진료일지 (526 ) : 2019년 5월8일

40대초 여자사람 환자: 오늘 수술은 대박입니다


16호수술실, 환자가 도착하기 전 새로 갑상선암센터의 가족이 된 전임의 닥터 김(fellow)과 얘기를 나눈다.

"이 환자 영상 함 봐라, 오늘 수술에서 여러가지 변수가 있는 환자다. 가장 간단하게 왼쪽 반절제로 끝날 수도 있고 여차하면

전절제에다 왼쪽 측경부 림프절 청소술까지 해야 될지도 모른다.  우선 왼쪽 측경부 림프절이 좀 아리까리 한데 자네가 보기는

어때? 영상의학과에서 커진 림프절을 표시하기는 했는데 전이가 맞는지 모르겠다"
"영상의학과 판독은 전이가 아닐거라고 판독했는데요?"

"여기 봐라, 왼쪽 내경정맥 뒷벽  레벨3 림프절이 좀 이상하지 않나? 미세 석회 알갱이(microcalcifications) 같은 것이 안보여?

갑상선본체 결절에서 미세 석회 알갱이 들이 보이면 유두암을 의심하듯 림프절에도 이런 것들이 보이면 암을 의심한단 말이지"
"네 보이는 것 같은데요"

"수술할때 이 림프절을 먼저 떼어서 전이가 있는지 알아보고 있으면 수술이 좀 확대 될 것이고 없으면 갑상선만 수술하면 될거야, 콩콩이는

어떻게 생각해?"

"저도 괜찮을 것 같은 생각이 드는데요, 중앙경부림프절 전이는 있는 것 갈아 아마도 전절제를 해야 되지 않을까요?"

금년 3월부터 전임의에서 조교수로 승진된 콩콩이 닥터 김이 이제는 관록이 붙어 발언에 무게가 실리어 지고 있다.

"두고 보자, 어떤 결과가 나올지...."


이제 막 새내기 전임의생활을 시작한 닥터 김에게 말해 준다.

"석회화 알갱이외에 초음파에서  림프절의 낭종화(물혹),  고에코 (hyperechogencity),둥근 모양(round shape)

을 보이면 전이를 의심하게 된단 말이지, 갑상선본체의 결절에서 이런 소견을 보이면 양성이지만 림프절에서는 완전 반대라고..."

수술전 세침검사를 해서 전이 암세포나 뽑아낸 검체에서 갑상글로부린(Tg washout)의 증가가 증명되면 전이가

진단되기도 하지만 최종적으로는 수술시 긴급조직검사로 확인하는 것이 가장 신뢰도가 높다.

림프절 석회화는 큰 석회보다는 작은 석회화 알갱이 일때 암일 가능성이 더 높다.  큰 석회화 음영은 암이외에  결핵성 림프절염 가능성도

생각해야 한다..

낭종화된 전이 림프절은 세침검사 때 암세포가 나오지 않기 때문에 검체에서 갑상글로부린의 증가가 확인되어야 진단이 가능하다.

낭종화된 림프절에서 세침검사로 암세포를 증명하지 못했다 해서 전이가 없다고 오진하면 안된다는 것이다.


수술실에 도착한 환자에게 말해 준다.

"어제도 말했지만 오늘 수술은 수술중 긴급조직검사 결과에 따라 큰 수술이 될수도 작은 수술이 될 수도 있습니다.

제발 제일 작은 왼쪽 반절제술만 되었으면 좋겠습니다"
"교수님께서 알아서 잘해 주시겠지요"
"네, 네, 잘 해드리겠습니다. 한숨 푹 자고나면 끝나 있을 겁니다, 환자분, 처음 발견은 작년 12월이었다고요?"

"네, 건강 검진에서요'

갑상선암의 크기는 0.8cm박에 안되지만 왼쪽 앞쪽 피막을 침범하고 있고 왼쪽 기도벽과도 붙어 있어 1.0cm미만이라도

수술이 꼭 필요한 경우였던 것이다.

1cm 미만의 미세유두암이라도 암이 기도근처, 성대신경근처, 갑상선 뒷면 피막 근처에 있으면 수술이 권유되어야 한다.

물론 림프절전이나 원격전이가 있으면 수술은 피할 수 없다.

.

 "닥터 김, 림프절 전이가 잘 일어 나는 갑상선 암의 특징은 어떤 것들이 있을까?"

"......."

"오늘 이 환자처럼 피막침범이 있는 경우,  암덩어리가 여러개 있는 경우, 암이 큰 경우,  암세포가 나쁜 종류인 경우(미만성 석회화 변종,

키큰세포, 원주세포. 고형세포, 여포암, 휘틀세포, 수질암, 저분화세포, 미분화세포 등), 연령이 어릴수록 림프절 전이율이 높은 걸로

되어 있지"


수술은 왼쪽 아랫목에 3cm 최소절개를 디자인하고 측경부림프절 청소술이 추가 될지도 몰라 횡측으로 예측 절개선을 연속으로

 그려 놓은 후  3cm 절개를 통해 왼쪽 측경부 레벨3 림프절을 몇개 떼어서 긴급조직검사실로 보낸다.

그리고 왼쪽 갑상선도 떼고  왼쪽 중앙경부림프절 청소술을 하여 또 긴급 조직검사실로 보낸다.

만성갑상선염 소견이 있었지만 수술은 별 탈 없이 스무스하게 끝난다. 이제 긴급조직검사 결과만 나오면 되는 것이다.

 30분이 지났을까,  연락이 온다.

"측경부 림프절에는 전이가 없고 중앙경부 림프절에는 2.5mm 전이가 한개 있다고 합니다."

"아, 정말? 그럼 대박 대박이다,  수술은 이것으로 끝이다. 환자 깨워서 마취회복실로 보내주셔... 콩콩이가 반은 맞았고 반은 틀렸네.

 미국 갑상선학회는 2mm전이 5개 까지는  괜찮다 했고 NCCN 가이드라인은 5mm까지 괜찮다 했으니까 전절제까지 할 필요가 없는거지"


병실의 환자는 수술받은 환자 같지 않게 편안하게 보인다.

"아까 회복실에서 말했듯이 오늘 수술은 대박입니다. 수술이 생각했던 것보다 축소 되었지요. 일찍 집에 가고 싶어요?

내일 지나 모레면 갈 수 있기는 한데?"
"빨리 가고 싶어요,5살 애기가 있어서요, 안아 줘야 하거든요"

"네, 가도 됩니다. 근데 너무 무거우면 들지 말고 그냥 안아 주도록 해요, 수술부위 힘이 들어가면 안되니까요"

그렇지, 엄마는 항상 자식 새끼 생각을 하지, 그러고 보니 오늘이 어버이 날이로구만, 훗날 그 자식은 엄마 생각을 할까?

암, 당연히 그래야지..

2019/05/09 09:51 2019/05/09 09:51

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