갑상선암 맞춤치료 - 장호진 교수님


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2019/09/27 13:10 2019/09/27 13:10

갑상선암의 치료여정(수술과 추적관찰)


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김수영 교수님 강의 듣기~click !!!

2019/09/27 13:09 2019/09/27 13:09

진료일지(553) :2019년 9월18일

20대중반 여자사람 환자:의료진과 환자사이에는 따뜻한 마음이 교환되어야 한다


16호수술실, 오늘의 하이라이트  20대 여자환자의 초음파와 CT스캔을 복습한다.

"콩콩이 닥터 김,  이 젊은 여자 환자는 전형적인 미만성 석회화 변종 유두암 환자야. 지난 7월 건강검진에서 우연히 발견된 것인데

환자로서는 황당하기 짝이 없지,  여길 보라고, 왼쪽 갑상선 날개에 함박 눈송이로 된 눈폭풍이 겁나게 휘몰아 치고 있단 말이야.

보통은 모래 같은 눈 폭풍인데 이 환자는 함박눈 폭풍을 이루며 왼쪽 갑상선 날개 전체를 휩쓸고 있다구.

오른쪽 날개에는 깨알 같은 결절이 두개 보이는 데 이거는 암인지 아닌지 모를 정체불명이고, 갑상선 조직 전체에는 만성갑상선염이

지저분 하게 깔려 있단 말이지. 만성갑상선염은 미만성석회화 변종 유두암과 잘 공존하고 있거든,

미만성 석회화 변종의 특징으로는 젊은 여성에 잘 생기고 주위 림프절 전이가 잘되고 폐전이같은 원격전이도 잘 되는 것으로

되어 있단 말이지. 요새는  나이가 좀 있는 환자도 있고 남자 환자도 가끔 있더라고. 이 환자에서 림프절 전이가 있는지 찾아 보라구"
"네, 우선 왼쪽 중앙경부림프절 전이는 확실하게 있어요,  큰 것은 0.9cm 와 0.6cm짜리가 보이고요, 그외에도 작은 것들이

있는 것 같아요"

"측경부 쪽은 어때?"

"괜찮은 것 같기도 하고,,, 일단 떼어서 긴급조직검사 해 봐야겠는데요?"

"내가 보기에는 왼쪽 레벨 4 림프절중 가장 아랫쪽 림프절에서 냄새가 좀 나는 것 같은데? 총경동맥 외측이면서 내경정맥 후측에 보이는

 0.9cm 짜리 림프절 말이야. 갑상선 본체의 결절과 비슷하게 작은 석회화 알갱이가 보이지 않아? 영상의학과 판독은 저 림프절에 대한

언급이 없다구, 영상의학과 판독만 믿으면 안되지"

"네, 그런 것 같아요, 저걸 먼저 긴급조직검사 보내 봐야 겠는데요"

"저 부위 림프절 뗄때는 흉관(thoracic duct)이 손상 되지 않도록 조심조심해야 될거야, 

흉관이 열리면 골치 아픈 유미루(chylous fistula)가 생기거든"


수술 절개선은 왼쪽 아래 쇄골 상부에 4cm 길이로 넣고, 여차하면 측경부림프절 청소술에 대비해서 2cm쯤 더 확대할 절개선을

미리 그려 놓는다.

우선 왼쪽 내경정맥의 맨 아랫쪽을 찾아 내측으로 젖히고 총경동맥 외측에 있는 커진 림프절을 찾아 떼어낸다.

"콩콩이, 만져보니 어떻노?"

"딱딱한 것이 전이 림프절 같은데요"

"긴급조직검사 결과가 전이로 확인되면 왼쪽 측경부 림프절 청소술을 추가 해야 되겠지? 결과 나올 때까지 중앙경부림프절 청소술과

갑상선 전절제술을 하자구"


왼쪽 갑상선절제술이 끝날 즈음 긴급조직검사 결과가 올라온다. "보내온 4개 림프절 중 2개에 전이가 있음"

"어이구 짐작한 대로군,  절개선을 좀더 확대해서 청소술울 하자고"

결국 왼쪽 측경부림프절 청소술+ 중앙경부림프절 청소술 + 갑상선전절제술이 시행되었다.


수술중 콩콩이가  어제 외래에서 있었던 황당한 얘기를 한다.

"교수님, 어제 20살 여환인데요, 갑상선암은 3cm 이상으로 크고, 초음파와 CT에서 측경부림프절로 전이가 의심스러워 수술할 때

오늘 이 환자처럼 의심되는 림프절을 떼어서 긴급조직검사하고 그 결과에 따라 측경부림프절 청소술까지 해야 될지도 모르겠다고

설명하니까 환자 아버지가 마구 화를 내면서 그동안 초음파하고 CT하고 검사 다 했는데 그것도 잘 몰라 긴급조직검사를 한다꼬?

누누히 왜 그렇게 하는지 설명을 했는데도 막무가네더라구요"

"그런 사람 가끔 있어, 마치 의사가 자기딸에게 암을 만들어준 것 처럼 말이야, 나도 옛날에 비슷한 경험을 한일이 있지.

