진료일지(547) : 2019년8월26일

70대말 여자사람 환자 :재발은 첫번째 수술 때 이미 많이 퍼진 환자에서 잘 된다


지난 주 목요일, 오코디가 보고해 온다.
"교수님, 70대말 여자 환자분 미리 입원할거예요. 부정맥, 고혈압등 심장문제 때문에 왈파린 복용하고 있어 수술전에

 헤파린으로 바꾸어 월요일 수술할 수 있게요"
"아, 그 할머니 환자? 재발해서 세번째 수술하는 환자 말이지. 마취과에서 위험하다고 시비 걸겠는데?"

"그러니까 심장과 협진하고 허락 받아 났어요"
"그려. 근데 신경은 쓰이겠는데..."


병실의 환자분은 언제나 처럼 밝은 얼굴로 필자를 맞는다.

"교수님, 이번에는 확실하게 해 주실거죠?"
"그럼요, 확실하게 해 드려야죠, 저번 수술때도 눈에 보이는 것은 다 제거 했는데 이번에는 오른쪽이 아니고

왼쪽 옆목 림프절에  나타난 것이지요"

그렇다. 이 환자분의 첫번째 수술은 2003년11월로 거슬러 올라간다.

당시 갑상선유두암이 오른쪽 날개에 4.2cm, 왼쪽에 1.0cm크기로 있었고 중앙경부림프절과 오른쪽 측경부림프절에

다발성으로 전이가 있어 갑상선 전절제술+ 중앙경부림프절과 우측 측경부림프절 청소술을 했던 것이다.


수술후 방사성요드치료를 받고 정기추적검사를 잘 해오다가 14년 후인  2017년 4월에오른쪽 중앙림프절과 레벨 2 림프절에

재발소견이 발견되었다. 그외 왼쪽 측경부 레벨4에도 재발을 의심하는 소견이 있어 세침검사를 했더니 여기는

괜찮은 것으로 나왔던 것이다.

2017년 4월19일 우츧 레벨2 림프절과 중앙경부 림프절과 좌측 측경부림프절 중 의심되는 놈을 제거 했는데

우측 측경부 레벨2와 중앙경부림프절은 재발이 있는 것으로 밝혀 졌으나  좌측은 재발이 없는 것으로 나왔다.

문제는 성대신경이 식도와 기도 사이 협곡을 따라 후두로 들어 가는 부위에서 재발이 의심되는 암덩어리가 발견되었던 것이다.

크기는 1cm도 안되는 작은 것이었으나 식도벽과 성대신경의 신경껍질(nerve sheath)을 침범하여서'식도벽과 성대신경껍질을

 면도식으로 깍아내는 수술(shave off)을 하였던 것이다.

최소한도 육안으로 보이는 암병소는 다 제거 되었다.


2017년 6월16일 200mCi의 고용량 방사성요드치료를 추가해 주었다. 육안으로 보이는 암조직은 다 제거되었다 하더라도

보이지 않는 미세암세포가 있을지도 모르겠다는 생각에서 그렇게 한 것이다.

재발은 새로운 암이 새로 생겨서 되는 것 보다 수술할 때 이미 퍼져 있던 미세암세포가 시간이 지남에 따라

커져서 다시 나타난 것이기 때문이다.

식도나 신경에 암세포가 직접 침범한 것은 방사성요드치료만 해서는 또 다시 재발이 위험이 있기 때문에 외부방사선

치료까지 추가 하였다. 환자 입장에서는 엄청나게 고통스런 치료과정인데도 큰 불편없이 잘 따라와 주었다.

치료후에 시행한 초음파나 PET-CT스캔에서도 남은 암병소는 보이지 않았다.

정말 이제는 괜찮겠지 했다.


그런데 말이지,  2차 수술과 고용량 방사성요드와 외부방사선치료에도 불구하고 신지로이드 복용으로 TSH가 억제된 상태에서

혈청Tg수치가 8~9ng/ml언저리를 맴돌고 있는 것이다. Tg 가 0.2 ng/ml이하가 되어야 암이 없어 졌다고 판정할 수 있는데

이는 어디인가 미세암세포가 있다는 의미인 것이다.

초음파나 PET-CT는 아주 미세한 암세포는 잡아내지 못한다는 것이다.

그러나 일반적으로 Tg가 높다 하더라도 영상진단에서 구조변화(structual change)가 발견되지 않으면 생명에는 지장이 없다고 본다.

그래도 Tg가 올라가 있는 환자는 재발부위가 나타나는지 면밀히 추적 관찰해야 한다.


제발 끝까지 안나타났으면 좋겠다 했는데 2019년 4월말에 찍은 초음파에서 왼쪽 레벨4림프절 한개가 커져 보이는 것이 아닌가.

즉시 세침검사를 했더니 유두암 전이가 맞다는 것이다.

"이를 환자에게 어떻게 설명한담?  얼마나 실망할까?"

마치 무슨 죄를 지은 것 같은 마음으로 환자에게 설명하고 수술을하자고 한다.

"이번 수술은 오래 걸리지 않아요, 커진 그놈 포함해서 아래 위 림프절을 청소하면 되는 것입니다. 수술자체는 위험하지 않은 것이지요"

"이번에도 다시는 수술하지 않게 잘해 주세요"

"물론입니다. 세상에 재발하라고 수술하는 의사는 없지요"


수술시간은 오래 걸리지 않고 쉽게 잘된다. 제발 다시는 수술실에서 만나는 일이 없으면 좋겠다.

수술 끝내고 병실에서 만난 환자는 여전히 웃는 표정을 보내온다.

가족들도 환자를 위한 마음이 지극한 것 같다.

"교수님, 다시는 재발 안하겠지요?"

"네,네, 제발 그랬으면 좋겠습니다. 이번에도 방사성요드치료는 필요할 것 같습니다"
"아이고, 그건 싫은데요?  안했으면 좋겠는데요"
"이번에도 보이지 않게 숨어 있는 미세 암세포를 죽이려면 이 치료를 해야 합니다"

회진을 따라오는 전공의에게 얘기해 준다.

"재발은 첫번째 수술 때 이미 많이 퍼진 환자에서 잘 되는 것이지, 그래서 조기진단 조기수술이 필요한 거지"

 

2019/08/28 12:24 2019/08/28 12:24

진료일지(546) : 2019년 8월2일

40대후반 남자사람 환자 : 10년만의 재발수술


수술 전날 저녁병동 회진 시간,  재발되어 10년만의 재수술인데도 환자의 표정은 밝다.

일반적으로 재발되었다 하면 환자는 불안 불안해서  예민해지는 것이 보통인데 이 환자는 속으로야

천불이 나 있을지 모르지만 겉으로는 뭐 잘 되겠지 하는 표정이다.

천성이 착하고 낙천적이어서 그럴지 모른다. 아니면 의료진에 대한 무한 신뢰 때문이지도 모른다.


이 환자를 처음 만난 날은 10년도 더 된 2009년 3월26일이었다. 지방대학 병원에서 갑상선유두암이 중앙경부림프절과

우측 측경부림프절까지 퍼진 것이 확인되어 전원되어 온 것이다.

가지고 온 자료를 보니 참 희한하다. 갑상선 본체의 암은  오른쪽 0.5cm, 왼쪽 0.3cm크기로 작은 크기였지만  중앙림프절과

우측 측경부림프절 레벨3와 4에는  전이가 심하다. 특히 오른쪽 측경부 레벨4 림프절 전이는 3.7cm크기로 눈에 보일 정도로 큰 전이다.

수술은 그해 5월18일에 갑상선전절제술+ 중앙경부청소술+ 우측 측경부 청소술을 하였는데

오른쪽 날개의 0.5cm 암이 크기는 작지만 뒷쪽 피막을 뚫고 나가  우측성대신경(회귀후두신경)과 한덩어리가 되고

그 주위로 림프절들이 오골오골 모여 있어 성대신경을 보존하면서 이들 전이림프절과 갑상선본체의 암덩어리를

분리해 내는데 애를 먹었다.

