진료일지(460) :2018년8월10일

19세 아가씨 환자 :갑상선암은 덩치가 크다고 다 나쁜 종류는 아니다


15호 수술실, 곧 수술할 19세 밖에 안된 아가씨 환자의 영상을 복습하며 콩콩이 닥터 김과 의견을 나눈다.

"1년전에 음식 삼킬 때 불편함이 있어 작년 1월27일에 타병원에서 초음파하고 세침검사했는데 양성종양인  선종양 증식결절

(adenomatous hyperplasia)로 나왔다는 거야. 지난 7월17일 우리병원 초진 때 보니까 왼쪽 갑상선부위가 눈에 뜨일

정도로 불룩하게 올라와 보이더라구, 가지고 온 초음파 영상에는 직경 4cm에 육박하는 결절이 왼쪽 갑상선을

다 차지해서 정상갑상선 조직이 거의 안 보일 정도로 되어 있더라구,

암으로 확진이 안되었다라도 결절 때문에  연하곤란이나 호흡곤란 같은 압박증상이 있으면 수술을 권유하게 되어 있거든,

또 미용적으로 문제가 있어도 수술해야 하고, 무엇 보다도 결절이 4cm 넘으면 수술을 권유하라고 미국 가이드라인에

나와 있단 말이야, 4cm 넘으면 절대로 작아지지 않고 자라면서 문제를 일으키기도 하지만 세침검사가 양성으로 나왔지만

수술해 보면 암으로 밝혀지는 것이 30%가 넘는단 말이지. 우리 병원에서 다시 찍은 초음파와 CT스캔을 다시 복습하자구,

우선 초음파 영상은 어때? 암 같어?"


"어휴, 4.1cm, 엄청 크네요. 우선 보기에는 암보다는 양성일 것 같은데요. 둥그스럼하고 낭성변화(물이 차는 것)가 일부 보이고요.

CT스캔에는 거대 결절 때문에 기도가 좁아지고 우측으로 밀려 있고요. 양성이라도 수술로 제거는 해 주어야..."
"나는 암일 가능성도 배제할 수 없다고 보여지는데? 초음파 영상을 보면 요기 요 부분 함 봐라, 저에코 종양 테두리가

불규칙하게 두꺼워 져 있잖아,  두꺼운 부분도 있고 가는 부분도 있고...   내 생각으로는 유두암의 여포 변종이거나 미세 침윤여포암

가능성도 있다고 생각되는데?"
"종양이 큰것에 비해 주위림프절은 괜찮은 것 같은데요?"

"여포변종이거나 여포암은 림프절 전이 빈도가 낮은 걸로 되어 있지 아마?"


"절개선은 어떻게 넣을까? 종양이 좀 커지만 최소침습기법으로 해 볼까? 이제 19세 밖에 안된 아가씨니까 큰 흉터는 피해 보고 싶은데.."

"그렇게 해 보시죠"
"종양속의 낭성변화 부위의 액체는 수술하다가 주사기로 뽑아내면 사이즈가 줄게 되어 최소침습절개창으로 꺼집어 낼 수

있을 거야. 종양이 주위조직과 고착되지 않고 만져서 움직이니까 잘 하면 델리버리(delivery) 될거야"

"만약 암으로 나오면 전절제로 수술범위를 넓혀야 될까요?"

"큰 림프절 전이가 있으면 그렇게 해야 될지도 모르지,  림프절전이 없고 크기가 4cm 넘지 않고 피막 뚫고 나오지 않았으면

반절제만 해도 될거야, 물론 광범위침범 여포암이면 전절제를 해야 되지만 초음파 모양이 그럴 가능성은 적은데?"


수술실로 옮겨온 아가씨 환자는 감정의 동요도 없이 늠름하다.

"한숨 자고 나면 끝나 있을 거야, 예쁘게 해 달라고 하겠지? 최대한 신경쓰서 예쁘게 해줄께..."

