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[강남] 갑상선암센터 ::

진료일지(564) :2019년 10월25일

30대후반 여자사람 환자:환자도 마음고생 많이 했고, 주치의도 마음 고생 많이 했고


지난 10월8일 외래 진료시간,  진료예약이 안된 30대후반 여자사람 환자가 불안한 표정으로 들어 온다.

"어? 저 환자는 지금 방사성요드 치료준비로 저요드식이 중일 텐데 무슨 일일까? 뭐가 잘 못 되었나?"

"교수님, 며칠전 지역병원에서 초음파를 해 봤는데 수술한 오른쪽 목에 임파선 커진게 하나 있다고 하는데요?"

"어디, 봅시다, 냄새가 나는데?  이 부위는 저번 수술에 포함되지 않은 건데요, 세침검사로 확인 해 보지요"

초고속 세침검사 결과는 전이 림프절이 의심스럽다고 나온다.

헐, 세상에 이런 일이? 수술한지 얼마되지 않았는데 저번 수술 때 빠뜨렀을까?


 이 환자는 지난 9월2일, 갑상선유두암이 우측 측경부림프절로 퍼져서 갑상선전절제술+중앙경부림프절 청소술+

우측측경부 청소술을 받고 수술4일째 아무런 합병증 없이 퇴원하고 방사성요드 치료 준비 중이었다.

당시 수술은 제거된 림프절이 40개이었고 이중 8개에서 전이가 있었는데 중앙림프절에 4개,측경부림프절 레벨3와 4에

4개에 전이가 있었다. 림프절이 40개가 제거되었다면 상당히 철저히 제거되었던 것이다.

그런데 수술에서 제거되지 못한 림프절이 있었다니 이 무슨 시튜에이션인가.

사람 착해 보이는 이 환자는 얼마나 당황했을까.


 남아 있다는 림프절의 정확한 위치와 크기를 파악하기 위해 초음파검사와 목CT스캔을 찍어 본다.

문제의 림프절이 1차 수술때 제거되는 레벨 2,3, 4는 깨끗하게 보이는데 수술 범위에 포함되지 않은

레벨 5 의 앞쪽  흉쇄유돌근 뒷면 피부 가까이에 위치 하고 있다.

환자에게 얘기한다.

"급하지는 않지만 가까운 시일내에 수술로서 제거 합시다. 시간 지나면 유착이 심해져서 수술이 어려워

질 수 있으니까요"

"수술안하고 다른 방법은?"
"알콜주입법이나 고주파 시술이 있지만 확실한 것은 수술로 간단히 제거하는 것입니다"


결국 환자는 입원하여 수술을 받기로 한다. 병실에서 환자와 환자의 어머니에게 찍어 두었던 CT스캔을 보여 주면서

설명을 해준다.
"아이고, 미안 합니다, 환자 볼 면목이 없어요, 여기 보시다시피 저번 수술부위는 아주 깨끗해요. 요기 보이는

림프절이 말썽이 된 것인데요. 내일 아침에 영상의학과에서 위치를 정확하게 표시해 주면 간단히 떼어낼 수 있지요"
"다른데는 괜찮은 가요?"

"지금으로는 괜찮게 보이는데 수술할 때 다시 체크할 겁니다"

"환자분도 황당하지만 내 평생 이런 경우는 처음이라서 나자신도 몹시 자존심 상해 하고 있어요"


전공의가 보고해 온다. "교수님, 영상의학과에서 찰콜 주입 위치 표시는 안된다고 하는데요?"

"그래?  영상의학과 과장하고 통화 해보자.  손교수 찰콜주입이 안된다고? 그게 되면 수술이 초간단해지는데?"

"애고, 찰콜이 없어서요, 근데 그 환자는 림프절이 피부 가까이 있어서 그냥 피부에 표시해도 찾아내는데 지장이 없을 것

같은데요"

"그럼 , 할 수 없지. 환자한테 미안하니까 부담 안주고 간단히 떼어 주고 싶어서 그랬던 거지요,

어쨋든 어려운 수술은 안될 것 같아요"


드디어 오늘의 최대 관심환자가 수술대위로 옮겨 눕는다.

"아니, 초음파 검사는 왜 하게 되었어요?"
"그냥 해보고 싶어서 했더니 그게 발견되었어요"
"천만 다행, 하느님의 계시가 있었던가, 보통은 수술하고 6개월이내에는 초음파는 잘 안 찍거든요"

"콩콩이 닥터 김, 그리고 김석모 선생도 이 환자 영상 한번 보셔"

"레벨 5에 홀로 외로이 있네요"
"한반도 본토와 멀리 떨어진 독도 같이 보이지? 그러니까 일차 수술에서 빠뜨리게 된 것 같아, 이런 경우는

정말 희귀하다고"


수술은 지난 번 피부절개선을 다시 열고 곧장  흉쇄유돌근의 아랫쪽 뒷면에 위치한 림프절을 어렵지 않게 찾아내어

제거해 준다. 예상대로 너무 싱겁게 수술이 끝난 것이다.

회복실의 환자는 아무 문제 없이 평온한 표정이다.

"수술 간단히 끝났어요, 아마 통증도 별로 없을 겁니다. 빠르면 내일 집에 갈 수 있어요, 원하면 더 있을 수도 있고.

 환자도 마음고생  많이 했고, 주치의도 마음 고생 많이 했고.."
"다른데 더 퍼진데는 없었고요?"
"없었어요"
"감사합니다, 교수님"

안심하는 환자의 얼굴을 보니 며칠동안 불편했던 필자의 마음도 평온해 진다.미소 노란동글이

2019/10/29 15:51 2019/10/29 15:51

진료일지(563 ) :2019년10월23

40대초와 40대후반 여자사람 환자:누구는 작은 수술 받고 누구는 큰수술 받고...


수술전날인 어제 저녁 병실 회진 시간.

"내일 수술은 변수가 있을 것 같습니다. 암 사이즈는 1cm가 안되는데 오른쪽 중앙림프절이 1.14cm로 커져 있고,

오른 쪽 측경부에도 1cm이상 커진 림프절이 여러개 보입니다. 아직  이 림프절이 암이 퍼져서 커진 것이지 그냥 염증

반응으로 커진 것인지 확실치 않습니다. 수술할 때 이 림프절부터 먼저 검사해보고 암 전이로 나오면 수술이 확대될 것입니다.

중앙림프절 전이만 양성이고 측경부전이가 없다면 갑상선전절제술 + 중앙림프절청소술이 될거고, 측경부전이까지 있다면

갑상전전절제술+중앙림프절청소술+ 측경부청소술까지 하게 될 것입니다.

만약 림프절 전이가 모두 음성으로 나오면 오른쪽 반절제만 하고 수술을 끝낼 것입니다. 만세만세만세 세번 하는 거지요"


환자는 지방병원에서 2019년 2월에 처음으로 오른쪽 갑상선 날개에 있는 1.0cm가 안되는 결절을 발견하여

세침검사후 전원되어 왔다. 세침검사 결과는 한번은 유두암의심(카테고리 5)이고 한번은 비정형(카데고리3)이었다고 한다

가지고 온 초음파 영상에는 오른쪽 날개에 1cm 가 안되는 저음영에다 불규칙 가장자리를 가진 암의심 결절이 보인다.