그래도 별다른 수술합병증 없이 잘 회복하여 고용량 방사성 요드치료(150mCi)를  끝낸후 갑상자극뇌하수체 홀몬(TSH) 수치를

30 mIU/L 이상으로 자극하여 Tg (thyroglobulin)수치가 0.8ng/ml를 보여 일단 갑상선암세포의 활동은 멈춘 상태라고 판단되었다.

TSH자극 상태에서 Tg가 1ng이하로 나오면 안심해도 되기 때문이다.


그런데 2013년 11월12일 추적 초음파에서 0.52cm과 0.54cm 크기의 림프절이 오른쪽 성대신경 경로에서 보인다고 되어 있다.

혹시 우측성대신경 근처 림프절에 미세하게 있던 암세포가 다시 활동하나 의심되어 2014년 5월 세침검사를 했더니 암세포는

보이지 않지만 washout Tg가 5000ng/ml이상으로 림프절에서 암세포가 활동하고 있음을 의심케 하였다.

미국 갑상선학회 진료지침은 이럴 때 전이 림프절 크기가 0.8cm까지는 지켜보다가 더 이상 자라고 퍼지는 증거가 있을 때 제거술을

해도 된다고 한다. 제거수술은 1차수술일로 부터 시간이 많이 경과한후 유착이 부드러워 진후에 하는 것이 수술이 용이해 지기 때문에

더 나빠지지 않으면 지켜 보다가 하는 것이 좋다고  권유한다.

2017년 7월 초음파에서 림프절 크기가 0.66cm이고 TSH 억제Tg가 0.26ng/ml (Tg 0.2ng/ml이하이면 안심수준이다)으로  나왔기 때문에 아직 암세포의 활동은 미미하다고 판단되었다.

그러던 것이 2018년 7월에는 Tg가 0.34ng/ml이고 2019년 7월에는 0.7ng/ml으로 미미하지만 점차 증가하는 것으로 보아

암세포 활동이 서서히 기지개를 펴고 있다고 생각되었다.


당장 급하지는 않아도 이제는 전이림프절의 크기도 커지고 Tg도 상승하고 있기 때문에 제거하는 것이 좋겠다고 생각되었지만

첫수술로 인해서 신경과 혈관, 식도, 기도, 부갑상선과의 유착이 심해서 수술이 용이하지 않을 것이라 생각되었다.

가장 우려되는 것은 성대신경 찾기가 태평양에 떨어뜨린 바늘 찾기와 다름 없고 부갑상선 혈류가 망가질 수도 있다는 것이다.

전임의 닥터 김에게 지시한다.

":내일 수술 때 신경 모니터링할 수 있도록 준비하셔, 내일 수술중 가장 신경쓰이는 환자가 될 거야"


 환자에게 재발 수술이기 때문에 목소리 변화와 저칼슘혈증이 수술합병증으로 생길 수 있다고 설명하고 옛날 수술절개선을 열고

재발 부위를 탐색한다.

옛 수술부위를 따라 총경동맥과 성대신경을 탐색하는데 이것이 만만치 않다.

흉터조직이 돌같이 굳어져 정상 해부학적  길을 찾아 재발림프절을 찾는 것이 위험하기 짝이 없다.

겨우겨우 총경동맥의 맥박을 느끼고 그 내측에서 박리를 조금하니까 가느다란 신경 같은 것이 눈에 들어 온다.

즉시 신경탐색기(neuromonitor) 프로브를 접촉시켜보니 신경이 아닌 조직은 뽀롱뽀롱 소리를 내고 신경이면 삐~ 소리를 내어 준다.

신경이 흘러가는 방향을 파악하고 보니 커진 림프절 한개를 신경이 둘러 싸고 있다. 조심조심 신경으로 부터

분리 해내니 나머지 한개도 연이어 보인다.

"흠, 하늘이 나를 도와 주는구만..."

다행히도 이 이후 부터는 큰 어려움 없이 전이 림프절 제거에 성공한다.


전임의 닥터김과 전공의와 같이 회복실의 환자를 보러 간다.
"아~, 해보세요, 수술 잘 되었어요"
"아~, 아~"

O K 다. 신경이 제대로 살아 남은 것이다. 이제 부갑상선 홀몬만 괜찮으면 된다.

"부갑상선 홀몬 수치는 어떻게 되었노?"  "네, 42pg(정상, 15~65pg/ml)입니다" "되었다, 오늘 수술은 만족스럽게 되었다,"

병실의 환자는 수술전과 다름없이  평온한 얼굴을하고 있다. 환자와 옆에서 간호하고 있는 와이프에게  수술내역에 대하여 설명하고

싫지만 방사성요드치료를 추가로 받는 것이 좋겠다고 해준다.

병실을 나서면서 전담간호사 한나와 전공의 닥터 정에게 말한다.
"저 환자 부부  참 좋지? 재발 수술인데도 참 밝은 얼글을 하고 있단 말이야,  내 경험에 의하면 저런 반응을 보이는 환자는 대게

예후가 좋더라구, 인상쓰고 꼬치꼬치 따지는 환자는 대게 예후가 나쁘고 말이야..."미소 노란동글이

2019/08/28 12:23 2019/08/28 12:23

진료일지( 545  ): 2019년 7월29일

70세 여자사람 환자 : 성대신경을 침범한 갑상선암


지난 6월4일,  온화한 얼굴의 70대초 여자사람 환자가 외래를  찾아 온다.

"어떻게 오셨어요?"
"3개월전부터 목소리가 변해서 타병원 이비인후과에 갔더니 갑상선암이 왼쪽 성대신경으로 퍼졌데요"
"아, 그랬군요. 세침검사 결과는 유두암으로 나왔네요"

가지고 온 초음파 사진을 보니, 아이구야, 좀 심하다. 암덩어리가 왼쪽 갑상선 뒷쪽피막을  침범하고 일부는 왼쪽 기도벽

까지 진출해 있다. 그외에도 작은 위성 암덩어리 3개가 왼쪽의 윗쪽 갑상선 실질에 산재 있고, 가장 눈에 뜨이는 것은

왼쪽 측경부의  레벨 3,4림프절이 커져 있다는 것이다. 특히 레벨3 림프절은 손으로 만져질 정도로 커져 있다.

타병원에서 세침한 결과는 전이 림프절이 틀림없다고 한다.

세침검사가 없더라도 초음파에서 저렇게 보이는 것은 전이가 틀림없다.


수술전 아침회진에서 환자에게 전절제+ 중앙경부림프절 청소술 + 좌측 측경부림프절 청소술을 할 것이라고 설명한다.

그리고 2개월후쯤 고용량 방사성 요드치료를 할 것이라고 덧 붙인다.

"교수님, 수술후 목소리가 좋아지나요?"

"아뇨, 목소리 좋게 하는 수술이 아니거든요, 암을 철저히 제거하는 것이 더 중요하니까요"


수술은 먼저 좌측 목 아래쪽에 6cm 횡절개를 넣고 좌측 내경정맥을 따라 커져 있는 림프절들을 청소해 낸다.

레벨 3를 중심으로 전이가 집중되어 있고 레벨2와 4에는 전이가 심하지 않아 림프절 청소술은 어렵지 않게 끝난다.

다음으로 암이 크게 자리잡고 있는 왼쪽 갑상선과 중앙경부림프절 청소술을 하는데 만만치가 않다.

 왼쪽 성대신경을 보존하기 위해 성대신경를 싸고 있는 암덩어리를 분리해야 하는데 용이하지 않은  것이다.

신경과 암덩어리가 한덩어리가 되어 있기 때문이다.

암조직이 신경을 싸고 있는 최중심지에 도달하니 신경이 가늘어지다가 1~2mm길이로  녹아져 신경의 연결이 없어져 버린 것이다.

"내 전용 확대경 가져 와 보셔"

확대경을 쓰고 봐도 연결이 안보인다. 신경보존이 불가능해 진 것이다.

이럴때는 녹아버린 신경의 끝을 다듬은 후에 현미경하에 연결시켜 줘야 한다.

