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2019/05/20 09:17 2019/05/20 09:17
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2019/05/20 09:15 2019/05/20 09:15

진료일지(528) :2019년 5월15일

30대 초반 여자사람 환자: 암이 위치하는 갑상선날개는 다 제거해야  한다


2019년 5월14일 오후 병실 회진 시간, 다음날 수술 예정인 환자들을 방문한다. 이미 외래 진료 때 설명을 했지만 다시한번

예정된 수술 내용을 설명하기 위해서 만나는 것이다.

"아이고, 암사이즈가 커지는 않지만 왼쪽 오른쪽 양쪽 갑상선에 있기 때문에 전절제를 할 예정입니다.

수술방법은 최소침습으로 할 것이고.... 절개선은 오른쪽 아랫목에 3cm남짓 길이로 하게 될 것입니다"
"교수님, 오른쪽 말고 왼쪽은 안될까요? 제가 헤어스타일이 왼쪽이 앞으로 나오거든요, 그러면 수술자국이 가려질테니까요"
"아, 문제 없어요, 왼쪽으로 하죠 뭐"
"근데 교수님, 전절제 말고 오른쪽 일부 조직은 남겨두면 안될까요?"

"어? 왜요?"

"좀 남겨두면 좋을 것 같아서요"

"안됩니다. 그러면 불완전한 수술이 되지요,  암수술 원칙에도 어긋나고요, 정말 한쪽 일부를 남겨두는 수술을 원하면

타병원으로 옮기는 것도 생각해 볼 수도 있어요"

"알겠어요, 교수님이 알아서 해 주세요"

잠깐 어두운 표정이었다가 이내 밝은 표정을 보여준다. 흠, 젊은 여자사람의 웃는 모습은 보기 좋구만.


암은 아무리 작아도 암이 위치하는 갑상선날개는 다 제거해야  한다. 육안이나 영상으로 암덩어리가 보이면 그 암덩어리를

중심으로 암세포가 여기저기 산재해 있기 때문이다.  갑상선날개의 일부를 남겨두는 수술은 50%이상 의 재발을 보인다.

환자는 지난 1월에 왼쪽 기도벽에 붙은 0.7cm결절과 오른쪽 날개 윗쪽에 0.55cm결절이 발견되어 세침검사를 한 결과 두개가 다

유두암으로 밝혀져 수술을 위해 옮겨 온 것이다.

암이 퍼진 정도를 알기 위한 초음파 스테이징검사, 경부CT스캔, 폐CT스캔에는 전이가 보이지 않는다.

두개의 암이 양쪽 날개에 생겼어도 완벽하게 제거가 되면 예후는 좋을 것으로 예측된다.


아침 회진 시간, 다른 환자들을 둘러 보고 문제의 환자를 다시 보려 간다, 보통은 전날 저녁에 설명이 된 환자들은 병실에서 보지 않고

수술실에서 다시 보는 것이 상례인데 어제 오후 회진 때 타병원 얘기로 마음이 상했을 지도 몰라 위로차 들리기로 한다.

근데 의외로 밝은 표정으로 필자를 맞는다.

"어제 밤 잘 잤어요? 울지는 않았고?"
"아뇨, 잘 잤어요"
" 수술 깨끗이 잘 해줄게요"

"네, 네, 잘 부탁 드려요"

이렇게 밝은 표정을 지어 주는 환자는 수술도 잘 되고 예후도 양호할 것이다.


드디어 오늘의 주인공 환자가 16호수술실로 옮겨져 온다. 역시 밝은 얼굴이다.

"챠트 보니 타병원에서 로봇 수술하자고 했던 모양이네요?, 왜 나한테 왔어요? 나는 로봇 안 좋아 하는데?"

"로봇 대신 교수님한테 수술 받고 싶어 왔어요"
"하이고, 이쁘라,  잘 왔어요"


목이 가늘고 긴 미인어서 수술은   왼쪽 아랫목 최소절개로 별 어려움 없이 쉽게 전절제술이 되었다.

출혈도 최소로 되고 수술시간도 길지 않았다. 부갑상선도 제자리에 살려 두었다.

이제 수술후 부갑상선 홀몬과 칼슘수치만 정상이면 에헤라디야가 될 것이다.

"한나야, 부갑상선하고 칼슘 수치 어떻노?"

"부갑상선은 7.1ng/ml(정상, 15~65ng/ml) 이고요. 칼슘은 정상이고 손발저림은 없어요"

"이 정도는 얼마 안있어 정상수치로 올라올거야"


침상에 누운 환자의 얼굴은 평온하고 표정도 밝다. 부모님을 비롯한 가족들의 표정도 밝다.