우리병원에서 초음파 스테이징 검사를 할때 세침검사를  다시 하여 유두암(카테고리 6)으로 확인되었다.


1호 수술실,

수술조수 콩콩이와 초음파 영상을 복습한다.

"갑상선 결절은 암이 틀림 없는데 림프절 커진 것들이 요상하단 말이야. 자네가 보기에는 어때? 전이가 맞는 것 같애?"

"제가 보기에는 암 전이 보다는 염증반응으로 인한 림프절비대인 것 같은데요? 갑상선 전체가 만성염증이 심하니까요"

"그렇지? 내가 보기에도 그럴 것 같애. 그래도 떼에서 확인은 해 봐야 할거야"

수술은 오른쪽 측경부림프절 청소술을 대비한 예상절개선과 오른쪽 반절제술을 위한 절개선을 그려놓고 시작한다.

우선 중앙경부 림프절과 측경부 림프절을 떼어서 긴급조직검사를 보내고 오른쪽 반절제술을 해준다.

갑상선 조직은 만성갑상선염으로 단단하게 굳어져 수술조작이 쉽지 않았지만 그럭저럭 별일 없이 무사히 끝난다.

"긴급조직검사 어떻게 나왔노?"
"네, 네 , 보낸 림프절 모두 전이가 없는 걸로 나왔습니다"

"흐흐 , 대박이다. 수술은 이걸로 종결이다. 만세 세번!!"

저녁회진시간, 환자에게 말해 준다. " 큰 수술 예상 했다가 작은 수술이 되었지요. 축하합니다"

"네,네, 감사 합니다"
 


다음은 40대후반 여자사람 환자.

3년전에 처음으로 오른쪽 갑상선날개에 결절이 발견되었는데 아무런 조치를 취하지 않고 있다가 2019년 8월24일에

타병원에서 세침검사로 갑상선유두암으로 진단 받고  찾아 왔다.

가지고 온 초음파영상에는 오른쪽 갑상선 날개에 1.32m 크기의 결절이 갑상선 꼭대기에 흉칙하게 자리하고 있다.

"꼭대기에 있으면 측경부 림프절로 전이가 잘 일어 나는데? 그쪽 병원에서는 측경부 림프절 검사를 안했구만"

우리 병원 초음파스테이징검사에는  1.32cm가 1.68cm으로  커졌고 우측 측경부 레벨3 림프절이 요상하게 보인다.

림프절 사이즈가 0.5cm로 작지만 냄새가 많이 난다. 그리고 왼쪽 날개에도 0.33cm 결절이 새로 보인다.


초음파 영상을 보면서 닥터 김과 얘기를 나눈다.

"어떻노? 우측 레벨 3 괜찮게 보이나?"

"문제 있어 보이는 데요? 사이즈는  작지만 림프절 속에 작은 석회화 알갱이들(microclacifications)이 보여

전이 림프절인 것 같은데요. 더구나 갑상선암 위치가 꼭대기에 있는 것은 측경부림프절로 전이가 잘 일어나니까요"

"맞아, 전이가 있어도 심하게 된 것은 아닌 것 같아. 수술전에 환자에게 림프절 청소술 가능성은 얘기해 두었어.

 저것부터 먼저 긴급조직검사 해보고 전이가 증명되면 측경부 림프절 청소술을 추가로 해주자고"


레벨3 측경부 림프절중 의심되는 놈들을 떼어서 긴급조직검사를 보내고 갑상선 전절제술과 중앙경부 림프절 청소술을 해준다.

"아까 조금전 환자 보다 림프절 크기는 작지만 전이 가능성은 높은 것 같아, 림프절 크기만 가지고 전이유무를  판별하는 것은

무리가 있는 것 같애, 수술전 초음파 검사할 때 커진 림프절이 있으면 세침검사 해서 전이 여부를 미리 알 수 있게 해주면

좋을텐데...초음파의사들이 바쁘니까 림프절 검사까지는 신경을 안쓰는 것 같아"

"세침검사해도 결국 수술할 때 떼어서 조직검사하게 되니까 그렇게 하는 게 아닐까요?"

"그렇지, 그래도 세침검사로 전이가 확인된 케이스라면 수술중 긴급검사를 생략해도 되니까 시간을 절약할 수

있잖아, 조금전 림프절 긴급검사 어떻게 나왔노?"

"전이가 있는 걸로 나왔습니다"

"그럼 오른쪽 측경부림프절 청소술을 추가로 하자구, 이 환자는 3년전에 발견되었을 때 그냥두지 말고 적극적으로

검사하고 치료했더라면 오늘같이 큰 수술까지는 안해도 될지 모르잖아, 아깝다"

결국 이 환자는 갑상선전절제술+중앙경부림프절 청소술+오른쪽 측경부림프절 청소술이 되었다.

회복실에서 수술내역에 대하여 설명하였더니 잠깐 실망하는 빛을 보이다가 이내 수긍을 하는 표정을 보인다.

저녁 회진시간, 남편분과 환자에게 말한다. "작은 수술이 안되어 미안 합니다. 그래도 잘 회복하실 겁니다"
"네, 네, 그래도 감사합니다"


병실을 나서면서 생각한다.

"누구는 작은 수술 받고 누구는 큰수술 받고...  누구나 다 작은 수술 받으면 얼마나 좋겠노"미소 노란동글이

2019/10/29 15:50 2019/10/29 15:50

진료일지(562 ) :2019년 10월21일

30대후반 여자사람 환자 :작은암 작은수술은 환자도 편하고 의료진도 편하다

 

8호수술실, 밝은 표정의 30대후반 여자환자가 수술대위로 옮겨 눕는다.  표정 좋은 이 환자는 수술이 잘 풀릴 것 같다

"아이고, 잘 잤어요? 오늘 수술은 왼쪽 반절제하고 중앙경부림프절 청소술 하고 반대편 물혹은 고것만 떼어 줄까 생각하고 있어요".

" 교수님, 반대편 물혹은 어려우면 그냥 두어도... 아니 교수님께서 알아서 해 주셔요"

"알았습니다. 쉽게 떨어질 위치라면 떼주고 어려우면 그냥 두고 나오지오"

물혹은 암일 가능성이 아주 낮기 때문에 위치가 깊숙히 박혀 있으면 굳이 떼어 내지 않아도 되지만 몸속에 혹이

남아 있으면  아무래도 께름칙 하기 때문에 이왕 하는 김에 같이 떼어 주려는 것이다.


환자는 2018년 12월 타병원에서 왼쪽 갑상선 날개에 불규칙한 표면을 보이는 결절이 발견되어 2019년 2월에 세침검사로

유두암(카테고리 6)이 진단되어 지난 5월에 전원되어 왔던 것이다.

가지고 온 초음파영상에는 왼쪽 날개에 1cm가 안되는 송충이 모양 결절이 보이고 바로 그 아래에 그 보다 큰 물혹이 보인다.

그리고 오른쪽 날개에도 1cm가 안되는 물혹이 있다. 위치는 오른쪽 날개의 아랫쪽이면서 앞쪽 피막에 가깝다.

"흠, 저것 떼어내는 데는 어렵지 않겠는  걸"


이 환자처럼 1cm가 안되는 미세유두암은 소위 "적극적 감시( active surveillance)"하에 6~12개월 간격으로  초음파 검사

해가면서 3mm이상 커지든지 림프절 전이가 나타나든지 또는 원격 전이가 나타나면 그때가서 수술해도 된다는 설이 있다.

