진료일지( 511) : 2019년 3월4일

60대초와 30대중반 여자사람 환자 :좋은 수술은 삶의질이 덜 침해 받도록 하는 것이다.

 

8호 수술실, 콩콩이 닥터김과 초음파영상을 보며 얘기를 나눈다.

"60대초 여환 초음파다.양쪽 갑상선 날개에 결절이 있는데 세침검사로 유두암이라고 진단 된쪽은 왼쪽이야,

문제는 오른쪽에도 결절이 두개 있는데 사이즈가  2.15cm 과 1.0cm 이란 말이야, 이중 2.15cm은 물혹이 섞여 있고

둥글둥글 얌전해서 암은 아닌 것 같은데 1.0cm짜리가 좀 냄새가 나는 것 같단 말이야,  저에코(hypoechoic)에다 경계가 약간 불규칙하고....근데 세침검사에서는 암세포가 안 보인다고 했단 말이야, 닥터 김이 보기에는 어때?"
"글쎄요, 약간 기분은 나쁘긴 한데요"

"일단 요걸 먼저 떼어서 긴급검사 보내고 왼쪽 반절제를 시작하자, 환자는 오른쪽에 아래에 있는 2.15cm 물혹 섞인 결절도

떼어 달라고 하는데 꼭 그럴 필요가 있을지 모르겠다, 물론 긴급조직검사에서 암으로 나오면 전절제를 해야 되지만"


환자는 2018년 6월에 지방대학병원에서 진단을 받고 수술을 받기 위해 찾아 왔던 것이다.

아침 회진에서 환자에게 말한다.

"왼쪽은 반절제 할거구요. 오른쪽  2개중 물혹 섞인 것 말고 기분 나쁘게 생긴 1cm짜리를 수술중 긴급검사하고

그 결과에 따라 반절제를 하든지 전절제를 하든지 해 드릴게요"

"오른쪽 물혹 섞인 것도 가능하면 떼었으면 좋겠어요"

"네, 떼기 쉬우면 떼 드리죠"


이 환자처럼 여러개의 결절(multinodular goiter)이 있을 때 암이 공존해 있을 가능성은 10~14% 정도로 보고 되어 있다.

옛날에는 여러개의 결절보다 단일 결절(single nodule)이 있을 때 암일 가능성이 더 높다고 했으나 지금은 여러개의 결절이라도

하나 하나의 결절을 다 살펴봐야 한다고 한다.

결절이 빨리 자라고,  미세석화알갱이를 포함하고 있고, 저에코(hypoechoic)이고, 3cm이상 사이즈이고, 단단하고(firm consistancy),

주위 장기를 압박하는 모양을 보이면 암일 가능성을 생각하고 대처해야 한다

(Acta Clin Belg 2004;59(@):84~89, Ear Nose Throat 2017;96(8):336`342).


수술은 우선 오른쪽 1.0cm 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 보내고 왼쪽 반절제를 해준다.

환자가  원하지만 물혹이 섞인 2.15cm결절은 그대로 두기로 한다. 물론 1.0cm결절이 암으로 밝혀지면 전절제를 할 것이지만

암이 아니라면 되도록 갑상선조직을 많이 남겨두는 것이 삶의 질에 더 유리할 것이라 생각되어

오른쪽 갑상선엽은 그대로 남겨 두기로 한다. 거의 1시간을 기다려 면역염색 결과가 암은 아니라고 나온다.

"OK, 반절제로 끝이다. 환자 마취깨워서 내 보내라"


다음 환자는 35대중반 여자 사람 환자다.

콩콩이 닥터김이  의무기록을 보고 말한다.

 "앗, 오늘이 이 환자분 생일인데요, 생일 선물로 암이 아닌 걸로 나왔으면 좋겠어요"

"그래? 제2의 생일날이 될지 모르겠군"


이 환자는 작년10월 타병원에서 오른쪽 갑상선에 결절이 있어 세침검사를 했더니

여포종양 의심(follicular neoplasm)으로 나와 내원했다. 확실한 진단을 받고 싶단다.

여포종양은 종양을 다 떼어서 정밀조직검사를 해봐야 암(follicular cancer)인지,

암으로 변하기 전단계(follicular adenoma)인지 알 수 있다.

"콩콩아, 초음파 함 봐라, 뭐 같으냐?"

"글쎄요, 좀 냄새가 나는 것 같은데요. 저에코에다 삐쭉삐죽 불규칙한 경계가 기분 나빠요"

"그렇지? 나는 여포암보다는 암이라면 유두암에 가깝다고 생각된다"
"저도 그렇게 생각되는데요"


수술은 우측 최소침습절개로 결절만 떼어서 긴급조직검사실로 보낸다.

"또 면역 염색하자고 하겠지, 요즘은 병리에서 면역 염색을 너무 좋아 하는 것 같애... 이번에도 시간이 걸리겠지"

역시 한시간 가까이 지나도 결과 보고가 없다. "좀 빨리되는 방법이 개발 되어야지 ...원 ~,속터져 죽겠다"

거의 한시간 지나서 콩콩이가 연락해 온다.

