진료일지(556) : 2019년 9월27일

50대조반  여자사람 환자:  양쪽 성대신경을 절제한 환자 이야기



2019년 9월27일 외래진료시간, 아, 울산 아지매가 빙긋이 웃으며 들어 온다.

오랜 세월 온갖 고행길을 헤쳐나온 역전의 용사답게 이제는 모든 것을 달관한 표정이다.

"이번에는 6개월만에 온 거지요? 그 이전에는 1~2년마다 오다가 말이지.  6개월전 Tg가 2년전 보다 조금 높게

5.43ng/ml 으로 나와서 이번에 다시 측정해 보자 한 거지요.  그 전에는 정상치보다 약간 높기는해도 계속 같은 수치를

보여 와서 암세포가 비실비실 힘을 못쓰고 있다고 본 건데  이번 수치가  6개월전보다 높게 나오면 암세포가 다시 활동을

시작한거라 해석하게 되는데 애석하게도 이번 수치가 7.4ng/ml 로 조금 증가 했어요. 슬슬 암세포가 활동을 하려고 하는 모양이지요.

고용량 방사성 요드치료를 추가 해서 암세포의 기를 꺽어 주는 게 좋을 것 같아요"
"네, 교수님, 각오하고 있었어요"

" 아이들이 있다 했지요?"
"네,  30살 딸아이하고 29살 아들이 있어요. 둘다 아직 미혼이구요"
"아기가 아니어서 방사성 요드치료 하는데 부담이 덜 되지요"


"이제 보니까, 말하는 데는 지장이 없어 보이는데 혹시 물 마실때 사레는 안 드나요?"
"괜찮아요,  처음 기도 구멍을 막는 수술하고 적응할 때까지 얼마동안 사레가 잘 들더니 이제는 아무 문제 없어요"

"참 고생 많이 했지요, 그래도 잘 이겨내고 여기까지 왔어요. 이번에 한번 더 고생하고 오래 오래 잘 살아야지요"

"다, 교수님 덕택이지요, 교수님이 고생 많으셨어요"


이 환자는 22년전인 1995년 11월10일에 갑상선전절제술+ 중앙경부 림프절 청소술+ 양쪽 성대신경 절제술 + 오른쪽

측경부림프절 청소술을 받았다. 엄청 퍼진 갑상선암이었기 때문에 이렇게 큰 수술이 되었는데 당시

가장 큰 문제는 호흡하고 목소리 내는데 절대적으로 필요한 성대신경이 암 때문에 망가져 있었다는 것이었다.

이미 망가진 양쪽 성대신경을 어쩔 도리가 없어 암덩어리와 함께 절제하고 호흡 유지를 위해 영구적인 기도조루술(tracheostomy)을

하였다.

기도조루술은 목의 구멍을 내어 숨을 쉬게 하는 것이기 때문에 환자가 말도 못하고 물을 뒤집어 쓰는 목욕도 못하게

되었다. 그러나 스피치 발브라는 기구를 장착한 후에는 이런 불편함에서 다소 벗어 날 수 있게 되었다.

심하게 퍼진 암이 었기 때문에 세번의 고용량 방사성요드(총용량 450mCi)치료를 추가로 해주었다.


이후 절망적인 상태에서 벗어나 일상생활을 몇년간 잘 유지하다가 수술 9년째인 2004년 7월에 오른쪽 레벨3 림프절부위에

1cm크기의 재발이 발견되었다. 이때는 수술 대신 에탄올을 재발부위에 몇차레 주입하는 치료로 해결이 되었다.

이제는 욕심이 생겨 환자가 불편해 하는 기도구멍을 막아주는

기도조루술 폐쇄 수술을 음성클리닉 팀과 합동으로 2007년 12월7일에 해주었다. 결과는성공적이었다.

목에 구멍이 없어 지게 되니 환자도 의료진도 매우 만족하게 되었다. 정말 고생한 보람이 있구나 했다.


그런데 말이지,  3년이 지난 2010년 5월에는 우측 후인두 림프절(retopharyngeal node)에 또 다른 재발이 나타나지 않는가.

이 부위는 에탄올 주입도 어렵고 수술 접근도 쉽지 않은 데 말이지....

그래도 어쩔 것인가,  어찌어찌해서 깊숙히 박힌 재발병소를 성공적으로 제거하였다.

이후  추적하면서 찍은 초음파, CT스캔, PET-CT에서는 재발병소가 보이지 않게 되었다 .

