진료일지(525): 2019년 4월29일

3인의 30대 여자환자: PET- CT 검사비 삭감 당하다


 PET-CT 는 양전자 방출 단층촬영에다 CT를 결합하여 암병소가 있는 위치를 나타내는 검사법이므로 거의 모든 암의 진단, 병기결정, 재발 평가와 치료효과 판정에 유용하게 쓰이고 있다.

갑상선암에 주로 쓰이는 PET-CT는 포도당 유사물질인 F-18-FDG를 주입후  암세포에서 포도당 대사가 활발한 것에 착안하여 암의 진단과 치료효과 판정에 이용된다.

암세포 활동이 왕성한 암은  포도당 대사가 활발하여 PET-CT에 잘 나타나지만 암세포 활동이 활발하지 않은 세포분화가 좋은 암은 암이 있어도 잘 나타나지 않는다. 갑상선암에서는 분화가 좋은 유듀암은 재발이 있어도 잘 나타나지 않는 수가 있다는 것이다.

PET-CT스캔에서 잘 나타나는 암은 분화가 좋지 않은 암이기 때문에  예후가 좋지 않고, 반대로 재발이 있어도 잘 나타나지 않는 암은 예후가 좋을 것이라 예측할 수 가 있다.

PET-CT에서 나타난 재발이 치료후 보이지 않게 되면 치료가 잘 되었다고 판정한다. 이렇게 PET-CT가 치료효과 판정에도

유효하게 쓰이는 것이다. 갑상선암에서는 암이 어디까지 퍼졌나, 치료후 암이 없어졌나 혹은 재발 했나, 재발부위는 어디 인가?

폐전이가 일반 CT스캔에서 발견되었다면 몸의 다른 부위의 작은 전이암병소는 없을까? 등을 찾는데도 유용하게 쓰인다.

PET-CT는 암이 일반 영상진단에 보이지 않을 만큼 작은 원격전이가 있을 때에도 유용하게 쓰인다.


그러나 PET-CT는 검사료가 고가이기 때문에 심사평가원에서는 이를 억제하려고 기준이 되는 증례에서만 하도록 허용하고 있다.

심사평가원에서 고지한 양전자단층촬영 고시기준을 보자.


(
) 갑상선암
  1)
병기설정
    -
갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형

       (저분화암, 휘틀세포, 미분화, 유두암의 미만성 변종, 기둥세포변종, 키큰 세포암,

       고형변종 및 여포암의 광역침윤형 )이거나 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에

      타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함


  2)
재발판정
    -
혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음.

     (미국 가이드라인은 >1ng/ml)

      즉 원격전이기 잘 되는 암이거나 원격전이가 의심되는 경우,

     혈청Tg가 신지로이드를 끊은 상태에서 2ng/ml이상되어

     재발이 의심되는 경우에는  찍을 수 있다고 하고 있는 것이다.


필자는 유두암이나 여포암환자에서는 이 검사를 하여 조기에 원격전이를 찾아내어 치료에 대처해야 된다고 믿고 있지만 PET-CT촬영 고시기준이 있기 때문에 PET-CT검사를 남발하지 않고 꼭 필요하다고 판정되는 증례에서만 찍고 있다.

지난 주 목요일,심사평가원에서 필자의 환자중 30대 여자사람 세명에서 시행된 PET-CT검사료는 전액 삭감(1인당 765,810 원)했다고 연락이 온 것이다. 삭감 이유로 혈중Tg수치가 올라 갔지만 PET-CT전에 다른 영상진단을 먼저 안했기 때문이란다.

고시기준에 이런 항목은 없다. 미국이나 한국의 진료가이드라인에는 Tg상승이 있으면 그 다음에는 PET-CT를 찍어 봐야 한다고 권유하고 있다.

필자는 아래에 소개하는 세명의 젊은 여자사람 환자들을 생각하면 가슴이 답답하고 미안하고 죄를 짓고 있는 것 같아서 마음이 불편하다.

앞길이 구만리 같은 젊은 여자사람들이 이렇게 고생을 해야 하나 하는 생각에 이 환자들을 만날 때 마다 직업에 회의를 느끼곤 한다.


38세 여자사람 환자: 1995년12월15일에 양측 다발성 갑상선 유두암이 양측 측경부 다발성 림프절 전이로 갑상선전절제+중앙경부림프절 청소+ 양측 측경부청소술하고 고용량 방사성 요드치료를 했으나 2005년 11월까지 경부림프절에 네번이나 재발하여 수술제거후 그때마다 혈청Tg 측정하고 CT스캔을 시행하고 또 고용량 방사성요드치료를 하였다.

그러나 불행하게도 2011년 Tg와 CT 스캔에서 다발성 폐전이가 발견되어 또 고용량 방사성요드 치료를 추가하였다.

2012년과 2013년  폐CT스캔에는 여전히 전이암 병소가 있었으나 더 커지지는 안했다. 그러나 혈청Tg는 시간이 지날수록 13ng에서 16ng,18.9ng, 2018년에는22.68ng으로 상승하였다.

이런 소견을 보일때는 폐 이외 부위 즉 척추, 골반뼈등으로의 전이가 있는지를 알아 보기 위하여 PET-CT를 찍어 봐야 한다.

물론 PET-CT전에 페CT등 다른 영상 사진을 찍었다. 따라서 진료비 삭감은 부당한 것이다.

37세 여자사람 환자: 2003년7월 우측갑상선엽의 0.5X1.3cm유두암으로 갑상선 아전절제술을 받고 잘 지내오다 10년후인 2013년1월3일 폐전이가 발견되어 동년 3월24일에 완결 갑상선 전절제술하고 고용량 방사성요드치료를 하였다,

물론 혈청Tg 측정과 폐CT영상을 그때 그때 필요에 따라 체크하였다. 이 환자는 2017년 , 2018년부터  폐전이외에 두통과 우측 갈비뼈와 골반뼈 부분의 통증을 호소하여 폐CT을 찍었지만

기존의 전이소견이외는 보이는 것이 없었지만 혈청 Tg가  5.5ng에서 59 ng으로 급격히 상승하였기 때문에

PET-CT가 절대적으로 필요한 상태이었던 것이다. 따라서 전액 진료비 삭감은 부당하다고 생각되는 것이다..

34세 여자사람 환자: ​2013년 9월9일, 3cm갑상선 유두암이 중앙경부림프절과 좌측 측경부 림프절로 퍼저서 갑상선전절제+ 중앙경부 림프절 청소술+좌측 측경부 림프절 청소술을 하고 고용량 방사성 요드치료를 하였던 환자다.