"교수님, 양성이래요, 생일 선물이가 봐요 ㅎㅎ"
"그런가 보다, 깨워서 병실로 보내셔...흐흐...이런 날도 있어야지,

시간이 걸려서 그렇지 긴급조직검사 덕분에 반절제 대신 결절만 떼는 간단한 수술이 되었잖아 ㅎㅎ"

그렇지. 좋은 수술은  환자의 삶의 질이 덜 침해 받도록 하는 것이지...같은 효과라면 말이지...미소 노란동글이

2019/04/17 16:22 2019/04/17 16:22

진료일지( 511) : 2019년 3월4일

60대초와 30대중반 여자사람 환자 :좋은 수술은 삶의질이 덜 침해 받도록 하는 것이다.

 

8호 수술실, 콩콩이 닥터김과 초음파영상을 보며 얘기를 나눈다.

"60대초 여환 초음파다.양쪽 갑상선 날개에 결절이 있는데 세침검사로 유두암이라고 진단 된쪽은 왼쪽이야,

문제는 오른쪽에도 결절이 두개 있는데 사이즈가  2.15cm 과 1.0cm 이란 말이야, 이중 2.15cm은 물혹이 섞여 있고

둥글둥글 얌전해서 암은 아닌 것 같은데 1.0cm짜리가 좀 냄새가 나는 것 같단 말이야,  저에코(hypoechoic)에다 경계가 약간 불규칙하고....근데 세침검사에서는 암세포가 안 보인다고 했단 말이야, 닥터 김이 보기에는 어때?"
"글쎄요, 약간 기분은 나쁘긴 한데요"

"일단 요걸 먼저 떼어서 긴급검사 보내고 왼쪽 반절제를 시작하자, 환자는 오른쪽에 아래에 있는 2.15cm 물혹 섞인 결절도

떼어 달라고 하는데 꼭 그럴 필요가 있을지 모르겠다, 물론 긴급조직검사에서 암으로 나오면 전절제를 해야 되지만"


환자는 2018년 6월에 지방대학병원에서 진단을 받고 수술을 받기 위해 찾아 왔던 것이다.

아침 회진에서 환자에게 말한다.

"왼쪽은 반절제 할거구요. 오른쪽  2개중 물혹 섞인 것 말고 기분 나쁘게 생긴 1cm짜리를 수술중 긴급검사하고

그 결과에 따라 반절제를 하든지 전절제를 하든지 해 드릴게요"

"오른쪽 물혹 섞인 것도 가능하면 떼었으면 좋겠어요"

"네, 떼기 쉬우면 떼 드리죠"


이 환자처럼 여러개의 결절(multinodular goiter)이 있을 때 암이 공존해 있을 가능성은 10~14% 정도로 보고 되어 있다.

옛날에는 여러개의 결절보다 단일 결절(single nodule)이 있을 때 암일 가능성이 더 높다고 했으나 지금은 여러개의 결절이라도

하나 하나의 결절을 다 살펴봐야 한다고 한다.

결절이 빨리 자라고,  미세석화알갱이를 포함하고 있고, 저에코(hypoechoic)이고, 3cm이상 사이즈이고, 단단하고(firm consistancy),

주위 장기를 압박하는 모양을 보이면 암일 가능성을 생각하고 대처해야 한다

(Acta Clin Belg 2004;59(@):84~89, Ear Nose Throat 2017;96(8):336`342).


수술은 우선 오른쪽 1.0cm 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사를 보내고 왼쪽 반절제를 해준다.

환자가  원하지만 물혹이 섞인 2.15cm결절은 그대로 두기로 한다. 물론 1.0cm결절이 암으로 밝혀지면 전절제를 할 것이지만

암이 아니라면 되도록 갑상선조직을 많이 남겨두는 것이 삶의 질에 더 유리할 것이라 생각되어

오른쪽 갑상선엽은 그대로 남겨 두기로 한다. 거의 1시간을 기다려 면역염색 결과가 암은 아니라고 나온다.

"OK, 반절제로 끝이다. 환자 마취깨워서 내 보내라"


다음 환자는 35대중반 여자 사람 환자다.

콩콩이 닥터김이  의무기록을 보고 말한다.

 "앗, 오늘이 이 환자분 생일인데요, 생일 선물로 암이 아닌 걸로 나왔으면 좋겠어요"

"그래? 제2의 생일날이 될지 모르겠군"


이 환자는 작년10월 타병원에서 오른쪽 갑상선에 결절이 있어 세침검사를 했더니

여포종양 의심(follicular neoplasm)으로 나와 내원했다. 확실한 진단을 받고 싶단다.

여포종양은 종양을 다 떼어서 정밀조직검사를 해봐야 암(follicular cancer)인지,

암으로 변하기 전단계(follicular adenoma)인지 알 수 있다.

"콩콩아, 초음파 함 봐라, 뭐 같으냐?"

"글쎄요, 좀 냄새가 나는 것 같은데요. 저에코에다 삐쭉삐죽 불규칙한 경계가 기분 나빠요"

"그렇지? 나는 여포암보다는 암이라면 유두암에 가깝다고 생각된다"
"저도 그렇게 생각되는데요"


수술은 우측 최소침습절개로 결절만 떼어서 긴급조직검사실로 보낸다.

"또 면역 염색하자고 하겠지, 요즘은 병리에서 면역 염색을 너무 좋아 하는 것 같애... 이번에도 시간이 걸리겠지"

역시 한시간 가까이 지나도 결과 보고가 없다. "좀 빨리되는 방법이 개발 되어야지 ...원 ~,속터져 죽겠다"

거의 한시간 지나서 콩콩이가 연락해 온다.

