진료일지(497): 2019년 1월2일

60대 후반 여자사람 환자 :수술 합병증 없는 2019년이 되도록 해 주소서


2019년 1월2일 첫 아침 회진시간,  지난해 12월17일  종격동 림프절 재발 수술후 유미루(乳縻漏,chylous fistula)라는

휘귀 수술합병증이 생겨 고생고생해온 60대 후반 여자사람 환자를 만나려 간다.


유미루는 우리 몸속에  흐르는 림프액이 림프관을 따라 심장으로 돌아가지 못하고 어떤 원인이었던간에

림프관에서 림프액이 누출되어 나오는 현상을 말한다. 갑상선암으로 경부 청소술후

보통 림프액이 가장 많이 모이는 부위인 왼쪽 쇄골 직상부에서 흉관(thoracic duct)이 내경정맥(46%),

내경정맥과쇄골하 정맥이 만나는 부위(32%), 또는 쇄골하 정맥(18%)에 연결되어 림프액이 심장쪽으로

흘러 가도록 되어 있는데 이 근처의 림프절을 제거하고 나면 흉관의 작은 가지가 열려 림프액이 흘러 나오는 수가 있다.

오른쪽은 흉관이 퇴화되어 사이즈가 작아 유미루가 잘 생기지 않으나 왼쪽의 1/4 정도에서 생기며 누출정도는 심하지는 않다. 갑상선 수술의 0.5~1.4%, 경부림프절 청소술의 2~8% 정도에서 유미루가 생긴다고 보고된다(International J Otolaryngol 2017 ID8362874).

이외에도 복부수술이나 흉부수술후에도 복부나 흉부에도 유미루 누출이 생기는 수도 있다.

마치 포도를 따고난 자리에서 수액이 흘러 나오는 것과 같다.


일단 유미가 누출되면 지방이 섞인 액체가 빠져나와 상처치유가 지연되고 순환혈액량이 줄어 들게 된다.

유미액은 장관에 기름이 섞인 음식물이 들어가면 그 량이 증가하여 누출공이 막히기가 어렵게 된다.

따라서 우유빛 배출액이 배액관으로 나오면 유미누출이 생겼다고 보고 적극적으로 대처해야 한다.

하루에 500cc 이상 고유출(high output)이면 다시 수술실로 가서 누출부위를 찾아 누출공을 막아주고

500cc이하 저유출(Low output)이면 보존적 치료를 해보고 안되면 재수술로 누출공을 찾아 해결해 주어야 한다.

보존적 치료는 무지방식이 내지 단식을 하고 정맥을 통한 고영양공급을하면서 옥테레오타이드(octerotide)피하주사

로 림프액의 흉관유입을 감소시켜 누출공이 자연적으로 막히게 하는 방법을 쓴다(JAMA Otolaryngol-Head & Neck Surg

2015;141(8):723~729)..

말이 쉽지 이렇게 결정하기 까지 환자와 의료진의 고민이 이만 저만 아니다.


오늘 60대후반 여자사람환자는 2010년 2월에 왼쪽 갑상선을 거의 점령한 유두암이 성대신경을 에워 싸면서

주위림프절 전이가 심해 갑상선전절제와 림프절 청소술을 하고 왼쪽 성대신경을 따라 붙은 암조직을 깍아내는(shave off)

수술을 하였다. 수술후 세차례의 고용량 방사성요드치료를 하고 추적해 오던 중 왼쪽 측경부 림프절에 재발암이 발견되어

2011년10월에 측경부청소술을 하였다.

이 이후 또  중앙경부와 왼쪽 성대신경이 있었던 부위에 재발림프절이 발견되어 2015년 4월7일에

3개의 전이 림프절을 제거하였다.

추가 방사성요드치료를 받고 그동안 목소리 변화가 왔던 것이 호전되고 혈청 Tg 도 0.18ng/ml가 되어

이제는 안심수준이 되었다고 생각했는데 아이구야, 2018년11월22일 추적검사에서 흉골과 쇄골이 만나는 부위에

0.63cm크기의 전이 림프절이 또 자라고 있지 않은가.

"아주머니, 요것 떼기 어렵지 않으니까 더 퍼지지전에 간단히 떼 버리시죠" 했더니 워낙 성품이 좋은 분이라

순순히 그러겠다고 한다.

