진료일지(548) : 2019년 8월28일

30대중반 여자사람 환자 : 좋은 의사결정이 좋은 수술결과를 가져온다


16호수술실, 오늘의 세번째 환자다. 수술대 위에 옮겨 눕는 환자의 눈에 눈물이 고여 있다.

"왜 울어요? 수술 잘 될 텐데?"
"안 울려고  했는데 수술실에 오니까 눈물이 나오네요"
"염려 마셔, 잘 해 줄게요" 하며 오른쪽 아래 목피부에 최소절개 디자인을 하는데 환자가 말한다.
"교수님, 왼쪽에 있는 작은 물혹 같은 것이 있다는데 그것도 제거해 주세요"
"어?  작은  물혹은 제거 안해도 되는데? 수술 때 보고 제거해야 된다면 제거해 드릴게요"

 

수술조수 콩콩이 닥터김과 마침 미국연수에서 귀국한 김석모 교수와 그동안 찍어 두었던 초음파와 CT스캔을 복습한다.

"오른쪽  꼭대기 근처에 있는 결절은 세침검사에서 유두암으로 확진되었는데(카데고리 6), 왼쪽에는 여러개가 여기 저기 산재

해 있단 말이야, 두개는 물혹이 아닌데? 타병원 세침검사는 선종양 고이터(adenomatous goiter)라 했고 신촌 세브란스에서 재판독한 것은

비정형(atypia)이라 했단 말이야, 내 생각은 기도벽에 붙어 있는 요것을 떼어서 긴급조직검사해 보고 그 결과에 따라

왼쪽 날개를 다 떼든지 말든지 결정하는게 어떨지 모르겠다. 자네들는 어떻게 생각해?"

"초음파에 는 요거 말고 또 비슷하게 생긴 것이 깊숙하게 자리잡고 있고 그외에도 작은 것들이 여기저기 흩어져 있는 데요,

 작은 것들은 암은 아닌 것 처럼 보이지만 남겨두고 수술을 끝내고 나오면 계속 걱정하며 살아야 할 것 같은데요"
"콩콩이 자네는 어떻게 생각해?"
"초음파는 양성으로 보이지만 긴급조직검사를 해보면 암으로 나온 경우가 몇번 있었잖아요?"

"참 어렵다,  이럴 때 미국은 고민하지 않고 바로 전절제하는데 암이 아닌 걸로 나오면 좀 억울한 면이 있긴 하지"
"어차피 이 환자는 수술후 약을 복용해야할 가능성이 높으니까 걱정거리 없애는 의미로 미리 왼쪽도 다 떼어 주는 것이

좋을지도 모르죠"
"그렇지?  그리고 여기 초음파 영상에서 오른쪽 레벨 4 내경정맥과 붙어 있는 림프절이 좀 기분 나쁘게 생겼는데?

이것도 떼아서 긴급검사해 봐야 겠다. 만약 전이가 있는 것으로 나오면 무조건 전절제에다 우측 측경부 청소술까지

해야 되잖아, 이 환자 변수가 많네..."


수술은 우선 오른쪽 레벨 3와4에 걸쳐 있는 커진 림프절을 떼어서 긴급조직검사를 보내고 오른쪽 갑상선 절제술과  중앙경부림프절

청소술을 한다. 육안으로 림프절 전이는 보이지 않는다.

오른쪽 수술을 끝내고 왼쪽 수술 시작전에 알아 본다.

"아까 오른쪽 측경부림프절 긴급검사 결과 어떻게 되었노?"

"아, 네, 전이가 있기는 한데 3개중 한개에 1mm 전이가 있데요"
"그런 크기라면 의미 없다. 측경부 림프절 청소술은 안해도 된다는 뜻이지....남은 왼쪽 갑상선만 떼어내면 되겠다"

왼쪽 갑상선 날개는 크기가 크지 않아서 뒷쪽 피막을 따라 갑상선 조직을 근전절제술(near total lobectomy)을 하는데

어렵지 않게 수행된다. 수술은 깨끗하게 된 것 같다.


떼어낸 왼쪽 갑상선을 수술칼로 잘게 잘게 쪼개 본다.
"대부분 작은 물혹이구만 , 근데 이것 하고 저것은 물혹이 아닌데? 어, 이것은 석회화가 있는 고형혹이 잖아? 암일 가능성이 있는네?

긴급조직검사로 확인 해보자구"
"네, 작지만 암 같이 보입니다"

"암으로 확진되면 왼쪽 근전절제한 것은 신의 한수라 할 수 있지, 어쨋든 수술 결과가 좋으려면 수술전에 환자 상태를 잘 파악하고

어떻게 해야 할지 결정(decision making)을 잘 하는 것이 가장 중요하다고 생각해"
"맞습니다, 교수님, 그게 가장 중요하지요"

"혼자 결정하기 힘들면 오늘같이 같이 모여서 의견교환을 하는 게 좋아, 혼자 잘못 결정하면 환자가 고생하게 되지"

결국 반대편 작은 결절의 긴급조직검사 결과는 면역염색까지 해서 유두암으로 확인되었다.

오늘 수술은 신의 한수가 된 것이다.


 회복실의 환자는 안정 상태다.

"아~, 해보세요"

"아~"

'수술 잘되었어요,  왼쪽에 있던 작은 혹들을 다 제거 했어요"
"좀 남겨두지 않았나요?"  아쉬운 표정이다.
"다 떼고 나니까 뒷쪽만 조금 남겨 두게 되었지요, 많이 뗐다고 아까워할 것 없어요, 어치피 약은 복용해야 되니깐요"

"네 네, 감사합니다"

수술범위를 어떻게 해야할 지 잘 모를 때는 여러사람의 의견을 종합하여 결정하는 것이 좋은 수술결과를 얻는 키(key) 가

된다, 좋은 의사결정(decision making)이 좋은 수술결과를 가져 온다는 것이다.미소 노란동글이

2019/09/02 12:30 2019/09/02 12:30

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