이런 반응을 보이는 환자 보호자는 보석같은 딸이 암에 걸렸다는 사실 자체 에 화가 나서 그 분풀이 대상으로 의료진을 삼은 거지.

계속 환자측이 그렇게 하면 다른 병원에 가서 2차의견(2nd opinion)을 구해 보시라고 예의를 차려 말해 줘야 해.

같이 화를 내면 싸움이 되니까..."


회복실의 환자 상태는 양호하다. 수술이 좀 커진 것이 짠해서 위로의 말과 함께 수술내역에 대하여 말해준다.

"아직 미혼이던가? 수술은 잘 되었어요, 왼쪽 측경부 림프절까지 전이가 확인되어 전절제에다 왼쪽 측경부림프절 청소술을

했어요, 수술절개선도 6cm 쯤으로 짧게 하고 이쁘게 낫게 한다고 신경 썼어요. 나중에 피부과 레이져 치료하면 흉터는

크게 신경 안 쓰도 될거요"

"네, 네, 고생하셨어요, 감사합니다"

병실의 가족에게도  수술이 커진 것에 대한 설명을 해주고 별 합병증없이 잘 회복될 것이라고 말하고 병실을 나선다.

콩콩이 닥터 김의 어제 환자와는 달리 잘 이해를 해주는 가족이어서 늦은 수술로 피곤해진 몸이지만 발걸음은 가벼워진다.

"의료진과 환자사이에는 따뜻한 마음이 교환되어야 하는데..."미소 노란동글이

2019/09/19 13:01 2019/09/19 13:01

진료일지( 552) :2019년9월16일

40대중반 여자사람 환자 :수술중 긴급조직검사는 암을 남겨둘 수 있는 여지를 없앨 수 있다

 

16호 수술실, 수술조수로 들어온 콩콩이 닥터 김과 환자의 초음파와 CT스캔을 복습하며 얘기를 나눈다.

"닥터 김, 초음파 함 봐라. 지난 1월에 타병원에서 오른쪽 갑상선에  결절이 발견되어 세침검사했는데 비정형(atypia)

세포가 나와  3개월후에 다시 굵은 중심부 바늘(core needle) 검사로 갑상선유두암으로 확진(카테고리 6)받고 온 환자야,

초음파 사진 소견이 어떤지 자네 의견을 말해 봐"
"네, 오른 쪽 갑상선에 1.0cm 키큰 결절(taller than wide)이 총경동맥과 거의 붙어 있네요. 저에코(hypoechoic)이고

불규칙한 경계를 보이고 있어요, 전형적인 유두암인데요. 그리고 반대 편에도 결절이 있는데 키큰 결절이 아니고 0.6cm

크기로 옆으로 누워 있는 모양인데요. 저에코이지만 암은 아닌것 같은데요. 그리고 갑상선 전반에 만성갑선염은 심하게

깔려 있고요"

"영상의학과 판독이 레벨 6와 4에도 커진 림프절이 있다고 해서 오늘 커진 레벨 4 림프절 위치 표시 했는데

자넨 어떻게 생각해?"

"글쎄요, 일단 커진 림프절들은 떼어 내어 긴급조직검사를 해 보죠"


수술대에 오른 환자에게 다시 설명한다.

"아침에 말씀드렸지만 오늘 수술은 변수가 많을 것 같아요. 오른쪽  측경부림프절에 전이가 확인되면 측경부 림프절 청소술후에

갑상선전절제술과 중앙경부 림프절청소술을 할거고요,  측경부림프절이 괜찮으면 오른쪽 갑상선절제술과 오른쪽 중앙경부

림프절 청소술을 할것이고, 만약 왼쪽 결절이 암으로 밝혀지면 갑상선전절제술까지 할것입니다. 모두 괜찮고 오른쪽 결절만 암으로

밝혀지면 오른쪽 반절제까지만 하게 될 것입니다. 반절제만 해도 되면 만세만세하고 수술 끝낼 것입니다'


수술 디자인은 오른쪽 측경부 아래 목피부에 4cm 길이 절개선을 그려놓고 혹시 측경부 청소술이 추가될 것을 대비에 2~3cm

더 확장될 절개선을 연장해서 미리 그려 놓는다.

먼저 4cm절개후에 오른쪽 레벨4 림프절을 몇개 떼어서 긴급조직검사를 보내고 이어서 오른쪽 갑상선과 그 주위 림프절들을

절제하고 떼어낸 림프절들을 다시 긴급조직검사실로 보낸다.

림프절의 긴급조직검사결과는 금방 올라 온다.

"오른쪽 레벨4에서 떼어낸 7개 림프절과 중앙경부 림프절 4개에는 전이가 없음"

"OK,  측경부 림프절 청소는 안해도 되겠다. 시간 단축되어 좋구만..."


그리고 이어서 왼쪽 갑상선 결절을 간신히 찾아서 긴급조직검사를 보낸다.

왼쪽 결절은 육안으로 예쁘게 보이고 말랑말랑해서 암은 아닐 것으로 생각된다.