필자의 오랜 친우인 일본 쿠마병원의 미아우치(Miyauchi Akira) 가 주장하는 것이다. 급하지 않으니까 수술을 금방 하지

않아도 된다는 것이다. 이 것이 우리나라에 전해지기는 수술을 안해도 된다고 변한 것이다.

평생동안 암이 크지도 않고 퍼지지도 않는 다면 굳이 수술을 할 필요가 없을 것이다.

그런데 느리기는 하지만 결국 커지고 퍼지게 되어 있는데 계속 6~12개월 간격으로 지켜볼 것인가 아니면 암이니까

작을 때 작은 수술로 떼어 낼 것인가 어느 한쪽을 선택해야 한다.


수술을 하지 않는 비외과 의사들은 대체로 적극적 감시 쪽을 환자들에게 권유하고 있지만 암이 저절로 없어지지

않는다면  작을 때 작은 수술로 고치는 것이 더 합리적이지 않을까 생각되는 것이다.

수술울 할줄 모르는 의사들은 일반사람들과 마찬가지로 수술을 매우 어렵고 위험하다는 생각을 하는 경향이 있지만

수술을 하는 외과의사들은 암이 많이 퍼진 다음에 수술하는 것 보다 퍼지기전 작을 때 하면 수술도 쉽고 수술합병증이

적고 완치율이 높기 때문에 "작은암 작은수술"을 선호한다.


현재 암 크기가 1cm미만이고 림프절 전이가 없으면 반절제로 간단히 끝날 수 있었던 것이 적극적 감시 정책하에

기다렸다가 수술하게 되면 반절제가 전절제가 되고 퍼진 정도에 따라 수술이 더 확대 되어야할  가능성이

있는 것이다.

수술이 간단하고 안전하게 수행된다면 굳이 기다렸다가 수술할 필요가 있을까?

필자는 1cm미만  작은 암은 최소침습 반절제술이 딱이라고 생각하는 것이다.


이 환자는 초진때 두가지 옵션을 제시했다.

1. 수술 않고 적극적 감시만 6~12 개월 간격으로 할것 인지?

2. 더 이상 기다라지 않고 작은 수술인 최소침습 반절제를 할 것인지?


3개월 후 환자가 다시 내원하였다.  "수술해 주세요"

수술대위 누은 환자가 말한다.'"교수님, 저 하이 파이브요"
"응? 문제 없지. 하이파이브!!"


오늘 수술은 왼쪽 아랫 목에 3cm남짓 최소침습절개를 통해서 반절제+ 왼쪽 중앙경부청소술을 하고 이어서

오른쪽 날개에 있는 물혹을 간단히 제거해 준다.

수술후 회복실에 있는 환자는 매우 만족스런 표정을 짓고 있다. 모든 게 만족스럽다.

"내일쯤 퇴원해도 되겠는데요?"
"아뇨, 좀 더 있다가..."

사실 미국 같으면 이 정도 수술은 오전에 하고 오후에 퇴원을 시킨다.

저녁 회진 시간, 훈남 남편이 병상을 지키고 있고 환자는 여전히 밝은 표정을 보여 준다.

"아무 문제 없이 잘 회복할 것입니다. 림프절 전이는 없고요"

역시 "작은암 작은수술"은 환자도 편하고 가족도 편하고 의료진도 편한 수술인 것이다.미소 노란동글이

2019/10/29 15:50 2019/10/29 15:50

진료일지(561) : 2019년 10월14일

50대중반 여자사람 환자: 림프절 커졌다고 다 재발은 아니다


아침 병실 회진시간, 오늘의 최대 관심환자인 50대 중반 여자 환자에게 말한다.
"오늘 수술은 큰 수술은 아니지만 아시다시피 좀 까다로운 수술이 될것 같아요. 2002년 수술때

육안으로 보이는 림프절은 다 제거되었는데 성대신경에 붙어 있는 미세전이암은 남아 있었을 가능성이 있다고 생각됩니다.

지금 재발되었다고 생각되는 림프절이 성대신경이 올라가는 코스를 따라 여러개가 커져 있기 때문이지요.

 수술 후유증으로 목소리변화가 예측되지만 신경모니터 기구를 써서  목소리 살리는데 최선을 다할것입니다"

오래동안 추적하고 케어를 받아 온 분이기 때문에 속으로는 불안하겠지만 동요의 빛 없이 필자를 신뢰해 준다.

이럴 때는 정말로 수술은 이번이 마지막이었으면 좋겠다 생각한다.


이 환자는 2002년 10월21일 첫수술을 하고 잘 지내오다 7년후인 2009년 5월 추적CT스캔에서 우측 측경부 레벨3에

커진 림프절이 발견되어 세침검사 결과 전이림프절로 확인되어 2009년10월26일에  림프절 청소술을 하였다.

당시 제거된 림프절 42개중12개에서 전이가 확인되어 방사성요드치료를 두 차례 받고 혈청Tg가 1.9ng/ml 까지 떨어져

그 이후는 그냥 추적관찰만 해 왔던 것이다.


그런데 2013년 1월31일 추적초음파에서 0.6cm 크기 림프절이  오른쪽 기도-식도 협곡에 보인다.

이전에 볼 수 없었던 림프절이기 때문에 혹시 림프절 재발이 아닌가 의심스러웠지만 미국 갑상선 진료지침에는 0.8cm까지는

지켜 보다가 그 이상 커지면 세침검사해서 전이여부를 판정 하라고 되어 있다.

(참고로 측경부 림프절은 1cm이상이 되면 세침검사를 하라고 한다)

따라서 이 환자도 1년에 한번씩 초음파검사 하면서 커지는지를 추적하기로 했던 것이다.

1년후인 2014년 2월에는 0.766cm 가 되었고 또 1년후인 2015년 2월에는 0.9cm가 되어 세침검사를 했더니  전이가

의심되는 결과가 나왔다. 이 림프절 아래에도 0.47cm크기의 림프절이 보여 수술을 권유했더니 환자는 좀 더 지켜 보기를 원한다.

2016년 2월에는 사이즈는 그대로이지만 그 아래위로 커진 림프절이 보이기 시작한다.


2017년 3월 초음파검사에서는 큰 변동이 없는 걸로 보였지만 2018년 4월 검사에서는 사이즈가 0.92cm 고

혈청 Tg가 6.72ng/ml로 상승한다. 2019년 4월에 체크한 Tg가 6.72 에서 13.37ng/ml로 상승하여 재발수술을 권유한다.

2019년 9월 초음파에는 우측 성대신경 코스를 따라 림프절이 작은 것 0.44cm부터 큰 것 1.4cm 까지 5개가 나란히 줄을 서서

우측 성대신경을 따라 보인다. 모양이나 크기로 봐서는 재발이 틀림없는 것 같다.

"저 부위 재발 수술은 상당히 부담되는데? 성대신경과 부갑상선이 위치하는 부위니까 말이지"


환자에게 말한다.

"이제 이 수술을 마지막으로 합시다. 그동안 맘고생 많았겠어요"

"네 교수님만 믿습니다"

수술은 옛 절개선을 따라 열고 우측 기도-식도 협곡을 찾아 성대신경을 신경모니터하에서 확인하고 신경을 따라 붙어 있는

림프절들을 조심조심 박리해낸다.