"교수님, 양성이래요, 생일 선물이가 봐요 ㅎㅎ"
"그런가 보다, 깨워서 병실로 보내셔...흐흐...이런 날도 있어야지,

시간이 걸려서 그렇지 긴급조직검사 덕분에 반절제 대신 결절만 떼는 간단한 수술이 되었잖아 ㅎㅎ"

그렇지. 좋은 수술은  환자의 삶의 질이 덜 침해 받도록 하는 것이지...같은 효과라면 말이지...미소 노란동글이

2019/04/17 16:22 2019/04/17 16:22

진료일지(510) : 2019년2월25일

40대초 남자사람 환자: 반대편 위험지역에 의심되는 암이 있으면 머리가 아프다


15호 수술실,

"콩콩아, 다음 40대초 남자 환자 초음파 영상 함 봐라. 오른쪽 날개는 타병원에서 1.15cm유두암 진단 받았는데

문제는 왼쪽 갑상선 뒷면의 소위 "마의 삼각지대"에 7mm 키큰 결절(taller than wide)이 성대신경을 누르고 있단 말이야,

요거는 세침검사는 안했는데 자네는 어떻게 생각해? 암 같애?"

"네, 그렇게 보이는데요, 오른쪽 수술할 때 왼쪽에 있는 저것만 떼어서 검사하기는 위치가 너무 위험한데요"

"그렇지?  저렇게 뒷면에 있는 것만 딱 떼어 내기는 너무 어렵단 말이지, 저기까지 도달하는 것 자체가 험난한 고행길이지.

자칫하면 성대신경이 다칠 수 있고 말이야, 아예 처음부터 왼쪽 갑상선 전체를 크게 노출시켜 저 부위를 잘라내면

안전이야 하겠지만 만약 암으로 안 나오면 환자가 좀 억울해 할 거고.....

그렇다고 그냥두고 나오면 암일 경우 100% 재발 될 거고..... 머리가 아파 오는데..."


"저 부위를 "마의 삼각지대"라 내가 이름 붙였지만 요즘 생각이 바뀌고 있어, 저 부위에 암이 생기면 성대신경, 식도, 기도가

가까이 있어 쉽게 침범당할  수 있어 그렇게 이름을 붙였지만 엄밀히 말해서 삼각지형은 아니란 말이야,

그래서 악마 지역(devil's zone)이나 위험지역(dangerous zone)으로 바꾸는 것이 어떨까 생각중이지.

악마라는 용어는 너무 험악하고... 그냥 위험지역이 무난할 것 같애, 이 부위를 수술하고 나면 부갑상선 혈류가 나빠져서

부갑상선기능이 떨어져 저칼슘혈증으로 손발에 쥐가 날 수도 있단 말이지"

"오늘 수술은 어떻게 하실건데요?"
"우선 오른쪽은 다 떼고 왼쪽도 모양이 송충이 같아서 암일 가능성이 높아 근전절제술(near total thyroidectomy)까지

해주어야 될 것 같아"


"근데 우리병원 오기전 타병원 초음파에는 저게 안보였거든요, 혹시 국소적 만성갑상선염도 생각할 수 있지 않을까요?"

"그럴수도 있겠지...그래도 일단 떼어 봐야 안심이 될 것 같아. 지난주에 수술한 50대후반 여자사람 환자도

반대편 위험지역에 0.5cm 결절이 있었는데 초음파영상으로는 암이 아닌 양성결절 같이 보였단 말이지, 결국

수술중 긴급조직 검사로 암으로 밝혀져 전절제술을 할 수 밖에 없었지, 수술후 환자는 전절제가 되었다고 울고

한동안 우울한 시기를 보내고 말이야, 그 환자도 반대편 위험지역 결절을 떼지 않았으면 100% 재발이 되었겠지..."

 "참, 또 있지, 지난주 금요일에 수술한 30대 여자 사람 환자도 반대편 위험지역(dangerous zone)에 깨알크기 결절이 있었는데

모양이 좀 수상했단 말이야, 미세한 석회알갱이(microcalcifications)가 보였거든..."

"아, 그 처음 떼어낸 조직(specimen)에서 암결절을 찾을 수 없어 다시 성대신경주위 조직을 벗겨내어 결국 암제거가

가능했던 환자 말이죠"

"그렇지, 제거범위가 넓어 수술후 부갑상선혈류가 나빠져 지금 저칼슘혈증(hypocalcemia)이 살짝 생겼단 말이야,

차츰 좋아 지고 있긴 하지만 신경이 쓰여 지고 있지..."


오늘의 40대초 남자환자는 양쪽 갑상선전절제를 계획하고 오른쪽 갑상선절제술, 협부절제술, 왼쪽 갑상선절제술을 하고

중앙경부림프절청소술을 해준다.

왼쪽 날개를 제거할 때는 성대신경(되돌이 후두신경)을 먼저 노출시키고 이 신경과 붙어 있는 암덩어리를 벗겨내 준다.

부갑상선으로 가는 미세혈관을 최대한 보존시키면서 말이지.(필자의 어깨가 빠져 나간다).

떼어낸 암덩어리를 쪼개 보니 육안으로도 틀림없는 암이다.

이런 암조직을 간과하면 틀림없이  재발이 되는 것이다.


저녁 회진 시간전, 전담간호사에게 알아 본다.