콩콩이 닥터김이 나가고 대신 합류한 전임의 닥터 김에게 말한다.

"눈으로 보기에도 암은 아닌 것 같지?"

"네 그런 것 같은데요"

"요새는 초음파에도 암이 아닌 것 같고, 떼어 내서 육안으로도 암이 아닌 것 같아도 긴급조직검사에서 암으로 밝혀진 케이스가

제법 있었잖아. 이 환자도 그런 케이스가 아닐지 모르겠다. 그래도 일단 닫아 놓고 긴급조직검사 결과를 기다려 보자.

암인데 선입관념으로 암이 아닌 걸로 생각하고 수술을 끝내면 100% 재발하게 되니까  답답해도 기다려 보자구"


암이 아닐 것이다 생각하고 남은 왼쪽 갑상선날개를 그 자리에 두고 수술창상을 봉합하고 수술을 종결시키려 하는데

긴급조직검사실에서 결과가 올라 온다.
"갑상선 유두암임"
"뭐야? 정말이야?  이 케이스도 암으로 나왔다고?  이제는 초음파도 못 믿겠고, 떼어낸 결절도 육안으로는 못 믿겠다.

조직 검사결과를 끝까지 기다려 봐야 될 것 같은데?"

"그렇게 해야 될 것 같은데요"
"초음파만 보고 암이 아닐 것이다 진단하면 큰 실수를 저지를 수 있단 말이지"

할수없이  남은 왼쪽 갑상선을 다 떼는 완결수술을 해준다. 결국 갑상선 전절제술에다 중앙경부 림프절 청소술이 된 것이다.


전임의 닥터 김에게 말한다.

"현재로는 세침검사가 수술전 진단에 가장 많은 도움을 주고 있지만 절대적은 아니란 거지. 암으로 나오면 큰 문제가 없지만

암이라 꼭 집어 말하지 못할 때가 문제란 말이지. 오늘 환자처럼 초음파 모양만 보고 괜찮다하고 내버려 두면 암을 남겨 두고

수술을 끝낼 수 있단 말이야. 반드시 결절 적출술을 해서 긴급조직검사로 확인하는 과정이 필요하다는 것이지"
"모든 병원이 긴급조직검사가 다 되는 것은 아니 잖아요"

"그게 문제야, 그래서 한번 수술로 끝날 것을 두번이나 수술하는 경우가 생기는 것이지.

시간과 비용이 들더라도 모든 병원에서 수술중 긴급조직검사가 가능해야 되는데 그게 안되니까 답답한 노릇이지"


병동의 환자는 안정된 상태다.

수술내역에 대한 설명을 듣고 전절제가 된 것이 조금은  서운하지만 어쩔 수 없지 않으냐는 표정을 지어 준다.

수술중 긴급조직검사는 암을 남겨둘 수 있는 여지를 없앨 수 있는 좋은 진단법이라 할 수 있는 것이다.미소 노란동글이

2019/09/19 13:00 2019/09/19 13:00

진료일지(551) :2019년 9월11일

40대초 남자사람 환자 : 폐전이 되었다고 절망하지는 말자


지난 화요일(2019년 9월10일) 외래 진료실, 온화한 표정의 40대초 남자환자가 들어 온다.

"아이고, 어서 오십시요, 벌써 수술한지 7년이 넘었던가요?"

"네, 벌써 그렇게 되었네요. 금년 결과는 어떻게 되었는지요?"

"최소한도 작년보다는 나빠지지는 않았어요.  목초음파도 괜찮고 염려하던 폐CT도 깨끗하게 보입니다.

그렇지만 혈청Tg(thyroglobulun)는 아직 6.84ng/ml로 높은 쪽에 있습니다.  초음파나 CT에서는 재발 증거가 없지만

Tg가 높아 어디엔가 미세하게 암세포가 숨어 있을 거라는 거지요. 신지로이드 복용해서 뇌하수체 갑상자극홀몬

(TSH)을 억제 시킨 상태에서 Tg가 0.1~0.2ng/ml  이하이면 암세포가 일단 죽었다고 보는데  환자분은 아직 좀 높은 상태에 있어요.

그러나 실망할 것은 없어요. 그동안Tg 변화를 보면  처음186ng/ml에서 13.9  -> 10.23 -> 9.71 - > 8.11로 해마다 떨어지고 작년에는

6,91ng/ml 이었다가 금년에는 6.84ng/ml 로 떨어져서 가장 많이 떨어진 것이지요.

보이지 않는 미세암세포가 비실비실 해지고 있다는 거지요.

지금 수치로 봐서 고용량 방사성 요드치료를 추가하면 좋겠지만 그동안 200mCi씩 4번 총 800mCi 나 투여되었기 때문에

이제는 좀 아껴두었다가 Tg가 다시 올라가려고 하면  그때 또 쓰도록하지요.

너무 많이 방사성요드가 축적되면 2차암이 생길 소지도 있고요"

"지금은 좋아지고 있다는 소리죠? 교수님?"

"그렇다고 보지요, 1년후에 다시 만나지요. 그동안 즐겁게 사시고..."


