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[강남] 갑상선암센터 ::
진료일지(559) :2019년10월7일 40대 중반 여자사람 환자: 성공적인 수술을 위해서는 협동작전이 필요하다 환자는 2019년 6월에 건겅검진에서 오른쪽 갑상선날개에 결절이 발견되어 타병원에서 세침검사로 유두암을 확진받고 전원되어 왔다. 가지고 온 타병원 초음파영상에는 ,아이구야, 암덩어리는 1cm가 미쳐 안되는데 위치가 딱 마의 삼각지다. 마의 삼각지에 있으면 성대신경, 기도, 식도중 어느 한군데라도 암의 침공을 받게되어 있다. 아니 한개가 아니라 두개 아니면 3개 다 침범될 수도 있다. 그리고 오른쪽 측경부 레벨 4림프절 몇개도 커져 있어 전이가 의심스럽다. 우리 병원에서 다시 체크한 스테이징 초음파와 폐CT스캔에는 오른쪽 레벨4림프절 전이 뿐 아니라 양쪽 폐에도 초기 깨알 전이가 있는 것 처럼 보인다. 오른쪽 레벨4 전이 림프절중 큰것은 사이즈가 1.69cm나 된다. "흠, 1cm도 안되는 작은 것이 강적이 되어 버렸네....그것도 무슨 증상이 있어서가 아니라 단순히 건겅검진에서 발견된 것이라 환자측 입장은 황당하기 짝이 없을 거야" "콩콩아, 우측 레벨4 림프절 커진 거 긴급조직검사결과 보고 측경부 청소술을 할까 아니면 그냥 바로 들어 갈까?" "제가 보기에는 긴급조직검사 안하고 바로 청소술해도 되겠는데요. 사이즈가 1.7cm 정도 크고 미세석회화 알갱이들이 쫘악 있는데요, 저 소견은 전이가 있다는 것인데요" "영상의학과 판독은 뭐라고 얘기했노?" "보통 영상의학과 판독은 의심된다 정도로 표현하는데 오늘은 바로 전이라고 했는데요" "내가 보기에도 전이가 틀림없어, 그냥 바로 측경부 청소술 하자. 문제는 마의 삼각지를 지나고 있는 우측 성대신경이야. 성대신경이 위태위태 하단 말이지. 외래에서 환자한테 애기해 두었지만 제대로 알아 들었는지 모르겠다" 수술은 우측 아래 목에 긴 횡절개를 넣고 우측 측경부 림프절 청소술을 먼저 하고 우측중앙경부림프절 청소술, 우측갑상선엽절제술, 협부절제술, 죄측갑상선엽절제술순으로 한다. 우측 측경부림프절 청소술은 내경정맥뒤쪽에 꽉 박혀 있는 딱딱한 전이림프절을 박리해낼 때를 제외하고는 큰 어려움이 없이 잘 진행되었는데 우측 갑상선엽과 우측중앙경부림프절 청소술을 할 때에 그만 블로킹을 당하고 만다. 예측한대로 우측성대신경이 딱딱한 암덩어리로 완전 둘러 싸여 있다. 살살 벗겨내면 되겠지 하고 성대신경즐기와 암조직을 분리하는데 마지막 3mm 가 암의 침범으로 녹아버린듯 연결이 보이지 않는다. 할 수 없이 암조직과 신경을 같이 절제해 내고 후두속으로 들어가있는 원위부 신경을 찾아내어 놓고 연결은 현미경하에서 성형외과 윤교수팀이 미세접합술을 하도록 한다. "잘 된 것 같습니다. 6바늘로 가능했습니다" "수고 했어요, 다음은 음성클리닉에 주사 성대성형술 (injection laryngoplasty)콜라보 부탁해 보셔" 주사 성대 성형술은 기능이 없어진 성대에 인공물질을 주입해서 양쪽성대가 닫힐 때 아귀가 잘 맞아 소리가 새지 않아 허스키하지 않도록 하고 또 사레가 들리지 않게 하는 매력적인 술식이다. 고도의 경험이 필요한 술식이기 때문에 아무나 해서는 좋은 결과를 얻기 어렵다. 음성클리닉팀이 바톤은 이어 받아 주사 성대성형술을 무사히 마치고 갑상선암팀이 다시 들어가 수술을 마무리해 준다. 병실의 환자는 편안한 모습이다. "목소리 내는 것 수술전과 달라진 게 있어요?" "아니 똑 같은데요" "수술전에 말씀드린대로 암이 성대신경을 둘러싸고 있어 같이 들어 내고 신경을 연결시키고 성대도 손보아 드렸어요. 옆목 림프절 청소술도 무사히 잘 되었구요. 별탈없이 잘 회복할 것입니다. 폐전이가 의심되는 것은 나중에 방사성요드치료를 하게 될 것입니다" 폐CT스캔에 나타난 초기 깨알 전이 병소는 방사성요드가 잘 흡착되면 10년 생존율이 85%이상으로 좋을 것이다 THyroid 2014;24(2) :77~86). 그렇지, 성공적인 수술을 위해서는 각 전문분야팀과의 협동작전이 필요한 것이다.