"한나야, 그 환자 부갑상선 홀몬 수치가 어떻게 나왔노?"
"아, 낮은데요, 2.8 밖에 안되는데요"
"뭐라고? 그렇게 낮아? 그럴리가? "
"아, 아뇨, 72.8(정상, 15~ 65)을 잘 못 봤어요, 죄송해요"

"그러면 그렇지, ㅎㅎ"


병실의 환자상태는 양호하다.

수술내역에 대하여 설명하고 특히 왼쪽 성대신경과 부갑상선을 보존하는데 시간이 걸리고 힘들었다고 해준다.

그참, 이상하다, 지난주부터 반대편 위험지역(dangerous zone)의 의심되는 작은 암 때문에 머리가 아팟단 말이야,

나쁜 일은 한꺼번에 몰려 온다더니 정말 그런 것 같구만....미소 노란동글이

2019/04/17 16:21 2019/04/17 16:21

진료일지( 509 ) :2019년 2월18일

50대중반 30대후반 여자사람 환자: 긴급조직검사로 불완전한 수술과 과잉수술을 피한다

8호 수술실, 수술 조수둘과 얘기를 나눈다.

"이봐라,  50대 중반 여자사람 환자야, 2년전 유방 검진때 우연히 왼쪽 갑상선에 결절이 발견되었는데

별다른 조치를 취하지 않고 있다가 지난 년말 같은 병원에서 추적검사중 결절이 좀 커져서

세침검사를 했다는 거야, 결과는 유두암으로 나왔고... 문제는  이 환자의 결절이 왼쪽 갑상선 꼭대기에

있다는 것이지..."

"그렇네요, 1.5cm 험악한 결절이 왼쪽 꼭대기 피막을 침범하고 있는데요"
"꼭대기에 위치하면 암세포가 바로 측경부림프절로 퍼질 수 있다는 특징이 있지. 이럴 때는 꼭 측경부 림프절을

눈여겨 보아야 한단 말이지"


'CT스캔에는 왼쪽 레벨3 측경부 림프절이 몇개 커져 있고 조영증강된 것도 있어 전이가 좀 의심스러운 데요"
'그래? 첨 볼 때는 큰 의미를 안 주었는데 지금 보니까 좀 의심이 가는데? 초음파는 어때?"
"초음파는 특징적으로 보이는 건 없구요"

"초음파나 CT중 어느 것 하나라도 의심스러운 게 보이면 수술중 긴급조직검사로 확인해봐야 될거야, 사실

초음파소견이 CT보다 더 신빙성이 있다고 되어 있는데 문제는 누가 했는가 얼마만큼 성의를 가지고 봤느냐,

얼마나 경험이 많은 사람이 했는가가 중요하단 말이지, 내 개인 생각은 CT를 먼저하고 CT에서 의심스러운게

발견되면 초음파하면서 세침검사를 해서 확인해 보자는 것인데, 현실적으로는 어려운 점이 많은 것 같애.

이 환자는 수술중 레벨 3 림프절을 긴급조직검사해서 결과에 따라 수술범위를 결정하도록 하지.

환자한테 이 가능성은 강조하지 않았는데......"

"이미 환자는 마취가 시작되었는데요"

"할 수 없지, 정확하게 진단히고 수술해주는 것이 더 중요하니까 말이지"


수술은 우선 왼쪽 레벨3 측경부 림프절중 커진 몇개를 떼어서 긴급조직검사를 보내고 왼쪽 갑상선절제와 중앙경부

청소술을 해준다. 측경부 림프절에 전이가 없는 것이 확인되면 수술은 이것으로 종결해도 될 것이다.

근데 유감스럽게도 긴급조직검사에서 전이가 있다고 보고해 온 것이다. 떼어 보낸 4개중 2개에서 전이가 있는데

사이즈가 7mm와 4mm로 무시 못할 크기란다.

"아이고, 결국 전이가 있었구만, 긴급조직검사 안했으면 그냥 남겨두고 나올뻔 했잖아. 이렇게 되면

100% 재발 되는 것이지"

결국 이 환자는 남은  오른쪽 갑상선까지 다 떼어내는 완결갑상선 수술을 해준다.

최종적으로  갑상선전 절제술+ 중앙경부 림프절 청소술 + 왼쪽 측경부 림프절 청소술이 된것이다.

물론 6~8주후에 고용량 방사성요드치료가 필요할 것이다.


다음은 갑상선유두암으로 진단받고 온 30대후반 여자사람이다.

가지고 온 초음파영상에는 왼쪽 갑상선날개에 4개의 결절이 있고 큰 것은 1.3cm에 이른다.

양쪽 갑상선날개에는 만성갑상선염 소견이 쫘악 깔려 있다.

중요한 소견으로 왼쪽 갑상선 날개의 하단에 전이 림프절 같이 보이는  음영이 보인다는 것이다.

크기가 1.0cm에 육박한다. "흠, 저게 전이라면 전절제를 피할 수 없겠는데?"


콩콩이 닥터 김과 얘기한다.

"어떠냐? 환자한테는 전절제를 각오하라 했는데 자네는 어떻게 생각해?"

"글쎄요, 그래도 왼쪽 중앙경부 림프절을 먼저 떼어서 긴급조직검사 해보고 수술범위를 결정하시죠,

환자가 나이도 젊고  ...  "

"전절제를 되도록이면 피해보자는 얘기지?"

"네"
"그럼 그렇게 하자구나"


수술은 왼쪽 아래 목에 최소절개  디자인을 하고 왼쪽 중앙경부림프절청소술과 왼쪽 갑상선엽 절제술을 해준다.