"잘하면 전신마취 없이 국소마취로 될지도 모르겠는데?"

근데 그게 아니다. CT스캔에는 쇄골 근처에 보이는 재발 림프절 외에 상부종격동속 총경동맥 앞뒤에 두개의 재발림프절이

버티고 있는 것이 아닌가.

"하~, 저 부위는  접근하기가 쉽지는 않겠는데?  총경동맥 뒷벽에 붙어 있는 저놈은 흉관(thoracic duct) 과도 거리가 멀지

않아 수술후 유미루가 생길 수도 있는 위치인데?"


그래도 지난 12월17일 옛날 절개선을 열고 상부종격동 림프절 제거술을 한다.

단단히 각오하고 들어갔는데 의외로 수술이 쉽게 끝났다. 수술시야도 깨끗하게 보인다.

"이제 이 아주머니 고생에서 벗어 나겠다, 그동안 너무 고생 많이 하셨다"

하~, 그런데 수술 다음날 전공의로 부터 보고가 올라 온다.

" 교수님,환자가 식이를 시작하자 케찹통으로 우유빛 배액이 보이는데요, 210cc정도로요"

"아이쿠, 유미루가 생겼구나, 이 아주머니 고생고생 하는구나, 아이구 미안해라, 오늘부터 식사는 중지하고

기름기 없는 과일 먹도록 하고 옥테레오타이드 피하주사 1일 3회 주사하는 치료에 들어 가도록 한다"


치료효과는 드라마틱해서 210cc - 90cc - 8cc - 15cc -- 0cc로 급격히 배출량이 감소해서 그만

죽을 먹도록 허용한다. 환자가 과일만으로 견디기가 어렵다고 호소해서 그렇게 하기로 한 것이다.

근데 당장 유출량이 175cc로 증가하는 것이 아닌가.  아직 덜 막혔는데 식이를 시작해서 그렇게 된 것 같다.

환자와 보호자인 남편 얼굴 보기가 민망하다.

아침 저녁 회진 때 마다 미안해 하니 오히려 환자와 보호자분이 더 미안해 한다.

하느님도 무심하시지, 이렇게 성품이 착한 분 한테 이런 시련을 주시다니......

유미액 배출량은  175 cc - 105 cc - 7cc 로 감소하였는데 이번에는 식이를 좀 더 천천히 시작하기로 한다.

12월31일과 1월1일에는 거의 나오지 않는다고 한다.  다시 무지방식이를 시작하고 오늘 아침 회진시간에 배출량을

체크해 보기로 한다.  헐 ~, 거의 나오지 않는다, 성공이다,

 "아주머니, 이제는 정말 된 것 같습니다, 지난번에 일찍 식이를 시작 안했으면 벌써 해결되었을 텐데...

오늘 죽 먹고 괜찮으면 내일 퇴원해도 되겠습니다"


저녁 회진 시간에 다시 환자를 만난다. 식사를 해도  이제 정말 더 이상 배출이 없다.

"아주머니, 그동안 고생 많았습니다, 내일 퇴원하고 일주일쯤 더 무지방식이 하시면 완전 해결 될 거 같습니다"

하~~, 그동안 뒷머리를 무겁게 하던 문제가 해결되니 머리속이 맑아지는 것 같다.

"수술 합병증 없는 2019년이 되도록 해 주소서...황금 돼지님..  ".미소 노란동글이


2019/01/04 11:32 2019/01/04 11:32

진료일지(496) : 2018년 12월31일

30대 중반 남자사람 환자:내년에는 황금돼지랑 건강하게 출발합시다황금돼지에 대한 이미지 검색결과


아침회진 시간, 병실에서 30대 중반 남자환자에게 오늘 수술할 내용에 대하여 요약 설명한다.

이미 콩콩이 닥터 김이 전화로 미리 얘기한 내용이지만 다시 한번 설명하는 것이다.