10대나 20대초 환자들은 어른들이 생각하는 것 만큼 불안에 떨지 않고 차분하다.  어른 들의 보호를 받고 있다고

생각해서 그럴까? 복잡하지 않고 생각이 단순해서 그럴까?


수술은 최소침습절개로 진행했지만 그렇게 어렵지 않게  종양을 포함해서 왼쪽 갑상선 날개가 절제되어 나온다.

육안으로 커진 림프절도 없고 주위 장기로의 침범도 없다. 일단 떼어낸 조직을 긴급조직검사실로 보낸다.

"암으로 안 나오면 가장 좋고... 암으로 나오더라도 수술을 더 확대할 필요는 없을 것 같애. 일단 절개창을 봉합해 놓고

기다리자구"

"배액관은 요?"
"필요없을 것 같애, 수술부위가 깨끗하잖아..."


"자, 긴급조직검사 결과가 와 이래 늦노?"
"면역 염색에 들어 갔데나 봐요"
"요새는 거의 전 케이스가 면역 염색을 하는 것 같애"
"아,  결과가 떴어요, 암인데 피막있는 유두암(encapsulated papillary thyroid carcinoma)이고 CD56음성, HBES-1양성

이래요"  (J Endocrinol Invest 2013;36(2):78~83)

"유두암이 틀림없다는 얘기로군, 피막 있는 유두암은 굉장히 드문 유두암의 변종( variants)인데? 예후는 아주 좋고..

피막 있는 유두암의 여포변종(encapsulated follicular variants)과는 어떻게 다를까?"


병리의 홍교수에게 전화로 확인해 본다.

"홍교수,유두암의 여포변종과는 어떻게 달라요?"
"여포변종보다는 훨씬 좋은 종류지요. 원격전이나 림프절 전이가 드물고 장기생존율이 좋은 암이지요, 여포변종보다

아주 드물게 발견되지요"

"그럼 반절제로도 충분하겠네"

"그렇죠, 그 정도 수술로 충분할 겁니다"
"아이구, 고맙소, 수술은 이 정도로 끝낼 겁니다"


병실에는 환자의 어머니가 간호를 하고 있다. 환자 상태는 아주 양호하다.

"아, 암으로 나왔어요"

"네? 암이라고요?"
"너무 놀랄 것은 없구요, 암이지만 반절제만해도 될 정도로 아주 순한 종류니까 앞으로 사는데는 전혀 지장이 없을 겁니다.

 갑상선약도 나중에 피검사로 남겨둔 오른쪽 갑상선이 일을 잘해주면 복용할 필요가 없을지도 몰라요"

그렇다. 갑상선암은 덩치가 크다고 다 나쁜 종류는 아닌 것이다. 반대로 작은 고추가 맵듯이 작은 암인데도 일찍 퍼지는 종류도 있는 것이다.   정말 알다가도 모를 갑상선암이다.

2018/08/22 10:52 2018/08/22 10:52

진료일지(459) :20118년 8월6일

30대 후반 여자사람 환자 :0.5cm도 안되는 미세암인데도 측경부 림프절까지 퍼지다니..


8호 수술실, 드디어 오늘의 하이라이트 환자가 들어 온다.

큰수술을 앞둔 환자 답지 않게 얼굴 표정이 밝다. 

"까람아(수술도우미 간호사), 환자가 밝은 표정이면 수술도 잘 되고 경과도 양호 하지?"

"네, 확실히 그런 것 같아요"

"오늘도 그렇게 될 것 같지?"  "네, 그럼요"


이 환자가 갑상선에 이상이 있다고  알게 된은 것은 지난 3월30일 건강검진에서였단다.

양쪽 갑상선 날개에 작은 결절이 있고 우측 측경부에 커진 림프절이 발견되어 큰병원에 가볼 것을 권유받고

4월24일 국내 굴지의 ㅇㅅ병원을 찾았단다. 그 병원에서 갑상선유두암이 우측 측경부 림프절까지 퍼져 있다는

진단을 받았다고 한다.