물론 초음파에서 보이는 1cm 림프절을 포함해서 긴급조직검사실로 보낸다.

미국 갑상선학회의 가이드라인은 전이 림프절이  2mm이하 5개이하이면 전절제를 안해도 되고,

최근 미국 포괄적 네트워크(NCCN) 가이드라인은 5mm이하 크기라면 반절제를 허용하고  있다.

요컨데 작은  림프절 전이는  생존율에 미치는 영향이 작다는 것이다.

작은 림프절 전이로 인한 큰 수술은 되도록 피하자는 것이다.


"긴급조직검사 어떻게 되었노?"

"아, 2개 포지티브로 나왔는데 2mm이하 사이즈래요.  1cm 큰것에 대한 언급은 없구요"

"그건 아마도 만성갑상선염에 대한 반응성비대(reactive hyperplasia)일거야. 수술은 이 이상 확대시킬 필요없이

이것으로 종결이다. 환자는 전절제를 각오하고 있었는데 반절제로 끝났으니 콩콩이한테 고마워 해야 되겠구만"

 그렇다, 정확한 수술범위는 수술중 긴급조직검사 결과에 따라 결정하는 것이 불완전한 수술과 과잉수술을

피하고 재발을 최소화 할 수 있는 최선의 방법이라 생각되는 것이다.미소 노란동글이

2019/04/17 16:16 2019/04/17 16:16

진료일지(508 ) :2019년 2월11일

30대중반 여자사람 환자: 환자분이 잘 웃어 주니까 잘 회복할 것입니다


15호 수술실, 30대중반 여자사람환자다. 수술 공포심으로 수술대에 옮겨 누울때는 눈물을 보이거나

얼굴이 굳어지는게 보통인데 이 환자는 다르다. 웃는 얼굴로 필자와 눈을 맞추어 준다. 이런 환자는 전조가 좋다.

수술이 쉽게 잘 끝날 것이다.

"오늘 수술은 오른쪽 갑상선 날개에 있는 2mm결절은 세침검사로 유두암으로 확진 되었기 때문에 오른쪽 갑상선절제술은

할 것이고요, 문제는 7.2mm 왼쪽 결절입니다. 그 결절 아래 6mm 크기의 또 다른 결절이 있는데 이거는 초음파 모양이

암은 아닌것 같고요,  7.2mm 결절이 세침검사에서 비정형 아니면 여포종양으로 나왔어요,

이 결절이 암이 아니면 오늘 수술은 오른쪽 반절제로 끝날 거고,  만약 왼쪽 것이 암으로  나오면 할 수 없이 전절제가

될 것입니다. 어제 밤에 기도 했어요? 왼쪽 것이 암이 아니기를요, 혹시 암으로 밝혀져 전절제가 되었다고 너무 실망 말기요"

상대방을 기분 좋게하는 이 젊은 여자사람환자는  모든 것은 교수님 뜻에 맡기겠다는 의사표현을 하면서 부탁말을 해온다.

"교수님, 상처 좀 작게 해줬으면..."

"아항, 최소침습을 원하는 군요, 이렇게 목이 날씬한 환자는 최소침습절개가 가능하지요"


환자는 직년 11월 지방병원 건강검진에서  오른쪽은 유두암으로, 왼쪽은 비정형 내지 여포종양으로

진단되어 같은 계열인 신촌세브란스 병원에서 수술전 검사를 다 받은 후에 필자에게 전원되어 온 것이다.

환자가 마취에 들어 가고 난뒤 콩콩이 닥터 김과 그동안 찍은 영상을 복습하며 얘기를 나눈다.

"자넨 왼쪽 결절은 어떻게 생각해? 내기 해볼까?"

"아, 암 같은데요,  저에코(hypoechoic)에다 불규칙경계 (irregular margins)가 보이고요, 미세석회화 알갱이(microcalcifications)도

몇개 보이고요, 교수님은 어떻게 생각하시는데요?"

"나도 암에 가깝다고 생각하는데......, 근데 말이야, 오른쪽 결절은 2mm밖에 안되는데  고맙게도 지방병원 선생님이

세침검사를 했단 말이야, 우리 같으면 안했을 것 같거든, 초음파모양은 왼쪽 것이 크고 암에 가까운 모양을 보이니까  

왼쪽 것만 세침검사 했을 건데 말이야, 근데 왼쪽 세침검사 결과가 암으로 진단 안되고 비정형 내지 여포종양으로

나왔단 말이야, 오른쪽 세침검사를 안했으면 수술을 권유하는 대신 6개월뒤쯤 재검을 하자고 했을 거야,

오른쪽 2mm짜리 결절을 세침검사해서 진단을 얻은 개인병원 선생님의 노하우가 대단한 것 같아"


"일반적으로 2mm로 짝은 것은 세침검사를 안하잖아요?"
"그렇지, 미국갑상선학회는 1cm이상 결절에서 세침검사를 하라고 되어 있지, 그러나 1cm미만이라도 초음파소견이

암일 가능성이 높으면 5mm짜리라도 검사를 하라고 하지"

"이 환자는 왼쪽 결절이 여포종양 가능성도 있다 하니까 수술을 권유하지 않을 수도 없겠네요"