"현미경 신경 연결술에 능한 성형외과 전문의 한테 수술중 긴급 콜라보를 요청해라, 우리가 해도 되지만 그래도 좀더

경험있는 팀이 해야 결과가 더 좋을 거야"


성형외과 윤교수팀이 신경연결술을 끝내고 말해준다.
"교수님, 쉽게 연결되었어요, 8 바늘 꿔 맸어요"
"아이고, 수고 했소, 나는 세바늘 정도면 될거라 생각했는데 더 섬세하게 해 주었군요, 신경연결을 해주면 나중에 목소리의 질이

좋아 지지요, 일본 미아우치는 어떤 일이 있어도 신경을 연결해 주어야 한다고 믿고 있지요"

콩콩이 닥터 김이 물어 온다.
"교수님, 이비인후과팀에서 후두성형술까지 해야 될까요?"
"자네는 어떻게 생각해?"

"글쎄요, 저는 두고 봤다가 이비인후과 외래에서 추적 관찰하고 성형술이 필요하다고 생각될 때 해도 늦지 않다고

보는데요"
"동감이다, 이 환자는 자연적으로 남은 성대가 보상(compensation)해서 목소리가 좋아질 수 있을 가능성이

있다고 보여졌거든"


수술이 끝나고 전임의 닥터김, 콩콩이 닥터김과 함께 환자의 목소리를 체크하러 회복실로 가 본다.
"환자분, 수술 잘되었어요,  아~, 소리 내어 보세요"
"아~아~"
앗, 생각외로 소리가 크고 소리의 질도 좋다. 허스키 하지 않은 것이다.

"콩콩아, 후두성형술 하지 않은게 잘한 것 같지?"
"네, 그런 것 같아요"
" 이 환자는  성대신경 마비가 오래전부터 있어 오다가 남은 성대가 보상이 잘 되어 일을 더 많이 해서 목소리가

좋아진 것 같아,  이런 환자에게 후두성형술을 하면 오버보상(over compensation)이 되어 오히려 호흡곤란이 와서

고생하게 될거야"

그렇다, 성대신경마비가 한쪽에 생겼다해서 급히 서둘 필요가 없는 이유가 여기에 있는 것이다.미소 노란동글이

 

2019/08/28 12:21 2019/08/28 12:21

진료일지(544) : 2019년7월26일

20대말 여자사람 환자 :젊은 미혼여성앞에서는 마음이 약해진단 말이야


수술전날 환자 상태를 파악하기 위하여 전공의와 함께 그동안 찍어 두었던 초음파와  CT스캔을 복습한다.

"타병원에서 가져온 세침검사 슬라이드를  우리 병리과에서 복습한 결과는 어떻게 나왔노?"
"아, 왼쪽 결절에서 유두암(카테고리 6)으로 나왔어요"

"초음파는 어떻게 보이는데?"
"네, 왼쪽 갑상선엽 앞쪽 피막 근처에 1.9cm 결절이 있고요, 저에코(hypoechoic)와 불규칙한 종양마진(tumor margin)

이고 , 바로 윗쪽에 mm 크기의 작은 결절이 연이어 있습니다.  이 왼쪽 결절이 유두암으로 진단된 것입니다"
"오른쪽은 ?"
"오른쪽은 여러개가 있는데 기분 나쁘게 생긴  0.8cm결절이 뒷쪽 피막과 붙어 있고요, 비슷한 사이즈의 결절이 바로  윗쪽에 붙어

있는데 이 두개가 다 암인 것 같아요.  그리고 이 보다 작은 것들이 더 있고요. 또 협부에도 작은 결절이 있어요,  이건 암은 아니 것

같아요"

"중앙경부 림프절 전이는 없고?"
"안 보이는 데요,  측경부에도 림프절 전이는 안 보이고요"

"근데 갑상선 전체 크기가 보통 사람보다 크게 보인다. 아마도 만성 갑상선염이  같이  동반 하고 있어서 그럴거야,

만성갑상선염은 일반인에서 10%에서 발견되지만 갑상선암 환자에서는 미국에서 25%정도에서 동반하고 있다고 되어 있지.

한국은 내경험에 의하면 90%쯤 되지 않을까 싶어,  다시마 같은 고요드식이와 관련이 있지 않을까 생각되고 있고...."


외래 진료시간이 끝나고 내일 수술할 환자를 중심으로 오후 회진을  돈다.

내일은 불금이어서 큰 수술 없이 다섯 케이스가  예정되어 있다.

세 케이스는 반절제가 될 것 같고 두 케이스는 전절제가 될 것 같다. 오늘 복습한 이 환자는 양쪽 날개에 암이 있기 때문에

당연히 전절제가 되어야 할 것이다. 물론 반절제 예정인 환자도 수술중 긴급조직검사 결과에 따라 전절제로 전환될 가능성이 있기는 하다.


병실에서 오늘 복습한 환자를 만난다. 20대말 젊은 여자환자다.

"에고, 전절제를 해야 겠는데 갑상선이 부어있고 목근육도 발달 되어서 최소침습 수술이  좀 어려울지 모르겠는데?"

"교수님, 작고 예쁘게 해주세요, 저 아직 결혼도 못했거든요"
"아이고, 나를 압박하는구만,  젊은 미혼 여성에게 약하다는 걸 알고 그러나?,  근데 이쁘고 작게 수술하는 것 보다는 확실하게

암을 제거하는 것이 더 중요한데?


수술대 위에 누운 젊은 여자사람을 보니 마음이 짠하다.

"애고, 어렵지만 최소절개로 해 볼까? 미혼의 젊은 여자를 보면 공연히 마음이 약해진단 말이야..."

수술은 오른쪽 아랫목에 3cm 절개를 넣고 오른쪽 갑상선날개와 중앙경부림프절 청소술을 한다.

예측한 대로 수술시야가 나빠 신경이 곤두 선다. 수술시야가 나쁘면 성대신경과 부갑상선 보존이 어려워지기 때문이다.

수술팀에 합류한 의대학생에게 잘문을 해 본다.

"갑상선 수술후 가장 위험한 수술합병증으로는 어떤 게 있나?"
"성대신경 손상이 있습니다"
"성대신경손상으로 생명이 위험해지지는 않지?"
"아, 부갑상선 손상..."
"그걸로 죽지는 않지...수술후 가장 위험한 것은 출혈이지, 기도 주위 갑상선을 뗀 자리에서 출혈이 되면 기도가 눌러져서 숨을 못쉬어

사고가 날 수가 있단 말이야. 만약 병실에서 환자 호흡이 안될정도로 출혈이 있으면 그 자리에서 즉시 상처를 열어 기도 주위에 있는

피떡을 제거해야 된다고...  그래서 수술 종료할 때 출혈점를 보고 또 보고 출혈을 잡아야 안심할 수 있단 말이지"

만성갑상선염과  갑상선암이 공존해 있기 때문에 수술수기상으로 어려움이 많았지만 큰 이벤트 없이 수술은 무사히 끝난다.

"휴~, 내 이런 무리한 수술은 하지 말아야하는데...젊은 미혼 여성앞에서는 마음이 약해진단 말이야"


전임의 닥터 김과 함께 회복실의 환자를 보러 간다.

"아, 소리 내어 봐요"

"아~"

"목소리는 OK이고.... 뭐라고 손이 저리다고요? 벌써? 왼손만 저린 것 같다고?  오른 손은 괜찮고?,  왼손도

손가락 일부만 그렇다고? 그러면 칼슘 때문에 그런 것은 아니지.  그냥 좀 두고 보자구"


병실의 환자는 평온해 보인다. 목소리도 좋다. 물론 상처부위도 출혈이 없이 붓기도 없다.

"부갑선 홀몬 수치는 얼마로 나왔노?"

"40.5pg/ml(정상,15~65)이고 칼슘과 인치도 정상범위내에 있습니다"
"흐흐, 고생은 했지만 결과는 만족스럽구만, 환자분, 아무 탈없이 잘 회복할 겁니다.

 환자분 원하는대로 최소침습수술해서 예쁘게 잘 나을 것 같아요"

돌아서 나오는 의료진을 향해 베시시 웃어주는 환자의 모습이  예쁘고 귀엽다.미소 노란동글이


2019/08/27 11:36 2019/08/27 11:36

진료일지  ( 543 ) :2019년7월22일

40대 후반 여자사람 환자: 비정형 나왔다고 절대로 안심하면 안되지


아침 수술전 회진 시간, 환자에게 오늘 수술할 내용에 대하여 설명한다.
"오른 쪽 갑상선날개에 있는 결절은 암으로 밝혀졌구요. 왼쪽 날개에 있는 것은 아직 진단이 안된 상태입니다.