"아항, 아버지를  닮아서 항상 웃는 상이구면, 성격도 좋고. ...남편은 어디 갔어요?"

"저, 결혼 안했는 데요"

"하이고, 또 실수 했네, 이렇게 예쁘고 성격 좋은 데 왜 결혼 안했노?"


회진이 끝나고 병동 복도에서 전담간호사 한나가 말한다.

"교수님, 아까 수술실에서 돌아와서는 환자가 울었어요"
"그래? 웃는 얼굴 뒷면에 슬픔과 속상함이 묻어 있었던 게지. 어쨋든 착한 아가씨 같애...."

2019/05/17 10:10 2019/05/17 10:10

진료일지(527 ) :2019년5월13일

20대후반 여자사람 환자: 암이 의심되는 비정형 결절은 진단적 수술을 해야 한다


일요일인 어제 오후에 입원했기 오늘수술에 대한 설명을 아침 병실회진에서 한다.

20대후반이라 하지만 동안이어서 막 고등학교를 졸업한 소녀 같은 인상에 동글동글 앳띤 모습이 귀엽다.

" 아이구 애기구나, 오늘 수슬은 변수가 있을 지 몰라요. 오른쪽 갑상선날개에 0.7cm크기와 4.5cm크기 결절이 있어요.

둘다 아직 암이라 확진 된 것은 아니고 세침검사에서는 비정형(atypia)이라 나와 있어요,  그렇지만 내가 보기에는

최소한도 둘 중 작은 것은 는 암인게 틀림없고 4.5cm 큰것은 좀 얌전하게 보이기는 한데....."

여기까지 얘기하는데 벌써 눈믈이 글썽한다.

"애고, 벌써 울면 어떻게 해. 몸에 있는 폭탄을 미리 제거한다고 생각하면 되지요, 아무튼 4.5cm 큰 것이 암이 아닌 걸로

나오면 오른쪽 반절제로 끝날 것이고 만약 암인 걸로 나오면 4cm가 넘는 암이기 때문에 전절제를 해야 할 것입니다.

왼쪽 날개에도 0.43cm 짜리 작은 결절이 있긴 한데 암은 아닌 것 같고"


이 환자를 처음 만난 것은 지난 2월14일이었다.

2018년 11월에 환자 자신이 목에 혹이 만져지는 것을 인지하고  타병원에서 가서 세침검사를 했는데 비정형 세포(atypia,

카테고리 3) 결절로 진단 받았단다.

비정형 세포라면 암일수도 있고 (15%가능성) 암이 아닐 수도 있다. 이럴 때는 3~6개월 후에 재검을 해 보거나

분자생물학적 기법으로 Galectin-3 단백질, BRAF , RET/PTC, PAX8-PPARv 등의 유전자 검사,

 HBME-1, galectin 3, TURT 유전자변이 등의 종양마크(tumor mark) 검사를 추가하여 진단 정확도를 높혀 보려고 하나

비용이 많이 든다는 단점이 있다.


필자는 이렇게 비용이 많이 드는 검사법보다는 임상적으로 암일 가능성이 높은 비정형결절은 진단적 결절 적출술이나 반절제술을 하여 수술대에서 긴급조직검사결과에 따라 암이면 암수술을, 암이 아니면 수술은 그것으로 종결짓는 게 좋다고 생각한다.

즉 다음의 소견이 있으면 진단적 수술을 하자고 한다.

(1) 비정형으로 나왔으나 영상 소견이 암을 시사하는 소견이 있다,

(2) 갑상선암의 가족력이 있다,

(3) 만져서 딱닥하고 표면이 거칠고 움직여 지지 않는다,

(4) 초음파 추적 검사에서 결절이 커지는 속도가 빠르고 모양이 기분 나쁜 쪽으로 변했다,

(5) 암을 시사하는 소견이 없더라도 두세번 이상 비정형으로 나왔다.

(6)결절의 크기가 4cm를 넘는다.


오늘 이 환자는 (1)번과 (6번)에 해당하여 수술을 권유하였다.

수술은 결절적출술보다는 오른쪽 반절제술을 선택한다. 결절이 두개나 되고 오른쪽 날개가 거의 결절에 점령하고 있었기 때문이다.

콩콩이 닥터 김에게 말한다.