이 남자환자를 처음 만난 것은 2012년 5월29일이었다. 그 당시를 기준으로 6개월전전부터 오른쪽 옆목에 밤톨크기의 종양이

여러개가 줄을 서 있고 오른쪽 갑상선부위에 어린이 주먹크기의 종양이 보이고, 3년전부터 기침이 심해졌다고 한다.

"어라, 이거 심상치 않은데? 오코디, 초고속으로 검사하고 수술날짜 빨리 잡아주셔, 많이 퍼진 것 같애"
급히 찍은 목초음파와 CT 스캔, 그리고 폐CT 스캔에는 짐작한대로 눈폭풍이 휘날리는  미만성 석회화변종유두암이 오른쪽 날개를

완전  점령하고, 이 눈발은 왼쪽 날개를 다 덮어 버리고 , 오른쪽 왼쪽 측경부에 감자밭을 이루고 있다.

그리고 폐CT스캔에는 작은 깨알 같은 폐전이 병소가 양쪽 폐에 짝 깔려 있다.
"와, 굉장 하군,  우짜다가 이 지경이 되도록 키웠노? 미련한 남자들이야,  아니 갑상선암은 검진도 치료도 필요없다는

8인연대 같은 엉터리 비갑상선전문 의사들의 영향을 받았기 때문인지 모르겠다. 좌우간 환자부터 살려 놓고 보자. 

근데, 이거 대전투가 되겠는데?"


수술 D-day는 2012년6월11일로 하고 제1조수는 김법우 조교수를 세우기로 한다.

이렇게 큰 수술은 손이 빠른 조교수급 이상의 협력이 있어야 한다.

수술은 목아래에 긴 횡절개를 넣고 오른쪽 왼쪽 갑상선과 중앙경부림프절 청소술을 하고 양측 측경부 림프절 청소술 순으로 한다.

험악한 산악지대에서 적군섬멸작전을 수행하는데 오른쪽 갑상선 암덩어리가 오른쪽 기도벽의 연골피막, 성대신경, 그리고

오른쪽 식도외부근육을 침범해서  엄청난 난관에 봉착한다.  기도외벽 침범과 식도 외부 근육층은 면도식으로 잘라내고

오른쪽 성대신경은 할 수 없이 암덩어리와 같이 잘라 낸다, 그리고 음성클리닉팀의 지원으로 주사 성대성형술을 즉석에서 해준다.

실로 진땀나는 대전투였던 것이다.


수술후 환자의 목소리는 일상생활에 지징이 없을 정도로 잘 나오고 있고 부갑상선홀몬치도 23.2pg/ml 로 정상벙위였다.

헛되지 않은 대전투를 치룬 것이다.

수술후 환자는 엄청난 고통속에서 200mCi씩 4번의 고용량 방사성 요드치료를 받고 매년 체크한 깨알크기의

미만성 전이가 수술후 7년만에 CT스캔에서 사라지게 된 것이다.  아직 Tg 수치가 깨름칙 하지만 말이지...

"환자분, 축하하기는 아직 이르지만 밝은 전망이 보이는 것 같습니다. 그동안 고생 많았습니다. 내년 이맘 때 다시 보도록 하지요"
"교수님, 너무 고맙습니다 .내년에 뵙지요"
이 환자는 폐전이가 전이가 되어도 작은 미세전이(micronodular)이였고, 추적 중에 발견된 것이 아니고 일차 수술중에 발견되었고,

방사성요드 흡착이 잘되었고, 뼈, 뇌, 간등 다른 장기와의 병합전이가 없었고, 또 젊은 나이에 치료하였기 때문에 결과가

좋았던 것이 아닌가 생각된다.


갑상선암의 사망원인으로 폐전이가 가장 많다고 되어 있지만 우리나라는 10년 생존율이 85%, 20년 생존율이 71%가 되어

지금까지의 외국 성적보다 우수한 치료성적을 보이고 있다(Thyroid 2014;24(2):277~86).

이는 페전이가 되었다고 절망에 빠지지 말고 적극적인 치료를 하면 희망이 있다는 것을 시사하는 것이다.

2019/09/19 12:59 2019/09/19 12:59

진료일지(550) :2019년 9월9일

30대초 남자환자와 40대초 여자 환자:  수술후 퇴원할 두 환자와 나눈 대화


오늘은 수술후 퇴원할 환자와 나누는 대화를 정리해 본다

월요일 아침 병동회진시간, 전공의가 보고한다.


"교수님, 다음 환자는 오늘 퇴원 예정인 30대 남환입니다. 지난 금요일 반절제수술했는데 합병증 없이 회복했습니다"

"아, 그 초고도 비만 환자 말이지, 마취전에 마취과에서 수술후 중환자실에 보내야 된다고 걱정했던 그 젊은 친구 말이지?"
"네, 멀쩡하던데요"
"체질량 지수가 42kg/m2 이었으니까 그런 걱정 할만도 하지, 비만 환자는 마취 회복시에 입천장과 목젖(uvula)이 내려와 호흡곤란이나

무호흡증이 생겨 위험한 상태에 빠질 수 있으니까 말이야, 근데 나는 문제 없이 회복될 거라고 생각했지. 환자한테 물어 보니 

2층 집에서 출퇴근하는데도 숨차지 않았고, 밤에 잘 때에도 코골이나 무호흡증이 없었다는 거야, 또 결정적인 것은 이 친구는

평소 운동을 많이 해서 가슴 근육이 잘 발달해 있었다는 것이지, 근육이 퇴화한 노인이나 여성이라면 문제가 생길지 모르지만 말이야"


병실의 환자는 너무 멀쩡하다.