추적 검사중 2018년 2월의 초음파에서 좌측 중앙경부림프절 한개가 커지고 혈청 Tg가 4.31ng/ml 로 상승하엿다.

이럴 때는 초음파에서 보인 림프절비대외에 다른 부위로의 전이가 있는지, 또 PET -CT 에 나타나는 재발인지를 알아보기 위해 PET-CT가 필요한 상태이었다,  PET-CT에 나타나지 않는 재발은 방사성 요드치료에 반응이 좋기 때문이다.

따라서 이 환자에서 PET-CT는 정당한 검사인 것이다.


심사평가원에서 의료비를 절감하고자하는 의도는 이해가 가지만 위의 세 환자처럼 폐 전이가 있거나 국소재발이 의심되는 경우는 PET-CT 검사를 하여 더 이상 퍼지기전에 적절한 치료를 해 주어야  한다.

환자 입장이 되어 보면 어떻게해서 든지 암이 더 퍼지기 전에 이를 잡아 주기를 바라지 않을 수 없다.

의료비를 아끼기 위해 검사를 못하게 되어 결국  퍼진 암을 못찾아 귀중한 생명이 단축 된다면 이 억울함을 어디에다 호소해야  할까?

행정하는 사람들은 환자를 직접 대면하지 않기 때문에 간단히 생각할지 모르지만 이들 환자가 내 가족이라 생각하면 그렇게 쉽게 생각할 수 없는 것이다.

우리 의료인들이나 보건행정직에 있는 사람들은 누구를 위해 왜 그자리에 있는지 근본적인 생각을 해야 할 것이다.

 
2019/04/30 13:53 2019/04/30 13:53

진료일지(524) : 2019년 4월23일

50대후반 남자사람 환자: 중중장애등록 유감

 

우리나라 의료보험제도는 병원이나 의료진 측면에서 보면 결코 좋은 제도라고 볼 수는 없으나 환자를 위한 측면에서 보면

유리한 제도라고 평가된다. 다른 어떤 선진국에 견주어도 결코 뒤지는 제도가 아닌 것이다.

너무 환자편에 서서 운영되다 보니 공급자인 의료진에서 보면 불합리한 점이 한두가지가 아니지만

의료수준의 퇴보만 초래하지 않으면 참을 만한 제도라고 생각해 왔던 것이다.


의료보험제도중 정말 잘 된 것 중 하나는 암이라고 진단받고 치료받는 암환자에게 주어지는 산정특례란 제도(중증장애 등록)라는 것이

있다. 암환자가 진단치료후 5년완치때까지 모든 비용의 5%만 본인부담만하는 경제적으로 엉청난 도움이 되는 제도다.

5년이후에는 원칙적으로 재발이 없으면 더 이상의 혜택이 주어지지 않지만  완치가 안되었거나 재발이 되면 또 다시 5년간 추가혜택이 주어지게 되어 있다. 환자에게는 이렇게 고마운 제도가 어디 있을까.


갑상선암은 다른 암과는 달리 평생동안 재발검사와 투약을 해야하는  특수성이 있다 .평생동안 돈이 들어가야 하는 암인 것이다.

우리 의료진은 5년이 지난 환자가 암재발이 없더라도  계속 이런 혜택을 받았으면 하는 바램을 갖고 있지만

제도가 허락을 하지 않으니까 재발검사를 해서 재발이 의심되는 환자는 산정특례를 받을 수 있도록 하고 있다..

갑상선암 환자의 추적검사는 당연 여러가지 재발검사를 하여 재발의심환자를 가려 내려 한다.

흔히 사용되는 검사로는 혈청Tg, TgAb, 혈청칼시토닌, 혈청CEA 측정, 초음파영상, CT스캔, MRI, PET-CT, 기타 여러가지 영상진단법이

동원된다.

유두암과 여포암은 혈청Tg, TgAb 상승으로 재발을 의심하고, 재발위치를 찾기위해 초음파, CT스캔, PET-CT등 여러 영상진단법을 쓰고

있다.  재발위치가 결정되면 세침검사를 하든 또는 조직을 떼어서 하든 암세포를 확인하기도 있다.

수질암은 혈청 칼시토닌이나 혈청CEA 상승으로 재발을 확진한다.

유두암이나 여포암도 혈청Tg 상승으로 재발이 일어 났음을 알게 된다. Tg상승수치가 높을수록 재발은 심하다.


그런데 지난 3월1일 부터 이런 재발검사결과는 인정하지 않고 오직 세포진단이나 조직검사에서 암세포를 증명해야 중증등록의 혜택을 받을 수 있게 제도 변경을 했다.

말하자면 CT나 PET-CT로 폐나 뼈에 재발병소가 보이더라도 이는 인정하지 않고 세포검사나 조직검사로 증명되어야 혜택을 준다는 것이다. 뼈나 뇌에 전이가 있더라도 암세포를 증명해야 재발을 인정한다는 것이다.

세상에 이런 우격다짐이 어디에 있는가? 세상에 어디 이런 무식한 결정이 어디 있겠는가?

보험재정이 바닥이 들어나니까 이런 무모한 방법으로  보험재원을 아끼려 한다는 것은 짐작이 가지만 그것도 정도 껏 해야지

이건 너무 하지 않은가. 암이 재발되었는데도 혜택을 받지 못하여 피눈물 흘리는 불쌍한 환자들이 보이지 않는가?

청년수당이라하여 현금을 청년들에게 나누어줄 돈은 있고 암환자에게 재발 진단치료비 혜택을 없애려는 그대들은 이 나라 녹을 받아 먹는 공무원들인가 아닌가?


오늘 외래 환자중 2013년에 유두암으로 전절제 수술받고 추적검사중인 50대 후반 남자 환자 이야기다.

신지로이드 복용중 혈청 Tg 수치가 3.85ng/ml(정상,0.1ng 이하)로 나와 어딘지 모르게 재발암세포가 존재한다는 걸 의미하기 때문에 앞으로 더 정밀검사하고 필요하면 추가 방사성요드치료를 고려해야 하는 환자인 것이다.

첫치료하고 5년 지났으니까 당연 중증환자등록을 해서 비용헤택을 받을 수 있는 상태인 것이다.

그런데 지난 3월1일부터 세포진단이 없는 재발은 혜택을 못 받게 되어 서류 신청도 못할 처지가 된 것이다.