수술 때 긴급조직검사 결과에 따라 전절제가 될지 반절제가 될지 결정될 것입니다. 초음파 모양으로 봐서는 얌전하게 보여

암이 아닐 가능성이  더 있지만...  ..."


이 환자는  약1년전에 지방 갑상선전문병원에서 갑상선결절이 발견되어   1년동안 세번이나 세침검사를 했는데

세번 모두 비정형세포(atypia)로 나와 결국 필자를 찾게 되었단다.

가지고 온 초음파에는 오른 쪽 결절은 1cm가 안되는 데  앞쪽 피막을 침범하고 있고  가장자리 모양이 불규칙하여

기분 나쁘게 생겼다.

"흠, 심상찮게 보이는데? 저게 비정형이 세번이란 말이지.....세번씩이나 비정형으로 나오면 진단적 수술을 해야 되는데?
왼쪽은 세침검사를 안했고..."

가지고 온 세침 검사 병리 슬라이드를 우리병원 병리과교수에게 다시 보게 하고 우리병원에서 다시 세침검사를 해 보기로 한다.

헐, 우리 병원 세침검사 결과가 나오기도 전에 지방병원 슬라이드 재판독 검사가 올라 온다.

세번중 2번은 유두암 카테고리6로 나왔고 한번은 의심 유두암(카테고리 5)이란다.

이렇게 나오면 우리병원 결과 볼 필요도 없이 수술을 해야 한다. 왜 이렇게 결과가 다를까?


콩콩이 닥터 김에게 말한다. "얼마전 러시아 친구 발표하는 것 들었지? 그 나라 세침검사 정확도가 60% 정도밖에 안된다는 것 말이야"
"네, 그랬던 것 같아요"
"세침검사 정확도는 누가 뽑느냐? 누가 판독 하는냐가 가장 중요하지,  우리나라도 엄격하게 말하면, 내 경험에 의하면 이 정도 밖에

안될거라 생각해, 세침검사 결과에서 암이 안나왔다해서 절대로 안심하면 안된다구. 세침외에 다른 검사결과가 의심스러우면

진단적 수술을 하고, 그 결과에 따라 수술을 해주는 게 답이라고 생각해"


오늘 환자도 지방병원에서 세침은 올바르게 했는데 아마도 판독에서 미스를 했던 것 같다.

왼쪽의 0.7cm결절은 수술중 긴급조직검사를 보고 결정해야할 것이다. 근데 왼쪽 결절의 위치가 만만치 않다.

소위 "마의 삼각지대" 근처인 것이다.

이 부위는 수술시야를 아주 넓게 잡아 수술해도 작은 결절을 찾아 떼어 내기도 어려운데 우측 최소절개를 넣고 이 부위를  노출시켜

찾아야 하기 때문이 여간 어렵지가 않다.


수술은 오른쪽 날개를 떼는 데까지는 아무런 어려움 없이 스무스하게 잘 된다.

그런데 웬걸, 왼쪽 결절이 만져지지 않는다. 샅샅이 뒤져도 보이지도 만져지지도 않는다.

"콩콩아, 이 이상 수술 진행 말고 후퇴해 버릴까? 모든 정황이 암이 아닌 양성 결절 같으니까 말이야.

괜히 뗀다고 덤비다가 성대신경이나 부갑상선 손상이나 입힐 것 같고 하니....

몇년전에 이 환자와 비슷한 상황에 있었던 캐나다 유학 가려던 여자사람 얘기인데, 왼쪽은 확실한 암이어서 수술했는데 오른쪽 마의 삼각지

부근에 0.3cm 결절이 초음파에서 보였단 말이야, 그때도 그 결절을 찾다가 실패해서 "암이 아닐 거야" 라고 자신을 위로하고

상처를 닫고 마취를 깨우려고 하는데 불현듯 "아니야, 아무래도 이상해" 하는 생각이 들어 상처를 뜯고 다시

결절 찾기 탐색을 해서 결국 성대신경과 부갑상선이 마주보는 위치에서 찾아내어 제거에 성공했었지.

오늘 이 환자도 비슷한 시추에에션인 것 같애. 다시 찾아 보자구".


결국 mm단위로 탐색해서 왼쪽 갑상선 윗쪽 1/3 지점에서 3mm 크기의 결절을 찾는데 성공한다.

떼어낼때의 촉감과 떼어난 후의 모양도 암 보다는 양성결절에 가깝다는 생각이 든다.
그래도 긴급조직검사를 보내고 결과를 기다려 보기로 한다.

"양성 가능성이 많으니까 일단 닫아 놓고 기다리시죠?"
"그렇게 하자 구나, 나는 휴게실에서 쉬고 있을 테니까 결과 나오면 연락해줘, 양성으로 나오면 마취 깨워 회복실로 보내고..."


느긋하게 휴게실 컴터랑 놀고 있는데 콩콩이 닥터김에게서 연락이 온다.
"교수님, 면역조직 검사결과가 유두암으로 나왔어요"
"뭐라고? 유두암이었다고? 예상이 완전 빗나갔구먼, 상처 다시 열어라. 남은 갑상선 다 떼어 내야지..."

이리하여 이 환자는 곡절 끝에 갑상선전절제를 받게 되었던 것이다.

"세침 검사에서 비정형 나왔다고 절대로 안심하면 안되지..."

 

추가: 이어서 수술한 30대후반 여자사람은 왼쪽 갑상선에 4개의 작은 결절이 있고 오른쪽 아래에 큰 여포성종양이 있고 윗쪽 꼭대기

근처에도 1.0cm 결절이 있는데 세침검사로 진단된 여포종양을 제외하고는 모두 암을 의심해야 된다고 초음파 소견이 말한다.

확실한 진단을 붙이기 위해 왼쪽 반절제를 하고 오른쪽은 결절적출술만 하고 긴급조직검사실로 보낸다.

1시간 이상 면역염색하여 나온 결과는 왼쪽 오른쪽 모두 양성이란다.

"좀 전의 환자와는 완전 반대로구만, 오른쪽 여포종양이 암으로 되기전 수술한 것은 잘한 일이지만 ...어째 좀  개운치 않네"
"그래도 교수님, 암아닌 것으로 나온 것은 환자에겐 좋은 일이지요"미소 노란동글이

2019/08/27 11:35 2019/08/27 11:35

진료일지( 542 ):2019년 7월17일

40대초 여자사람 환자: 작다고 우습게 보았다간 큰코 다친다구"​​

월요일(7월15일) 아침 회진시간,  전공의가 보고해 온​다. ​"교수님, 지난 주 금요일에 우측 반절제한 환자입니다. 원래대로 하면 오늘 퇴원해도 되는 환자인데 두통이 심하다고 합니다"

"두통 있는 환자가 어디 한두명이야지....좌우간 환자를 보고 얘기하자. 환자분 머리가 언제부터 아팠어요?"
"아픈지는 좀 되었어요, 간호사 한테 얘기 했는데 의료진으로 부터 아무 조치가 없었어요, 왼쪽 머리가 참을 수 없이 아파요"
"그래요? 어디 봅시다. 어? 여기 왼쪽 관자놀이 피부가 이상한데? 여기도 아프고 왼쪽 두피도 아프고 그렇죠? 이건 대상포진(herpes zoster) 같은데요. 이 병은 몹씨 아픈 걸로 되어 있어요. 즉시 피부과 볼 수 있도록 조치를 해 드리겠습니다. 피부과 같이 병이 응급하지 않은 환자들을 보는과 의사들은 반응이 늦​지요.....좀 부탁해 보겠습니다".