"아고, 고생했소, 사실 어제 퇴원해도 되었는데 그래도 안전을 위해 하루 연기했던 거지요,

나하고 약속했지요? 체중 뺀다는 것 말이요, 지금은 젊어서 괜찮지만 비만이 계속되면 앞으로 비만 때문에 오는 여러가지

문제가 생기지요"
그렇다. 비만은 당뇨병,고혈압, 담석증, 심장병등이 속발하는 것 외에 모든 암의 20% 정도는 비만과 연관이 있다고 알려져 있다.

갑상선암도 예외는 아니다. 비만인이 갑상선암에 걸리면 정상인보다 빨리 퍼지고 재발도 잘된다.

비만환자에서 암이 잘생기는 것은 지방세포에서 분비되는 렙틴(leptin)홀몬의 신호전달에 이상이 생겨  그렇지 않나

추축 된다.  유리지방산이 암세포 억제세포인 NK 세포를 약화 시켜서 그렇지 않나 보기도 한다.


비만은 여러가지 기준이 있으나 보통 체질량지수(body mass index)를 가지고 이야기 한다(대한비만학회,2018, 4).

체질량지수는 체중/신장m2  즉  본인의 체중을 키의 제곱(m2)으로 나눈 수치인데  수치가 23~24.9 kg/m2 이면 비만 전단계,

25~29.9 이면 1단계 비만(과체중), 30~34.9  이면 2단계 고도 비만, >35 이면 3단계 비만(초고도비만)으로 보고있다.

체질량지수가 40>이면 초고도중의 초고도 비만이다. 오늘의 이 환자는 키179cm, 체중 134.2 kg 이어서 분명 초고도 비만인 것이다.


몇년전 서울대 병원의 연구발표에는  체질량 지수가 연평균0.3 kg/m2 이상 증가하면 갑상선암 발생율이 남자는4배,

여자는 2배 더 잘생긴다 하였다.

따라서 이 환자에서 남은 갑상선에서 암이 생기는 것을 억제하려면 어떻게 하든 체중을 감량해야 하는 것이다.

"아참, 수술후 갑상선 홀몬을 복용할지는 다음 첫 외래 때 갑상선기능검사를 해서 기능이 좋게 나오면 복용을 안해도

될 것이고 홀몬분비가 모자란다고 나오면 복용해야 할 것입니다. 홀몬 분비가 모자라면 갑상선기능저하증에 빠지게 되고,

 갑상자극 뇌하수체홀몬(TSH)이 증가하게 되어 증가한 TSH가 갑상세포를 자극해서 재발을 일으키기 때문이지요"미소 노란동글이


 "다음 퇴원할  환자는 어때?"

"네, 40대초 여환입니다. 지난 금요일에 왼쪽 전절제, 오른쪽 근전절제, 중앙경부림프절 청소술을 한 환자입니다.

수술후 부갑상선수치, 칼슘수치, 인수치가 완전 정상이었고 목소리변화도 없습니다"

"아~, 왼쪽 날개에 1.5cm 유두암이  앞쪽 갑상선피막을 뚫고 있었고, 오른쪽은 작지만 정체불명의 결절이 두개 있었던 환자 말이지?

그중 한개는 암이 많이 의심스러웠고.... 그래서 근전절제술을 했지 아마?

"네"

" 림프절 전이는 아직 결과가 안 나왔고? 전이가 있던 없던 피막을 뚫고 나왔다면 고용량 방사성요드치료를 추가해야 될거야,

요즈음은 젊은 환자이고 저위험군이면 방사성요드치료를 생략하는 경향이 있지만 이 환자는 재발 억제를 위해

아마 필요할지도 몰라"


병실의 환자는 나이롱 환자같이 상태가 양호하다.

"아이고, 오늘 퇴원이죠? 고생 많았습니다. 왼쪽에 최소침습절개로 수술해서 남들이 보면 수술 같지 않은 수술 받았다고

오해할 수 있지요. 이렇게 작은 절개를 했지만 속으로는 할건 다 했으니까 결코 작은 수술은 아닙니다.

시간 지나면서 수술부위가 굳어지면서 땡기는 느낌이 생길 수 있습니다. 특히 음식 삼킬때 더 그러하지요.

이런 현상은 수술 부위의 흉터 때문에 그런 것이니까 6개월정도 지나면 흉터조직이 다시 흡수되면서 부드러뤄 지게 되어 있어요.

개인차이가 있어 수술의 크기에 따라 이 기간의 차이가 있을 수 있지요. 수술 부위가 땡기는 것도 다 흉터조직의 유착 때문이지요.