필자도 화가 나서 환자에게 말한다.

"세상에 이런 나라가 없어요, 말도 안되는 이런 어거지로 환자들의 혜택을 없애려고 하고 있어요, 이것은 환자들이 모여서 집단항의를

해야해요"

환자도 어이가 없어 하며 진찰실 문밖으로 나가며 필자의 간호사를 불러 내어 뭐라 뭐라 따지는 것이다.

요지는 작년에 중증 재등록해달라고 했는데 내년에 하라고 해서 기다렸더니 이렇게 금년에는 못하게 되었으니 어떻게 할 것이냐

하고 마구 따지고 사과하라는 것이었단다.

환자에게 호되게 당한 간호사는 제도가 갑자기 바뀌어서 그렇게 되었고 또 재등록은 등록 1개월전에 하게 되어 있어 작년에는 할 수없었다고 누누히 설명해도 변명하지 말라는 소리로 마구 공격하더라는 것이다.

결국 눈물 쏟고 진찰실로 돌아오게 되었단다.

"그참, 딸같은 어린 간호사에게 그렇게 하다니....간호사가 무슨 죄가 있다고....항의 할려면 보험공단에 가서 해야지 원...."


이게 무슨  이런 나라가 다 있나? 

이런 주먹구구식으로 보험재정을 운영해도 되는것인가?

에혀~, 이 나라 암 환자들이여, 이렇게 당하고 살아도 될까요?

힘없는 의료진들은 한숨만 나옵니다.


2019/04/30 13:50 2019/04/30 13:50
(닥터VIEW)갑상선암 수술해야 할까? 말아야 할까?
 -갑상선내분비외과 장호진 교수-

 물론 갑상선암은 매우 심각하게 걱정해야 할 질환은 아닙니다. 다른 암들처럼 긴급한 수술을 요하는 것은 아니기 때문입니다. 그러나 잊지 말아야 할 것은 아무리 뚜렷히 드러나는 증상이 없다고 해도 '암'은 암이라는 것입니다.

 https://m.post.naver.com/viewer/postView.nhn?volumeNo=19288420&memberNo=19457070
2019/04/30 13:45 2019/04/30 13:45
사용자 삽입 이미지 2019년 2월 23일 강남세브란스 갑상선암센터 10주년 기념 심포지엄이 열렸습니다. 2009년 3월 강남세브란스 병원 갑상선암센터가 설립되고, 벌써 10년이 되었습니다. 많은 해외 연자분들께서 갑상선암센터 10주년을 축하하며 참석해 주셨습니다. 1부는 각 나라의 갑상선암 수술의 역사에 대한 소개가 있었고, 2부에서는 난치성 갑상선암에 대한 강의가 열렸습니다. 많은 분들이 우리 센터를 사랑하고 노력해 주셔서 이런 10주년 행사도 크게 할 수 있었던 것 같습니다. 모든 분들께 감사드리며, 마지막으로 단체사진입니다~! 사용자 삽입 이미지
2019/04/23 15:22 2019/04/23 15:22

진료일지( 523 ): 2019년 4월22일

40세 여자사람과 40세 남자사람 환자: 건강검진에서도 진행된 갑상선암이 발견된다


지난 3월 유방검진 때 갑상선검진도 함께 했는데 유방은 괜찮고 오른쪽 갑상선날개에 유두암이 발견되어 전원되어 온 환자다.

가지고 온 초음파영상에는 3.2X2.33cm크기의 암덩어리가 오른쪽 날개의 꼭대기에 위치하고 있다.

"흠 , 저 위치라면 측경부림프절로 바로 전이가 잘 일어 나는데 이것에 대해서는 신경을 쓰지 않았던 것 같군,

우리병원 초음파기로 수술전 초음파스테이징(ultrasonograpgic staging)검사할 때 특별히 정밀하게 탐색해 봐야 할 것 같은데?"


아니나 다를까,  우리병원 초음파에는 우측 레벨 3 근방에 여러개의 의심 림프절이 보인다.

CT스캔으로 다시 확인해 보니 조영증강되는 커진 림프절이 몇개 보인다.

닥터 장과 얘기한다.

"어떻노? 아무래도 냄새가 나지? 영상의학과 판독은 괜찮다고 했지만 말이야"
"저는 전이가 되었을 거라고 생각되는데요?"
"나도 그렇게 생각해, 일단 수술 준비는  오른쪽 측경부 림프절 청소술까지 할 걸 생각하고 하자구..."


아침 병실 회진에서 환자에게 수술진행에 대하여 얘기해 준다.

"오른 쪽 측경부 림프절에서 커진 놈들을 영상의학과에서 X표시하고 수술때 요놈들을 먼저 떼어서 긴급조직검사하고

전이가 없으면 갑상선수술만 할것이고, 만약 전이가 확인되면  우측 측경부 림프절 청소술, 중앙경부청소술하고 갑상선전 절제술까지

할 것입니다"

옆에서 수술 얘기를 듣고 잔뜩 긴장해서 얼굴이 굳어 있는 남편에게 위로의 말을 한마디 해주고 병실을 나선다.

"염려 마셔, 어느 수술이 되더라도 위험하지는 않습니다,  목소리 변하거나 손발 저릴 가능성은  1%미만밖에 안되고요"


수술은 최소침습절개로 우선 우측 측경부림프절중 커진 놈들을 떼어서 긴급조직검사로 보내고 우측 갑상선절제술과 중앙경부 청소술을 한다.

"교수님, 오른쪽 림프절  보낸 것 5개중 2개에서 포지티브로 나왔는데 큰 것은 1cm가 넘는다고 하는데요"
"역시 짐작한대로군,  계획한대로 측경부청소술하고, 중앙경부청소술과 갑상선전절제술을 하자구, 꼭대기암은 반드시 측경부림프절 전이

가능성은 항상 생각해야 된다구"

수술은 스무스하게 진행되어 아무런 합병증 없이 잘 끝난다.

병실의 환자상태도 아주 좋다.  걱정 많던 남편이 이제는 좀 안정된 표정으로 묻는다.

"지방에서 올라와서 그러는데요, 언제 퇴원 가능할까요?"
"오늘이 월요일이니까 빠르면 토요일, 늦어도 일요일에는 가능할 것입니다"


다음 환자는 40세 남자 사람이다.

작년 11월 건강검진에서 왼쪽 갑상선 날개에 유두암이 발견되어 전원되어 왔다.