다만 혈청 Tg만이 3~4ng/ml 을 유지하고 있어 완벽한 완치는 아니지만 암세포의 활동이 멈춘 상태라고 생각되었던 것이다.

그러다가 최근에 5.43ng/ml에서 7.4ng/ml 로 증가해서 추가 방사성요드치료를 받기로 한 것이다.


"그때 첫 수술은 20대 새댁이었을 때였지요? 참 세월 빠르지요? 나도 이제는 늙었고요"
"아니, 교수님은 고대로인데요"

"흐흐, 그랬으면 얼마나 좋을까요. 각자 그 나이에 맞게 세상을 보면 세상이 더 아름답다고 느껴지지요.

 환자분의 눈으로 세상을 보면 더 의미 있게 세상이 다가오지요. 살맛이 나지요. 고생스럽지만 한번 더 요드치료 견뎌 냅시다"

오래 된 환자와는 감성교류가 가능하다는 것이 참 좋다.미소 노란동글이

2019/10/08 11:59 2019/10/08 11:59

진료일지(555): 2019년 9월25일

40대 여자사람 환자:여포선종 단계에서 진단되면 대박중의 대박이다


16호 수술실, 미국 연수에서 돌아온 김석모 조교수와 얘기를 나눈다.

"다음 수술할 여환의 초음파 영상이다. 아직 진단이 확실치 않아 타병원을 거쳐  진단을 정확히 붙이기

전원되어  왔다. 초음파 영상보고 자네 의견을 말해 보라구"

"네, 오른 쪽 날개에 큰 결절이 있군요. 사이즈는 2.3cm고요, 그 옆에 또 1cm안되는 조그만 결절이 있고요,  반대편 날개이도

1.0cm 내외 크기 결절이 있는데 보기에는 암은 아닌것 같은데요. 문제는 오른쪽 큰 결절인데 제가 보기에는 한개처럼 보이지만

두개가 붙어서 한개처럼 보이고요, 한개는 저에코에다 가장자리가 불규칙해서 암일 가능성이 있겠는데요"
"암이면 무슨 암?"
"유두암 아닐까요?"
"나는 암이라면 유두암의 여포 변종이 아닐까 생각되는데? 아, 콩콩이도 왔네.... 자네는 어떻게 생각하나?"
"저도 암일 것 같은데요"
"전임의 닥터 김은 어떻게 생각해?"

"저도 암일거라고 생각되는데....."
"그럼, 우리 모두 암에 한표씩 던졌다. 오늘 결과가 어떻게 되는지 궁금해 지는데?"


환자는 지난 봄(3월13일)에  중심부 바늘 생검(core needle biopsy) 으로 여포종양(follicular neoplasm)이라는 진단을 받고

수술을 받기 위해 찾아 온 것이다.

여포종양이라 함은 여포선종(follicular adenoma)과 여포암(foliicular cancer)을  다 포함하는 말로 전자가 70%,  후자가 30%된다고

알려져 있는데 세침검사나 중심부 바늘 생검으로는 구분이 안된다. 세포모양이 똑 같기 때문이다. 이때는 종양을 다 떼어서

여포종양 세포가 종양의 막이나 미세혈관을 침범 했으면 암이고 침범이 없으면 아직 암이 아닌 양성으로 진단된다.

침범정도가 심해 종양막을 뚫고 나왔거나 미세혈관을 4개 이상 침범해 있으면 광역 침범(widely invasive)이라 하고  그렇지 않으면

미세침범(microinvasive)이라 한다.

일반적으로 광역 침범형이 10% 내외이고 미세 침범형이 90% 내외로 되어 있다. 옛날에는 여포암이라 진단되면  광역침범형이든

미세침범형이든 갑상선 전절제술을 하고 수술후 방사성요드치료를 해야 된다고 했으나 지금은 광역침범형일 때만 그렇게 하고

미세침범형일 때는 반절제술만 해도 된다고 되어 있다. 미세침범형은 전절제나 반절제나 재발율이 3% 내외로 차이가 없기 때문이다.

반대로 광역 침범형은 폐나 뼈등으로 전이가 잘 일어 나기 때문에 반드시 전절제하고 고용량 방사선요드치료를 해야 한다.


여포종양과 감별이 잘 안되는 결절로는 유두암의 여포변종(follicular variants of papillary cancer)과 선종양 증식증(adenomatous hyperplasia) 이 있다.