유착이 풀어 질 때까지는 스트레칭 목운동을 하는 게 좋지요"


"음식은 어떻게?"
"제한할 음식은 없습니다. 반절제한 환자는 다시마 같은 고요드식품은 피하는 게 좋지만 전절제는 그럴 필요가 없지요.

 수술 2개월전후 방사성요드치료가 필요한 환자에서만 요드치료전 요드식이를 2주간 제한하면 되지요"
"저는 요드치료를 할건가요?"
"다음 첫 외래 올때 정밀 병리조직검사 결과를 보고 결정하게 될 것입니다. 애기가 있어요?"

"네, 5살 아이가 있어요,남편은 외국에 있고요"

"요드치료를 안하게 되면 좋겠는데....글쎄 그때 가서 결정하지요"

이 환자는 운이 좋으면 안하게 될지도 모른다. 피막이 침범이 심하지 않으면 말이지.

 제발 그렇게 되었으면 좋겠다.미소 노란동글이


2019/09/16 15:31 2019/09/16 15:31

진료일지(549) :2019년 9월2일

30대 여자사람 환자:수술전 의사결정할 때는 환자의 생각도 고려해야 한다


일요일 늦은 저녁,  병원으로 부터 전화가 왔다고 망구님께서 핸폰을 넘긴다. " 이 늦은 시간에 전화 보고해올 일이 없는데?

환자한테  무슨 문제가 생겼나?"
"교수님, 늦은 시간에 죄송합니다. 이번 새로 로테이션 온 이oo입니다. 다름 아니고   내일 수술 예정인 환자분 중에서 원래는

반절제를 하실 예정인데 전절제를 계획하고 있다고 하니까 이해가 안된다고 해서....전절제는 반대편  결절을 세침검사하고

결정하겠다고 합니다"
"그래, 그럴려면 내일은 수술 못하는데?  전절제로 바뀐 것을 이해 못했구만,  일단 내일 아침에 내가 다시 설명할 테니까 ...

그래도 반절제를 고집하면 할 수 없지, 수술 못하는 거지, 환자가 거절하는데 수술하면 안되잖아, 뭔가 소통에 문제가 생긴 것 같애"


이런 일은 흔치 않다.

보통은 처음에 반절제를 생각하다가도 수술중에 예상외의 암상태라고 판단되면 반절제에서 전절제로 바뀔 수 있는 것이다.

이런 일이 일어 날 수 있다고  외래 진찰 때나 수술전날에 반드시 설명을 하게 되어 있는데 일요일 입원은 보통 수술 당일인

월요일 아침에 설명을 한다.

월요일 아침 회진 시간, 전공의에게 지시한다. "그 환자 초음파 사진을 병동에서 환자가 볼 수 있도록 준비하셔,

다시 설명이 필요한 환자 같애"
환자를 만나보니 환자는 오늘 수술이 취소된 걸로 알고 있다.

"어? 누가 취소 시켰어? 나하고 면담후에 결정할 일인데? 누구야, 어제 설명한 놈이? 환자가 잘 못 이해하고 있잖아?"

왜 전절제를 생각했는지 환자가 잘 알아 들 수 있도록 설명해야 하는데 웬지 마음이 편치 않다.


병동 간호사실에서 환자와 가족에게 초음파를 보여 주면서 설명을 한다.
"여기 보세요, 왼쪽 갑상선암 덩어리는 크기가 1.01cm 밖에 안되지만 왼쪽 기도벽과 성대신경 근처에 있어요, 기도벽쪽으로 암이 피막을

뚫고 나갔으면 오른쪽 결절이 암이든 아니든 전절제를 해야 합니다. 이거는 수술중에 육안으로 확인되는 것이고요,

그리고 반대편  결절이 타병원에서 지난4월에 찍은  4.4mm에서 이번에 우리병원에서 찍은 것이 5.0mm 로 커졌고 모양도

좀 더 나빠 졌어요. 기분 나쁘게 변했다는 것이지요"
"그럼 반대편 결절을 먼저 세침검사해 보고 그 결과에 따라 전절제를 하면 안되나요?"
"이렇게 작은 것은 세침검사가 정확하지 않을 수도 있고 설사 암으로  안나왔다해도 안심하기에는 뭔가 찜찜합니다.

일반적으로는 집도의가 의심스럽다고 생각되면 일차 수술 때 같이 제거해주는 것이 좋다고 생각합니다.

지금 세침검사하면  결과를 기다려야 되고 수술도 지연되고 하지요"

옆에서 같이 설명을 듣던 부모님이 말을 한다.
"그럼 교수님께서 생각하시는 대로 해 주시지요"
 

"교수님, 수술때 근절제술한다고 했는데 그건 어떤 수술인가요?"
"반대측 갑상선 조직 뒷면을 1gm쯤 남기는 수술이지요"
"왜 그렇게 하나요?"
"그건 부갑상선을 살리기 위해 그 근처 갑상선조직을 쪼끔 붙여서 남기는 것입니다"


8호수술실, 드디어 환자가 수술대에 눕는다. 아침에 만났을 때 보다 얼굴 표정이 많이 부드러워졌다.