그 병원에서 찍은 초음파에는 우측갑상선에 0.31cm 결절이, 좌측 갑상선날개에 0.42cm 결절이 보인다.

두개가  다 저에코(hypoechoic)에다  폭에 비해 키가 크고(taller than wide) 불규칙한 경계(irregular margin)를 보여

작지만 모양만 봐도 갑상선유두암이 의심된다. 그런데 헐, 오른쪽 측경부 레벨4(하부 내경정맥 림프절) 림프절이 1.04cm으로

커져 있다. 여기서 뽑은 세포에서 유두암세포가 보이고 Tg수치가 28.000 로 엄청 증가해 있다. 유두암이

퍼져 온 것이 틀림없다는 얘기다..

하~, 갑상선암 본체암은 0.31~042cm 밖에 안되는데 이렇게 측경부까지 퍼져 있다니....

이런 암은 같은 유두암이라도 빨리 퍼지는 무슨 인자를 가지고 있는지 모른다.

수술전 암이 어디까지 퍼졌나를 알기 위해  초음파 스테이징검사, 목CT스캔, 폐CT스캔을  찍었더니 다행히도 폐전이는 없으나

오른쪽 측경부 레벨4 림프절이 1.04cm에서 1.8cm로  좀더 커졌고 레벨3 림프절에도 커진 것이 보인다.


 수술대에서 환자를 앉은 자세로 하고 수술절개선을 디자인 하면서 환자와 얘기한다.

"여주에서 왔다고요? 거기에 목장하는 아줌마 환자가 있는데?"
"아, 젖소엄마..."

"예쁘게 해달라고 하겠지?"
"아뇨, 정확하고 확실하게 만 해주세요"

"난 이런 환자가 쿨해서 좋더라. 근데 건강검진에서 갑상선에 문제가 있다고 한 것은 3월이었다고 했는데 우리 병원에는

 왜 그렇게 늦게 왔어요?"
"교수님께 오고 싶었는데 너무 늦게 예약되는 바람에 ㅇㅅ병원에 들렸다 오느라구요"
"그렇게 예약이 늦어지나? 건강검진 안했으면 어쩔뻔 했을까.... 이제 기침하고 편도선 열 나는 것은 좋아졌지요?"

"네, 괜찮아요"


"수술절개선은 오른쪽 아래에서 정중앙을 피해 옆목으로 6cm절개를 넣고 갑상선전절제, 중앙경부청소술, 그리고

측경부 청소술을 할 겁니다. 측경부 절개선은 시간이 지나면 주름처럼 보이게 되지요, 목이 가늘고 길어

수술이 잘 될 것 같아요, 한숨 자고 나면 끝나 있을 겁니다"

목이 가늘고 길고 살집이 없어 수술박리가 어렵지 않기 때문에 수술은 일사천리로 진행된다.

우리나라 갑상선암환자에서 흔히 볼 수 있는 만성갑상선염도 없고 갑상선 자체의 크기도 작아 수술조작이 어렵지 않다.

평소의 반도 안걸리는 시간에 수술이 산뜻하게 종결된다.


병실의 환자는 벌써 의자에 내려와 앉자 있다. 큰 수술을 받은 환자답지 않게 표정이 밝고 편안해 보인다.

옆에서 돌보고 있는 언니와 남편도 똑 같이 밝은 얼굴이다.

수술내역에 대하여 간단히 설명하고 통증은 오늘하고 내일까지 갈 것이라고 설명하다.

"아니,  수술받기전 걱정을 많이 했다고?"

"네, 엄청 많이 울었어요"

"이제 걱정은 안해도 됩니다.. 수술도 최소침습 기법으로 했고...이 수술후에 잘생기는 저칼슘 손저람증도 없고 목소리 변화도 없고...