"그렇지, 아직 1cm가 안되는 0.72cm니까 금방 수술하지 않아도 된다는 생각을 할 수도 있지만 이 결절이 피막을 침범하고

있단 말이야, 이럴 때는 암일 것에 대비해서 수술을 권유하는 것이 답인 것 같아,

근데 암이라면 여포암보다는 유두암 가능성이 더 높다고 생각해, 미세석회화 알갱이가 몇개 보이니까 말이야"


"절개선은 어느쪽으로 할까?  오른쪽 ?  왼쪽? 암으로 확정된 쪽은 오른쪽이라 오른쪽에 최소침습절개선을 넣는게

정상적일 거 같은데 아무래도 왼쪽 것이 냄새가 많이 난단 말이야, 왼쪽 것이 크고 또 다른 결절이 그밑에 하나가 더 있으니까

왼쪽에 절개선을 넣는게 어떨까?  어떻게 생각해?"
"교수님 생각대루 하시죠"


수술은 왼쪽 아랫목에 3cm절개를 넣고 왼쪽 결절을 먼저 떼어서 긴급조직검사실로 보내고 오른쪽 갑상선 날개를 떼어 준다.
"어떠냐? 떼어 보낸 왼쪽 결절이 암일 것 같애?"

"네, 딱딱한 것이 그런 것 같은데요"

"그럼 결과를 기다렸다가 암으로 나오면 왼쪽 날개도 다 떼는 수술을 하도록 하지"

결국 조직검사결과는  유두암으로 밝혀져 남은 왼쪽날개와 중앙경부 림프절 청소술을 해준다.

그래서 최종 수술명은 갑상선전절제술과 중앙경부청소술이 된 것이다.


회복실의 환자는 수술통증으로 괴로울텐데도 필자를 보자 눈으로라도 웃는 표정을 지어 보인다.

마취 회복실 간호사가 "환자가 배액관이 있다고 이상하다 하는데요?" 한다.

"아, 전절제 환자는 배액관을 삽입하지요"

그리고는 전절제술을 할 수 밖에 없었다는 이유를 설명해준다.
"저, 그럼, 여포암은 아닌가요?"

"네, 여포암은 아니고 유두암이었습니다. 여포암보다 유두암이 훨씬 좋은 거지요"

"네. 네, 감사합니다, 교수님"

"근데 신촌병원에서 왜 이쪽으로 옮겼어요? 거기도 다 내 제자들인데?"
"아, 네, 저는 교수님께서 하는 최소절개를 받고 싶어서요"


저녁회진시간, 병실의 환자는 역시 환하게 웃는 모습으로 필자를 맞이한다.

목소리도 좋고 손발저림도 없다. 병상옆에 서 있는 남편에게 한마디 날린다.

"저렇게 항상 웃는 얼굴을 보여주는 와이프가 있어 좋지요?"
"네,네. ㅎㅎㅎㅎ"

"환자분이 잘 웃어 주니까 잘 회복할 것입니다, 방사성요드치료는 나중 정밀검사를 보고 결정할 것입니다.

림프절 전이 없고 피막 뚫고 나가지 않았으면 생략할 수도 있지요"미소 노란동글이

'

2019/04/17 16:14 2019/04/17 16:14

진료일지( 507 ) :2019년2 월1일

50대후반 남자사람 환자 : 아틀란타에서 온 환자 이야기


오늘은 수술이 없다. 내일부터 설날연휴 시드니 가족여행이 예정되어 있기 때문에 오코디가 인심을 쓴 것 같다.

예정된 수술이 없으니까 마음이 느긋해진다. 평소처럼 번개 회진을 안 돌아도 된다. 환자와 여유로운 얘기도 가능하다.

아침회진 전 전공의와 얘기한다.

"문제 환자는 없지? 오늘 퇴원은 몇명이고?"
"네, 입원환자 다 좋습니다. 6명 입원환자중 오늘 세명 퇴원하고 내일 다 퇴원할 예정입니다"

"하반신 마비환자분 수술 이틀째던가? 오늘 퇴원이지? 우리들에게 많은 걸 느끼게 한 환자분 말이야"
"네, 오늘 퇴원 원하십니다"

"그리고 같은 날 수술한 아틀란타 환자는 내일 퇴원 예정이던가? 그분은 전절제를 했으니까 ..."

"네 그렇습니다"

"그럼 그 환자 부터 먼저 보자"


아틀란타에서 온 환자는 작년 10월12일 타병원 건겅검진에서 양쪽 갑상선 날개에 결절이 발견되어 세침검사한  결과 오른쪽은

유두암 의심(suspicious papillary carcinoma)으로 나오고 왼쪽은 비정형(aytpia)으로 나와 전원되어 왔다.

타병원 초음파에는 오른쪽 날개에 1.6cm, 1.12cm, 0.7cm 크기의 암덩어리가 있는데 제일 큰 1.6cm짜리는 뒷쪽 피막을

침범하고 있고, 왼쪽 날개에는 0.91cm 와 0.6cm 크기의 비정형 결절이 보인다.

비정형이라도 0.6cm는 미세석회알갱이(microcalcifications)를 품고 있어 아무래도 냄새가 나는 것 같다.

수술전 퍼진 정도를 알기 위한 초음파스테이징(ultrasonographic staging)검사와 CT스캔에는 그동안 암덩어리가 약간 커지긴 해도

다른 곳으로의 전이는 보이지 않는다.