피부발진은 0.5cmX0.5cm넓이로 작지만 환자는 많이 이플 것이다.전공의와 전담간호사 한나에게 오더를 한다. "피부과, 빨리 보도록  해 주셔"
"예, 그런데 보통은 외래 다 끝나고 봐 주는데요"

"무슨 소리고...아픈 환자 먼저 봐 주어야지, 하여튼 작은과 의사들은 바쁜게 없단 말이야"


이 환자는 지난 타병원에서 우측 갑상선 유두암 진단받고 전원되어 7월12일 우측갑상선 반절제술과 중앙경부림프절 청소술을 받았다. 수술도 간단히 아무런 하자 없이 잘 끝나고 회복도 순조로워 걱정 1도 없이 퇴원이 가능했는데 그만 대상포진이란 덫에 걸린 것이다.

대상포진은 사람몸의 신경절에 잠복상태로 있던 어릴 때의  수두-대상포진 바이러스가 다시 활성화되어 나타나는 병이다. 보통 면역능력이 떨어진 고령자에게 나타나지만 과로나 스트레스를 많이 받은 젊은 사람에게도 나타난다. 증상은 신경이 지나는 피부에 국한되어 나타나지만, 면역력이 크게 떨어져있는 환자는 전신으로 퍼져서 사망에 이를 수도 있다.
이환된 신경이 지나가는 부위에는 심한 통증과 감각이상이 동반되며 붉은 반점이 신경을 따라 나타난 후 여러 개의 물집이 무리를 지어 나타난다. 피부 발진은 초기에는 나타나지 않고 통증만 호소하기 때문에 진단이 안되어 다른 전문분야과를 전전하다가 피부발진이 나타난후에야 비로소 대상포진이라 진단되는 것이 보통이다. 피부발진은 보통 2주 정도 지나면 딱지가 생기면서 증상이 좋아진다. 피부의 병적인 증상이 모두 좋아진 후에도 해당 부위가 계속 아프기도 하는데, 노인 환자의 1/3정도에서 나타나고 마약성 진통제를 사용해야 할 정도로 통증이 심한 경우도 있다. 바이러스가 눈 주위를 침범하면 홍채염, 각막염이 생겨 시력을 잃을수도 있고 안면신경까지 침범하면 안면신경마비가 생길 수도 있고, 뇌수막까지 침투하면 뇌수막염이 생길 수 도 있다. 그러나 이렇게 까지 되는 경우는 매우 드물다. 치료는 항바이러스 치료제 투여다. 이는 바이러스의 복제 억제 및 확산 기간의 단축, 발진 치유 촉진, 급성 통증의 기간과 정도를 감소시키는 효과가 있다. 또한 항바이러스제는 바이러스에 의한 신경 손상의 정도도 감소시킬 수 있다. 전신 또는 국소적인 스테로이드도 도움이 된다.통증 완화를 위해 비스테로이드성 소염진통제, 마약성 진통제 등도 사용해 볼 수 있다.


화요일 아침회진에서도 환자의 상태는 호전되지 않고 오히려 왼쪽 이하선 부위가 붓고 왼쪽 눈거풀 근처까지 살짝 부어오르니 환자가 슬슬 불안한 표정을 보이기 시작한다. 모든 환자는 자신의 병이 빨리 낫기를 원하다. 당연한 희망사항이다.

" 피부과, 이비인후과, 안과 협진하도록 부탁해봐.."
"대상포진 치료는 이미 시작했고요, 안과와 이비인후과도 부탁했어요"

"허참~, 갑상선수술은 아무 문제없는데 엉뚱하게 피부과 문제가 사람을 괴롭히는구만, 옛날 내가 신촌에 근무할 때 왼쪽 옆구리가 대상포진에 공격 당해서 한동안 고생한 적이 있었지, 잠못자고, 잘못 먹고, 밤낮으로 과로하고, 스트레스 받고 해서 면역능력이 파괴되었던 모양이야,  우리 환자도 찾아보면 면역능력이 떨어진 원인을 찾을 수 있을거야"


다음날 아침(7월17일), 환자 상태는 어제보다  좀 좋게 보인다. 우선 이하선 붓기가 호전되어 보인다. 왼쪽 눈거풀은 아직 어제와 비슷하다. 세번 째 갑상선 수술 끝나고 전담간호사 한나에게 전화를 한다.

"오늘 또 피부과와 안과 협진 넣어보도록 하라구, 한번 협진 부탁하면 환자 상태 봐서 자주 봐 주어야 할 것 아냐?"
"네, 그런데 ...."

"환자가 불안해 하지 않도록 관련과에서 잘 설명해 주면 좋으련만.....우리 갑상선은 문제 없으니까 아예 피부과로 전과해서 보게 하면 어떨까?"

"글쎄요, 그렇게 해줄까요?, 약은 주사제로 바꿔서 들어가구요, 피부과 교수님들은 학회에 ​가시고 자리를 비우고 있고요, 안과에서 나온 안연고 처방은 환자가 거절하고 있어서 그냥두고 보는 중이예요"

" 할 수 없지, 수고 했다​ "​


저녁회진 시간, 문제의 환자를 보러 간다.

어라? 환자 얼굴이 밝아졌다. 이하선 붓기도 빠지고 무엇보다도 가장 걱정했던 왼쪽 눈꺼풀이 깨끗해 졌다.

물론 관자놀이의 피부발진도 꺼덕꺼덕해졌다.

이제 대상포진은 잡히기 시작 한 것이다. 아직 통증이 약간 남아 있긴 하지만 이것도 시간 지나면 사라질 것이다.

환자가 웃는 얼굴로 묻는다. "교수님, 갑상선암은 걱정안해도 되지요, 1기죠?"

"그럼요, 갑상선암은 고쳤습니다. 약을 먹어야 할지는 첫 외래 올 때 갑상선홀몬 검사하고 결정할 겁니다.

안먹게 될 가능성도 있지요"

병실을 나오면서 한나가 말한다.

"교수님, 문헌을 보니까 대상포진이란 병이 간단한 게 아니더군요. 교수님이 신경 쓰던 이유를 알 것 같아요"

"그렇지? 대상포진은 피부발진이 작다고 우습게 보았다간 큰코 다친다구"​미소 노란동글이

2019/08/27 11:34 2019/08/27 11:34

진료일지(541) : 2019년 7월12일

40대말 여자사람 환자 : 대한민국에 아직도 이런 환자가 있다니 ...


아침 첫 케이스로 반절제가 끝나고 다음 환자 준비 시간에 콩콩이가 전달해 온다.

"교수님, 터키에서 실습나온 여학생이 오늘이 마지막이래요, 1층 갑압센터에서 증서(certificate)주고 기념 사진 찍는데요"

"벌써 한달 되었나? 참 빨리도 지나 간다"

짧은 기념사진 행사후에 이용상 교수가 자문을 구해 온다.


"교수님, 이 환자 사진 한번 봐 주세요, 응급실로 왔어요, 엄청나요. 피부가 녹아 없어진 종양덩어리가 목 전체를 침범하고

있는데 옴짝 달싹하지 않은 거대 암덩어리입니다. 10년전부터 있어 왔다는데 조치를 취하지 않고 있다가 이 지경이 되었어요"
"완전 괴물이 자라고 있구만, 근데 안쪽으로는 어느 정도 퍼져 들어 갔는지? 바깥 쪽으로 아무리 자라도 그거는 큰 문제가  안되지만

안쪽 중요장기를 어느정도 침범했는가가 제일 중요한 관건이 되지"
"정맥은 물론 총경동맥을 싸고 있는 것 같고, 기도는 압박받고  좁아져  좀 위험하게 보여요"
"저 정도는 지금 당장 수술하기는 아주 위험하고 다 절제하기도 어려울거야"

옆에 있던 장교수가 거든다.

"먼저 항암제 투여하고 방사선치료해서 암 사이즈를 줄이고 난 다음에 다시 검사하고 그때가서 수술이 가능한가 알아 봐야 겠는데요"

"나도 찬성이야, 지금은 너무 위험해, 수술성공도 장담 못하고"
"영상의학과에서 혈관영상 보면서 종양으로 가는 혈관을 먼저 막아  종양을 줄여보는 건 어떨까요?"
"그렇게 하면 종양으로 가는 산소가 결핍되어 외부 방사선치료 효과가 떨어지니까 혈류는 보전하는 게 좋을 거야.