수술중 촉지되는 림프절이 커지기는 했지만 비교적 부드러운 촉감으로 만져 진다.

"전이 림프절 치고는 얌전한 느낌인데?"

조심조심 림프절들을 성대신경으로 부터 분리해서 긴급조직검사실로 보낸다. 수술은 성공적이었다.


"긴급조직검사는 우찌 됐노?"
"네 여러개 중에서 0.8cm 하나만 전이가 있고요, 다른 것들은 다 전이가 아니라는데요"
"뭐라구?  예상 밖인데? 나중에 딴 소리 안하겠지? 사이즈 크다고 다 재발한 것은 아니로구만, 폐CT스캔에 보이는 깨알 보다 작은 음영도 전이라 확정짓기는 어렵겠군, 그래도 고용량 요드치료를 진단겸 치료겸으로 할 필요가 있는데?"


병실의 환자는 벌써 앉아 있다. 목소리도 변화 없고 부갑상선 수치도 20ng/ml (정상, 15~65ng/ml)이상이다.

환자와 환자가족에게 수술내역을 설명하고 잘 회복될것이라 위로해준다.

"림프절이 커졌다고 다 재발은 아닌 것 같아요, 환자분 보다는 의료진이 더 긴장했지요"미소 노란동글이

2019/10/15 12:09 2019/10/15 12:09

진료일지(560 ) :2019년 10월11일

40대초 여자사람 환자 :유두암의 여포변종은 수술전 진단이 어렵다


15호 수술실, 닥터 김과 오늘의 하이라이트 40대초 여자사람 환자의 초음파와 CT스캔을  복습한다.

""자넨 어떻게 생각하나? 오른쪽 날개에 3.6cm, 왼쪽 날개에 1.6cm결절이 있고 왼쪽 레벨4 측경부림프절이

좀 커져 있단 말이야. 세침검사는 비정형(atypia, 카테고리 3)이고 HBME-1 이 포지티브라 했고...,

두군데 타대학병원에서는 여포종양의심(카테고리 4)이라 보고 수술을 권유했고..."

"초음파상 저에코이고 가장자리가 스무스하고 예쁘게 보여 여포종양 같이 보이기는 한데요.

 왼쪽 레벨4 는 초음파 모양은 커져 있기는 하지만 확실치 않고 CT스캔에 조영증강 림프절로 보여

떼어서 확인해 봐야 되겠는데요?"
"나는 여포종양보다는 유두암의 여포변종일 가능성이 높다고 생각되는데? HBME-1 은  유두암에서

잘 나타나는 걸로 되어 있으니까 말이지(Modern Pathol 2005;18:541~546)"


수술대로 옮겨 눕는 환자에게 물어 본다.

"처음 진단된 것은  4개월전이라 되어 있는데 그동안 뭐하고 이제야 찾아 왔어요?"

"교수님 예약이 잘 안되어서 딴 병원 돌다가 이렇게 늦었어요. 딴데서는 수술 해봐야 뭔지 알겠다던데요"
"그렇지요. 의사에 따라 그렇게 생각할 수도 있지요"
"교수님, 저 작고 예쁘게 해주세요"
"오늘은 최소침습수술은 좀 무리겠는데요.  왼쪽 측경부 림프절만  괜찮은 걸로 나오면 수술은 크게 안해도

될 것입니다. 작게 절개 하는 것 보다는 확실히 완전 절제하는 것이 더 중요하지요. 그래도  예쁘게 되도록 노력해

드릴게요"


수술은 목 아래쪽에 5~6cm 가량 전통절개를 통해 왼쪽 레벨4 림프절중 커진 놈들을 떼어서 긴급조직검사를

보내고, 이어서 왼쪽, 오른쪽 날개순으로 갑상선전절제를  중앙경부림프절 청소술과 함께 진행한다.

수술중 터키에서 연수온 의사에게 필자가 개발한 압박 법(pressure maneuver)으로 성대신경을 찾는 요령과

부갑상선 혈류를 살리기 위해 부갑상선 주위의 갑상선조직을 0.5gm정도 붙여서 남기는 기법을 보여준다.

오늘도 이 기법을 사용하여 성대신경과 부갑상선이 잘 보존되었다.

떼어낸 갑상선중  왼쪽 결절이 포함된 왼쪽 갑상선도 긴급조직검사실로 보내어 암인지 확인토록 한다.

"결과가 암으로 나와야 중증등록이 가능해져 비용이 싸지니까 확인하는게 좋지. 또 수술전에 암이라 확진을

못했으니까 확인해서 환자에게 알려 주는 것도 좋은 일이지"


"아까 보낸 레렐 4 림프절은 어떻게 나왔노?"
"아예, 림프절 전이는 없는 걸로 나왔습니다. 왼쪽 갑상선 결절은 진단이 잘 안되어 면역 염색에 들어 갔다 합니다"
"그럼 시간 좀 걸리겠구만,  내 휴게실에 올라가 있을 거니까 결과 나오면 연락해주라. 전절제는 이미 했으니까

긴급조직검사 결과 안 나와도  수술창 닫고 수술 끝내자구"

"아, 교수님, 왼쪽 결절 결과가 유두암의 여포변종(follicular variant of papillary carcinoma)으로 확진되었습니다"
"잘 되었구만, 순수 여포암보다는 좋은 암이니까 "

유두암의 여포변종은 수술전 진단이 안되어 오래동안 양성종양으로 오인되어 수술이 지연되는 경우가 많다.

이 환자에서처럼 HBME-!,  Galectin-3등의 보조 검사들이 진단에 도움이 되기도 한다.

세침검사 하나만으로는 진단이 어려운 경우가 많다는 것이다.


저녁 회진시간, 전공의에게 묻는다.

"오늘 전절제한 환자가 두명이지? 두 환자 부갑상선 홀몬수치 어떻노?"
"예, 한 환자는 20ng/ml 이상인데  이 환자는 3.9ng/ml로 좀 낮습니다, 근데 칼슘과 인치는 완전 정상입니다"

"그참,  수술 끝낼 때 부갑상선이 남아 있는 것 분명 확인 했는데 말야, 어렵다 어려워, 이런 환자는

얼마동안 낮아져 있다가 시간이 지나면 정상치로 올라 오게 되어 있는데 1~2%는 안 돌아 오는 수도 있다구. 그래도

기대를 갖고 기다려 보지구"

병실의 환자는 안정적이다. 평온하게 보인다. 손발저림도 없고 목소리도 좋다.

암이었고 전절제했다는 것에 실망하는 듯 하더니 이내 수긍하는 표정이다. 수술전에 암이고 전절제가 될거라고

했는데도 마음 한구석에는 그렇게 되지 않았으면 하는 작은 소망이 있었을 것이니까....미소 노란동글이


뒷이야기: 다음날 아침 부갑상선홀몬 수치는 5.3ng/ml으로 올라가는 추세를 보였다.