수요일(1월30일), 첫번째 하반신마비 환자를 초피드로 반절제를 하고(진료일지506 참조) 이 환자를 두번째로 수술한다.

멀리 타국에서 온 환자는 수술 합병증 없이 깔끔하게 수술을 해주어야 한다. 물론 국내 환자도 합병증이 없어야 하지만 타국에서 온 환자에서 저칼슘혈증이나 성대마비가 생기면 고생이 이만저만 아니다. 미국은 합병증 치료비가 상상이 안될 정도로 비싸기 때문이다.

수술은 최소침습절개가 아닌 정통 코크절개로 한다. 남자이기도 하지만 수술시야 확보를 확실히 해서 안전하게 수술을 끝내기 위해서다

수술은 별 어려움 없이 우측 갑상선엽전절제(total)와 좌측 근전절제(near total lobectomy)를 하고 중앙경부림프절 청소술을 해준다.

물론 성대신경과 부갑상선은 잘 보존되었다.

수술이후 환자의 회복코스는 아주 스무스하다. 아무런 문제가 없다.


병실에는 환자가 아침식사를 끝내고 와이프와 함께 편한 자세로 있다가 의료진을 맞이한다.

"수술 이틀째인 오늘 부터는 수술부위 통증은 사라질 겁니다. 별일 없으면 내일 퇴원해도 되겠습니다"
"아~, 교수님, 오늘 퇴원하면 안되겠습니까? 보험 없으니까 비용이 엄청나서요"
"하~. 그걸 깜밖했군요,  상처 베액량이 아직 30cc가 넘어 내일 퇴원을 생각했는데 오늘 오후쯤 퇴원하도록 하지요.

상처에 고인 액체를 조금이라도 더 뻐고요. 액체가 고이면 상처봉합이 늦어질테니까요"

"다음 외래 방문은 언제?"
"명절 연휴 끝나고 만나지요. 수술 1주후터는 상처부위 새로 테잎만 남기고 샤워하셔도 됩니다. 방사성요드치료 여부는

다음 방문 때 정밀 검사 결과를 보고 결정할 것입니다. 퍼진 정도가 심하지 않으면 생략하기도 하지요.

방상성요드치료를 하게 되면 또 그 먼데서 왔다 갔다 해야 되니까 안해도 되는 결과가 나오면 좋겠어요"
"그렇게 되면 얼마나 좋을까요"


오늘은 시간 여유를 얻었으니 환자와 좀더 얘기를 나누어도 되겠다.
"아틀란타는 언제 가셨어요?"

"20년이나 되었어요"

"아이고, 아틀란타는 안좋은 기억이 있어요, 아주 오래전에 아틀란타에서 미국외과학회 참석할 때였는데 그때는

가난한 젊은 외과의사이어서 학회에서 소개해주는 호텔중 싼 호텔을 예약해서 밤중에 도착했는데 식당도 없는 망해가는 호텔이었어요.

호텔에서 좀 떨어진 가스스테이션에서 먹을 걸 몇가지 사서 돌아오다가 길가의 흑인청년들 한테 잡혀서 음식을 뺏긴적이 있었어요.

피치 스트리트(peach street)라고 이름이 예쁘서 그쪽을 택했던거지요, 그 이튼날 당장 시내의 큰호텔로 옮겼지요.

악몽같은 밤이었어요.."
"아, 피치 스트리트요? 좀 그런 동네이지요, 지금은 아틀란타 참 많이 좋아졌어요"

"좀 더운 지방 아닌가요?"

"그렇게 많이 덥지는 않고... 살기 좋은 곳인데요"

"또 있어요, 옛날에는 아틀란타 갈려면 LA에서 뱅기 갈아타야 했는데요, 티킷팅 흑인 아가씨가 어디가냐? 하기에

아틀란타 간다 했더니 What? What did you say? 하면서 못알아 듣는 척해서 Atlanta라고 써 보였더니 아, 알라나

하며 무안을 주더라고요, 그때는 한국이라면 못사는 나라로 인식되어 있어서 그런 대접을 받았던 것 같아요.

지금은 그렇게 보는 외국인은 없어졌지만요. 옛날에는 수술받으려면 외국으로 나갔는데 지금은 거꾸로 외국 교포분들이

수술 받으려 오게 되었지요"

"예, 예, 이제는 한국이 잘 하니까요"


시간 여유가 있어 이렇게 환자와 느긋하게 이런저런 얘기를 할 수 있게 되면 얼마나 좋을까.

어디 환자수를 확 줄여 볼까? 환자가 너무 많아  영상의학과에서 더 이상 일 못하겠다 몽니를 부리는 일도 없어질테고 말이지.

아서라, 그렇게 되면 애궂은 환자들만 고생하게 되지, 참 어렵다 어려워....미소 노란동글이

2019/04/17 16:01 2019/04/17 16:01

진료일지 (506 ):2019년 1월30일

40대중반 여자사람 환자 : 항상 환자들에게서 많은 걸 배운단 말이야


수술 전날 저녁 회진시간, 병실에 들리기 전  전공의가  보고한다.
"내일 수술예정인 40대중반 여환입니다. 교통사고로 척추를 다처서 몸이 좀 불편한 사람입니다"

"그래? 척추를 다쳤다니까 환자를 수술대에 옮길때 조심해야 될거야, 갑상선 수술에는 지장은 없겠지만..."

 병상은 환자의 남편이 지키고 있다. 선량하고 밝은 얼굴이다.