 수술하게 되면 수술전에 혈관을 막는 시술을 하면 수술 때 출혈은 줄일 수 있을 거야"


수술실에서 콩콩이가  말한다.  "교수님 그 환자 CT스캔  한번 보실래요?  10년전 개인  이비인후과에서 갑상선암이라

첫 진단 받고 아무런 치료를 않고 지나다가 5년전부터 갑자기 종양이 커지고 종양표면에서 출혈이 있어 왔다고 해요.

기록상에는 이때도 그냥 지내다가 종양이 급격하게 자라고 빈혈이 심해져서 타대학병원 들렸다가 거기서

우리 병원 소개 받고 왔는데 응급실 도칙했을 때 헤모글로부린치가  2.1 mg/dl(정상, 12~16)밖에 안되어 응급 수혈하고 지금 7mg/dl 이상으로 올라와 있는 상태가 되었어요"
"아니 왜 치료를 안받았데?"
"그건 모르겠어요"
 

CT스캔을 보니 ,와, 이렇게 하고 아직 목숨이 붙어 있는게 이상하다. 종양이 거대한 산처럼 보인다.

종양이 오른쪽에 만 있는 게 아니고  전체 목이 종양으로 뒤 덮혀 있고, 그나마 왼쪽 종양은 피부가 살아 있다.

오른쪽 내경정맥은 아예 종양이 침범되어 보이지 않고  하부총경동맥은 종양으로 완전 둘러 싸여 좁아져 있다.

그리고 기도도 종양에 밀려 좁아져 있다.

"저 정도면그 뒷쪽에 있는 척추동맥(vetebral artery)도 침범 당했을 거고, 또 오른쪽 성대신경도 온전치 못할 거고...왼쪽 목은 어떠냐?"
"왼쪽은 종양의 크기는 오른쪽과 별 차이 없지만 아직 총경동맥은 무사한 것 같고요, 내경정맥도 중간중간 좁아져 있긴한데 연결은

되어 있는 것 같아요"
"수술한다면 어떤 일이 있어도 한쪽 내경정맥은 살려야 하는데? 물론 양쪽 총경동맥은 살려야 하고...좌우간 수술은 어렵겠다"

"교수님, 양쪽 액와부 림프절 전이(axillary lymphnodes)도 되어 있어요"
"액와림프절 전이가 있으면 예후는 극히 불량한 것으로 되어 있지, 또 피부전이도 있으면 예후가 또 나쁘고...

오른쪽 피부가 녹아 내린 것도 암이 피부를 침범해서 그런지도 모르겠는네?"
"또 있어요,  폐전이도 있다고 영상의학과에서 판독했어요"
"어디 보자, 폐전이는 심하지는 않구만, 액와 림프절 전이가 만만치 않게 크네?, 어쨋든 이 환자는 현재상태로는 수술 불가다.

왜 초기에 치료 안했는지 불가사의하다. 하긴 조기진단 조기치료할 필요가 없다고 떠드는 한심한 친구들이 아직도

있으니까  ... "

장교수가 말한다.

"교수님, 이 케이스를 진료일지에 올려주시지요"

"그래야 되겠다. 타 환자들과 조기진단할 필요없다는  비갑상선 전문의사들에게 이러면 안된다고 경고하는 의미도 있겠고..."


오후에 이용상 교수를  만나 얘기 한다.

"그 환자 어때?".'
"헤모글로부린치는 10mg/dl 으로 올라 왔어요, 근데 항암제 투여와 외부 방사선치료를 권유했는데 좀 부정적이던데요,

항암제 투여는 거절하고 방사선 치료는 좀 받아들일 것 같은데 그것도 아직 확실히 결정을 못하고 있어요"

"이렇게 까지 오게 된 것은 무슨 사정이 있겠지만 환자 자신이 살아보고자 하는  적극적인 의지가  결핍되거나

삶에 대한 의욕을 잃어버린 것이 아닐까? 암치료 보다 정신건강의학과의 도움이 필요할 것 같은데?

살고자 하는 투지가 있어야 치료 효과가 있을 것 아냐?"

아이고~,  21세기 대한민국에 아직도 이런 환자가 있다니 기가 막힌다. 에휴

2019/08/27 11:33 2019/08/27 11:33

진료일지(540) : 2019년 7월10일

50대초 여자사람 환자 : 휘틀세포종양, 어떻게 대처해야 할까?


갑상선 조직은 기본적으로 여포(follicle)과 여포와 여포사이의 간질조직으로 구성되어 있다.

여포는 벌집모양을 하고 있으며  한개의 여포 크기는 직경이 0.02~09mm이며  여포세포(follicular cell)가

한줄로 빙 둘러 서서 여포벽(follicular wall)이 되어 벌집모양의 여포를 이루고 있다.  여포벽은 주로 여포세포로 구성되어 있으나

간간히 여포세포 사이 사이에 모양이 이상한 휘틀세포(Hurthle cell)가 끼어 들어 여포벽의 일부가 된다.

갑상선암의 대부분은 이 여포세포에서 생긴 유두암과 여포암이 차지하고 있는데, 드물게는 휘틀세포에서 유래하는 암도 있다.

더 드물게는 미분화암도 여포세포에서 생긴다. 수질암은 간질조직에 있는 C-세포에서 생긴 것이다.


 미국은 전체 갑상선암의 5~10%내외가 여포암이라면 한국은 1~3%내외가 여포암이다. 

휘틀세포암은 더욱 휘귀해서 전체분화암암의 5%내외가 될 것이라 추정된다. 과거에는 휘틀세포암은 여포암의 한 변형으로 생각되던 때도

있었으나 지금은 유전 기원이 달라 여포암과 구분해서 생각하는 경향이 있다(Thyoid 2019;29(4):471~479)>.

여포종양(follicular neoplasm)이 암이 되기 전단계인 여포선종(70%)과 여포암(30%)으로 나뉘듯이 휘틀세포종양도

휘틀세포선종과 휘틀세포암으로 나누어 진다.

여포종양 보다 암가능성이 높아 40%정도가 암으로 밝혀지며, 연령도 여포종양보다 높아 60대전후에 발병율이 높다.

나이가 많을수록 암일 가능성이 증가한다.

휘틀 종양의 크기가 4cm이상면 암가능성이 높아져 80%는 암이고 20%는 선종으로 밝혀진다.

남자가 여자 보다 젊은 층에 좀 더 생기고 남자에서 휘틀세포종양이 발견되면 암일 가능성이 더 높다.

예후는 유두암보다 여포암이 나쁘고 휘틀세포암은 여포암보다 나쁘다. 그러나 일찍 발견된 것이라면 여포암과 휘틀세포암과의

차이는 없다고 본다(Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(2):207~210).


오늘 일지의 주인공인  50대초 여자사람은 타병원에서 휘틀세포종양이 의심되어 지난  5월 30일에 전원되어 왔다.

초음파영상에서 왼쪽 갑상선날개에 2.0cm 결절이 보이고 바로 옆에 결절이라 부르기에 아까운 아주 작은 결절이 있고,

오른쪽 날개에도 1cm내외 결절이 두개가 있는데 한개는 아래쪽 전면에, 또 한개는 윗쪽 후면 근처에 위치해 있다.

왼쪽 갑상선 날개의 2cm결절을 제외하고는 모두 얌전하게 생겨 양성종양이라 생각되었지만 2cm결절은 낮은 에코와 모양으로 봐서

혹시 암일지도 모르겠다는 생각을 하게 한다.

타병원 세침검사는 휘틀세포 종양이 의심된다고 되어 있다.

휘틀세포종양은 세포검사만으로는 암인지 아닌지 진단이 안된다. 세포모양이 똑 같게 보이기 때문에 반드시 종양 전체를 떼어서 봐야 한다.

종양세포가 종양피막을 침범했거나 림프관이나 미세혈관을 침범한 것이 증명되어야 암이라 진단되고 아니면 암이 되기

전단계인 선종이라 진단된다.