2019/10/14 11:45 2019/10/14 11:45
진료일지(558 ) :2019년10월4일 40대중반 두 여자사람 환자:간단한 수술이라도 큰 수술인양 정성을 다 해야 한다 16호수술실, 오늘의 하이라이트 환자다. 수술대 위로 옮겨 누울 때는 굳은 표정이 보통인데 이 환자는 그런 게 보이지 않는다. 마음씨 좋은 이웃집 아줌마다. 세상만사 까다로울 게 없다. 까다롭고 위험한 수술이 될지 모른다고 외래 때 부터 설명을 했는데도 크게 걱정하는 빛이 없다. " 헐, 고민은 의료진이 다 맡아야 겠구만...." 환자는 작년12월 갑상선결절이 있다는 진찰를 받고 금년 3월 타대학 병원에서 세침검사로 갑상선유두암 의심 (카테고리 5)이라는 진단을 받았다고 한다. 근데 암의 위치가 기분 나쁘다. 왼쪽 날개에 1.0cm와 0.6cm 암덩어리가 있는데 큰 것은 소위 마의 삼각지에 있고 작은 것은 기도의 왼쪽벽에 착 달라 붙어 있다. 기도 벽에 붙어 있는 암덩어리는 사이즈는 작지만 기도벽과 붙어 있는 면적이 넓어 기도벽을 침범해 있을 가능성이 높다. 기도벽 연골피막(perichondrium)이나 기도연골 까지만 침범해 있으면 기도를 짜르지 않고 면도식으로 절제(shave off) 수술이 가능하겠지만 그 이상 퍼져 기도내강(tracheal lumen)까지 뚫고 들어 갔으면 기도를 짜르고 다시 연결시켜 주는 수술을 해 주어야 한다. 오른쪽 날개에도1.01cm 결절이 있기는 한데 결절의 반이 액체로 찬 반 물혹이어서 암보다는 양성결절에 가깝게 보인다. 만약 이것까지 맘으로 밝혀지면 갑상선전절제를 해야될 것이다. 또 있다. 왼쪽 측경부 레벨4에도 전이가 의심되는 림프절이 보인다. 저것까지 전이 림프절로 밝혀지면 왼쪽 측경부 림프절 청소술까지 해야 한다. 콩콩이 닥터 김에게 묻는다. "자넨 어떻게 생각해? 기도벽 파 먹은 것 같애? 기도MRI는 기도내강 침범이 의심스럽다고 판독했는데?" "사진에는 그렇게 보이긴 한데 웬지 괜찮을 것 같은 인상이 들어요, 마의 삼각지에도 성대신경이 지나가겠지만 잘하면 성대 신경도 살릴 수 있을 것 같은데요" "이제 콩콩이 발언에 무게가 실리는데? 옆방에 와 있는 김석모교수는 어떻게 생각하는지 물어 보자" "저도 사진상에는 험악하게 보이기는 하지만 기도내강(tracheal lumen)까지는 안 간 것 같은데요" "하긴 항상 사진이 실지보다는 심하게 보이기는 하지, 그래도 수술준비는 완벽하게 하고 시작하자구, 신경모니터 준비해놓고, 기도 짜를 것에도 대비 해 놓고...." 수술은 오랫만에 전통절개선을 넣고 우선 왼쪽 측경부 레벨4 림프절 몇개를 떼어서 긴급조직검사실로 보내고 왼쪽 갑상선날개를 떼는 작업을 한다. 마의 삼각지에서 왼쪽 성대신경을 조심조심 분리하니까 의외로 쉽게 분리 된다. 이어서 왼쪽 기도벽과 붙어 있는 결절을 분리하니 어라? 너무 쉽게 분리 된다. MRI 사진이 왜 그렇게 보였을까? 어쨋든 수술전에 심각하게 생각했던 성대신경과 기도 침범이 실지로는 그렇게까지 되지 않았던 것이다. 오른쪽 날개에 있던 반쪽 물혹 결절과 왼쪽 측경부 림프절의 긴급조직검사결과도 예상대로 암세포가 없는 것으로 나왔다. 엄청 크게 생각하고 수술준비했던 것이 미안하게 된 것이다. 환자측으로 보면 대박인 것이다. 저녁 병실 회진시간, 복도에서 환자가 웃으며 의료진 쪽으로 걸어 온다. "아이고, 환자분, 생각외로 수술이 쉽게 되었어요. 오른쪽 결절은 암이 아니어서 결국 오른쪽 날개 대부분을 살리는 반절제가 되었어요. 