가지고 온 초음파영상에는 1.82cm 크기의 암덩어리가 왼쪽 갑상선 피막을 침범하고 있는 것이 보인다. 다른 이상은 발견되지 못했다.

그러나 우리병원 초음파 스테이징검사에는 오른쪽 갑상선에도 높이가 0.63cm되는 키큰 암덩어리(taller than wide)가 있고

타병원에서는 발견하지 못한 우측 측경부에 전이가 의심되는 림프절이 몇개보이고 왼쪽 측경부에도 사이즈는 작지만 의심되는

림프절이 몇개 보인다.

"콩콩이 닥터 김, 암은 왼쪽이 더 큰데 림프절전이는 오른쪽이 더 의심된단 말이야"
"그러게요, 중앙림프절도 몇개 커 보이는 데요"

"갑상선 본체암이 크거나, 여러개 있거나, 피막을 확실히 뚫고 나갔으면 림프절 전이율이 높은 걸로 되어 있지만  작다고 림프절 전이가

되지 말란 법은 없단 말이지, 이 환자는 우선 오른쪽, 왼쪽 측경부 림프절중 의심되는 놈들을 먼저 떼어서 긴급조직검사 보내고

그 결과에 따라 수술범위를 결정하자구"


"교수님, 보낸 림프절중 왼쪽은 3개중 한개가 포지티브로 나왔는데 사이즈가 1mm 이고, 오른쪽은 3개중 2개가 포지티브인데 사이즈가

큰 것은 1.3cm 이라고 했어요"

"헐, 갑상선본체의 암 사이즈가 작은 놈이 림프절 전이는 더 크게 나타났군, 왼쪽 1mm 전이는 의미가 없고....

그러니 갑상선암중 작은 것은 수술할 필요가 없다는 주장이 완전 틀린 것이라는 걸 이 환자가 증명해 준단 말이야,  작은 것도

얼마든지 전이를 일으키니까 말이지"

" 이 환자는 어떻게 할 것인가요?"

"오른쪽은 측경부림프절 청소술하고 갑상선전 절제술과 중앙 림프절 청소술까지만 하면 될거야, 왼쪽 측경부는 그냥두고...

1~2mm전이는 예후와 관련이 없다는 건 이미 알려진 일이니까......"

이 환자의 수술도 잘 되었다.

체중이 좀 나가고 목이 두꺼워 절개선이 첫번째 환자보다 좀 길어진 것 외에는 수술에 따른 합병증 없이 잘 끝난 것이다.


두환자 모두 한번 내지 두번의 고용량 요드치료가 필요할 것이다.

건강검진에서 발견된 암이지만 두 환자 모두 측경부림프절에 전이가 된 진행된 암으로 발견되어 수술이 된 것이다.

환자 입장에서는 황당하기 짝이 없는 것이다.

갑상선암은 건강검진 리스트에서 빼도 된다고 주장하는 비갑상선전문의사들이 이런 환자를 보면 무슨 얘기를 할지 참 궁금하다.미소 노란동글이

2019/04/23 14:32 2019/04/23 14:32

:2019년 4월17일

30대 중반 여자사람 환자: 결절 크기가 4cm 넘으면 수술을 권유해야 한다


"교수님, 좀 전에 왼쪽 갑상선에 있는 6.5cm 결절의 면역 염색 진단이 나왔어요, 갑상선유두암이래요"

"그래? 그럼 남은 오른쪽 날개를 다 떼는 완결 갑상선 전절제를 해야지. 유두암이라고? 수술전  세침검사는

여포 종양의심이라 그랬잖아? 아마도 순수한 유두암이 아니고 여포변종 유두암(follicular varians of papiallary carcinoma)일거야.

 면역 염색 결과 나오기 까지 너무 시간 걸렸어,  1시간이 뭐야, 면역염색은 어떻게 나왔다고?"

"네, CD56은  negative고요, HBME-1은 positive로 나왔어요"

"그럼 유두암이라는 소린데?"


이 30대 중반 여자사람  환자는 작년 2018년 5월17일 건강 검진에서 왼쪽 갑상선날개에 5.83cm 결절과 오른쪽 날개에 0.6cm와

0.53cm결절이 발견되고, 왼쪽 결절이 세침검사로 여포종양의심( suspicious follicular neoplasm)으로 나와

필자를 찾아 온 것이다.

여포종양의심으로 나오면 진단적 수술을 해서 이 종양이 암인지 암이 아닌 양성인지를 밝혀 내어야 한다.

미국 갑상선학회 가이드라인은 이럴 때 여포암일 가능성은 30% 정도인데 세침검사로는 구분이 안되고 반드시 종양을 다

떼어서 종양세포가  종양의 피막이나 미세혈관 침범을 했으면 여포암이라 하고 아니면 양성으로 진단한다.

여포암이 아니더라도 종양의 사이즈가 4cm넘으면 필자의 경험으로는 암일 가능성이 30%~38%나 된다.

따라서 결절의 크기가 4cm 넘으면 반드시 수술을 권유해서 암인지 아닌지를 구분해야 된다.


이 환자도 수술을 권유하였더니 크게 저항하지 않고 수술에 응해준다.

수술하기전 암인 경우에 대비해서 어디까지 퍼졌나를 알기위한 초음파스테이징검사와 CT스캔을 하였더니 결절의 크기가 1년동안

5.83cm에서 6.48cm로 커졌고 폐CT스캔 오른쪽 아래 폐실질에 아주 작은 결절이 보인다.

너무 작아 뭐라고 말하기는 어렵고 추적 관찰하는 것이 좋겠다고 한다.


수술전 환자에게 먼저 진단적 수술로  왼쪽 갑상선날개를 떼고 동시에 오른쪽에 있는 작은 결절도 떼어서 검사를 해보겠다고 하였다.

만약 암으로 나오면 크기 4cm 이상이기 때문에 전절제를 해야 할 것이다.

"콩콩아 절개를 어떻게 할까? 최소침습 절개가 가능할까?"

"좀 힘들지 않을까요? 종양 사이즈가 너무 커서요"
"아냐, 초음파와 CT스캔을 보니 덩치만 컸지 주위 조직으로 퍼져 나오지 않아 살살 박리해내면 델리버리(delivery)가 될 것   같애,

환자가 동안이어서 미혼같이 보이는데 수술상처를 되도록 작게 해주어야지..."

좀 무리가 되었지만 평소의 3cm절개보다 긴 4cm절개로 수술이 가능하였다.

