08 11:59

진료일지(555): 2019년 9월25일

40대 여자사람 환자:여포선종 단계에서 진단되면 대박중의 대박이다


16호 수술실, 미국 연수에서 돌아온 김석모 조교수와 얘기를 나눈다.

"다음 수술할 여환의 초음파 영상이다. 아직 진단이 확실치 않아 타병원을 거쳐  진단을 정확히 붙이기

전원되어  왔다. 초음파 영상보고 자네 의견을 말해 보라구"

"네, 오른 쪽 날개에 큰 결절이 있군요. 사이즈는 2.3cm고요, 그 옆에 또 1cm안되는 조그만 결절이 있고요,  반대편 날개이도

1.0cm 내외 크기 결절이 있는데 보기에는 암은 아닌것 같은데요. 문제는 오른쪽 큰 결절인데 제가 보기에는 한개처럼 보이지만

두개가 붙어서 한개처럼 보이고요, 한개는 저에코에다 가장자리가 불규칙해서 암일 가능성이 있겠는데요"
"암이면 무슨 암?"
"유두암 아닐까요?"
"나는 암이라면 유두암의 여포 변종이 아닐까 생각되는데? 아, 콩콩이도 왔네.... 자네는 어떻게 생각하나?"
"저도 암일 것 같은데요"
"전임의 닥터 김은 어떻게 생각해?"

"저도 암일거라고 생각되는데....."
"그럼, 우리 모두 암에 한표씩 던졌다. 오늘 결과가 어떻게 되는지 궁금해 지는데?"


환자는 지난 봄(3월13일)에  중심부 바늘 생검(core needle biopsy) 으로 여포종양(follicular neoplasm)이라는 진단을 받고

수술을 받기 위해 찾아 온 것이다.

여포종양이라 함은 여포선종(follicular adenoma)과 여포암(foliicular cancer)을  다 포함하는 말로 전자가 70%,  후자가 30%된다고

알려져 있는데 세침검사나 중심부 바늘 생검으로는 구분이 안된다. 세포모양이 똑 같기 때문이다. 이때는 종양을 다 떼어서

여포종양 세포가 종양의 막이나 미세혈관을 침범 했으면 암이고 침범이 없으면 아직 암이 아닌 양성으로 진단된다.

침범정도가 심해 종양막을 뚫고 나왔거나 미세혈관을 4개 이상 침범해 있으면 광역 침범(widely invasive)이라 하고  그렇지 않으면

미세침범(microinvasive)이라 한다.

일반적으로 광역 침범형이 10% 내외이고 미세 침범형이 90% 내외로 되어 있다. 옛날에는 여포암이라 진단되면  광역침범형이든

미세침범형이든 갑상선 전절제술을 하고 수술후 방사성요드치료를 해야 된다고 했으나 지금은 광역침범형일 때만 그렇게 하고

미세침범형일 때는 반절제술만 해도 된다고 되어 있다. 미세침범형은 전절제나 반절제나 재발율이 3% 내외로 차이가 없기 때문이다.

반대로 광역 침범형은 폐나 뼈등으로 전이가 잘 일어 나기 때문에 반드시 전절제하고 고용량 방사선요드치료를 해야 한다.


여포종양과 감별이 잘 안되는 결절로는 유두암의 여포변종(follicular variants of papillary cancer)과 선종양 증식증(adenomatous hyperplasia) 이 있다.

유두암의 여포변종은 유두암의 일종으로 모양은 여포암 비슷하게 생겼지만 예후는 유두암을 따라 가기 때문에 여포암보다는 좋은 암에 속한다. 떼어낸 종양을 CD56등 면역염색해서 네가티브로 나오면 유두암 변종이라 진단  된다.

어쨋든 세포검사에서 여포종양이라 진단되면 종양 전체를 절제해서 무슨 종양인지 구분해 주어야 한다.

여포선종이 여포암으로 변하기 전에 절제하면 완치가 되고, 여포암이라 진단된다 하더라도 미세침범에서 광역침범형으로 변하기 전에

수술을 해주면 완치율이 높아 진다.


오늘 수술은 우선 반대편의 작은 결절과 협부 근처의 작은 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 보내고, 그 다음에 여포종양이 있는 오른쪽 날개도 절제하여 긴급조직검사실로 보낸다.

