진료일지(456) : 2018년 7월27일

28세 여자사람 환자 : 왜  많이 퍼진 환자들이 요즘  증가 할까?


7월26일 이른 아침, 다음날 수술할 환자의 영상과 데이터를 점검한다.

"와~, 심하다,  사실 이 아가씨는 작년 11월 타병원에서 갑상선에 문제가 있다는 걸 알게 되었는데  그냥 뭉개고 있다가

지난 4월말에 세침검사해서 갑상선유두암이 많이 퍼졌다는 진단을 받고 우리 병원으로 옮겨 왔다는 거야.

콩콩이 닥터김의 지인의 소개로 왔다지 아마,  이 영상이 7월초에 가지고 온 초음파인데 전형적인 미만성 석회화 변종(diffuse sclerosing variants)인 것 같애,  주력부대는 왼쪽 갑상선 날개에 포진하고 있고 미세석회 알갱이들(microcalcifications)이 갑상선 날개에 휘날리듯

퍼져있고, 여러개의 결절이 왼쪽 날개 전체와 왼쪽 성대신경을 에워싸듯 점령하고 있단 말이지. 1년전에 가끔 목소리가

변한일 이 있었다는데 이와 연관이 있는지도 모르겠어.... 자, 갑상선 바깥 중앙경부 림프절과 측경부 림프절은 어떤 것 같아?"

"잘 모르 겠는데요?"

"우선 왼쪽 기도-식도 협곡을 따라 커진 림프절이 여러개 보이지? 전이 림프절일 가능성이 높다고.. 글구 왼쪽 측경부 림프절 레벨3와 4

림프절들을 함 보라구,  내경정맥을 따라 미세석회 알갱이들을 함유한 림프절들이 내경정맥 뒷쪽 벽을 따라 여러개가 보이잖아?

안보여? 아이고, 아직 눈 못뜬 강아지구나. 여기 여길 보라구, 림프절이 물혹 같이 보인다든지 미세석회화 알갱이들을 품고 있으면

바로 유두암이 전이된 것이지(World J Surg Oncol 2017;15(1):32)....오른쪽 측경부는 어떤 것 같아? "

"아, 네, 우측 레벨4에 미세석회알갱이들이 보이는데요"
"이전 병원에서 왼쪽, 오른쪽 측경부림프절들을 세침 했는데, 양쪽 다  전이가 있는 걸로 나왔어, 다행히도 폐전이는 없고...

미만성은 처음부터 림프절 전이 잘하고 폐전이율도 높고, 만성갑상선염이 동반 잘 되고, 재발율도 높은 특징이 있단 말이지,


수술전 설명을 위해 병실을 방문한다.

예쁘장한 용모에 생글생글 웃어주는 모습이 귀엽다. 아버지, 어머니, 할머니까지 침상을 둘러 싸고 걱정스런 얼굴을 하고 있다.

"아이고, 이 아가씨 아깝다, 예쁘지나 말지, 내일 좀 큰수술이 될 것 같아 마음이 쓰이는 구만, 좀더 일찍 발견되었으면

작은 수술로 고칠 수 있었는데 말이야, 내일 수술은 갑상선전절제술, 중앙경부와 양쪽 측경부 림프절 청소술이 될거요 .대수술이지만

그래도 최대한 예쁘게 할거고..., 림프절 청소술을 넓게 하고 나면 제일 걱정스런 것이 부갑상선 혈류가 나빠져

칼슘부족 손발저림이 생길수도 있다는 것이지, ....그리고 성대신경이 암으로 둘러 싸여 있어 그것도 좀 걱정되고...

어쨋든 이런것 저런 것 안생기도록 최대한 노력해 줄께요"

병실을 나오는 데 환자의 어머니가 따라 나오면서 무슨 부탁을 하려 하니까 환자가 어머니를 말리면서 병실로 다시 모시고 간다.

그렇지.... 어머니 입장에서는 보석같은 딸이니 무슨 부탁인들 안 하고 싶겠는가.