결국 왼쪽 6.5cm 결절은 유두암이고 오른쪽 두개는 양성인 선종양 증식증(adenomatous hyperplsia)으로 나와

갑상선전절제와 중앙경부림프절 청소술을 하였다.

수술은 별 탈없이 무사히 잘 된 것 같다.


병실은 젊은 훈남과  아버지, 어머니가 지키고 있다.

수술내역에 대하여 설명하고 잘 회복할 것이라고 해 준다.
"환자의 남편인가요? 나는 미혼인 줄 알고 절개선을 최소침습으로 해주었지요"

"네, 네, 감사합니다"
"앞으로 두달 후 쯤 방사성요드치료하고 필요하면 6개월후에 한번 더 할지 모르지만 예후는 좋을 것이라 예측합니다.

너무 걱정 안해도 되지요"

병실을 나서면서 전공의와 전담간호사 한나에게 말해준다.

"세침 검사로 암이 안 나와도 결절 크기가 4cm넘으면 일단 수술을 권유하는 게 좋다구"미소 노란동글이

2019/04/23 14:29 2019/04/23 14:29

진료일지(  521) : 2019년 4월17일

30대후반 여자사람 환자: 종격동 거대 고이터  - 어쩔 것이여, 외과의사의 숙명인 것을...


종격동 갑상선 고이터(mediastinal goiter)는 갑상선에서 생긴 혹부피의 50%이상이 쇄골아래로 내려가 있는 것을 말하다.

다른 말로 쇄골하 갑상선고이터(substernal goiter)라고도 부른다. 선종양갑상선종(adenomatous goiter)같은 양성 혹이

대부분이나 약 20%는 암으로 밝혀지기도 한다.

요드가 결핍되던 시대에는 많이 발생하여 갑상선종괴의 20%가 종격동 고이터이었으나 수도물에 요드를 첨가해준 이래로는

이러한 고이터가 감소하여 최근에는 그렇게 자주 볼 수 질환은 아닌 것으로 되어 있다.

고이터가 종격동의 앞쪽에 있으면 전종격동 고이터, 뒷쪽에 있으면 후종격동 고이터, 중간에 있으면 중종격동 고이터라고

세분해서 부르기도 한다.


종격동 고이터의 문제는 좁은 종격동 공간에 커다란 종괴가 자라니까 주위에 있는 쇄골하 정맥, 동맥, 상행 대정맥 상행 대동맥.

대동맥 아취, 심장등이 눌리어 지거나 기도, 폐, 식도 등이 눌리어져서 여러가지 증세가 나타난다.

눌리는 장기에 따라 상행대정맥폐쇄증후군,  호흡곤란, 연하곤란등이 생길 수 있다.

심하면 급사할 수도 있다. 대부분의 종격동 고이터는 거대종괴로 발견된다

가슴속 종격동에 자라잡고 있기 때문에 육안으로 보이지도 않고 만져지지도 않고 초음파로도 보이지 않기 때문에 진단이 늦어진다.

CT스캔이 나온 이후로는 진단이 용하게 되어 지연진단이 줄어들게 되었다.

종격동 고이터라고 진단이 되면 중요한 장기가 눌리어지기 전에 고이터를 제거해 주어야 한다.


종격동 고이터의 90%는 목아랫쪽 긴 횡절개를 통하여 제거가 가능하나 10%는 흉골을 열어야 제거가 가능해 진다.

최근의 논문에는 5.5%만 흉골을 열어야 된다고 한다. CT스캔 덕에 진단이 빨라지고 수술범위 결정이 쉬워졌기 때문이다.

목절개를 통해 하면 수술후 회복때 환자의 고통이 덜 하나 유착되어 있는 혈관을 직접보지 못하고 하기 때문에

대량출혈의 위험이 따른다.

반대로 흉골을 열고 수술하면 직접 혈관과 고이터와의 관계를 육안으로 보고 하기 때문에 혈관 손상의 위험은 적으나

흉골 열개상처 때문에 통증이 심하고 회복이 느린 단점이 있다.

이런 단점을 피하기 위해 최근에는 흉골열개 대신 흉강경으로 종격동 고이터를 분리하고 목 절개를 통해 종격동에서 분리된

고이터를 제거하기도 한다(Int J Thyrodol 2015;8(2):211~215, T Surg Res 2015;199(1):121~125)


지난 금요일(4월12일)에 수술한 30대후반 여자사람의 종격동 고이터는  목에서는 보이지도 만져지지도 않은 100%종격동 거대고이터

였다.

사실 이 환자는2004년부터 갑상선 결절이 있다는 진단을 받았으나 세침검사로 암이 아닌 선종양갑상선종(adenomatous goiter)

이었기 때문에 정기적 추적관찰만 해 왔는데 처음 오른쪽 갑상선에 한개였던 결절이 협부와  왼쪽에도 생기고 하는 변화가 있었으나

암이라는 증거가 없어 그냥 관찰만 해 왔던 것이다.

결절의 사이즈르 줄이는 고주파 치료를 고려해보기도 했지만 사이즈가 4cm 육박해서 효과가 좋지 않을 것이라 판단되어 4cm이상

되면 수술로 제거하자고 했는데 그만 건강검진 CT스캔에서 거대 종격동 고이터가 발견된 것이다.

고이터의 위치가 전종격동도 아니고 후종격동도 아닌 중종격동에서 혈관과 기도를 압박해서 혈돤도 좁아지고 기도가 갈라지는

카리나(carina)까지 좁아져 보이는 것이다.

"햐~, 강적인데... 단단히 준비해겠다. 수술팀을 최강팀으로 구성해야 겠다"


이렇게해서 흉부외과 팀을 혹시 필요할지도 모를 흉강경 수술준비를 대기 시키고,  목을 통해서 종격동으로 진입하는 술기의

달인경지에 이른 갑상선외과 장교수를 합류시키로 한다.

수술은 초긴장 모드에서 목 아랫쪽에 긴 횡절개를 넣고 중종격동으로 진입하여 주위 혈관과 유착된 고이터를 분리해 낸다.

이때 혈관, 미주신경, 성대신경(recurrent laryngeal nerve), 부갑상선 보존에 온힘을 쏟아야 한다.

어찌어찌해서 종격동 고이터가 목의 수술시야로 올라오고 이어 오른쪽 갑상선날개와 왼쪽 갑상선날개까지 제거 한다.

양쪽 갑상선 날개에 양성일 것 같지만 정체모를 결절들이 여러개가 있었기 때문이다.