2019/10/15 12:08 2019/10/15 12:08
진료일지(559) :2019년10월7일 40대 중반 여자사람 환자: 성공적인 수술을 위해서는 협동작전이 필요하다 환자는 2019년 6월에 건겅검진에서 오른쪽 갑상선날개에 결절이 발견되어 타병원에서 세침검사로 유두암을 확진받고 전원되어 왔다. 가지고 온 타병원 초음파영상에는 ,아이구야, 암덩어리는 1cm가 미쳐 안되는데 위치가 딱 마의 삼각지다. 마의 삼각지에 있으면 성대신경, 기도, 식도중 어느 한군데라도 암의 침공을 받게되어 있다. 아니 한개가 아니라 두개 아니면 3개 다 침범될 수도 있다. 그리고 오른쪽 측경부 레벨 4림프절 몇개도 커져 있어 전이가 의심스럽다. 우리 병원에서 다시 체크한 스테이징 초음파와 폐CT스캔에는 오른쪽 레벨4림프절 전이 뿐 아니라 양쪽 폐에도 초기 깨알 전이가 있는 것 처럼 보인다. 오른쪽 레벨4 전이 림프절중 큰것은 사이즈가 1.69cm나 된다. "흠, 1cm도 안되는 작은 것이 강적이 되어 버렸네....그것도 무슨 증상이 있어서가 아니라 단순히 건겅검진에서 발견된 것이라 환자측 입장은 황당하기 짝이 없을 거야" "콩콩아, 우측 레벨4 림프절 커진 거 긴급조직검사결과 보고 측경부 청소술을 할까 아니면 그냥 바로 들어 갈까?" "제가 보기에는 긴급조직검사 안하고 바로 청소술해도 되겠는데요. 사이즈가 1.7cm 정도 크고 미세석회화 알갱이들이 쫘악 있는데요, 저 소견은 전이가 있다는 것인데요" "영상의학과 판독은 뭐라고 얘기했노?" "보통 영상의학과 판독은 의심된다 정도로 표현하는데 오늘은 바로 전이라고 했는데요" "내가 보기에도 전이가 틀림없어, 그냥 바로 측경부 청소술 하자. 문제는 마의 삼각지를 지나고 있는 우측 성대신경이야. 성대신경이 위태위태 하단 말이지. 외래에서 환자한테 애기해 두었지만 제대로 알아 들었는지 모르겠다" 수술은 우측 아래 목에 긴 횡절개를 넣고 우측 측경부 림프절 청소술을 먼저 하고 우측중앙경부림프절 청소술, 우측갑상선엽절제술, 협부절제술, 죄측갑상선엽절제술순으로 한다. 우측 측경부림프절 청소술은 내경정맥뒤쪽에 꽉 박혀 있는 딱딱한 전이림프절을 박리해낼 때를 제외하고는 큰 어려움이 없이 잘 진행되었는데 우측 갑상선엽과 우측중앙경부림프절 청소술을 할 때에 그만 블로킹을 당하고 만다. 예측한대로 우측성대신경이 딱딱한 암덩어리로 완전 둘러 싸여 있다. 살살 벗겨내면 되겠지 하고 성대신경즐기와 암조직을 분리하는데 마지막 3mm 가 암의 침범으로 녹아버린듯 연결이 보이지 않는다. 할 수 없이 암조직과 신경을 같이 절제해 내고 후두속으로 들어가있는 원위부 신경을 찾아내어 놓고 연결은 현미경하에서 성형외과 윤교수팀이 미세접합술을 하도록 한다. "잘 된 것 같습니다. 6바늘로 가능했습니다" "수고 했어요, 다음은 음성클리닉에 주사 성대성형술 (injection laryngoplasty)콜라보 부탁해 보셔" 주사 성대 성형술은 기능이 없어진 성대에 인공물질을 주입해서 양쪽성대가 닫힐 때 아귀가 잘 맞아 소리가 새지 않아 허스키하지 않도록 하고 또 사레가 들리지 않게 하는 매력적인 술식이다. 고도의 경험이 필요한 술식이기 때문에 아무나 해서는 좋은 결과를 얻기 어렵다. 음성클리닉팀이 바톤은 이어 받아 주사 성대성형술을 무사히 마치고 갑상선암팀이 다시 들어가 수술을 마무리해 준다. 병실의 환자는 편안한 모습이다. "목소리 내는 것 수술전과 달라진 게 있어요?" "아니 똑 같은데요" "수술전에 말씀드린대로 암이 성대신경을 둘러싸고 있어 같이 들어 내고 신경을 연결시키고 성대도 손보아 드렸어요. 옆목 림프절 청소술도 무사히 잘 되었구요. 별탈없이 잘 회복할 것입니다. 폐전이가 의심되는 것은 나중에 방사성요드치료를 하게 될 것입니다" 폐CT스캔에 나타난 초기 깨알 전이 병소는 방사성요드가 잘 흡착되면 10년 생존율이 85%이상으로 좋을 것이다 THyroid 2014;24(2) :77~86). 그렇지, 성공적인 수술을 위해서는 각 전문분야팀과의 협동작전이 필요한 것이다.
2019/10/14 11:45 2019/10/14 11:45
진료일지(558 ) :2019년10월4일 40대중반 두 여자사람 환자:간단한 수술이라도 큰 수술인양 정성을 다 해야 한다 16호수술실, 오늘의 하이라이트 환자다. 수술대 위로 옮겨 누울 때는 굳은 표정이 보통인데 이 환자는 그런 게 보이지 않는다. 마음씨 좋은 이웃집 아줌마다. 세상만사 까다로울 게 없다. 까다롭고 위험한 수술이 될지 모른다고 외래 때 부터 설명을 했는데도 크게 걱정하는 빛이 없다. " 헐, 고민은 의료진이 다 맡아야 겠구만...." 환자는 작년12월 갑상선결절이 있다는 진찰를 받고 금년 3월 타대학 병원에서 세침검사로 갑상선유두암 의심 (카테고리 5)이라는 진단을 받았다고 한다. 근데 암의 위치가 기분 나쁘다. 왼쪽 날개에 1.0cm와 0.6cm 암덩어리가 있는데 큰 것은 소위 마의 삼각지에 있고 작은 것은 기도의 왼쪽벽에 착 달라 붙어 있다. 기도 벽에 붙어 있는 암덩어리는 사이즈는 작지만 기도벽과 붙어 있는 면적이 넓어 기도벽을 침범해 있을 가능성이 높다. 기도벽 연골피막(perichondrium)이나 기도연골 까지만 침범해 있으면 기도를 짜르지 않고 면도식으로 절제(shave off) 수술이 가능하겠지만 그 이상 퍼져 기도내강(tracheal lumen)까지 뚫고 들어 갔으면 기도를 짜르고 다시 연결시켜 주는 수술을 해 주어야 한다. 오른쪽 날개에도1.01cm 결절이 있기는 한데 결절의 반이 액체로 찬 반 물혹이어서 암보다는 양성결절에 가깝게 보인다. 만약 이것까지 맘으로 밝혀지면 갑상선전절제를 해야될 것이다. 또 있다. 왼쪽 측경부 레벨4에도 전이가 의심되는 림프절이 보인다. 저것까지 전이 림프절로 밝혀지면 왼쪽 측경부 림프절 청소술까지 해야 한다. 콩콩이 닥터 김에게 묻는다. "자넨 어떻게 생각해? 기도벽 파 먹은 것 같애? 기도MRI는 기도내강 침범이 의심스럽다고 판독했는데?" "사진에는 그렇게 보이긴 한데 웬지 괜찮을 것 같은 인상이 들어요, 마의 삼각지에도 성대신경이 지나가겠지만 잘하면 성대 신경도 살릴 수 있을 것 같은데요" "이제 콩콩이 발언에 무게가 실리는데? 옆방에 와 있는 김석모교수는 어떻게 생각하는지 물어 보자" "저도 사진상에는 험악하게 보이기는 하지만 기도내강(tracheal lumen)까지는 안 간 것 같은데요" "하긴 항상 사진이 실지보다는 심하게 보이기는 하지, 그래도 수술준비는 완벽하게 하고 시작하자구, 신경모니터 준비해놓고, 기도 짜를 것에도 대비 해 놓고...." 수술은 오랫만에 전통절개선을 넣고 우선 왼쪽 측경부 레벨4 림프절 몇개를 떼어서 긴급조직검사실로 보내고 왼쪽 갑상선날개를 떼는 작업을 한다. 마의 삼각지에서 왼쪽 성대신경을 조심조심 분리하니까 의외로 쉽게 분리 된다. 이어서 왼쪽 기도벽과 붙어 있는 결절을 분리하니 어라? 너무 쉽게 분리 된다. MRI 사진이 왜 그렇게 보였을까? 어쨋든 수술전에 심각하게 생각했던 성대신경과 기도 침범이 실지로는 그렇게까지 되지 않았던 것이다. 오른쪽 날개에 있던 반쪽 물혹 결절과 왼쪽 측경부 림프절의 긴급조직검사결과도 예상대로 암세포가 없는 것으로 나왔다. 엄청 크게 생각하고 수술준비했던 것이 미안하게 된 것이다. 