수술은 지난 월요일(7 월8 일)에 했다. 수술전 환자에게 설명한다.
"우선 왼쪽 제일 큰 결절을 떼어서 광역침범 휘틀세포암이라 진단되면 오른 쪽 결절이 암이 아니더라도 전절제수술을 할거고,

암이 아니거나 암이라해도 최소침습암이라면 왼쪽 갑상선엽절제술과 우측 갑상선결절 적출술만 할 겁니다.  정상 조직을

조금이라도 더 남겨두려는 것이지요. 만약 왼쪽 결절이 암까지 변하지 않은 휘틀선종이라면  그것만 넓게 떼어 주고, 우측 결절도

그것만 떼어서 암이 아닌 것이 확인 되면 그걸로 수술을 끝낼 것입니다. 그렇게 되면 회복도 빠르고 수술후 생활이 편하게 되지요"


수술은 좌측 아랫 목에 3cm 최소절개를 넣고 큰 결절을  먼저 떼어서 긴급조직검사(동결절편검사)를 보낸다.

"콩콩아, 뭐 같애? 타병원에서는 암이니까 전절제를 하자고 했던 모양이던데?"
"글쎄요, 느낌은 암은 아닌 것 같은데요"
"결과를 기다려 보고 오른쪽을 어떻게 할지 결정하자구, 휘틀세포암이라도 최소침범형은 옛날과 달리 굳이 전절제까지 안해도

되는 것으로 수술경향이 변했단 말이지,  물론 광역침범형은 전절제하고 수술후 고용량요드 치료를 추가해야 하고..."
"교수님, 왼쪽 큰 결절이 암까지는 변하지 않았다는데요"
"그럼 오른쪽 결절은 아랫 것만 떼어서 긴급조직검사해 보자고, 암이 아니면  윗쪽 결절은 그대로 둘거야, 윗쪽 결절은 아랫쪽 것과

똑같이 생겼으니까 말이지, 그것까지 떼면 갑상선 조직이  쬐끔 만 남게 되니까.... 지금 떼면서 보니까 말랑말랑해서 암은 아닐 것 같아"

"결과 연락왔는데요, 암 아니래요"
"됐다, 수술은 여기서 종결이다"

결과적으로 암까지 변하지 않은 단계에서 최소의 수술이 되었으니까 환자는 약복용 없이 편한 생활을 할 수 있게 된 것이다.


퇴원하는 오늘 아침, 환자에게 다시 그간의 수술 과정에 대하여 설명하고 결과적으로 많은 갑상선 조직을 유지하게 되어

다행이라고 해 준다.

"약을 복용할지 안해도 될지는 언제 결정되나요?"
"아, 그건 퇴원후 첫 진료때 피검사해서 정상 갑상선기능이 유지 되면 먹을 필요가 없지요. 아마도 안 먹을 가능성이 더 있어요.

그리고 지금 진단은 암이 되기전 단계인 휘틀세포선종이라 했는데 혹시 전체 종양을 면밀히 검사해서 미세하게 암으로 변한 부위가

있을지도 몰라요,  미세하게 변한부위가 있다 하더라도 다시 수술할 가능성은 낮으니까 너무 걱정 안해도 되겠습니다.

미세하게 변한 최소침습형은 전절제를 할 필요가 없으니까요"

"아이고, 교수님, 고맙습니다".


휘틀세포(Hurrhle cell)가 맞는지 허틀이 맞는지 아니면 허들이 맞는지  헷갈리는데, 

갑상선외과 의사라도 이 휘귀 종양을 만나면 아직도 어떻게 발음해야 할지 어떻게 대처해야할지 헷갈려 하고 있다.미소 노란동글이

2019/08/26 15:06 2019/08/26 15:06

진료일지( 539 ) :2019년 7월8일

30대후반 여자사람 환자 : 폐와 척추까지 퍼진 갑상선유두암 환자 이야기

 

2019년 7월4일, 외래 진찰실, 진짜 보름달 같이 덕성스런 외모에 항상 웃는 얼굴을 보여주는 30대 후반 여자사람환자가

들어 온다..

과거 14년전 암이 너무 퍼져서 미래를 보장할 수 없는 절망적인 상황에서도 웃는 얼굴을 보여 주었던 사람이다.

20대 어린나이였는데도 말이지... 천성이 착하고 낙관적인 사람인지 모른다.

"어서 와요, 그래 아이는?"
"아들이요, 지금 6살이 되었어요, 교수님께서 애 가져라 그려셨잖아요"
"결혼 했으면 당연 그렇게 해야지"


"작년에 Tg(thyroglobulin)치가 2016년 6월에 0.19ng/ml이던 것이 2018년에는 0.23ng/ml로 약간 증가해서 이게 계속 되면

재발을 의미하기 때문에 금년에 또 추적해 보자 했던 거지요"
금년에는 Tg항체 <10  IU이하에서 Tg가 0.17ng/ml로 다시 떨어 졌어요. 신지로이드를 복용하여 갑상자극 홀몬(TSH)을 최하치로

만든 상태에서 체크한 Tg가 0.2ng/ml 이하로 떨어지면 현재 활동하는 암세포가 없다는 걸 의미하지요.

작년까지 신지로이드를 0.15mg과 0.1mg을 번갈아 가면서 복용했는데 금년에 0.125mg짜리가 나왔어요, 이제부터

퐁당퐁당 안하고 매일 0.125mg짜리 한개만 복용하면 되요, 훨씬 편해졌지요"

"아, 교수님, 넘 감사합나다"

"이제부터 다시 2년마다 재발 검사를 해도 되겠어요, 치료후 5년지나도 재발 없으면 2년에 한번씩 체크해도 되니까  2년후에 봐요"


이 환자를 처음 본 것은 2005년 5월 11일이었다.

왼쪽 측경부 맨 윗쪽 턱뼈 바로 아래(레벨 2)에 어린아이 주먹만한 혹이 만져져서 타병원에서 세침세포검사를 한 결과

갑상선 유두암이 전이되어온 것으로 밝혀져 필자를 찾아 온 것이었다.

초음파 스테이징검사,경부MRI, 폐사진등으로 알아보니 1.6cm 크기의 갑상선유듀암이 왼쪽 갑상선 날개 꼭대기에 있고

여기에서 암세포가 빠져 나와 왼쪽 측경부 레벨 2,3,4로 퍼지고 중앙경부림프절에도 퍼진 것이었다.

폐사진(Chest PA)에는 전이가 보이지 않았다.


2005년 5월26일에 갑상선전절제술, 중앙경부림프절 청소술과 왼쪽 측경부 청소술을 하였다.

수술결과는 왼쪽 갑상선 꼭대기외에도 미세한 유두암이 좌우 날개에 산재해 있고,측경부 레벨2에 3/6, 레벨3에 2/11,

레벨4에 4/6개 전이가 있었다. 중앙경부림프절(레벨 6)에도 제거된 9개중 9개 모두에서 전이가 있었고....


 그런데 헐, 1차 고용량 방사성요드치료후 찍은 전신요드스캔(WBS)에 예측 하지 못했던 폐전이가 보이지 않는가?

일반 폐사진에는 나오지 않고 요드스캔에서 발견되는 폐전이는 방상성요드에 효과가 좋은 걸로 되어 있다.

그해 11월에 찍은 폐CT에는 아직 암병소가 남아 있지만 많이 호전된 것으로 보였다.

다음해 4월에 추가 방사성요드 200mCi를 투여하여 완전하지는 않았지만 좀더 호전되고  혈청 Tg도 점차 떨어지는 추세를 보인다.

2007년에 추가 방사성요드 200mCi를 하고 요드전신사진(WBS)을 찍었더니 아이쿠야, 폐전이는 거의 안보이게 되었는데

이번에는 요추(Lumal Vertebra)2번에 전이가 의심되는 소견이 보인다.  "하이고, 죽어라 죽어라 하는군"


그 후에 또 200mCi를 추가한다. 이제 축적된 요드량이 600mCi를 초과하니까  2차암으로 백혈병, 방광암, 신장암, 대장직장암등이

발생할까 은근 걱정된다, 원격전이된 갑상선암과 이차암의 위험도를 따져 볼 때  2차암이 모두 생기는 것이 아니니까

원격 전이된 갑상선암을 박멸하는 것이 더 중요하다 생각되어 2009년 6월25일 한차레 더 200mCi를 투여 한다.