아랫쪽 두개의 부갑상선은 거대 고이터에 가려져서 그 위치를 확인할 수 없었지만 위쪽 두개는 작았지만 온전하게 보존되었다고

생각되었다.

수술은 큰 이벤트 없이 성공적으로 끝났다.

"다 잘 되었는데 부갑상선 기능이 좀 걱정된다. 워낙 큰 종괴가 떨어져 나간후 짝은 부갑상선 혈류가 감소될 수가 있단 말이야"


병동 회진전 전공의에게 물어 본다.

"칼슘과 부갑상선 홀몬 수치가 우째 나왔노?"

"네 칼슘은 정상인데 부갑상선 홀몬치가  2.2ng(정상, 15~65)으로 낮게 나왔습니다"

"에휴, 혈류가 돌아 올 때까지 환자가 고생 좀 하겠다, 비타민-D랑 칼슘공급을 적극적으로 해야 겠다"

수술직후부터 어제까지 부갑선홀몬수치가 2.2ng에서 2.7ng가지 유지해오더니 수술 5일째인 오늘 아침에는 4.2ng으로 올라 왔다.

환자와 가족에게  그동안의 변화에 대하여 자세하세 설명한다.

"수술은 걱정한 것 만큼  큰일 안생기고 잘 되었는데 이 부갑상선 홀몬수치가 옥의 티가 되었습니다. 다행하게도 올라오고 있으니까

기다리면 좋아 질 거라고 기대합니다. 이 부갑상선 때문에 속이 많이 상하지요. 미안합니다"

"퇴원은 언제쯤?'

"워낙 큰 수술이었고 부갑상선 혈류문제가 있으니까 수술 일주일 되는 금요일이 어떨지요"

외과의사는 이래저래 수술후 환자 상태 때문에 고민을 많이 하게 되어 있다.

"어쩔 것이여, 그것이 외과의사의 숙명인 것을...."미소 노란동글이

2019/04/23 14:28 2019/04/23 14:28

진료일지(520 ) : 2019년4월12일

30대후반 여자사람 환자: 선입관념으로 수술범위를 결정하면 안된다

 

20호 수술실, 드디어 오늘의 관심환자인 30대후반 여자사람이 옮겨져 온다.

수술 절개 부위를 디자인 하면서 환자와 이야기를 나눈다.

"근데 왼쪽 갑상선에 암이 있다고 진단된 것이 2013년이라고 되어 있는데 어떻게 이제야 수술받게 되었어요?"

"그때는 ..."   말을 잇지 못한다.
"그때는 갑상선암은 암도 아니다, 수술할 필요가 없다고 말 하던 의사가 있었지요. 그말 믿고 수술을 안받았던 거지요?"

"네..."

"오늘 오전중에 영상의학과에서 표시한 왼쪽 측경부 림프절 커진 것을 수술중 긴급조직검사해서 전이가 확인되면 왼쪽

측경부림프절 청소술까지 하게 될 것입니다. 물론 1.6cm 왼쪽 갑상선  암도 제거할 것이구요,
2013년 그때 수술 받았더라면  고민없이 아주 간단히 반절제만 해도 되었을 텐데 그동안  왼쪽 옆목 림프절까지 퍼지고

오른쪽 갑상선 날개에도  0.6cm 암의심 결절이 생겨 이제는 수술이 커질지 모르게 된 것이지요.

그렇게 말한 그 사람들이 책임을 져야지 원~,   그 사람들은 갑상선암을 치료한 경험도 없는 비갑상선전문 의사들이지요"


콩콩이 닥터 김과 전공의 닥터 조와 환자의 초음파와 CT영상을 복습한다.

"여기 왼쪽 레벨4 림프절 함 봐라. 내경정맥 뒤에 동일에코익(isoechoic)하게 커진 림프절이 보이지? 그리고 그 옆에는

물이 섞인 림프절이 있고,,또 요거는 아주 작은 석회화 알갱이가 두어개 보이고 말이야.  갑상선결절이 동일에코를 보이거나

낭종이면 암이 아닌 양성결절인에 반하여 림프절에서 이런 양상을 보이면 암이 전이되어 온 것이라 보고 있지.

림프절에 작은 석회화알갱이(microcalcifications)가 있으면 역시 전이가 되어 온 것이라 보고 있는데 석회화된 것이 커면

오히려 암이 아니고 결핵성 림프절염일 가능성이 높다고 보고 있단 말이야"

"이 환자는 레벨 3와 4 림프절에 전이가 의심되는 것이 있는 것 같은데요"

"그럼 바로 측경부림프절로 들어갈까?"

"아이, 그래도 커져 있는 림프절을 먼저 떼어 보내서 긴급조직검사 결과보고 결정하시죠"

"그럼 콩콩이 닥터 김 의견대로 해 보자구"


왼쪽 측경부 레벨3와4 림프절에는 전이가 되어 있을 가능성이 높다고 생각되지만 그래도 긴급조직검사결과를 보고나서

수술을 확대하기로 하고 우선 왼쪽 목 아래 피부에 3cm 남짓 최소 절개를 넣고  왼쪽 측경부 레벨4와3 림프절을 떼어서

조직검사실로 보내고 왼쪽 갑상선과 왼쪽 중앙경부림프절 청소술을 한다.

만성갑상선염이 심해 조직이 딲딱하여 수술조작이 어렵다.

"미국은 25%가 갑상선암과 만성갑상선염이 공존하고 있다고 보고되어 있지만 우리나라는 아마도 90% 이상이 만성갑상선염이

동반하고 있는 것 같아"

"갑상선염이 같이 있면 수술때 지혈이 잘 안되고 시야가 나쁘네요"
"그렇지, 또 조직이 굳어 있어 수술이 어렵지"


"교수님, 왼쪽 측경부 림프절 긴급조직검사 보낸 것 4개 모두가 전이가 없다고 보고가 올라 왔어요"

"뭐라구? 전혀 예상 밖인데? 그럼 초음파영상은 뭐야? 영상의학과 판독도 전이가 의심된다고 했잖아?"
"참 요새는 어려워요"
"그럼 오른쪽 갑상선도 바로 갑상선절제를 하지 말고 0.6cm 결절만 먼저 떼어서 긴급조직검사결과 보고 결정하자구, 이 결절이

암이 아니면 왼쪽 반절제만 해도 되잖아"

"그러게요"


결국 중앙경부림프절과 오른쪽 결절에도 암세포가 보이지 않는다고 한다.