아무 탈없이 잘 회복할 것입니다"

그참~~, 0.5cm도 안되는 미세암인데도 측경부 림프절까지 퍼지다니, 갑상선암은 알다가도 모르겠단 말이야...미소 노란동글이


 추가: 저녁회진후 전담간호사 한나가 핸폰 메쎄지로 부갑상선 홀몬과 혈청 칼슘이 완전 정상범위내에 있다고 알려 온다.

2018/08/22 10:51 2018/08/22 10:51

진료일지(458) :2018년 8월1일

40대초 여자사람 환자 : 재발 잘 하는 암이지만 또 고칠 확율은 높다


2018년 7월31일 이른 아침, 다음날 수술할 환자의 영상과 데이터를 점검한다.

"40대초 이 여자환자는 미국에서 왔는데  3년전(2015년6월12일)에 왼쪽 반절제를 받은 과거력이 있어,

내가 수술 했는데 당시 유두암이었고 암사이즈 0.9cm에다 림프절 전이도 없고해서

반절제하고 왼쪽 중앙경부림프절 청소술을 했단 말이야, 아무 탈없이 퇴원하고 신지로이드 복용없이

1년마다 추적검사했는데 첫1년은 아무 문제 없었고, 2년째 찍은 초음파에서 수술한 왼쪽은 깨끗하고 재발흔적이 없었는데

오른쪽 남은 갑상선 날개에  짝은 깨알 같은 것이 보인단 말이야,

당시 너무 작고 모양도 괜찮고 해서 그냥 추적만 하기로 했던 거지, 영상의학과 판독도 재발은 아니라 했고....

근데 말이지, 수술3년 째 되는 지난 7월21일 초음파 영상이 좀 이상하게 보인단 말이야.

2017년에 보였던 깨알 결절이 0.5cm와  0.36cm로 커지고 모양이 이그러져서

세침검사를 했더니 아이구야, 유두암이라는 거야, 그것도 3년전과는 달리 이번에는 좀 성질이 나쁜 공격적인 종류

(aggressive type)같다는 것이지. 그리고 그전에는 안보이던 또 한개의 결절이 0.32cm크기로 나타났단 말이야.

결절 3개가 다 0.5cm도 안되는 미세암이어서 미국 가이드라인대로 라면 두고 보자할 수 있겠지만 아무래도

기분이 나빠 수술을 권유했지. 다행히도 환자가 응해 줬고...."


 2018년 8월1일 오전,  환자가 수술실로 오기전 콩콩이 닥터 김과 이 환자의 영상을 다시 복습한다.

"우축 갑상선속에 작은 암 결절이 세개 있지만 아직 피막 침범도 중앙경부림프절도 없어 수술은 어렵지 않게 될 것 같애,

근데 좌우 측경부림프절이 좀 커진 것 같거든, 어떻게 생각해?"
"그렇네요, CT스캔에서 좌우 레벨2와 3 림프절들이 커져 있고  조영 증강(enhance)이 된 것이 한두어개 있어요

 초음파로 다시 확인하는 게 좋겠는데요"

"동감이야. 지금 초음파실로 환자를 내려 오게 해서 전이 림프절인지 꼭 확인해야 되겠는데,

전이 된 걸 놓지면 또 재발이 되니까.......또 재발되면 환자가 환장하겠지, 아마"


초음파실로 출동해서 영상의학과 손교수와 얘기한다.

"미국LA에서 온 재발 환잔데 잘 봐주셔, 림프절들이 CT스캔에서 크게 보이는데 혹시 전이가 아닌지 봐주셔"

"교수님, 이걸 재발이라 하면 안되지요, 완전 새로 생긴 거지요, 옛날 수술한 자리는 깨끗한데요,

커진 림프절이 몇개 보이기는 하지만 모두 지방문(fat hilum)이 보여 반응성비대(reactive hyperplasia)같고요,

오른쪽 레벨 3에 있는 거는 좀 이상하니까 마킹(marking)해 드릴게요. 수술 때 긴급조직검사로 확인해 보시죠"


의학적으로 의사들은 치료 후에 암이 다시 나타는 것을  (1)완전 새로 생긴 것,

(2)보이지 않던 미세암세포가 시간이 지나면서 눈에 뜨일 정도로 커진 것, (3)암덩어리를 다 떼내지 못해

남아 있던 잔여 암이 다시 커진 것 등으로 구분해서 생각하고 있지만

환자들은 수술후 어떤 원인이든 암이 다시 나타나면 재발이라 생각한다.