떼어낸 오른쪽 결절을 수술대에서 칼로 쪼개어 보니까 딱딱하기는 하지만 가장자리가 뚜렷하고 옆으로 퍼지는 모양이 아닌걸로 보인다.
"닥터 김, 암이 아닐지도 모르겠는데?"
"글쎄요, 그럴지도 모르겠네요"

"그럼, 일단 상처를 닫고 긴급조직검사 결과를 기다려 보자, 만약 암으로 나오더라도 육안으로 커진 림프절도 없고, 또 여포암이라도 미세침범형일 가능성이 높으니까 말이지"

"그렇지요, 광역침범형은  눈으로도 짐작할 수 있으니까요"


"왜 이렇게 결과가 안 올라오노?"
"네, 작은 결절 보낸 것은 두개다 선종양 증식증으로 나왔구요,  오른쪽 큰 결절은 면역 염색까지 해서 결국 여포암까지 변하지 않은 여포선종으로 나왔어요"

"그러면 대박이지, 이 환자, 이제는 걱정 안해도 되겠다. 여포종양은 진단이 어렵단 말이야...  수술 없이 진단되면 얼마나 좋겠노...

그래도 수술해서라도 여포선종 단계에서 진단되었으니 대박중의 대박이지..."


저녁 병실 회진에서 환자에게 수술 내역에 설명하고 한마디 덧 붙인다.

"혹시 1~2주후 정밀 검사 결과에서 여포암이 나왔다 해도 놀랄 것 없어요,  이런 경우는 거의 다 최소침습형이니까

더 이상의 수술이 필요 없지요. 안심해도 되지요"미소 노란동글이

2019/10/08 11:56 2019/10/08 11:56

진료일지(554) :2019년 9월20일

40대중반 여자사람 환자:갑상선 협부암은 작아도 수술이 다양해 질 수 있다

 

갑상선은 아담의 사과라고 해서 ,목 앞면 불룩 튀어나온  부위 바로 아래 기도(氣道) 전면에 큰 나비가 날개를 펴고

들러싸고 있는 것 처럼 보이는 내분비 장기다. 우리몸의 대사에 관여하는 갑상선 홀몬을 생산분비하는 장기로

한쪽 날개의 높이가 5cm, 넓이 3cm, 두께 2cm로 되어 있고 양쪽 날개를 잇는 협부(isthmus)가 0.5cm 두께로 얇게

기도 전면에 위치하고 있다. 협부(狹部)라는 이름은 협소한 부위라는 뜻인데 바로 이 좁은 부위에

흔하지는 않지만  갑상선암이 생기는 수가 있다.

이 부위에 암이 생기면 그 위치의 특성으로 인해 작은 암이라도 앞쪽으로 자라면 앞쪽 갑상선피막을 침범하고. 뒤로 자라면

기도쪽으로 자라 위험하게 된다. 뿐만 아니라 양쪽 날개에도 암세포를 퍼뜨리고 주위 림프절에 퍼지기도 한다.

말하자면 이 부위의 암은 양사방으로 암세포를 퍼뜨릴 수 있다는 것이다.


40대 중반 여자사람 환자가 바로 이 협부에 갑상선유두암 진단을 받고 전원되어 왔다.

암이 퍼진 정도를 알기 위한  초음파 스테이징 검사에는 정중앙 협부에 0.947cm크기의 암덩어리가  앞쪽 갑상선 피막을 뚫고

띠근육(strap muscles)을 침범한 것 처럼 보인다. 다행히 기도 침범은 보이지 않는다.

그런데 갑상선 양쪽 날개 하부(下部)에도 정체불명의 결절이 보인다. 오른쪽 하부는 1.3cm 고형결절이고 왼쪽 하부는 1.0cm

크기의 낭종이 2개가 서로 붙어 있다. 고형결절은 암일 수도 있지만  낭종은 그럴 가능성이 적다.


16호수술실에서 닥터 김과 얘기를 나눈다.
"우짜면 좋겠노?  환자한테는 협부절제술부터 전절제까지 여러가지 가능성을 다 얘기 했는데 자네는 어떻게 생각해?