"에고, 이제 맘이 안정되었나 보다,  수술하다 반절제가능하다고 판정되면 만세만세할 겁니다"

 수술 조수 C-조교수와 얘기를 나눈다.

"우선 왼쪽 갑상선 떼고 중앙경부청소술하고 오른쪽 결절을 적출하여 긴급조직검사하고 그 결과에 따라 근전절제를  할 것인지

결정하자구"
"결절 크기가 작으니까 수술실 초음파로 위치를 표시하고 하는 게 어떨지요?"
"그럼 그렇게 하지, 그래도 작은 결절의 위치가 깊숙하게 자리잡고 있어서 찾아내기가 어려울 거야. 낙동강 오리알 찾기지"


수술은 우선  왼쪽목 아래에 최소침습피부절개를 넣고 왼쪽 반절제술과 중앙경부 청소술을 한다.

여기 까지는  쉽게 진행되었으나 오른쪽 결절을 찾는데 위치가 어디인지 오리무중이다.
"아이구 이런 경우 미국놈들은 처음부터 전절제를 하지, 시간 절약을 하기 위해서지, 미국은 수술시간에 비례에서 수술실 사용료가 

올라가니까 그렇게 하는 것 같아, 우리나라는 그런게 없으니까...."

마침 중앙경부림프절 긴급조직검사 결과가 2개에서 전이가 발견되었는데 하나는 3mm이고 또 하나는 2mm크기란다.

3mm짜리가 마음에 걸리지만 이 정도 전이는 반절제가 허용될 수는 있다. 단 오른쪽 결절이 암이 아니어야 한다.


어떻게 어떻게 해서 오른쪽 갑상선 조직 깊숙한 곳에서 쪼끄만 결절을 찾는데 성공한다.

주위 정상 조직까지 약간 포함해서 긴급조직검사를 보낸다. "암이 아니면 수술은 이것으로 끝내도 되는데....제발 아닌 걸로 나와라"

우리들의 바램과는 달리 1시간후에 나온 결과는 유두암이란다. "할 수 없지,  남은 갑상선조직을 다 떼어야지..."

이렇게 해서 반절제의 꿈은 날아가 버린 것이다.


병실의 환자는 수술전의 불안한 표정과는 달리 다소 안정된 모습을 보여 주고 있다. 아니 미소까지 보내 준다.

"수술중 검사때문에  수술시간이 1시간 이상 더 걸렸지만 수술은 만족스럽게 되었어요. 목소리변화나 손발저림도 없을겁니다"

회진을 끝내고 전공의와 전담간호사 한나가 말한다.

"처음부터 교수님 말씀대로 했으면 고생도 덜하고 빨리 끝냈을 건데요"
"요즘은 수술전 의사결정할 때  환자의 생각도 고려하는 쪽으로 가고 있다구, 환자의 희망도 참고하라는 것이지"미소 노란동글이

2019/09/16 14:43 2019/09/16 14:43

생로병사의 비밀 706회 '암일까? 아닐까? 내몸의 혹"에 장호진 교수님께서 출연하셨습니다.


강남세브란스 병원 전경

사용자 삽입 이미지



갑상선 여포종양에 대해 설명하시는 장호진 교수님

여포종양은 진단적 수술을 해야 암인지 양성종양인지 알 수 있습니다.

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아래 링크로 들어가시면 어제 방송되었던 '생로병사의 비밀'을 다시 보실 수 있습니다.

생로병사의 비밀 다시보기~

2019/09/05 11:13 2019/09/05 11:13
2019년 대한갑상선학회 추계학술대회가 8월 30일~31일에 세종대학교 광개토관에서 열렸습니다. 이번에 장항석 교수님께서 대한갑상선학회 신임이사장으로 취임하셨습니다. 이용상교수님께서는 Lymph node dissection(임파선 절제술)에 대해서 발표하셨습니다. 그리고 김희준 선생님께서 우수 연제상을 수상하였습니다. 모두 모두 축하해 주세요~~^^ 사용자 삽입 이미지 사용자 삽입 이미지 사용자 삽입 이미지
2019/09/04 16:43 2019/09/04 16:43

진료일지(548) : 2019년 8월28일

30대중반 여자사람 환자 : 좋은 의사결정이 좋은 수술결과를 가져온다


16호수술실, 오늘의 세번째 환자다. 수술대 위에 옮겨 눕는 환자의 눈에 눈물이 고여 있다.

"왜 울어요? 수술 잘 될 텐데?"
"안 울려고  했는데 수술실에 오니까 눈물이 나오네요"
"염려 마셔, 잘 해 줄게요" 하며 오른쪽 아래 목피부에 최소절개 디자인을 하는데 환자가 말한다.
"교수님, 왼쪽에 있는 작은 물혹 같은 것이 있다는데 그것도 제거해 주세요"
"어?  작은  물혹은 제거 안해도 되는데? 수술 때 보고 제거해야 된다면 제거해 드릴게요"

 

수술조수 콩콩이 닥터김과 마침 미국연수에서 귀국한 김석모 교수와 그동안 찍어 두었던 초음파와 CT스캔을 복습한다.