 수술은 옛날 절개선을 약간 더 확대해서 오른쪽 레벨 3 림프절을 먼저 떼어서 긴급조직검사실로 보내고

 남은 오른쪽 갑상선을 떼는 완결 전절제술을 한다. 이때는 부갑상선과 성대신경 보존에 더

신경을 쓰야 한다. 다행히도 초음파나 CT스캔에서 보이는 것 처럼 갑상선 본체는 흉악하지 않아 수술은 스무스하게 끝난다.

례벨 3림프절의 긴급조직검사만 통과하면 오늘 수술은 이것으로 종결될 것이다.


 "자, 림프절 조직검사 결과 어떻게 되었노?"

"프리(free)로 나왔습니다"

"전이가 없다 이 말이지? 이제 성형수술식으로 이쁘게만 닫아주면 되겠구만.....재발이든 새로 생긴 것이든 환자입장에서는

엄청난 스트레스일거야, 미국에서 여기까지 날아온 보람이 있어야 될텐데. 오늘 수술은 깨끗하게 된 것 같긴한데...

그래도  공격적 타이프이어서  확인 사살용으로 고용량 방사성요드 치료는 해야 할거야"


병실에 돌아온 환자는 수술대 위에서  무표정하던 것과는 달리 눈자위가 벌겋게 울었던 흔적이 역력하다.

"아니, 수술도 생각했던 것 보다 잘 되었는데 왜 울어요?"

옆에서 간호하고 있던 환자의 여동생이 말한다.
"미국에 있는 남편과 지금 막 전화를 해서 그래요"

"아, 그랬었구나..."

 어찌됐던 가족과 멀리 떨어져 재발 수술이란 것을 받았으니 마음의 상처가 컸을 것이다.

그래도 다른 암보다 비록 재발 잘하는 암이지만 또 고칠 확율이 높아 장기생존이 가능하다는 것으로 위로를 받았으면 좋겠다.미소 노란동글이

2018/08/09 16:02 2018/08/09 16:02

진료일지(457):2018년 7월30일

20대 후반 여자사람 환자:피막침범 되었다고 다 전절제 하는 것은 아니다


8호 수술실, 아가씨 같은 애기엄마가 옮겨져 온다. 눈자위가 벌겋고 눈물이 맺혀 있다.

"울었어? 염려 말아요, 큰 수술아니니까 간단히 끝내 줄게요. 근데 어릴  때 심장 수술 받아았다구요?  생활에는 지장 없었구?"

"네, 태어나서 5개월 때 심실중격 결손 수술 받았어요"

"계단 몇층 숨차지 않고 올라갈 정도면 심장 문제는 없어요,  큰 이변이 없으면 오른쪽 반절제로 끝날 가능성이

많아요, 안심하고 한숨 자고나면 끝나 있을걸요"
 

사실 이 환자는 2014년 7월 검진에서 우측 갑상선날개에 0.52cm 크기의 유두암이 발견되어 필자를 찾아 왔던 것이다.

1cm도 안되는 작은 암이었고 위치가 갑상선 피막과도 약간 거리가 있고 초음파영상에서 림프절 전이도 안보이는 것

같아 즉시 수술하는 것 보다 매년 검진해서 커지면 수술하자고 권유하였던 것이다(적극적 감시 또는 지연 수술).

물론 1cm미만 미세 암이라도 (1) 피막을 뚫었다든지, (2) 림프절 전이가 보인다든지, (3) 원격전이가 있다든지, (4) 성대신경 근처에

위치해 있다든지, (5) 기도 근처에 있다든지하면  기다리지 말고 수술을 권유해야 한다.