"닥터 리(전공의),  저 환자 수술전에 이비인후과에서 성대움직임 검사하도록 하고 내일 수술할때 신경모니터 할 수 있도록

준비해 주셔,  왼쪽 성대신경이 위태위태 한데 어떻게 하든 살려야 되니까 말이야, 살아갈 날들이 많은데

손발 저리고 목소리 변하고 하면 안되잖아..."


7월27일, 드디어 문제의 아가씨 환자가 수술실로 옮겨져 온다. 수술이 두려울 텐데도 얼굴 표정이 밝다.  이런 환자는

수술 경과가 좋을 것이다.

"작년 11월에 처음 알았는데 왜 그때 수술 안했지?"

"일한다고 바빠서요"

"그래도 건강 먼저 챙기고 일을 해야지, 오른쪽 측경부 전이만 없으면 절개선을 최소침습기법으로 작게 할 수 있었는데

오늘은 그게 안될 것 같아. 대신 수술 끝나고 흉터관리를 미용피부과에서 받으면  그렇게 흉하지는 않을 거야"

"네, 잘 부탁 드려요, 교수님"


수술은 전통적인 코크 횡절개를 길게 넣고 갑상선전절제 + 중앙 경부 청소술 + 왼쪽 측경부 청소술+ 오른쪽 측경부 청소술 순으로

진행한다. 만성갑상선염이 심해 수술시야가 좋지 않았지만 큰 이벤트 없이 수술이 종료된다.

물론 오른쪽 상하 부갑상선이 무사한 것을 확인하고, 신경 모니터로 왼쪽 성대신경 기능도 잘 보존되어 있다는 것을 종료전에

확인한다. 성공적으로 수술이 된 것이다. 이제 고용량 방사성요드치료를 추가로 두어번 하면 장기 생존은 가능할 것이다.


왜 이렇게 많이 퍼진 환자들이 요즘 증가 할까?

아마도  "갑상선암은 암도 아니다, 작은 것은 저절로 없어지기도 한다" 는 말도 안되는 소리를 하는 흰까운 입은 이상한 기인의

망령이 아직도  환자들의 머리위에 떠 돌고 있기 때문인지 모른다.

저녁 병실 회진에서 만난 아가씨 환자의 표정이 대수술 직후인데도 밝다. 목소리도 정상이고 우려 했던 부갑상선 기능도 좋다.

환자의 어머니가 말한다. "교수님,  수술 절개선이 생각보다 길지는 않네요"
"네, 요 아가씨가 예쁘서 최대한으로 절개선을 예쁘게 하려고 했지요, 근데 수술을 빨리 받지 않았던 것은 혹시

갑상선암은 수술 안해도 된다는 말을 듣고 그러지 않았는지?"
"네, 주위에서 그런말을 한 사람들이 있었어요"

"에휴, 아가씨도 그런 말 때문에 이렇게 된 거지. 퇴원하면 그런 사람들 만나 콧등 한대씩 갈겨 주셔...ㅎㅎ"미소 노란동글이

2018/08/07 12:21 2018/08/07 12:21

진료일지(455) : 2018년 7월20일

30대중반 여자사람 환자: 요드 과잉섭취 지역에는 유두암이 많이 생긴다


7월19일 이른 아침, 다음날 수술할 환자들의 영상과 데이터를 점검한다.

"다음 환자는 30대 중반 여자사람이야, 지방항구 도시에서 온 환자지, 초음파 함 봐라 엄청 심하지?

양쪽 갑상선에 석회화 알갱이(microclacifications)들을 품은 암덩어리들이 여러개가 산재해 있고

중앙경부림프절과 왼쪽 측경부 림프절까지 전이가 많이 되어 있거든....만성갑상선염도 심하고...

그 지방에서 올라오는 환자는 대게 이 환자처럼 심하게 되어서 온단 말이야, 바닷가에 사는 사람은 다시마, 미역, 김등

요드 함량이 높은 식이습관 때문에 만성갑상선염이 심해지고 기능저하가 생기고 이어서 갑상선유두암이 잘 생기는 것 같은

느낌이 든단 말이야"


"요드 과잉 섭취가  갑상선유두암을 생기게 한다는 건가요?"
"그렇지,  교과서에는 요드 과잉섭취 지역에는 유두암이 많이 생기고 요드 결핍지역에는 여포암이 잘 생기는 걸로 되어 있지,

우리나라는 요드 과잉 섭취지역이서 유두암이 모든 갑상선암의 95%를 차지하고 있다고...