환자측으로 보면 대박인 것이다. 저녁 병실 회진시간, 복도에서 환자가 웃으며 의료진 쪽으로 걸어 온다. "아이고, 환자분, 생각외로 수술이 쉽게 되었어요. 오른쪽 결절은 암이 아니어서 결국 오른쪽 날개 대부분을 살리는 반절제가 되었어요. 수술실에서 전혀 긴장하지 않은 모습이 참 보기 좋았어요. 환자분 같은 분이 수술이 잘되고 결과도 좋더라구요" "아이, 교수님, 사실은 저도 엄청 긴장하고 있었어요, 호호" 이 환자 수술이 끝나고 느긋한 마음상태로 컴터를 서치하고 있는데 핸폰 벨이 요란하게 울린다. "교수님, 아침에 첫번째로 수술했던 40대중반 환자분 수술부위가 붓고 있는 것 같아요" "뭐라고? 반절제만 한 간단한 환자 아냐? 환자 숨은 안차고?" "네, 아직 그 단계는 아닌데 지혈시켜 주는게 좋을 것 같아요" "그럼 빨리 수술실로 보내라구, 환자가족이 놀라지 않게 단순 지혈 작업이라고 설명 드려, 내 기다리고 있을 게, 헐 , 이런 일은 최근 몇년간 없었는데? 수술실로 옮겨진 환자는 아주 위급한 상황은 아니다. 그래도 상처를 열고 출혈부위가 있으면 지저주거나 잡아 주어야 한다. 문앞에서 떨고 있는 환자의 남편분에게 말한다. "아고, 미안 합니다. 아주 작은 실핏줄이 터졌을지 모르겠어요, 보통 멍이 잘 드는 환자한테 이런 일이 잘 생기지요. 간단히 지혈해 드릴 테니 너무 걱정 마십시요" 환자를 다시 마취시키고 상처를 열고 수술부위에 고여 있던 피떡(blood clots)을 제거하고 지혈작업을 한후에 다시 회복실을 거쳐 병실로 보낸다. "저, 환자 목소리가 제대로 나옵니까?" "네, 전혀 염려 안해도 됩니다" 병실의 환자 목을 보니 수술부위에 멍이 든 것이 보인다. 시간이 지나면 멍자국은 노랗게 되었다가 사라질 것이다. 남편분이 말한다. "원래 멍이 잘 드는 체체질이었어요" 참, 불금날에 한 환자는 생각보다 작은 수술이 되었고 또 한 환자는 걱정도 안한 간단한 수술이었는데 이차 수술까지한 경우가 되었다. 아무리 간단한 수술이라도 큰 수술 인양 끝까지 정성을 다 해야 한다는 교훈을 준 환자들인 것이다.
2019/10/14 11:45 2019/10/14 11:45
진료일지(557): 2019년 10월2일 30대후반, 35대중반 여자사람 환자 : 여자는 약하지만 엄마는 강하다 16호 수술실, 오늘의 첫번째 수술 30대후반 여자환자다. 지난 4월 갑자기 체중이 증가해서 타병원에서 검사를 진행하던 중 양쪽 갑상선 날개에 여러개의 결절이 발견되어 세침검사후 전원되어 왔다. 타병원 세침검사 결과는 양쪽 다 암세포를 발견하지 못했다고 했으나 우리병원 병리과 결과는 양쪽 결절 모두가 유두암으로 진단되었다. "자, 초음파 영상 복습해 보자, 어떻게 보이노?" "네, 왼쪽에 2개, 오른쪽에 2개 보이는데요. 왼쪽 2개 다 1.0cm 넘는 사이즈고, 둘다 석회화 알갱이들이 있어 유두암이구요, 오른쪽 2개중 하나는 1.0cm 이고 하나는 0.23cm인데 0.23cm짜리가 뒷쪽 상2/3 지점 피막근처 즉 마의 삼각지점에 위치해 있어요. 수술 때 조걸 찾기가 어려울 것 같은데요" "림프절은 어때?" "아, 왼쪽 중앙경부림프절 전이가 몇개 의심스러운데요" "환자한테는 전절제할거라고 얘기 두었지. 전절제 때는 항상 부갑상선이 문제란 말이야. 수술할 때는 정말 잘 살려 두었다고 자신했는데도 나중에 혈액순환 문제로 저칼슘혈증이 생겨 손발이 저릴 수 있단 말이야, 림프절 전이가 심하거나 만성갑상선염이 심할수록 이런 현상이 잘 생기지" 수술은 왼쪽 아래 목에 최소침습절개를 하고 왼쪽 날개 + 왼쪽 중앙경부림프절 + 오른쪽 날개 절제 순으로 한다. 오른쪽 마의 삼각지점에서 부갑상선을 살려두고 갑상선 날개를 떼어 내는 순간 뭔가 하얗고 동그란 2mm 사이즈 물체가 분리되어 나온다. "이게 마의 삼각지 근처에 있던 결절인가? 일단 긴급조직검사 보내보자" 수술은 별다른 이벤트 없이 끝난다. 긴급조직검사 결과는 유두암으로 나왔다. 회복실의 환자 상태는는 양호하다. "수술 잘 끝났어요, 전절제지요. 근데 아이가 있다 했던 가요?" "네, 12살 아들, 8살 딸이요, 저 방사성동위원소 치료해요?" "림프절 전이가 있으면 해야 합니다" "아, 그건 안받고 싶은데..." '정밀 검사 결과가 괜찮으면 안 받을 수도 있지만 아마도 받게 될 것 같아요" "아이들이 컸으니까 요드 치료 받는데 큰 걱정 안해도 될 겁니다" "네~ 받는 게 좋다면 받아야지요, 아이들이 걱정되어서요" "아이들과 같은 방만 안쓰면 안전하니까 너무 걱정 안해도 되지요" 엄마는 어딜가나 아이들 걱정인 것이다. 다음은 30대중반 여자사람 환자다. 마취 간호사가 말한다. "교수님, 환자가 눈물을 흘려요" "왜 울어요, 내 수술 잘해 줄 건데" "무서워서요" "그것 보다는 아이 보고 싶어 그러는 거지요" 이제는 완전 폭풍 눈물이다. "교수님, 금기어를 그렇게 쓰면 어떻게 해요? 아이 얘기만 하면 엄마는 눈물을 마구 쏟아 내잖아요" "아이가 몇이나 있어요?" "둘요, 7살 딸하고 5살 아들..." "조합이 좋네, 아들만 둘 있으면 골치 아프지요, 감당 안되지. 나는 아들만 두마리 키운다고 재미 없었지요, 근데 어제 얘기 했지만 오른쪽 결절은 유두암으로 확정된거고, 왼쪽 1.1cm결절은 수술중 긴급조직검사 해보고 암으로 나오면 왼쪽 날개까지 다 떼는 갑상선전제술이 될거고, 암이 아니면 오른쪽 반절제와 중앙경부림프절 청소술로 끝날겁니다" 환자가 마취에 들어가고 수술팀원들에게 물어 본다. "닥터 김, 자네는 왼쪽 결절이 뭐라고 생각해? 양성? 아니면 암?" "저는 양성에 한표" "콩콩이는?" "저도 양성이요" "전임의 닥터 김은 ?" "저도 양성에 한표요" "전공의 자네는?" "저도 양성이라 생각하는데요" "흠 , 전부 양성이라 생각하는구만, 나는 암이라 생각되는데? 그동안 세침검사에서는 양성이라 판독 했지만 결절의 태두리 할로가 불규칙하게 두꺼웠다 가늘었다하고 또 저에코(hypoechoic)로 보인단 말이야. 유두암의 여포변종(follicular variants)일 거야, 여포변종은 세침검사에서 양성으로 오진되는 경우가 많거든., 오늘 결과가 어떻게 나올지 흥미로운데?" 수술은 오른쪽 아래 목에 3.5cm최소절개를 넣고 우선 왼쪽의 결절을 적출해서 긴급조직검사를 보낸다. 이어서 오른쪽 날개와 중앙경부림프절 청소술을 한다. 오른쪽 수술이 거의 끝날 즈음 긴급조직 검사결과가 컴터에 뜬다. "유두암의 여포변종임" "그 봐라, 결국 내가 이겼지? 1;4 로 열세이던 것이 완전 역전되었지? 여포암, 여포선종, 유두암의 여포변종은 세침검사로는 진단이 잘 안되고 종양전체를 떼어서 세밀히 봐야 진단이 된단 말이지" 수술은 남은 왼쪽 날개를 떼어주는 완결 갑상선절제술을 해준다. 만성갑상선염이 심해 수술조작에 어려움이 있었지만 갑상선전절제술은 무사히 되었다. 전공의에게 말해 준다. " 누구나 다 그런 경향이 있지만 애기엄마들이 마취전에 폭풍눈물 흘리는 것은 무서워서도 그렇겠지만 혹시 마취에서 못 깨어나 영영 아기를 못 볼까 두려워서 그런 것 같애. 의사는 마취전 환자의 이런 마음을 이해해야 한다구. 여자는 약하지만 엄마는 강하다 이런 말도 있잖아"
2019/10/14 11:44 2019/10/14 11:44