"와~,  처음 생각한 것 보다 암이 많이 퍼진 것은 아니잖아, 커지기는 했지만 말이야, 그래서 수술은 선입관념으로

수술범위를 결정하면 안될 것 같단 말이야, 반드시 수술중 조직검사로 확인하고 해야 된단 말이지.

안 그러면 쓸데없이 과잉수술이 될 수 있거든....."

"교수님, 결국 이 환자는 대박이 된거네요"
 

병실 회진 시간에 환자와 가족되는 남편분 한테 처음 계획보다 수술이 축소된 내용을 설명해준다.

생각한 것 보다 수술이 축소된 것이 믿기지 않는지 얼떨떨한 표정을 짓고 있다.
"잘 회복할 겁니다, 잘 된 것이지요"
"방사성요드치료도 필요 없구요?"
"네, 신지로이드 약은 나중 피검사 결과 보고 결정할 겁니다,  오늘하고 내일 하루만 더 아프면 될겁니다. 암 탈 없이 잘 회복할 거니까

너무 걱정안해도 됩니다"

그참, 갑상선암은 알고도 잘 모르겠단 말이야, 더 공부를 해야 겠는 걸.....미소 노란동글이

2019/04/23 14:27 2019/04/23 14:27

진료일지(  519 ) :2019년 4얼8일

50대초 여자사람 환자: 유두암이 동반된 갑상선 반쪽 무형성증 환자


14 호 수술실, 오늘의 최대 관심환자인 50대초 여환이 수술대에 옮겨 누우면서 말한다.
"교수님, 저 손 좀 잡아주세요"
"예, 예, 얼마든지요"
"그리고 하이파이브도요"
"예,문제 없습니다, 자, 하이파이브!!, 너무 염려 마시고, 잘 될 겁니다"


이 환자는 아주 희귀하게  한쪽 갑상선이 없이 태어난 사람이다. 선천성 기형으로 0.02%의 빈도로 나타나는데

전세계적으로 310 예 정도 보고 되어 있다.

왼쪽 갑상선 없음이 3:1의 비율로 오른쪽 보다 더 많이 발견되고,  여자가 남자보다 더 많다는 보고도 있고 차이가 없다는

보고도 있다.  한쪽이 없어지니까 뇌하수체에서 갑상선자극 홀몬(TSH) 분비가 증가해서 남은 한쪽이 자극을 받아

그 크기가 커져 있는 게 보통이다. 이외도 TSH 증가로 인한 병변이 동반되는데(Ann Thyroid 2018;3:5)

일반적으로는  갑상선 선종, 선종양 갑상선 비대증(adenomatous hyperplasia), 하씨모토 갑상선염, 갑상선암등이

 잘 발견된다. 그러나 대부분은 다른 질환 진단 중에 우연히 발견된다.


이 환자도 건강검진에서 결절이 우연히 발견되어 2018년 10월15일 세침검사로 왼쪽 갑상선에 유두암과 선종양 결절을 진단

받았다고 한다.

가지고 온 초음파에는 왼쪽 갑상선 뒷쪽 피막 상부 1/3지점(소위 마의 삼각 지대)에 0.7cm 암덩어리가 있고 그 주위로 이 보다 큰

양성결절이 몇개 보인다. 그리고 중앙경부 림프절도 몇개가 커져 있다.  기분 나쁘게 왼쪽 총경동맥 후면(레벨 4)에도 커진

림프절이 한개 보인다.

"저 림프절이 전이림프절이라면 측경부림프절 청소술까지 해야 되는데?"

영상의학과에서는 전이가 의심된다고 판독하였다.

그런데 갑상선 본체의 암은 상부1/3 지점에 위치하고 있는데 하필이면 최하단 총경동맥 뒷면으로 전이가 일어 났다고?

그렇게 전이가 일어나지 말란 법은 없지만 림프흐름의 방향으로 보아 쉽게 수긍이 되지 않는다. 에이 아닐 거야.


콩콩이 닥터 김이 말한다.

"교수님, 이 환자 처음 초음파 봤을 때 이전에 오른쪽 갑상선절제술을 받은 줄 알았어요, 오른쪽 갑상선이 안 보여서요"

"처음 보면 그렇게 오해할만도 하지... 좌우간 이런 케이스는 드물지, 내가 신촌 근무할때 왼쪽 갑상선이 없고 오른쪽 남은 갑상선에

유두암이 생겼던 환자를 치료하고 미국 갑상선학회지(Thyroid 2008;18:381~2)에 논문으로 투고해서 게재된 일이

있었지. 오늘 환자도 정리해서 케이스 보고 하지고"

"아, 여기에 교수님 논문이 실려 있어요"


수술은 왼쪽 목 아래에 최소침습절개를 넣고 중앙경부림프절청소술과 왼쪽 갑상선 절제술을 한다.

떼어낸 조직 중 림프절들을 따로 떼어서 긴급조직검사를 보낸다. 만약 중앙경부 림프절에 전이가 있다면 왼쪽총경동맥 뒤

림프절을 떼어서 전이여부를 밝혀야 할 것이고, 전이가 없다면 그럴 필요가 없을 것이다.

긴급조직검사 결과는 다행하게도 검사한 5개 림프절중 한개에도 전이가 없단다.

측경부청소술 없이 수술은 이것으로 종결해도 되는 것이다.


병실의 환자는 안정상태다. 목소리 좋고 부갑상선홀몬과 혈청칼슘수치도 정상이다.

"환자분, 그전에는 오른쪽 갑상선이 없다는 걸 전혀 몰랐나요?"
"몰랐지요, 이번에 처음 알았지요"

"어쨋든 오늘 잘 고친 것 같습니다. 대신에 갑상선홀몬은 앞으로 평생 복용해야 할 것입니다"


선천적으로 한쪽 갑상선이 없는 갑상선 반쪽 무형성증(hemiagenesis of thyroid)은 지금까지는 아주 휘귀한 기형으로 알려져

왔지만 초음파등 영상진단법의 발달로 앞으로는 무증상의 환자들이 많이 발견되리라고 전망된다.미소 노란동글이

2019/04/23 14:25 2019/04/23 14:25

진료일지( 518  ):2019년 4월5일

30대중반 여자사람 환자:좋은 수술 결과는 빈틈없는 사전준비와 정밀한 수술수기의 결과이다


아침 7시 출근 하자마자  핸폰 벨이 울린다. 전공의의 보고 전화다.