"오늘 수술에서 변수가 좀 있을 것 같습니다. 암 사이즈는 크지 않고 위치도 좋은데 이상하게도 우리 병원에서 찍은

초음파 스테이징검사(ultrasonographic staging)에서 예기치 못했던 왼쪽  측경부 레벨 2와 3에 전이가 의심되는 림프절이

발견되었습니다. 오늘 오전에 초음파실에서 이 커진 림프절의 위치를 정확히 표시(localization) 하고

수술 때 이 림프절을 먼저 떼어 긴급조직 검사를 하고 만약 전이가 있는 것으로 밝혀지면 왼쪽 측경부 림프절 청소술을 하고

중앙경부 림프절 청소술과 갑상선전절제술을 할 것입니다. 운 좋게도 전이가 아니고 중앙경부림프절 전이도 없다고

밝혀지면 왼쪽 반절제로 끝날 수도 있지요. 제발 반절제가 되었으면 좋겠습니다"

얘기를 들은 환자는 젊은 나이임에도 침착하고 온화한 표정으로 의료진의 판단에 맡기겠다는 뜻을 표한다.

이런 환자는 어떤 수술이 되든 경과는 좋을 것이다.


이 환자는 지난 5월 어느날 건강검진에서 왼쪽 갑상선 날개에서 1cm가 안되는 작은 결절이 발견되어 1개월여 뒤

세침검사를 한 결과 유두암으로 진단되었단다.

가지고 온 초음파 영상에는 만성갑상선염이 양쪽 날개에 쫘악 깔려 있고 왼쪽 날개에 송충이 같이 생긴 0.97cm 암덩어리가

갑상선 날개 한 가운데에 위치하고 있다. 암덩어리 가장자리에서 송충이 발처럼 옆으로 뻗어 나간 모양이 기분 나쁘다.

"흠, 가장자리가 매끈한 결절보다 저렇게 잔 가지가 많은 암덩어리는  림프절 전이도 잘하는데? 주위 림프절 전이 여부를

 잘 체크해 봐야 겠다"

아니나 다를까 초음파스테이징 검사에서 의심스런 림프절들이 왼쪽 레벨 2와 3에서 그 자태를 뽐내고 있다.

영상의학과 판독도 전이가 의심된다고 하면서 수술 때 림프절 긴급조직검사를 했으면 좋겠다고 충고해 준다.


16호 수술실, 다시 한번 초음파와 CT스캔을 복습하며 얘기를 나눈다.

"저 림프절 함 봐라. 커지기도 했지만 림프절 속에 작은 석회화 알갱이(microcalcification)들이 있는 것은 암이 전이되었다는 걸

의미한단 말이야, 혹시 결핵 앓은 병역이 있는지 모르겠네, 결핵성 림프절염도 석회화 알갱이들이 나타나니까 말이야"

"환자분, 혹시 결핵 앓은 적 있었어요?"
"없는데요"


 수술은 왼쪽 측경부  림프절 청소술이 될 가능성을 생각하고 예상 절개선을 디자인한 후

왼쪽 측경부 림프절 레벨2와 3 림프절들 중 큰놈들을 떼어서 긴급조직검사를 보낸다.

"제발 전이가 아닌걸로 나왔으면 좋겠는데... 2018년 마지막 수술이 간단하고 삼빡하게 끝났으면 좋겠는데...."

30분후 연락이 온다.

"왼쪽 레벨 3 림프절에 6mm 가 넘는 전이가 있다는데요'

"아이고, 결국 그렇게 나왔구나...좀  쉽게 넘어 가주면 어디가 덧 나냐, 에혀~~  왼쪽 측경부 청소술 준비해라.

이렇게 작은 암도 측경부 전이가 심심찮게 보인단 말이야,  갑상선암은 알고도 모르겠단 말이야"

결국 수술은 갑상선전절제술 +중앙경부림프절 청소술 + 왼쪽 측경부 림프절 청소술이 된다.


"왼쪽 측경부 림프절 청소술 때는 유미루(chyle fistula) 생기지 않도록 철저히 누출부위를 찾아 결찰해야 된다구,

 이 환자는 근육에서 피가 질질 나오는구만, 별도리 없지, 보고 또 보고 해서 수술시야를 깨끗하게 해야지

유미루가 생기면 퇴원이 늦어지고 환자가 고생을 많이 한다고, 유미루가 생긴 할머니 환자가 2주째 고생하고 있잖아, 

오늘로 거의 해결이 되고 있지만 안생기도록 하는 것이 최선의 예방책이지"

수술은 큰 이벤트 없이 잘 끝난 것 같다.

이제 손발저림, 목소리 변화, 유미루와 같은 수술 후유증만  생기지 않으면 되는 것이다.


병실 회진에서 만난 환자는 너무 늠름하다. 아무런 후유증이 없다.