진료일지(556) : 2019년 9월27일

50대조반  여자사람 환자:  양쪽 성대신경을 절제한 환자 이야기



2019년 9월27일 외래진료시간, 아, 울산 아지매가 빙긋이 웃으며 들어 온다.

오랜 세월 온갖 고행길을 헤쳐나온 역전의 용사답게 이제는 모든 것을 달관한 표정이다.

"이번에는 6개월만에 온 거지요? 그 이전에는 1~2년마다 오다가 말이지.  6개월전 Tg가 2년전 보다 조금 높게

5.43ng/ml 으로 나와서 이번에 다시 측정해 보자 한 거지요.  그 전에는 정상치보다 약간 높기는해도 계속 같은 수치를

보여 와서 암세포가 비실비실 힘을 못쓰고 있다고 본 건데  이번 수치가  6개월전보다 높게 나오면 암세포가 다시 활동을

시작한거라 해석하게 되는데 애석하게도 이번 수치가 7.4ng/ml 로 조금 증가 했어요. 슬슬 암세포가 활동을 하려고 하는 모양이지요.

고용량 방사성 요드치료를 추가 해서 암세포의 기를 꺽어 주는 게 좋을 것 같아요"
"네, 교수님, 각오하고 있었어요"

" 아이들이 있다 했지요?"
"네,  30살 딸아이하고 29살 아들이 있어요. 둘다 아직 미혼이구요"
"아기가 아니어서 방사성 요드치료 하는데 부담이 덜 되지요"


"이제 보니까, 말하는 데는 지장이 없어 보이는데 혹시 물 마실때 사레는 안 드나요?"
"괜찮아요,  처음 기도 구멍을 막는 수술하고 적응할 때까지 얼마동안 사레가 잘 들더니 이제는 아무 문제 없어요"

"참 고생 많이 했지요, 그래도 잘 이겨내고 여기까지 왔어요. 이번에 한번 더 고생하고 오래 오래 잘 살아야지요"

"다, 교수님 덕택이지요, 교수님이 고생 많으셨어요"


이 환자는 22년전인 1995년 11월10일에 갑상선전절제술+ 중앙경부 림프절 청소술+ 양쪽 성대신경 절제술 + 오른쪽

측경부림프절 청소술을 받았다. 엄청 퍼진 갑상선암이었기 때문에 이렇게 큰 수술이 되었는데 당시

가장 큰 문제는 호흡하고 목소리 내는데 절대적으로 필요한 성대신경이 암 때문에 망가져 있었다는 것이었다.

이미 망가진 양쪽 성대신경을 어쩔 도리가 없어 암덩어리와 함께 절제하고 호흡 유지를 위해 영구적인 기도조루술(tracheostomy)을

하였다.

기도조루술은 목의 구멍을 내어 숨을 쉬게 하는 것이기 때문에 환자가 말도 못하고 물을 뒤집어 쓰는 목욕도 못하게

되었다. 그러나 스피치 발브라는 기구를 장착한 후에는 이런 불편함에서 다소 벗어 날 수 있게 되었다.

심하게 퍼진 암이 었기 때문에 세번의 고용량 방사성요드(총용량 450mCi)치료를 추가로 해주었다.


이후 절망적인 상태에서 벗어나 일상생활을 몇년간 잘 유지하다가 수술 9년째인 2004년 7월에 오른쪽 레벨3 림프절부위에

1cm크기의 재발이 발견되었다. 이때는 수술 대신 에탄올을 재발부위에 몇차레 주입하는 치료로 해결이 되었다.

이제는 욕심이 생겨 환자가 불편해 하는 기도구멍을 막아주는

기도조루술 폐쇄 수술을 음성클리닉 팀과 합동으로 2007년 12월7일에 해주었다. 결과는성공적이었다.

목에 구멍이 없어 지게 되니 환자도 의료진도 매우 만족하게 되었다. 정말 고생한 보람이 있구나 했다.


그런데 말이지,  3년이 지난 2010년 5월에는 우측 후인두 림프절(retopharyngeal node)에 또 다른 재발이 나타나지 않는가.