적극적 감시(active surveilence)란 6~12개월 간격으로 초음파를 해서 암의 크기가 3mm이상 커지거나 상기한 1,2,3,4,5의 소견이

나타나면 수술한다는 개념이다. 즉 좋은 위치의 작은  암은 즉시 수술을 안해도 생존율의 차이가 없다는 것이다.

 ( https://cafe.naver.com/thyroidfamily/51927 참조)


이 환자는 적극적 감시(active surveilence)정책에 따라 매년 초음파 검사로 추이를 지켜 보고 있었는데

2014년에 0.52cm이었던 것이 2015년--0.6cm, 2016년 --0.67cm, 2017년 ---0.8cm으로 점차 커지면서 위치가

슬슬 총경동맥 근처 피막까지 근접해지고 있었다.

암덩어리가 피막을 침범하면 혹시 반절제해도 되던 것이 전절제를 해야 될 상황이 될지 모르겠다 싶어 반절제 가능성이

높을 때 수술받는 것이 좋겠다 권유했는데, 마침 임신이 되는 바람에 할 수 없이 출산후에 수술하기로 하였던 것이다.

출산후 재검한 초음파 영상은 암 사이즈는 0.8cm 그대로이나 모양이 좀더 이그러지고 피막침범이 더 확실하게 보였지만

피막을 뚫고 피막밖으로 진출하지는 않은 것 같다.


미국 합동암협회(AJCC)에서 암병기를 결정할 때 T(종양상태),N(림프절 전이),M(원격전이)을 조합하여

생존율을 예측하기 위한 TNM병기를 5년 간격으로 개정 발표한다.

7판을 개정한 8판은  2018년1월부터 사용하기로 했는데 갑상선 피막침범(thyroid capsule)에  대한 내용을 보면

7판에서는 피막까지만 침범이 있는 경우와 육안이나 영상에서 피막 밖 장기까지 뚫고 나간 경우를 같이 취급해서 치료방침을

결정하도록 하였다. 즉 피막까지 침범이 있거나 피막 밖까지 뚫고 나갔거나를 가리지 않고 같은 T병기로 생각하여

갑상선 전절제를 해야 된다고 하였던 것이다.

그러나 8판에서는 피막밖까지 뚫고 나가서 주위 장기를 침범했을 경우에만 전절제를 해야 된다고 바뀌게 되었다.

그전에는 반절제를 하고 나중 영구조직검사에서 육안으로는 볼 수 없었던  현미경적 피막침범이 발견되면

다시 수술실로 가서 남은 갑상선을 다 떼는 완결갑상선절제술을 해 왔던 것이다.

말하자면 현미경적 피막침범은 생존율에 미치는 영향이 적기 때문에 TNM병기 결정에서는 무시해도 된다는 것이다.

피막침범이 되었다고 다 전절제 하는 것은 아니라는 말이다.


콩콩이 닥터 김에게 물어 본다.

"이 환자 피막침범(abutting)이 있는데 어떻게 하면 좋을까?"

"당연 반절제죠, 큰 림프절 전이가 없다면요"

"그렇지, 근데 요새도 피막침범 있다고 전절제하는 병원이 있다는게 문제지..."

오늘 이 환자는 초음파영상에서 피막침범(abutting)이 있기는 하지만 피막 밖으로 뚫고 나가지는 않았기 때문에

반절제만 해도 충분한 수술이 되는 것이다.


최소침습기법으로 반절제 수술이 끝난 병실의 환자는 벌써 나이롱 환자가 되어 앉아 있다.

"아까 수술실에선 왜 울었어요? 5개월 짜리 아기가 보고 싶어서?"

"네, 아기가 보고 싶어서요, 근데 교수님, 내일 퇴원하면 안되나요?"

"벌써 가려고? 지금 상태로는 내일 갈 수 있을 것 같기도 한데?"