"오른쪽 결절중 윗쪽 작은 것만 암으로 나오면 반절제만 하고 아랫쪽 큰것 까지 암으로 나오면 전절제다"

수술은 오른쪽 아랫목 피부에 3.5cm최소침습절개를 넣고 오른쪽 반절제와 중앙경부림프절 청소술을 하여 긴급조직검사실로

보낸다. 30여분 후 긴급조직검사 결과가 작은 것 큰 것 두개 모두 유두암이란다.

"내 그럴 줄 알았다. 왼쪽 남은 갑상선까지 다 떼어 내자, 전절제술이 되는 것이지"

 

오늘부터 아프리카 짐바브웨(Zimbabwe)에서 2주예정으로 단기연수를 온 50대 외과의사(Dr.Noah Madzna)가 수술견학을 하며 질문한다.

"노랗게 보이는 것이 부갑상선인가?"
"그렇다, 나는 부갑상선혈류를 보존하기 위해 부갑상선주위의 정상갑상선조직을 쪼금 붙여 두는 것을 좋아 한다.

짐바브웨는 어떤 갑상선암이 많은가?"

"우리는 요드부족 국가이어서 유두암은 적고 여포암이 많다. 그리고 거대 고이터 환자가 많다"

 

수술은 큰 탈없이 무사히 끝난다. 수술에 따른 합병증은 없는 것 같다. 병실의 환자는 평온한 얼굴을 하고 있다
"림프절 전이는 없었어요?"

"옆목림프절 전이는 없었고 중앙경부림프절 전이는 있었어요. 심하지는 않았던 것 같고...

나중에 방사성요드치료는 할겁니다"
"네, 감사합니다, 교수님'

병실을 나온 후 남은 회진을 돌면서 전공의가 얘기해 준다.

"교수님, 저 환자가요, 어제 수술 설명을 할때도 눈물을 흘렸어요"
"겁도 나고... 원래 눈물이 많은 사람도 있지...세침검사에서 비정형세포로 나왔지만 임상적으로 암이 의심되면

진단적 수술을 하는 것이 좋다구"

2019/05/17 10:04 2019/05/17 10:04

진료일지 (526 ) : 2019년 5월8일

40대초 여자사람 환자: 오늘 수술은 대박입니다


16호수술실, 환자가 도착하기 전 새로 갑상선암센터의 가족이 된 전임의 닥터 김(fellow)과 얘기를 나눈다.

"이 환자 영상 함 봐라, 오늘 수술에서 여러가지 변수가 있는 환자다. 가장 간단하게 왼쪽 반절제로 끝날 수도 있고 여차하면

전절제에다 왼쪽 측경부 림프절 청소술까지 해야 될지도 모른다.  우선 왼쪽 측경부 림프절이 좀 아리까리 한데 자네가 보기는

어때? 영상의학과에서 커진 림프절을 표시하기는 했는데 전이가 맞는지 모르겠다"
"영상의학과 판독은 전이가 아닐거라고 판독했는데요?"

"여기 봐라, 왼쪽 내경정맥 뒷벽  레벨3 림프절이 좀 이상하지 않나? 미세 석회 알갱이(microcalcifications) 같은 것이 안보여?

갑상선본체 결절에서 미세 석회 알갱이 들이 보이면 유두암을 의심하듯 림프절에도 이런 것들이 보이면 암을 의심한단 말이지"
"네 보이는 것 같은데요"

"수술할때 이 림프절을 먼저 떼어서 전이가 있는지 알아보고 있으면 수술이 좀 확대 될 것이고 없으면 갑상선만 수술하면 될거야, 콩콩이는

어떻게 생각해?"

"저도 괜찮을 것 같은 생각이 드는데요, 중앙경부림프절 전이는 있는 것 갈아 아마도 전절제를 해야 되지 않을까요?"

금년 3월부터 전임의에서 조교수로 승진된 콩콩이 닥터 김이 이제는 관록이 붙어 발언에 무게가 실리어 지고 있다.

"두고 보자, 어떤 결과가 나올지...."


이제 막 새내기 전임의생활을 시작한 닥터 김에게 말해 준다.

"석회화 알갱이외에 초음파에서  림프절의 낭종화(물혹),  고에코 (hyperechogencity),둥근 모양(round shape)

을 보이면 전이를 의심하게 된단 말이지, 갑상선본체의 결절에서 이런 소견을 보이면 양성이지만 림프절에서는 완전 반대라고..."

수술전 세침검사를 해서 전이 암세포나 뽑아낸 검체에서 갑상글로부린(Tg washout)의 증가가 증명되면 전이가

진단되기도 하지만 최종적으로는 수술시 긴급조직검사로 확인하는 것이 가장 신뢰도가 높다.