문제는 초음파상에는 암이 피막을 뚫고 나온 것처럼 보이지만 실지로 열고 보면 피막침범까지만 있고 뚫고 나오지 않은 경우가

많단 말이야 . 옛날에는 피막침범만 있는 경우와 뚫고 나온 경우를 같이 취급해서 무조건 전절제를 해 왔는데 요새는

달리 취급한단 말이지. 자넨 이 환자 수술범위를 어떻게 하면 좋을지 자네 생각을 얘기해 보게나"

"저라면 우선 열고 들어 가서 암이 피막을 뚫고 나와서 근육을 침범해 있으면 전절제와 중앙경부 림프절 청소를 할거고요,

피막을 뚫지 않았으면 협부를 넓게 떼주고, 양쪽 날개에 있는 결절을 따로 떼주는 수술을 하겠습니다.

물론 오른쪽 하부 1.3cm g결절이 암으로 나오면 오른쪽 날개를 다 떼주는 수술을 하겠습니다. 물론 림프절 전이가

0.5cm 이상 큰 것이 있으면 전절제를 할거구요"

"나도 동감이다, 일단 열어 보자구"


수술은 오른쪽 아래 목에 3.5cm 피부절개를 넣고 협부를 노출하니까, 어? 협부 피막이 멀쩡하다.  부라보!

"흠, 닥터 김이 얘기한대로 수술범위가 축소되겠는데,  협부절제하고 양쪽날개에 있는 결절을 따로 떼어서 긴급조직검사를

보내보자구"

긴급조직검사 결과는 협부는 암이지만 양쪽 날개 결절은 양성이란다. 맆프절 전이도 큰 것은 없단다.

"그러면 수술은 이걸로 종결이다. 환자가 몹씨 좋아 하겠다. 이런 날도 있어야지"


저녁 병실 회진 시간,  헐, 환자가 자리에 없다.
"아니, 수술 언제 끝났다고 벌써 환자가 자리를 떴노?  우선 다른 층에 있는 환자 먼저 보고 다시 보든지 하지"
"이 환자한테는 나중에 제가 설명 할까요?"
"아냐, 수술후 설명은 집도의가 직접해 주어야 환자가 안심하지"

"다른 환자들은 다른 병동의 아랫층에 있어서요"
"그래도 다시 와야지"


다른병동 다른층의 입원 환자를 돌아 보고 다시 3동 7층으로 계단을 걸어 올라간다.

"한나야, 계단을 걸어서 올라가면 뒷태도 이뻐지고 다리도 튼튼해지고 허벅지 근육도  튼튼해지고 심장에도 좋고 체중조절에도

좋고... ..내가 매 회진 때마다 왜 계단을 걸어 올라가는 이유를 알지?"
"네 알지요, 앗, 교수님, 그 환자가 저기 복도에 걸어 오고 있어요"

"흠, 그렇구나, 멀쩡하게 보이는 구만,  환자분, 수술은 바라는대로 되었어요, 협부와 양쪽 날개 결절만 떼었어요"
"그럼 갑상선은 많이 남았겠네요"
"네, 그렇습니다. 약 먹고 안먹고는  나중에 피검사해보고 남은 갑상선이 일을 잘하면 약을 안먹어도 되지요.

근데 수술하고 얼마 안되어 혼자 걸어다니면 어지러워 쓰러지는 수가 있어요,  조심해야지요"
"네, 네, 고맙습니다, 교수님"

갑상선 협부에 생긴 암은 가장 작은 협부절제술부터 전절제까지, 그리고  여러 정도의 기도수술의 가능성까지 생각하고

수술에 임해야 되는 암인 것이다.

2019/10/08 11:50 2019/10/08 11:50

갑상선암 맞춤치료 - 장호진 교수님


장호진 교수님의 웨비나 강의 링크해드립니다`^^


장호진 교수님 강의 듣기~click !!!

2019/09/27 13:10 2019/09/27 13:10

갑상선암의 치료여정(수술과 추적관찰)


김수영 교수님의 웨비나 강의 링크해드립니다~^^


김수영 교수님 강의 듣기~click !!!

2019/09/27 13:09 2019/09/27 13:09
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