그렇지, 수술대에 누운 엄마환자는 자기 몸 보다는 아기를 먼저 생각하더라구,

그리고 집에 두고온 애기가 머리에서 떠나지 않은 거지.  이게 남자와 여자의 다른 점이더라구...미소 노란동글이

2018/08/09 16:01 2018/08/09 16:01

진료일지(456) : 2018년 7월27일

28세 여자사람 환자 : 왜  많이 퍼진 환자들이 요즘  증가 할까?


7월26일 이른 아침, 다음날 수술할 환자의 영상과 데이터를 점검한다.

"와~, 심하다,  사실 이 아가씨는 작년 11월 타병원에서 갑상선에 문제가 있다는 걸 알게 되었는데  그냥 뭉개고 있다가

지난 4월말에 세침검사해서 갑상선유두암이 많이 퍼졌다는 진단을 받고 우리 병원으로 옮겨 왔다는 거야.

콩콩이 닥터김의 지인의 소개로 왔다지 아마,  이 영상이 7월초에 가지고 온 초음파인데 전형적인 미만성 석회화 변종(diffuse sclerosing variants)인 것 같애,  주력부대는 왼쪽 갑상선 날개에 포진하고 있고 미세석회 알갱이들(microcalcifications)이 갑상선 날개에 휘날리듯

퍼져있고, 여러개의 결절이 왼쪽 날개 전체와 왼쪽 성대신경을 에워싸듯 점령하고 있단 말이지. 1년전에 가끔 목소리가

변한일 이 있었다는데 이와 연관이 있는지도 모르겠어.... 자, 갑상선 바깥 중앙경부 림프절과 측경부 림프절은 어떤 것 같아?"

"잘 모르 겠는데요?"

"우선 왼쪽 기도-식도 협곡을 따라 커진 림프절이 여러개 보이지? 전이 림프절일 가능성이 높다고.. 글구 왼쪽 측경부 림프절 레벨3와 4

림프절들을 함 보라구,  내경정맥을 따라 미세석회 알갱이들을 함유한 림프절들이 내경정맥 뒷쪽 벽을 따라 여러개가 보이잖아?

안보여? 아이고, 아직 눈 못뜬 강아지구나. 여기 여길 보라구, 림프절이 물혹 같이 보인다든지 미세석회화 알갱이들을 품고 있으면

바로 유두암이 전이된 것이지(World J Surg Oncol 2017;15(1):32)....오른쪽 측경부는 어떤 것 같아? "

"아, 네, 우측 레벨4에 미세석회알갱이들이 보이는데요"
"이전 병원에서 왼쪽, 오른쪽 측경부림프절들을 세침 했는데, 양쪽 다  전이가 있는 걸로 나왔어, 다행히도 폐전이는 없고...

미만성은 처음부터 림프절 전이 잘하고 폐전이율도 높고, 만성갑상선염이 동반 잘 되고, 재발율도 높은 특징이 있단 말이지,


수술전 설명을 위해 병실을 방문한다.

예쁘장한 용모에 생글생글 웃어주는 모습이 귀엽다. 아버지, 어머니, 할머니까지 침상을 둘러 싸고 걱정스런 얼굴을 하고 있다.

"아이고, 이 아가씨 아깝다, 예쁘지나 말지, 내일 좀 큰수술이 될 것 같아 마음이 쓰이는 구만, 좀더 일찍 발견되었으면

작은 수술로 고칠 수 있었는데 말이야, 내일 수술은 갑상선전절제술, 중앙경부와 양쪽 측경부 림프절 청소술이 될거요 .대수술이지만

그래도 최대한 예쁘게 할거고..., 림프절 청소술을 넓게 하고 나면 제일 걱정스런 것이 부갑상선 혈류가 나빠져

칼슘부족 손발저림이 생길수도 있다는 것이지, ....그리고 성대신경이 암으로 둘러 싸여 있어 그것도 좀 걱정되고...

어쨋든 이런것 저런 것 안생기도록 최대한 노력해 줄께요"

병실을 나오는 데 환자의 어머니가 따라 나오면서 무슨 부탁을 하려 하니까 환자가 어머니를 말리면서 병실로 다시 모시고 간다.