림프절 석회화는 큰 석회보다는 작은 석회화 알갱이 일때 암일 가능성이 더 높다.  큰 석회화 음영은 암이외에  결핵성 림프절염 가능성도

생각해야 한다..

낭종화된 전이 림프절은 세침검사 때 암세포가 나오지 않기 때문에 검체에서 갑상글로부린의 증가가 확인되어야 진단이 가능하다.

낭종화된 림프절에서 세침검사로 암세포를 증명하지 못했다 해서 전이가 없다고 오진하면 안된다는 것이다.


수술실에 도착한 환자에게 말해 준다.

"어제도 말했지만 오늘 수술은 수술중 긴급조직검사 결과에 따라 큰 수술이 될수도 작은 수술이 될 수도 있습니다.

제발 제일 작은 왼쪽 반절제술만 되었으면 좋겠습니다"
"교수님께서 알아서 잘해 주시겠지요"
"네, 네, 잘 해드리겠습니다. 한숨 푹 자고나면 끝나 있을 겁니다, 환자분, 처음 발견은 작년 12월이었다고요?"

"네, 건강 검진에서요'

갑상선암의 크기는 0.8cm박에 안되지만 왼쪽 앞쪽 피막을 침범하고 있고 왼쪽 기도벽과도 붙어 있어 1.0cm미만이라도

수술이 꼭 필요한 경우였던 것이다.

1cm 미만의 미세유두암이라도 암이 기도근처, 성대신경근처, 갑상선 뒷면 피막 근처에 있으면 수술이 권유되어야 한다.

물론 림프절전이나 원격전이가 있으면 수술은 피할 수 없다.

.

 "닥터 김, 림프절 전이가 잘 일어 나는 갑상선 암의 특징은 어떤 것들이 있을까?"

"......."

"오늘 이 환자처럼 피막침범이 있는 경우,  암덩어리가 여러개 있는 경우, 암이 큰 경우,  암세포가 나쁜 종류인 경우(미만성 석회화 변종,

키큰세포, 원주세포. 고형세포, 여포암, 휘틀세포, 수질암, 저분화세포, 미분화세포 등), 연령이 어릴수록 림프절 전이율이 높은 걸로

되어 있지"


수술은 왼쪽 아랫목에 3cm 최소절개를 디자인하고 측경부림프절 청소술이 추가 될지도 몰라 횡측으로 예측 절개선을 연속으로

 그려 놓은 후  3cm 절개를 통해 왼쪽 측경부 레벨3 림프절을 몇개 떼어서 긴급조직검사실로 보낸다.

그리고 왼쪽 갑상선도 떼고  왼쪽 중앙경부림프절 청소술을 하여 또 긴급 조직검사실로 보낸다.

만성갑상선염 소견이 있었지만 수술은 별 탈 없이 스무스하게 끝난다. 이제 긴급조직검사 결과만 나오면 되는 것이다.

 30분이 지났을까,  연락이 온다.

"측경부 림프절에는 전이가 없고 중앙경부 림프절에는 2.5mm 전이가 한개 있다고 합니다."

"아, 정말? 그럼 대박 대박이다,  수술은 이것으로 끝이다. 환자 깨워서 마취회복실로 보내주셔... 콩콩이가 반은 맞았고 반은 틀렸네.

 미국 갑상선학회는 2mm전이 5개 까지는  괜찮다 했고 NCCN 가이드라인은 5mm까지 괜찮다 했으니까 전절제까지 할 필요가 없는거지"


병실의 환자는 수술받은 환자 같지 않게 편안하게 보인다.

"아까 회복실에서 말했듯이 오늘 수술은 대박입니다. 수술이 생각했던 것보다 축소 되었지요. 일찍 집에 가고 싶어요?

내일 지나 모레면 갈 수 있기는 한데?"
"빨리 가고 싶어요,5살 애기가 있어서요, 안아 줘야 하거든요"

"네, 가도 됩니다. 근데 너무 무거우면 들지 말고 그냥 안아 주도록 해요, 수술부위 힘이 들어가면 안되니까요"

그렇지, 엄마는 항상 자식 새끼 생각을 하지, 그러고 보니 오늘이 어버이 날이로구만, 훗날 그 자식은 엄마 생각을 할까?

암, 당연히 그래야지..

2019/05/09 09:51 2019/05/09 09:51
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2019/05/02 17:26 2019/05/02 17:26

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