"오른쪽  꼭대기 근처에 있는 결절은 세침검사에서 유두암으로 확진되었는데(카데고리 6), 왼쪽에는 여러개가 여기 저기 산재

해 있단 말이야, 두개는 물혹이 아닌데? 타병원 세침검사는 선종양 고이터(adenomatous goiter)라 했고 신촌 세브란스에서 재판독한 것은

비정형(atypia)이라 했단 말이야, 내 생각은 기도벽에 붙어 있는 요것을 떼어서 긴급조직검사해 보고 그 결과에 따라

왼쪽 날개를 다 떼든지 말든지 결정하는게 어떨지 모르겠다. 자네들는 어떻게 생각해?"

"초음파에 는 요거 말고 또 비슷하게 생긴 것이 깊숙하게 자리잡고 있고 그외에도 작은 것들이 여기저기 흩어져 있는 데요,

 작은 것들은 암은 아닌 것 처럼 보이지만 남겨두고 수술을 끝내고 나오면 계속 걱정하며 살아야 할 것 같은데요"
"콩콩이 자네는 어떻게 생각해?"
"초음파는 양성으로 보이지만 긴급조직검사를 해보면 암으로 나온 경우가 몇번 있었잖아요?"

"참 어렵다,  이럴 때 미국은 고민하지 않고 바로 전절제하는데 암이 아닌 걸로 나오면 좀 억울한 면이 있긴 하지"
"어차피 이 환자는 수술후 약을 복용해야할 가능성이 높으니까 걱정거리 없애는 의미로 미리 왼쪽도 다 떼어 주는 것이

좋을지도 모르죠"
"그렇지?  그리고 여기 초음파 영상에서 오른쪽 레벨 4 내경정맥과 붙어 있는 림프절이 좀 기분 나쁘게 생겼는데?

이것도 떼아서 긴급검사해 봐야 겠다. 만약 전이가 있는 것으로 나오면 무조건 전절제에다 우측 측경부 청소술까지

해야 되잖아, 이 환자 변수가 많네..."


수술은 우선 오른쪽 레벨 3와4에 걸쳐 있는 커진 림프절을 떼어서 긴급조직검사를 보내고 오른쪽 갑상선 절제술과  중앙경부림프절

청소술을 한다. 육안으로 림프절 전이는 보이지 않는다.

오른쪽 수술을 끝내고 왼쪽 수술 시작전에 알아 본다.

"아까 오른쪽 측경부림프절 긴급검사 결과 어떻게 되었노?"

"아, 네, 전이가 있기는 한데 3개중 한개에 1mm 전이가 있데요"
"그런 크기라면 의미 없다. 측경부 림프절 청소술은 안해도 된다는 뜻이지....남은 왼쪽 갑상선만 떼어내면 되겠다"

왼쪽 갑상선 날개는 크기가 크지 않아서 뒷쪽 피막을 따라 갑상선 조직을 근전절제술(near total lobectomy)을 하는데

어렵지 않게 수행된다. 수술은 깨끗하게 된 것 같다.


떼어낸 왼쪽 갑상선을 수술칼로 잘게 잘게 쪼개 본다.
"대부분 작은 물혹이구만 , 근데 이것 하고 저것은 물혹이 아닌데? 어, 이것은 석회화가 있는 고형혹이 잖아? 암일 가능성이 있는네?

긴급조직검사로 확인 해보자구"
"네, 작지만 암 같이 보입니다"

"암으로 확진되면 왼쪽 근전절제한 것은 신의 한수라 할 수 있지, 어쨋든 수술 결과가 좋으려면 수술전에 환자 상태를 잘 파악하고

어떻게 해야 할지 결정(decision making)을 잘 하는 것이 가장 중요하다고 생각해"
"맞습니다, 교수님, 그게 가장 중요하지요"

"혼자 결정하기 힘들면 오늘같이 같이 모여서 의견교환을 하는 게 좋아, 혼자 잘못 결정하면 환자가 고생하게 되지"

결국 반대편 작은 결절의 긴급조직검사 결과는 면역염색까지 해서 유두암으로 확인되었다.

오늘 수술은 신의 한수가 된 것이다.


 회복실의 환자는 안정 상태다.

"아~, 해보세요"

"아~"

'수술 잘되었어요,  왼쪽에 있던 작은 혹들을 다 제거 했어요"
"좀 남겨두지 않았나요?"  아쉬운 표정이다.
"다 떼고 나니까 뒷쪽만 조금 남겨 두게 되었지요, 많이 뗐다고 아까워할 것 없어요, 어치피 약은 복용해야 되니깐요"

"네 네, 감사합니다"

수술범위를 어떻게 해야할 지 잘 모를 때는 여러사람의 의견을 종합하여 결정하는 것이 좋은 수술결과를 얻는 키(key) 가

된다, 좋은 의사결정(decision making)이 좋은 수술결과를 가져 온다는 것이다.미소 노란동글이

2019/09/02 12:30 2019/09/02 12:30

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