유두암의 여포변종은 유두암의 일종으로 모양은 여포암 비슷하게 생겼지만 예후는 유두암을 따라 가기 때문에 여포암보다는 좋은 암에 속한다. 떼어낸 종양을 CD56등 면역염색해서 네가티브로 나오면 유두암 변종이라 진단  된다.

어쨋든 세포검사에서 여포종양이라 진단되면 종양 전체를 절제해서 무슨 종양인지 구분해 주어야 한다.

여포선종이 여포암으로 변하기 전에 절제하면 완치가 되고, 여포암이라 진단된다 하더라도 미세침범에서 광역침범형으로 변하기 전에

수술을 해주면 완치율이 높아 진다.


오늘 수술은 우선 반대편의 작은 결절과 협부 근처의 작은 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 보내고, 그 다음에 여포종양이 있는 오른쪽 날개도 절제하여 긴급조직검사실로 보낸다.

떼어낸 오른쪽 결절을 수술대에서 칼로 쪼개어 보니까 딱딱하기는 하지만 가장자리가 뚜렷하고 옆으로 퍼지는 모양이 아닌걸로 보인다.
"닥터 김, 암이 아닐지도 모르겠는데?"
"글쎄요, 그럴지도 모르겠네요"

"그럼, 일단 상처를 닫고 긴급조직검사 결과를 기다려 보자, 만약 암으로 나오더라도 육안으로 커진 림프절도 없고, 또 여포암이라도 미세침범형일 가능성이 높으니까 말이지"

"그렇지요, 광역침범형은  눈으로도 짐작할 수 있으니까요"


"왜 이렇게 결과가 안 올라오노?"
"네, 작은 결절 보낸 것은 두개다 선종양 증식증으로 나왔구요,  오른쪽 큰 결절은 면역 염색까지 해서 결국 여포암까지 변하지 않은 여포선종으로 나왔어요"

"그러면 대박이지, 이 환자, 이제는 걱정 안해도 되겠다. 여포종양은 진단이 어렵단 말이야...  수술 없이 진단되면 얼마나 좋겠노...

그래도 수술해서라도 여포선종 단계에서 진단되었으니 대박중의 대박이지..."


저녁 병실 회진에서 환자에게 수술 내역에 설명하고 한마디 덧 붙인다.

"혹시 1~2주후 정밀 검사 결과에서 여포암이 나왔다 해도 놀랄 것 없어요,  이런 경우는 거의 다 최소침습형이니까

더 이상의 수술이 필요 없지요. 안심해도 되지요"미소 노란동글이

2019/10/08 11:56 2019/10/08 11:56

진료일지(554) :2019년 9월20일

40대중반 여자사람 환자:갑상선 협부암은 작아도 수술이 다양해 질 수 있다

 

갑상선은 아담의 사과라고 해서 ,목 앞면 불룩 튀어나온  부위 바로 아래 기도(氣道) 전면에 큰 나비가 날개를 펴고

들러싸고 있는 것 처럼 보이는 내분비 장기다. 우리몸의 대사에 관여하는 갑상선 홀몬을 생산분비하는 장기로

한쪽 날개의 높이가 5cm, 넓이 3cm, 두께 2cm로 되어 있고 양쪽 날개를 잇는 협부(isthmus)가 0.5cm 두께로 얇게

기도 전면에 위치하고 있다. 협부(狹部)라는 이름은 협소한 부위라는 뜻인데 바로 이 좁은 부위에

흔하지는 않지만  갑상선암이 생기는 수가 있다.

이 부위에 암이 생기면 그 위치의 특성으로 인해 작은 암이라도 앞쪽으로 자라면 앞쪽 갑상선피막을 침범하고. 뒤로 자라면

기도쪽으로 자라 위험하게 된다. 뿐만 아니라 양쪽 날개에도 암세포를 퍼뜨리고 주위 림프절에 퍼지기도 한다.

말하자면 이 부위의 암은 양사방으로 암세포를 퍼뜨릴 수 있다는 것이다.


40대 중반 여자사람 환자가 바로 이 협부에 갑상선유두암 진단을 받고 전원되어 왔다.

암이 퍼진 정도를 알기 위한  초음파 스테이징 검사에는 정중앙 협부에 0.947cm크기의 암덩어리가  앞쪽 갑상선 피막을 뚫고

띠근육(strap muscles)을 침범한 것 처럼 보인다. 다행히 기도 침범은 보이지 않는다.