이 부위는 에탄올 주입도 어렵고 수술 접근도 쉽지 않은 데 말이지....

그래도 어쩔 것인가,  어찌어찌해서 깊숙히 박힌 재발병소를 성공적으로 제거하였다.

이후  추적하면서 찍은 초음파, CT스캔, PET-CT에서는 재발병소가 보이지 않게 되었다 .

다만 혈청 Tg만이 3~4ng/ml 을 유지하고 있어 완벽한 완치는 아니지만 암세포의 활동이 멈춘 상태라고 생각되었던 것이다.

그러다가 최근에 5.43ng/ml에서 7.4ng/ml 로 증가해서 추가 방사성요드치료를 받기로 한 것이다.


"그때 첫 수술은 20대 새댁이었을 때였지요? 참 세월 빠르지요? 나도 이제는 늙었고요"
"아니, 교수님은 고대로인데요"

"흐흐, 그랬으면 얼마나 좋을까요. 각자 그 나이에 맞게 세상을 보면 세상이 더 아름답다고 느껴지지요.

 환자분의 눈으로 세상을 보면 더 의미 있게 세상이 다가오지요. 살맛이 나지요. 고생스럽지만 한번 더 요드치료 견뎌 냅시다"

오래 된 환자와는 감성교류가 가능하다는 것이 참 좋다.미소 노란동글이

2019/10/08 11:59 2019/10/08 11:59

진료일지(555): 2019년 9월25일

40대 여자사람 환자:여포선종 단계에서 진단되면 대박중의 대박이다


16호 수술실, 미국 연수에서 돌아온 김석모 조교수와 얘기를 나눈다.

"다음 수술할 여환의 초음파 영상이다. 아직 진단이 확실치 않아 타병원을 거쳐  진단을 정확히 붙이기

전원되어  왔다. 초음파 영상보고 자네 의견을 말해 보라구"

"네, 오른 쪽 날개에 큰 결절이 있군요. 사이즈는 2.3cm고요, 그 옆에 또 1cm안되는 조그만 결절이 있고요,  반대편 날개이도

1.0cm 내외 크기 결절이 있는데 보기에는 암은 아닌것 같은데요. 문제는 오른쪽 큰 결절인데 제가 보기에는 한개처럼 보이지만

두개가 붙어서 한개처럼 보이고요, 한개는 저에코에다 가장자리가 불규칙해서 암일 가능성이 있겠는데요"
"암이면 무슨 암?"
"유두암 아닐까요?"
"나는 암이라면 유두암의 여포 변종이 아닐까 생각되는데? 아, 콩콩이도 왔네.... 자네는 어떻게 생각하나?"
"저도 암일 것 같은데요"
"전임의 닥터 김은 어떻게 생각해?"

"저도 암일거라고 생각되는데....."
"그럼, 우리 모두 암에 한표씩 던졌다. 오늘 결과가 어떻게 되는지 궁금해 지는데?"


환자는 지난 봄(3월13일)에  중심부 바늘 생검(core needle biopsy) 으로 여포종양(follicular neoplasm)이라는 진단을 받고

수술을 받기 위해 찾아 온 것이다.

여포종양이라 함은 여포선종(follicular adenoma)과 여포암(foliicular cancer)을  다 포함하는 말로 전자가 70%,  후자가 30%된다고

알려져 있는데 세침검사나 중심부 바늘 생검으로는 구분이 안된다. 세포모양이 똑 같기 때문이다. 이때는 종양을 다 떼어서

여포종양 세포가 종양의 막이나 미세혈관을 침범 했으면 암이고 침범이 없으면 아직 암이 아닌 양성으로 진단된다.

침범정도가 심해 종양막을 뚫고 나왔거나 미세혈관을 4개 이상 침범해 있으면 광역 침범(widely invasive)이라 하고  그렇지 않으면

미세침범(microinvasive)이라 한다.

일반적으로 광역 침범형이 10% 내외이고 미세 침범형이 90% 내외로 되어 있다. 옛날에는 여포암이라 진단되면  광역침범형이든

미세침범형이든 갑상선 전절제술을 하고 수술후 방사성요드치료를 해야 된다고 했으나 지금은 광역침범형일 때만 그렇게 하고

미세침범형일 때는 반절제술만 해도 된다고 되어 있다. 미세침범형은 전절제나 반절제나 재발율이 3% 내외로 차이가 없기 때문이다.

반대로 광역 침범형은 폐나 뼈등으로 전이가 잘 일어 나기 때문에 반드시 전절제하고 고용량 방사선요드치료를 해야 한다.


여포종양과 감별이 잘 안되는 결절로는 유두암의 여포변종(follicular variants of papillary cancer)과 선종양 증식증(adenomatous hyperplasia) 이 있다.

유두암의 여포변종은 유두암의 일종으로 모양은 여포암 비슷하게 생겼지만 예후는 유두암을 따라 가기 때문에 여포암보다는 좋은 암에 속한다. 떼어낸 종양을 CD56등 면역염색해서 네가티브로 나오면 유두암 변종이라 진단  된다.

어쨋든 세포검사에서 여포종양이라 진단되면 종양 전체를 절제해서 무슨 종양인지 구분해 주어야 한다.

여포선종이 여포암으로 변하기 전에 절제하면 완치가 되고, 여포암이라 진단된다 하더라도 미세침범에서 광역침범형으로 변하기 전에

수술을 해주면 완치율이 높아 진다.


오늘 수술은 우선 반대편의 작은 결절과 협부 근처의 작은 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 보내고, 그 다음에 여포종양이 있는 오른쪽 날개도 절제하여 긴급조직검사실로 보낸다.

떼어낸 오른쪽 결절을 수술대에서 칼로 쪼개어 보니까 딱딱하기는 하지만 가장자리가 뚜렷하고 옆으로 퍼지는 모양이 아닌걸로 보인다.
"닥터 김, 암이 아닐지도 모르겠는데?"
"글쎄요, 그럴지도 모르겠네요"

"그럼, 일단 상처를 닫고 긴급조직검사 결과를 기다려 보자, 만약 암으로 나오더라도 육안으로 커진 림프절도 없고, 또 여포암이라도 미세침범형일 가능성이 높으니까 말이지"

"그렇지요, 광역침범형은  눈으로도 짐작할 수 있으니까요"


"왜 이렇게 결과가 안 올라오노?"
"네, 작은 결절 보낸 것은 두개다 선종양 증식증으로 나왔구요,  오른쪽 큰 결절은 면역 염색까지 해서 결국 여포암까지 변하지 않은 여포선종으로 나왔어요"

"그러면 대박이지, 이 환자, 이제는 걱정 안해도 되겠다. 여포종양은 진단이 어렵단 말이야...  수술 없이 진단되면 얼마나 좋겠노...

그래도 수술해서라도 여포선종 단계에서 진단되었으니 대박중의 대박이지..."


저녁 병실 회진에서 환자에게 수술 내역에 설명하고 한마디 덧 붙인다.

"혹시 1~2주후 정밀 검사 결과에서 여포암이 나왔다 해도 놀랄 것 없어요,  이런 경우는 거의 다 최소침습형이니까

더 이상의 수술이 필요 없지요. 안심해도 되지요"미소 노란동글이

2019/10/08 11:56 2019/10/08 11:56

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