"환자분은 2018년 12월31일 우리 센터의 마지막 수술 환자이었습니다. 이제 회복하고 1개월반 내지 2개월후에

방사성요드치료만 받으면 걱정없이 잘 살 수 있을 것입니다.수술 부위 아픈 것은 내일 하루만 더 지나면 견딜만 할 겁니다. 

오늘로 말끔히 제거 되었으니까 내년에는  황금돼지랑 건강하게 출발합시다, 우리 파이팅합시다, 파이팅!!"

이 젊은 친구도 주먹을 쥐고 낮게 외친다. "파이팅!, 감사합니다"

환자뿐 아니라 우리 의료진과 병원도 황금돼지복을 받고 새해에는 좋은 일만 있기를 기원해 본다.


회진이 끝날 즈음 휴가간 한나 대신 오늘 하루 환자를 돌본 전담간호사 박윤희가 말한다.
"교수님, 오늘 수술한 환자분들 아픈데도 다 웃어주어서 넘 보기 좋아요"

"그렇지? 환자와 정서적 교감이 있으면 그렇게 되는거지....."


2019/01/04 11:31 2019/01/04 11:31

진료일지(495) : 2018년 12월28일

60대 후반 남자사람 환자:항암과 방사선치료 먼저하고 절제 가능한지 알아보죠


12월27일 외래 진료시간,

"아, 오셨구요, 요 며칠동안 검사한 것 말씀드리겠습니다. 결론적으로 4년전에 수술했더라면  그때도 갑상선유두암이

기도와 식도를 침범했는데 그래도 그때는 어느정도 수술이 가능했는데 지금은 참 곤란하게 되었습니다.

수술 성공이 어렵겠다는 말씀이죠, 제가 기억을 하는데 그때 무슨음식으로 고쳐 보겠다고 수술을 거절하셨지요.

참 아깝다고 생각됩니다. 하긴 그 당시는 갑상선암은 진단도 치료도 필요없다는 황당한 소리가 유행했었지요"

"그때 그랬었지요, 지금 어떻게 안될까요?"

"여기 자기공명영상(MRI)을 보십시요,  4년전에는 암덩어리가 최장경 4.5cm이고 기도와 식도침범이 있어도 수술이 불가능할 정도는

아니었는데, 지금은 사이즈가 6.5cm로 커졌고 림프절 전이가 상종격동과 왼쪽 측경부까지 되어 있고 식도와 기도 침범이 더 심해졌고

왼쪽 후두 일부도 침범되어 있습니다. 왼쪽 성대신경 침범으로 성대마비도 와 있구요.

4년전에는 기도는 그런대로 괜찮았는데 지금은 기도가 거의 막혀 숨쉴때 호흡곤란도 좀 있을 것 같아요,

여길 보십시요, 기도가 암때문에 초생달 모양으로 좁아져 있잖아요, 이럴 때는 마취 삽관이 어렵지요. 모든 상황이 어렵게 되어 있는데

그래도 우리 팀과 의논해 보겠습니다. 다음주 장항석 교수 진료도 받아보고 서로 힘을 합하는 방법을 모색해 보겠습니다.

현재 생각으로는 바로 수술하기는 어려울것 같아 항암치료와 외부방사선치료를 해서 암 크기를 줄여 수술이 가능한지

그때가서 판단해 보겠습니다"


그렇다.

4년이전에 쉰목소리가 처음 생겼을 때 수술했더라면 이렇게까지 고민하지 않고 일이 진행 되었을텐데

환자의 잘못된 판단과 사이비의사들의 망발로 일이 이렇게까지 되어 버린 것이다.

환자는 날이 갈수록 암이 악화되는 것을 인지하고서 이제는 수술밖에는 없다고 생각을 해서 필자를 다시 찾아 온 것이다.

필자를 찾기 얼마전 장문의 편지를 보내왔는데 젊었을 때부터 고생한 이야기며 암치료에 있어 편견을 가지게 된 경위를 정리하고

지금은 후회와 회한(悔恨) 의 나날을 보내고 있다는 것이다.

이번에는 제대로 치료받아서 80세까지는 살고 싶다는 희망사항까지 덧붙여 놓았다.

 오래 살고 싶지 않은 사람이 어디 있겠는가?