그런데 갑상선 양쪽 날개 하부(下部)에도 정체불명의 결절이 보인다. 오른쪽 하부는 1.3cm 고형결절이고 왼쪽 하부는 1.0cm

크기의 낭종이 2개가 서로 붙어 있다. 고형결절은 암일 수도 있지만  낭종은 그럴 가능성이 적다.


16호수술실에서 닥터 김과 얘기를 나눈다.
"우짜면 좋겠노?  환자한테는 협부절제술부터 전절제까지 여러가지 가능성을 다 얘기 했는데 자네는 어떻게 생각해?

문제는 초음파상에는 암이 피막을 뚫고 나온 것처럼 보이지만 실지로 열고 보면 피막침범까지만 있고 뚫고 나오지 않은 경우가

많단 말이야 . 옛날에는 피막침범만 있는 경우와 뚫고 나온 경우를 같이 취급해서 무조건 전절제를 해 왔는데 요새는

달리 취급한단 말이지. 자넨 이 환자 수술범위를 어떻게 하면 좋을지 자네 생각을 얘기해 보게나"

"저라면 우선 열고 들어 가서 암이 피막을 뚫고 나와서 근육을 침범해 있으면 전절제와 중앙경부 림프절 청소를 할거고요,

피막을 뚫지 않았으면 협부를 넓게 떼주고, 양쪽 날개에 있는 결절을 따로 떼주는 수술을 하겠습니다.

물론 오른쪽 하부 1.3cm g결절이 암으로 나오면 오른쪽 날개를 다 떼주는 수술을 하겠습니다. 물론 림프절 전이가

0.5cm 이상 큰 것이 있으면 전절제를 할거구요"

"나도 동감이다, 일단 열어 보자구"


수술은 오른쪽 아래 목에 3.5cm 피부절개를 넣고 협부를 노출하니까, 어? 협부 피막이 멀쩡하다.  부라보!

"흠, 닥터 김이 얘기한대로 수술범위가 축소되겠는데,  협부절제하고 양쪽날개에 있는 결절을 따로 떼어서 긴급조직검사를

보내보자구"

긴급조직검사 결과는 협부는 암이지만 양쪽 날개 결절은 양성이란다. 맆프절 전이도 큰 것은 없단다.

"그러면 수술은 이걸로 종결이다. 환자가 몹씨 좋아 하겠다. 이런 날도 있어야지"


저녁 병실 회진 시간,  헐, 환자가 자리에 없다.
"아니, 수술 언제 끝났다고 벌써 환자가 자리를 떴노?  우선 다른 층에 있는 환자 먼저 보고 다시 보든지 하지"
"이 환자한테는 나중에 제가 설명 할까요?"
"아냐, 수술후 설명은 집도의가 직접해 주어야 환자가 안심하지"

"다른 환자들은 다른 병동의 아랫층에 있어서요"
"그래도 다시 와야지"


다른병동 다른층의 입원 환자를 돌아 보고 다시 3동 7층으로 계단을 걸어 올라간다.

"한나야, 계단을 걸어서 올라가면 뒷태도 이뻐지고 다리도 튼튼해지고 허벅지 근육도  튼튼해지고 심장에도 좋고 체중조절에도

좋고... ..내가 매 회진 때마다 왜 계단을 걸어 올라가는 이유를 알지?"
"네 알지요, 앗, 교수님, 그 환자가 저기 복도에 걸어 오고 있어요"

"흠, 그렇구나, 멀쩡하게 보이는 구만,  환자분, 수술은 바라는대로 되었어요, 협부와 양쪽 날개 결절만 떼었어요"
"그럼 갑상선은 많이 남았겠네요"
"네, 그렇습니다. 약 먹고 안먹고는  나중에 피검사해보고 남은 갑상선이 일을 잘하면 약을 안먹어도 되지요.

근데 수술하고 얼마 안되어 혼자 걸어다니면 어지러워 쓰러지는 수가 있어요,  조심해야지요"
"네, 네, 고맙습니다, 교수님"

갑상선 협부에 생긴 암은 가장 작은 협부절제술부터 전절제까지, 그리고  여러 정도의 기도수술의 가능성까지 생각하고

수술에 임해야 되는 암인 것이다.

2019/10/08 11:50 2019/10/08 11:50

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