수술실에서 전혀 긴장하지 않은 모습이 참 보기 좋았어요. 환자분 같은 분이 수술이 잘되고 결과도 좋더라구요" "아이, 교수님, 사실은 저도 엄청 긴장하고 있었어요, 호호" 이 환자 수술이 끝나고 느긋한 마음상태로 컴터를 서치하고 있는데 핸폰 벨이 요란하게 울린다. "교수님, 아침에 첫번째로 수술했던 40대중반 환자분 수술부위가 붓고 있는 것 같아요" "뭐라고? 반절제만 한 간단한 환자 아냐? 환자 숨은 안차고?" "네, 아직 그 단계는 아닌데 지혈시켜 주는게 좋을 것 같아요" "그럼 빨리 수술실로 보내라구, 환자가족이 놀라지 않게 단순 지혈 작업이라고 설명 드려, 내 기다리고 있을 게, 헐 , 이런 일은 최근 몇년간 없었는데? 수술실로 옮겨진 환자는 아주 위급한 상황은 아니다. 그래도 상처를 열고 출혈부위가 있으면 지저주거나 잡아 주어야 한다. 문앞에서 떨고 있는 환자의 남편분에게 말한다. "아고, 미안 합니다. 아주 작은 실핏줄이 터졌을지 모르겠어요, 보통 멍이 잘 드는 환자한테 이런 일이 잘 생기지요. 간단히 지혈해 드릴 테니 너무 걱정 마십시요" 환자를 다시 마취시키고 상처를 열고 수술부위에 고여 있던 피떡(blood clots)을 제거하고 지혈작업을 한후에 다시 회복실을 거쳐 병실로 보낸다. "저, 환자 목소리가 제대로 나옵니까?" "네, 전혀 염려 안해도 됩니다" 병실의 환자 목을 보니 수술부위에 멍이 든 것이 보인다. 시간이 지나면 멍자국은 노랗게 되었다가 사라질 것이다. 남편분이 말한다. "원래 멍이 잘 드는 체체질이었어요" 참, 불금날에 한 환자는 생각보다 작은 수술이 되었고 또 한 환자는 걱정도 안한 간단한 수술이었는데 이차 수술까지한 경우가 되었다. 아무리 간단한 수술이라도 큰 수술 인양 끝까지 정성을 다 해야 한다는 교훈을 준 환자들인 것이다.
2019/10/14 11:45 2019/10/14 11:45
진료일지(557): 2019년 10월2일 30대후반, 35대중반 여자사람 환자 : 여자는 약하지만 엄마는 강하다 16호 수술실, 오늘의 첫번째 수술 30대후반 여자환자다. 지난 4월 갑자기 체중이 증가해서 타병원에서 검사를 진행하던 중 양쪽 갑상선 날개에 여러개의 결절이 발견되어 세침검사후 전원되어 왔다. 타병원 세침검사 결과는 양쪽 다 암세포를 발견하지 못했다고 했으나 우리병원 병리과 결과는 양쪽 결절 모두가 유두암으로 진단되었다. "자, 초음파 영상 복습해 보자, 어떻게 보이노?" "네, 왼쪽에 2개, 오른쪽에 2개 보이는데요. 왼쪽 2개 다 1.0cm 넘는 사이즈고, 둘다 석회화 알갱이들이 있어 유두암이구요, 오른쪽 2개중 하나는 1.0cm 이고 하나는 0.23cm인데 0.23cm짜리가 뒷쪽 상2/3 지점 피막근처 즉 마의 삼각지점에 위치해 있어요. 수술 때 조걸 찾기가 어려울 것 같은데요" "림프절은 어때?" "아, 왼쪽 중앙경부림프절 전이가 몇개 의심스러운데요" "환자한테는 전절제할거라고 얘기 두었지. 전절제 때는 항상 부갑상선이 문제란 말이야. 수술할 때는 정말 잘 살려 두었다고 자신했는데도 나중에 혈액순환 문제로 저칼슘혈증이 생겨 손발이 저릴 수 있단 말이야, 림프절 전이가 심하거나 만성갑상선염이 심할수록 이런 현상이 잘 생기지" 수술은 왼쪽 아래 목에 최소침습절개를 하고 왼쪽 날개 + 왼쪽 중앙경부림프절 + 오른쪽 날개 절제 순으로 한다. 오른쪽 마의 삼각지점에서 부갑상선을 살려두고 갑상선 날개를 떼어 내는 순간 뭔가 하얗고 동그란 2mm 사이즈 물체가 분리되어 나온다. "이게 마의 삼각지 근처에 있던 결절인가? 