척추를 다친 환자는 당연 우울한 표정일 거라고 생각했는데 그게 아니다. 엄청 밝은 표정으로 필자를 맞는다.

"내일 수술은 반절제가 될 가능성이 높지만 수술중 큰 전이가 발견되면 전절제로 변할 수도 있어요.

가능성은 희박하지만요"


환자는 2018년 7월31일 건겅검진에서 결절이 발견되고 8월2일 세침검사로 갑상선유두암이 확진되어 12월4일에

전원되어 왔다.

타병원 초음파영상에는 오른쪽 갑상선날개에 0.86cm 크기의 저음영(hypoechoic)이면서 불규칙 경계를 보이는

암덩어리가 앞쪽 피막을 침범하고 있다. 피막 침범은 있어도 주위의 띠근육(strap muscles)은 괜찮게 보인다.

우리병원의 스테이징초음파검사와 CT스캔에서도 더 이상의 침범은 없는 것 같다. 주위의 림프절 전이도 안보인다.

간단히 우측 반절제만 해도 될 것 같다.


그러나 의료진 측에서 보면 간단한 수술일지 모르지만 환자의 몸 상태로는 이 정도의 수술도 위험한 결과를 가져올 수 있다.

호흡기내과와 마취과의 절대적인 협조가 필요한 것이다.

호흡기능평가(pulmonary function test)에서 흉추 5번이하 부터 하반신마비이기 때문에 마취 회복시 호흡 문제가

따를 수 있다고 경고한다.

"흠, 이럴 때는 마취시간을 짧게해서 자기호흡이 빨리 돌아오도록 해야 한다. 따라서 수술을 초고속으로 번개처럼 해야된다"


이른 아침,  환자를 보기 위해 다시 병실에 들린다. 여전히 해맑은 표정으로 필자를 맞는다.

"언제 그렇게 다쳤어요?"

"17년전 시모님을 만나러 가다가 그만 교통사고를 당했지요"

"아~, 그랬구나,  그동안 마음의 고통을 엄청 겪었겠군요, 근데 두분 다 밝은 표정이어서 참 보기 좋아요, 오늘 수술은 잘 될거니까

너무 걱정 안해도 돼요"

"네, 네, 잘 부탁 드려요, 근데 제가 소변조절이 안되거든요, 어떡하지요?"
"염려 마십시요, 여자들 요실금 때 쓰는 패드 쓰면 됩니다"


환자의 불편을 최소화하기 위해 1번으로 수술준비를 한다.

환자가 도착하자 수술실 간호사 4명이 조심스럽게  환자를 수술대위로 옮겨 누인다.

"숨을 깊게 한번 쉬어 보고 기침 한번 해 보세요, 흠 , 잘 했어요. 수술후에도 그렇게 심호흡하면 됩니다"

수술시간을 단축하기 위해 이용상 부교수와  번개수술팀을 구성한다.

수술은 3cm 최소침습절개를 넣고 오른쪽 갑상선 반절제술을 초스피드로 해치운다.

"다른 환자처럼 중앙경부림프절 긴급조직검사 결과를 기다리지 말고 마취를 깨우도록하자구,

육안으로는 전이가 없는 것 같으니까 말이야.  미국NCCN가이드라인은 5mm 크기 림프절 전이까지는 반절제가 허용된다고 했어,

자, 수술시간은 얼마나 걸렸노?"
"마취기록에 29분이라 되어 있어요"


환자를 마취 회복실로 옮긴후 수술실 간호사들과 얘기를 나눈다.

"자네들은 참 행복해 해야해"

"왜요? 교수님?"
"이렇게 걸어 가고 싶은데 가고, 일할 수 있고, 배변도 하고 싶을 때 하고.....얼마나 고맙고 행복한 일이아?"

"듣고 보니 정말로 그렇네요, 교수님"

"그러니 살면서 불평하지 말아야지..."


병실의 환자는 평온 그 자체다.

"심호흡 해 보세요, 숨차지 않지요? 옳지 ~, 호흡문제가 없군요, 잘 회복할 것입니다. 갑상선 약복용을 해야할지는

나중에 홀몬 검사해보고 괜찮으면 복용 안할 수 도 있어요, 모자라면 보충해야 될지 모르지만요"

 병실을 나오면서 전담간호사 한나와 전공의에게 말한다.

"내 환자중에 눈이 안보여 좋은 경치를 못보는 사람, 귀가 안들려 좋은 음악도 못듣는 사람, 말 못하는 사람, 오늘 환자처럼 잘 걷지 못하는

사람들이 있는데 한결같이 마음이 착한 사람들이었어. 세속적인 퓽요로운 삶은 아니지만 마음근육을 키워 감사하는 삶을 사는 것 같았어.

어떤 삶을 살것인가는 마음 먹 기에 따른 것 같아. 저 환자부부는 엄청난 고통후에 지금의 평온함에 도달했으니까

아마도 앞으로도 충만한 삶을 살아낼 수 있을거야,.....  항상 환자들에게서 많은 걸 배운단 말이야"미소 노란동글이

2019/04/17 16:00 2019/04/17 16:00

카테고리

전체 (1216)
갑상선암센터 소개 (6)
갑상선암센터 예약하기 (2)
교수님 이야기 (825)
갑상선암센터 자료실 (203)
갑상선암센터 이모저모~ (168)

공지사항

달력

«   2019/04   »
  1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30        

Archive