2009년 8월에 시행한 PET-CT,  요추MRI, 폐CT, 목초음파 사진에서 그동안 질기게 버텨오던 암병소가 사라져 보이지 않는다.

2010년 7월에 체크한 혈청Tg가 0,3ng/ml 나오고 2011년에는 Tg가 0.1ng/ml을 가르키고 있다.

일단 암세포가 지리멸렬해지고 있다는 증거다.

그 이후 오늘까지 재발했다는 증거없이 잘 지내고 있는 것이다.


휴~, 폐에도 뼈에도 전이가 되었던 환자가 이렇게 애기 낳고 건강하게 지내고 있는 것이다.

비록 고용량의 방사성요드 치료 후유증인 침샘염 때문에 구강건조증으오 고생은 하고 있지만 이제 큰 걱정은 없을 것 같다.

그동안 치료과정중에 죽고 싶을 만큼의 고통이 있었지만 무난히 이를 이겨낸 것이다. 인간승리란 이런 것이 아닐까?미소 노란동글이

2019/08/26 15:05 2019/08/26 15:05

진료일지(538 ) : 2019년 7월5일

30대 초반 여자사람 환자: :림프절 전이가 많은 환자는 전통 절개가 좋다


20호 수술실, 오늘의 하이라이트 환자다. 직업이 TV 방송 아나운서라니까 여간 신경이 쓰이는 것이 아니다.

게다가 남편분이 영상의학과 의사라니까 더욱 그렇다.

필자가 수술을 맡고 싶지 않은 환자의 직업으로는 성악가( 그중에서도 소프라노)가 단연 1위이고 그 다음이 아나운서고 다음이 학교 선생님 내지 목소리를  많이 쓰는 직업군이다.

이들 직업을 가진 환자들은 아무리 수술을 깔끔하게 잘 해 주어도 만족을 안한다.

수술전과 비교해서 목소리가 달라졌고 목소리 내기가 힘들어졌고 특히 고음을 내기가 힘들어졌다고 하소연한다.

수술받고 처음 6개월까지는 이런 증상이 있다가  그 이후 수술상처가 부드러워지는 정도에 따라

목소리도 호전되는데 호전 속도가 천차만별인 것이다.

암이 퍼진 정도에 따라 수술범위가 달라지기 때문에 초기암으로 반절제에다 림프절 청소도 심하지 않게 한 환자는 목소리 변화도

심하지 않고 일찍 회복되고, 반대로 수술범위가 넓고 클수록 후두와 식도를 싸고 있는 근육이 굳어져 목소리 내기가 힘든 것은 물론  

고음을 내기가 어려워진다.

환자는 답답하기 짝이 없어 담당의사에게 호소해 봐도 무표정한 의사에게서 돌아오는 답은  한결같다.

"시간이 약입니다, 기다리는 수 밖에 없어요"


오늘 문제의 환자는 타병원에서 갑상선유두암 진단(카테고리 6)을 받고 전원해 왔다.

우리 병원의 초음파스테징(ultrasonographic staging)검사와 CT스캔 소견이 좀 껄그럽게 보인다.

좌우 양측 갑상선날개에 삐쭉삐쭉 보기 흉하게 생긴 암덩어리가 버티고 있는데 우측은 1.02cm, 좌측은 0.96cm 사이즈이고

부담스럽게도 좌우 중앙경부림프절에도 전이가 의심스러운 여러개의 림프절들이 보인다.  림프절의 사이즈도 0.88 ~1.5cm으로

크기가 만만치가 않다(T1N1a).

"흠~, 간단한 케이스는 아니군, 신경께나 쓰이겠다"


수술대로 옮겨 누운 환자에게 다시 설명해준다.

"오늘 수술은 갑상선 전절제에다 중앙경부 림프절 청소술이 될 겁니다"

"아니 림프절에 전이가 있어요?  전화 연락 받을 때는 전이가 없다고 했는데요?"

"아, 그거는 옆목 림프절 즉 측경부 림프절 전이는 없다는 소리였죠, 지금 말한 것은 갑상선 근처의 중앙림프절 전이가 있다는 소리죠"

"한쪽도 아니고 양쪽 갑상선을 다 수술하는 거예요?"
"그렇지요, 양쪽에 있으니까요?"

"아주 초기가 아닌가요? 1기..."
"1기는 맞아요, 55세 이전 환자는 폐나 뼈 같은 원격전이가 없으면 다 1기에 속하지요,  환자분은 1기인데 좀 퍼진 1기이지요"
"그래도 예쁘게 해 주세요"

"예쁜걸 원해요? 확실하게 제거하는 걸 원해요?"
"그야 확실히 제거 하는 것이지요"

"예쁘고 확실히 제거하는 것이 좋지요, 그렇지만 오늘은 3cm최소침습수술보다는 전통적인 방법을 선택할 것입니다.

림프절 전이가 좀 많이 되었을 때는 수술시야를 확실히 해서 완벽하게 제거하는 것이 더 중요하기 때문이지요,

그리고 방사성 요드치료를 받으면 안심하고 살수 있고요"
"방사성요드치료 까지요?"
"네, 림프절 전이가 많은 사람은 수술로 제거한 것 외에 눈에 보이지 않는 미세먼지 크기의 작은 암이 목이나 폐에 남아

있을 가능성이 있어 이를 박멸하기 위해 요드치료를 해야 하지요"

환자는 불안하지만 어쩔 수 없지 하는 표정을 짓는다.


수술은 5cm길이의 전통절개를 통해 우측갑상선엽절제와 우측 기도 전면과 기도-식도 협곡을 따라 있는 림프절들을 청소해서

커진 림프절들은 긴급조직검사실로 보낸 후 이어서 좌측도 똑 같은 순으로 한다.

수술 조수 콩콩이와 전공의들에게 말한다.

"소프라노나 아나운서 같은 직업을 가진 환자들은 목소리가 생명이거든, 어떻게 하든 목소리에 관여하는 성대신경(되돌이 후두신경)과

고음에 관여하는 상부 후두신경(superior laryngeal nerve)과 윤상갑상근육(cricothyroid muscle)을 최대한 건드리지 말고

갑상선과 림프절들을 살살 떼어 내어야 한다구,  쓸데 없는 수술조작을 피하고 말이지, 아까 보낸 림프절들은 어떻게 되었노?"

"네, 5개 보낸 것 중 4개에 전이가 있다고 나왔어요, 큰거는 5mm나 된다 했고요"

"그럼 왼쪽 것도 비슷했으니까 똑 같이 잘 제거해야지,  중앙경부림프절 청소할때는 특히 부갑상선 혈류보존에 신경을 쓰야 한다구,

여기 부갑상선 잘 살아 있는게 보여?"

"네, 잘 살아 있는 것 같아요"

수술은 잘 된 것 같다.  역시 이 환자에게는 전통절개 방법을 선택한 것이 잘 한 것 같다.

수술 자국은 나중에 레이져와 주사요법으로 치료하면 될 것이다.

회복실의 환자 목소리도 만족 스럽다.   환자도 만족해 주었으면 좋겠다.미소 노란동글이


추가: 저녁 병실 회진에서 환자는  또 다시"  림프절 전이가 수술전에는 없다고 했는데요" 하고 의문을 표한다.

         "그건 측경부 전이 이야기이지요. 오늘 림프절 전이는 중앙경부 림프절 전이 얘기이지요"

         전담 간호사 한나가 말한다.
        "교수님, 환자들은 측경부 전이와 중앙경부 전이림프절을 구별 못하고 한데 묶어서 생각하는 것 같아요.

          저렇게 이해 하는 환자가 가끔 있어요"
        "의학적 설명을 알아 듣는 것은 교육받은 정도와 비례하지 않지, 앞으로 더 확실하게 설명해줄 필요가

          있겠다"

2019/08/26 15:04 2019/08/26 15:04

카테고리

전체 (1244)
갑상선암센터 소개 (6)
갑상선암센터 예약하기 (2)
교수님 이야기 (849)
갑상선암센터 자료실 (205)
갑상선암센터 이모저모~ (170)

공지사항

달력

«   2019/08   »
        1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31

Archive