일단 긴급조직검사 보내보자" 수술은 별다른 이벤트 없이 끝난다. 긴급조직검사 결과는 유두암으로 나왔다. 회복실의 환자 상태는는 양호하다. "수술 잘 끝났어요, 전절제지요. 근데 아이가 있다 했던 가요?" "네, 12살 아들, 8살 딸이요, 저 방사성동위원소 치료해요?" "림프절 전이가 있으면 해야 합니다" "아, 그건 안받고 싶은데..." '정밀 검사 결과가 괜찮으면 안 받을 수도 있지만 아마도 받게 될 것 같아요" "아이들이 컸으니까 요드 치료 받는데 큰 걱정 안해도 될 겁니다" "네~ 받는 게 좋다면 받아야지요, 아이들이 걱정되어서요" "아이들과 같은 방만 안쓰면 안전하니까 너무 걱정 안해도 되지요" 엄마는 어딜가나 아이들 걱정인 것이다. 다음은 30대중반 여자사람 환자다. 마취 간호사가 말한다. "교수님, 환자가 눈물을 흘려요" "왜 울어요, 내 수술 잘해 줄 건데" "무서워서요" "그것 보다는 아이 보고 싶어 그러는 거지요" 이제는 완전 폭풍 눈물이다. "교수님, 금기어를 그렇게 쓰면 어떻게 해요? 아이 얘기만 하면 엄마는 눈물을 마구 쏟아 내잖아요" "아이가 몇이나 있어요?" "둘요, 7살 딸하고 5살 아들..." "조합이 좋네, 아들만 둘 있으면 골치 아프지요, 감당 안되지. 나는 아들만 두마리 키운다고 재미 없었지요, 근데 어제 얘기 했지만 오른쪽 결절은 유두암으로 확정된거고, 왼쪽 1.1cm결절은 수술중 긴급조직검사 해보고 암으로 나오면 왼쪽 날개까지 다 떼는 갑상선전제술이 될거고, 암이 아니면 오른쪽 반절제와 중앙경부림프절 청소술로 끝날겁니다" 환자가 마취에 들어가고 수술팀원들에게 물어 본다. "닥터 김, 자네는 왼쪽 결절이 뭐라고 생각해? 양성? 아니면 암?" "저는 양성에 한표" "콩콩이는?" "저도 양성이요" "전임의 닥터 김은 ?" "저도 양성에 한표요" "전공의 자네는?" "저도 양성이라 생각하는데요" "흠 , 전부 양성이라 생각하는구만, 나는 암이라 생각되는데? 그동안 세침검사에서는 양성이라 판독 했지만 결절의 태두리 할로가 불규칙하게 두꺼웠다 가늘었다하고 또 저에코(hypoechoic)로 보인단 말이야. 유두암의 여포변종(follicular variants)일 거야, 여포변종은 세침검사에서 양성으로 오진되는 경우가 많거든., 오늘 결과가 어떻게 나올지 흥미로운데?" 수술은 오른쪽 아래 목에 3.5cm최소절개를 넣고 우선 왼쪽의 결절을 적출해서 긴급조직검사를 보낸다. 이어서 오른쪽 날개와 중앙경부림프절 청소술을 한다. 오른쪽 수술이 거의 끝날 즈음 긴급조직 검사결과가 컴터에 뜬다. "유두암의 여포변종임" "그 봐라, 결국 내가 이겼지? 1;4 로 열세이던 것이 완전 역전되었지? 여포암, 여포선종, 유두암의 여포변종은 세침검사로는 진단이 잘 안되고 종양전체를 떼어서 세밀히 봐야 진단이 된단 말이지" 수술은 남은 왼쪽 날개를 떼어주는 완결 갑상선절제술을 해준다. 만성갑상선염이 심해 수술조작에 어려움이 있었지만 갑상선전절제술은 무사히 되었다. 전공의에게 말해 준다. " 누구나 다 그런 경향이 있지만 애기엄마들이 마취전에 폭풍눈물 흘리는 것은 무서워서도 그렇겠지만 혹시 마취에서 못 깨어나 영영 아기를 못 볼까 두려워서 그런 것 같애. 의사는 마취전 환자의 이런 마음을 이해해야 한다구. 여자는 약하지만 엄마는 강하다 이런 말도 있잖아"
2019/10/14 11:44 2019/10/14 11:44

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