최첨단 의료를 받아도 어려울 상황에 어찌 옆길로 빠져셔 일을 이렇게까지 해놓고 오래살게 해달라니 참 난감하기 짝이 없다.

 이런 환자를 위해서는 팀워크를 발동시켜야 한다..


오늘 낮, 마침 외래에서 이용상교수가 보여셔 이 환자의 영상을 보여주며 의견을 물어 본다.

어려운 환자는 우리 갑상선암팀 모두의 의견을 취합해야되기 때문이다.
"닥터 리는 어떻게 생각하노?"

"아이고 너무 심하네요, 어렵겠는데요, 잘 하면 떼어질지도 모르겠지만요, 위험하지만..."

"MRI를 보기 전까지는 완전 희망이 없다 생각했는데 MRI 에는 기도 내강침범이 심하지 않게 보인단 말이야,

기도벽을 잘 깍아 내면 될 것 같기도 하고....장항석 교수와도 의논해봐야 겠어"


수술 휴게실, 장교수와도 의논한다.

"아이고, 후두와 환상연골(環狀軟骨 cricoid )도 침범된 것 같은데요. 이비인후과 협진도 필요할 것 같고요.

기도 뒷면과 식도사이에도 암의 침범이 심한데요.

림프절전이는 레벨4와 7 까지 되어 있어 측경부 림프절 청소술과 종격동 청소술도 필요할 것 같고요.

그리고 후두속에도 침범이 의심스러운데요"

"그정도 후두침범은 후두반절제내지 부분절제하면 될거고.... 환상연골과 연달아 후두 침범 있으면 일이 엄청 커지겠는데....

기도 절제술은 하면 안될 것 같애..."
"이 환자는 바로 수술하는 것 보다는 항암치료와 외부방사선치료부터 하고 나중에 절제가능한지 알아 보는 게 어떨지요?"

"나도 그렇게 생각해, 일단 환자가 다음주에 자네 찾아 갈거니까 잘 보고 신중히 결정하자구,

환자가 항암치료를 잘 견뎌낼 수 있을지도 걱정되고"
"나이가 67세...그래도 견딜 수 있겠는데요"

"요즘 이 환자 뿐 아니라 이렇게 많이 퍼져서 오는 환자가 많아지고 있어 걱정이야. 

갑상선암 아무것도 아니라고 떠들었던 친구들이 이 사태에 대하여 책임져야 한다구....."

에혀~~, 잘 모르는 친구들이 더 큰소리 치고 있는 나라는 우리나라 밖에 없을 거야...언제 바로 잡힐까....엉엉 회색동글이


사족: 4년전 진료일지는 다음 주소에 있습니다

         https://cafe.naver.com/thyroidfamily/12880


2019/01/04 11:30 2019/01/04 11:30

진료일지(494 ) :2018년12월26일

40대초 여자사람 환자:전절제라고 무조건 요드치료 하는 것은 아니다


16호 수술실, 40대초 여자사람 환자가 수술대 위로 옮겨 눕는다. 어? 근데 눈에 눈물이 가득 고여 있다.
"왜 울어요? 수술 잘 될텐데...아이가 보고 싶어 그러세요?"

수술대에서 우는 여자사람 환자가 우는 이유는 대게 집에 두고 온 아이가  생각나서가 가장 많고 다음이 무서워서 이고,

그 다음이 서러워서 눈물이 난다는 것이다.

이 환자는 왜 울까?  아무 대답 없이 눈물만 흘리고 있는 환자에게 재차 물어 본다.
"아이가 몇이나 되는데요?"
"저~, 결혼 안했는데요"

'아이쿠야, 큰 실수를 했구나, 쓸데 없는 질문을 해서 곤란하게 만들었구만   그래... '

 

사실 이 환자는 갑상선에 작은 결절이 있다는 것은 2015년에 처음 알고 2016년 12월에 타병원에서 세침검사를 하여

갑상선유두암 진단을 받았다고 한다.

당시 BRAF유전자 돌연변이까지 증명되어 유두암이 틀림 없다는 소리를 듣고 전원하여 왔단다.

타병원에서 체크한 뇌하수체자극 홀몬(TSH)이 7.25(정상, 0.86~4.18)로 경도의 기능저하증이 있어

필자를 찾아 왔을댸는 이미 신지로이드 0.05mg을 복용하고 있었다.