"교수님, 오늘 수술예정인 30대 여자사람 환자가 열이 38도이상 올라가고 있는데 수술을 어떡 하실건지요?"

"어떡하긴...당근 캔슬하고 이비인후과 협진해서 인후염 있는지 알아보고 항생제 투여하라고...수술은 미루고"

간단히 끝날 다른 환자의 수술을 끝내고 병실 회진을 돌기로 한다.

전공의가 또 보고를 해온다.

"교수님 또 다른 수술 예정인 40대 환잔데요. 아침에 갑자기 맥막이 180/분 이상으로 뛰고 있어요. 역시 수술을 미루어야

겠지요?"

"외래에서 심장과 협진은 봤을 텐데?"

"예, 그때는 심장과에서 수술에 지장이 없을 것이라고 했다는데요?"
"안돼, 180빈맥은 위험해, 심장문제를 완전 해결하고 하자고... 갑상선암은 급하게 수술을 안해도 되니까 말이야.

수술하다가 사고 나면 큰일이 잖아. 오늘은 왠일로 두 환자나  캔슬되는구만, 불금에 일찍 퇴근하는것도 나쁘지 않지만...ㅎㅎ"


다음 수술을 위해 수술갱의실에서 수술복으로 갈아 입는데 장호진 교수가 말한다.
"교수님, 이틀전에 수술했던 환자인데 어제 밤에 응급수술했어요"
"수술부위 출혈 때문이구나, 지금은 괜찮겠지?"
"네, 아마도 환자 가족이 목마싸지 해주다가 핏줄 하나가 터진 것 같아요"
"나는 수술 2주후에 목을 숙여 세수 하다가 피가 수술부위로 쏠려 실핏줄이 터진 경우가 있었지, 그래서 2주까지는 목을 숙이거나,

힘을 쓰거나, 무거운 물건을 들지 말라고 주의를 주고 있거든,  아무리 작은 갑상선 수술이라도 우습게 보면 안된단 말이지.

가족들 한테 공주대접을 해주워야 한다고 강조하는 것은 이 때문이지. 공주는 일 안한다고 말이야"


"한나야, 오늘 수술할 무슨 방송국 30대 중반 아나운서 우측 레벨 3 림프절 비대되어 있는 거 다시 초음파해서 위치 표시하기로 했잖아,

초음파에서 진짜 암전이 때문인지 그냥 비대인지 알아보고 그냥 비대라면 수술중 긴급조직검사를 할 필요가 없잖아"

"영상의힉과 김교수, 잘 좀 봐주셔, .."
"아, 교수님, 위치 마킹할 필요도 없겠는데요, 사이즈는 커져있지만 만성갑상선염 때문인 것같아요"

"아이고, 고맙소, 그럼 레벨3 림프절은 아예 근처에도 안가도 되겠네요, 수술침습이 그만큼 줄어 들게 되는 거지요"


아나운서 환자에게 농담 비슷하게 말한다.

"내가 싫어 하는 환자의 직업이 뭔줄 알아요?"

"아나운서.."

"아뇨, 소프라노가 제일 스트레스이지요, 다음이 아니운서, 다음이 텔런트, 학교 선생님... 아무리 수술이 잘되었다해도

환자 본인은 만족하지 못하니까요"

그래도 필자에게는 수술후 성악을 계속하는 초인같은 소프라노들이 여러명 있다. 바로 얼마전 독창회를 연 박00소프라노, 정00

소프라노가 대표적이다. 자랑스러운 사람들이다.

일반 환자들도 갑상선수술후에는 목소리가 예전과 같지 않다고 하는 사람은 많다. 이들도 시간이 지나면 대부분은 호전된다.


수술후 목소리 변하는 것 외에 수술후에 가장 신경쓰이는 후유증은 갑상선전제술후에 생기는 부갑상선혈류 감소 때문에 오는

저칼슘형 손발저림이다.  옛날에는  수술후 6개월이후까지 증상이 계속되면 영구적 저칼슘 혈증이라고 했는데 이제는 2년후에도

회복되는 수가 많기 때문에 좀 더 기다려 볼 필요가 있다고 본다( Thyroid 2015;25(7):830~3 ).


8호 수술실, 드디어 대망의 아나운서 환자가 들어 온다. 눈시울이 젖어 있다.

"어? 울려고 하네, 걱정하지마, 잘 될거요"
"네, 잘 부탁 드려요,  상처 작게요"

"염려 말더라고, 암위치가 마의 삼각지 근처이지만 뭐 어렵지 않게 될 것 같아요, 만성갑상선염이 동반되어 있으니까

브라질 넛(Brazil nuts)을 하루에 2일정도씩 복용하면 도움이 될거요"
"네, 2알씩 먹고 있어요"
"허, 요즘 브라질 넛 열풍이 불었네, 그 회사에서 내 한테 상을 줘야 될 거야"


수술은 오른쪽 아래 목주름을 따라 3cm 남짓 최소절개를 넣고 우측 반절제와 중앙림프절 청소를 해준다.

만성갑상선염이 심해 수술조작이 어려웠지만 별일 없이 잘 끝난다. 커진 림프절을 제거해서 긴급조직검사를 보냈더니 1개에서

0.2mm 전이가 있단다. 이런 전이는 예후와 전혀 관련없다.


병실의 아나운서 환자는 편안하게 보인다.

"반절제 되었어요, 만성갑상선염이 심했지만 수술 잘 되었습니다"
"고맙습니다, 고생하셨어요"

옆에서 환자를 돌보고 있는 남편분에게 물어 본다.

"어때요? 목소리가 수술전과 달라 졌나요?"

"전혀요, 똑 같은데요"

"만성갑상선염이 심하기 때문에 앞으로 갑상선 기능이 떨어질 것입니다. 이런 경우 일반인에 비해 갑상선암이 약 3배 더 잘 생기지요.

앞으로 갑상선홀몬은 평생 복용해야 될 것입니다. 모자란 만큼 보충도하고 암재발도 억제시키기 위해서지요"

이 환자는 갑상선 암 수술후에 생길 수 있는 목소리 변화, 출혈, 손발저림등의 수술합병증이 전혀 생기지 않았다.

순조로운 회복이 예측된다. 좋은 수술 결과는 그냥 오는 것이 아니다. 빈틈없는 사전준비와 정밀한 수술수기의 결과인 것이다.

기분 좋은 불금이 될 것 같다.미소 노란동글이

2019/04/22 14:55 2019/04/22 14:55

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