고요드식품의 대표적인 식품이으로는 다시마를 들 수 있지.  미역이나 김은 저리 가라할 정도로 요드 함량이 많다고,

이쪽 지방 사람은 다시마나 생미역으로 쌈을 싸서 먹기도 해, 엄청난 요드를 섭취 하는 것이지"


사실 요드는 1일 150ug만 섭취하면 적정량이라고 보는데 다시마 100gm당  요드 함량은 13만 6500ug이고, 마른 미역 100gm은

1만1600ug이나 된다고 하니 다시마나 생미역 쌈이 얼마나 많은 요드를 섭취하게 하는지 간접적으로 짐작할 수 있다.

미역국 한그릇 250ml 만해도 1705ug의 요드를 함유하고 있다고 한다.

고요드 섭취와 자가면역만성갑상선염(하씨모토 갑상선염), 갑상선기능저하증, 갑상선유두암 발생과 연관이 있다는 것은

이미 여러차례 연구발표된 바 있다(Endocr Pathol 2002;13(3):175~81, 2008;19(4):2009~20, Eur J Endocrinol 2011;164(6):943~50)

하시모토 갑상선염이 생기면 갑상선기능저하가 속발되고 기능저하가 오면 뇌하수체 갑상자극홀몬(TSH)이 증가하여

이것이 갑상선세포를 자극하여 암을 유발시키지 않나 보고 있는  것이다.


7월20일 오전, 드디어 문제의 환자가 옮겨져 온다. 오늘의 하이라이트 환자다.

"혹시 다시마 쌈 같은 거 좋아해요?"
"네, 좋아해요, 많이 싸서 먹었어요,  교수님, 흉터 걱정은 말고 편하게 확실하게 수술해 주셔요,

7살하고 21개월 된 아이 둘을  키워야 되거든요"

눈자위가 벌겋게 된 환자가 안스러워 위로의 말을 건넨다.

"걱정마셔, 그놈들 시집 장가하고 손자 손녀 볼때까지 잘 살거니까....."


"콩콩아, 너도 다시마 좋아 하냐?"

"네 좋아 했었어요, 쌈도 좋아 했고요"
"너는 스위스 산골아이인데?"

"그래도 좋아 했어요, 지금은 아니지만요"


수술은 최소침습 기법으로 목아래 쪽 중앙부를 피해 왼쪽 측경부를 향해 횡절개를 넣고 갑상선전절제+ 중앙경부림프절 청소술+

왼쪽 측경부 청소술 순으로 진행한다.

"야, 왜 이렇게 수술시야에 피가 질질 나오노?"

"글쎄요, 홍삼을 많이 먹었나? 갑상선은 만성갑상선염이 심해서 그럴 것 같기도 하지만  옆목림프절 청소한 자리에서

질질 나오는 건 좀 이상한데요?"

"별수 있나, 보고 또 보고 하면서 일일히 출혈점 찾아 지혈을 해주어야지... "

지루한 지혈 작전 끝에 그럭저럭 수술이 종결된다.

"이렇게 지혈을 잘해주어야 회복이 순조로워 입원일수를 줄일 수 있단 말이지..."


병실의 환자는 오늘 수술받은 사람같지 않게 밝은 표정이다. 배액관으로 나오는 배액량도 적고 손발 저림도 없다.

"아~~, 해 보세요"
"아~~, 아~~"

"좋아요, 아무 탈없이 잘 회복 할 겁니다. 앞으로 방사성요드치료만 한두어번 하면 문제 없을 거요, 이제부터 다시마 쌈 마음놓고 먹어도 되지요, 반절제 환자는 그렇게 하면 안되지만..."

''정말요?''

''그럼요,그럼요''

옆에서 간호하던  제일 어른가족이 묻는다.

''교수님, 언제 퇴원해요?''

''아이고, 오늘 대수술 했는데, 성질도 급하셔라. 다음 주중에 퇴원 시켜 드릴게요 ㅎㅎ'

2018/08/07 12:20 2018/08/07 12:20

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