그럼에도 우리병원에서 재검한 TSH는 5.0로 아직 기능저하에서 완전히 벗어나지 못한 상태이었다.

TSH가 상승되면 갑상선기능저하와 콜레스테롤이 상승하는 문제외에 갑상선암세포를 자극하여 암세포를 성장하게 하거나

없던 갑상선암도 새로이 생기게 하는 나쁜 영향을 미치기 때문에 신지로이드 용량을 0.05mg에서

0.075mg로 좀더 높히는 처방을 하였다.

 

 우리병원에서 찍은 초음파스테이징(Ultrasonographic staging)에는 오른쪽 갑상선 날개의 뒷 피막을 침범한

 1.0cm 암덩어리와 왼쪽 날개가 총경동맥과 면해 있는 피막 근처에 0.6cm암덩어리가 자리 잡고 있다.

림프절 전이는 보이지 않는다. CT스캔도 특별한 소견이 없다.

양쪽 날개에 암이 있으니까 수술은 당연히 전절제에다 중앙경부청소술은 해야 할 것이다.

전절제 환자에서 비타민-D 부족이 있으면 전절제술후 저칼슘혈증이 초래되어 손발저림이 올 수 있기 때문에

수술전 준비 과정에서 비타민-D를 체크했더니 12.5ng/ml 밖에 안된다.

우선 비타민-D주사를 하고 수술후에도 계속 비타민-D를 보충하도록 한다.

 

한국여성의 95%정도는 비타민-D 가 부족하다고 되어 있다. 햇빛을 싫어 하는 풍조 때문일 것이다.

비타민-D 혈중 농도가 10 이하이면 심각한 결핍, 20 이하이면 결핍, 30 이하이면 상대적 결핍이고 ,

30 ng/ml이상이 되어야 정상으로 분류된다.

결핍시 문제 되는 것은 1.면역기능 저하  2..암 발생 증가  3. 칼슘흡수 감소 --골다공증, 구루병 

4. 성인병 증가(당뇨, 고혈압, 비만)  5. 테스토스테론 감소.  6. 자가면역 갑상선염 증가

7. 기타 --우울증, 불면증, 치매, 피곤,류마치스 , 조현병 증가 등이 있다.

오늘 이 환자는 12.5 ng/ml으로 정상인의 1/2도 안되기 때문에 햇빛아래서 1일 30분이상 산책하거나,

매일 비타민 -D 약제를 복용하거나, 주사를 3개월마다 맞아야 할 것이다.           

 

수술은 우측 아래목에 3cm 최소절개를 넣고 우측갑상선절제, 중앙경부 림프절 청소술,

좌측 근전절제술(near total thyroidectomy)순으로 한다.

수술은 차질 없이 잘 된 것 같다. 육안으로는 전이 림프절도 안 보인다.

의무기록을 다시 점검하니 이전 타병원이 국내 굴지의 재벌 병원이다.

회복실의 환자에게 묻는다.
"왜 그 병원에서 수술안하고 우리 한테 왔어요?"
"아, 제 동생이 알아보고 꼭 교수님께 받아라 해서요"

"아, 그랬구나... 잘 했어요"

 

저녁회진에서 병실의 환자는 밝은 표정으로 의료진를 맞는다. 두사람의 젊은 여인이 병상을 지키고 있다.

"수술은 아무런 수술합병증없이 잘 되었어요, 손발저림도 없지요?

 우리병원에서 꼭 수술해야된다고 추전한 분이 두분중 누군가요?"

"저 예요, ㅎㅎ"

아마도 인터넷에서 폭풍검색을 한후에 그런 결정을 했을 것이다.

"나중에 방사선 치료를 할 것인가요?"
"아, 방사성요드치료요? 그건 나중에 현미경 조직검사결과가 다 나온후에 결정할 겁니다.

피막침범이 없고 림프절 전이가 없거나 있더라도 작은 전이는 요드치료를 생략하는 수가 많지요,

  아마 환자분도 생략될 가능성이 있다고 예측은 하고 있지만 확실한 것은 기다려 봐야지요,

  전절제 했다고 무조건 요드치료를 하는 것은 아니니까요"

  병실을 나오면서 생각한다.  "이 환자는 웬지 예후가 좋을 것 같구만...ㅎㅎ"미소 노란동글이


2019/01/04 11:27 2019/01/04 11:27

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