그렇지.... 어머니 입장에서는 보석같은 딸이니 무슨 부탁인들 안 하고 싶겠는가.


"닥터 리(전공의),  저 환자 수술전에 이비인후과에서 성대움직임 검사하도록 하고 내일 수술할때 신경모니터 할 수 있도록

준비해 주셔,  왼쪽 성대신경이 위태위태 한데 어떻게 하든 살려야 되니까 말이야, 살아갈 날들이 많은데

손발 저리고 목소리 변하고 하면 안되잖아..."


7월27일, 드디어 문제의 아가씨 환자가 수술실로 옮겨져 온다. 수술이 두려울 텐데도 얼굴 표정이 밝다.  이런 환자는

수술 경과가 좋을 것이다.

"작년 11월에 처음 알았는데 왜 그때 수술 안했지?"

"일한다고 바빠서요"

"그래도 건강 먼저 챙기고 일을 해야지, 오른쪽 측경부 전이만 없으면 절개선을 최소침습기법으로 작게 할 수 있었는데

오늘은 그게 안될 것 같아. 대신 수술 끝나고 흉터관리를 미용피부과에서 받으면  그렇게 흉하지는 않을 거야"

"네, 잘 부탁 드려요, 교수님"


수술은 전통적인 코크 횡절개를 길게 넣고 갑상선전절제 + 중앙 경부 청소술 + 왼쪽 측경부 청소술+ 오른쪽 측경부 청소술 순으로

진행한다. 만성갑상선염이 심해 수술시야가 좋지 않았지만 큰 이벤트 없이 수술이 종료된다.

물론 오른쪽 상하 부갑상선이 무사한 것을 확인하고, 신경 모니터로 왼쪽 성대신경 기능도 잘 보존되어 있다는 것을 종료전에

확인한다. 성공적으로 수술이 된 것이다. 이제 고용량 방사성요드치료를 추가로 두어번 하면 장기 생존은 가능할 것이다.


왜 이렇게 많이 퍼진 환자들이 요즘 증가 할까?

아마도  "갑상선암은 암도 아니다, 작은 것은 저절로 없어지기도 한다" 는 말도 안되는 소리를 하는 흰까운 입은 이상한 기인의

망령이 아직도  환자들의 머리위에 떠 돌고 있기 때문인지 모른다.

저녁 병실 회진에서 만난 아가씨 환자의 표정이 대수술 직후인데도 밝다. 목소리도 정상이고 우려 했던 부갑상선 기능도 좋다.

환자의 어머니가 말한다. "교수님,  수술 절개선이 생각보다 길지는 않네요"
"네, 요 아가씨가 예쁘서 최대한으로 절개선을 예쁘게 하려고 했지요, 근데 수술을 빨리 받지 않았던 것은 혹시

갑상선암은 수술 안해도 된다는 말을 듣고 그러지 않았는지?"
"네, 주위에서 그런말을 한 사람들이 있었어요"

"에휴, 아가씨도 그런 말 때문에 이렇게 된 거지. 퇴원하면 그런 사람들 만나 콧등 한대씩 갈겨 주셔...ㅎㅎ"미소 노란동글이

2018/08/07 12:21 2018/08/07 12:21

진료일지(455) : 2018년 7월20일

30대중반 여자사람 환자: 요드 과잉섭취 지역에는 유두암이 많이 생긴다


7월19일 이른 아침, 다음날 수술할 환자들의 영상과 데이터를 점검한다.

"다음 환자는 30대 중반 여자사람이야, 지방항구 도시에서 온 환자지, 초음파 함 봐라 엄청 심하지?

양쪽 갑상선에 석회화 알갱이(microclacifications)들을 품은 암덩어리들이 여러개가 산재해 있고

중앙경부림프절과 왼쪽 측경부 림프절까지 전이가 많이 되어 있거든....만성갑상선염도 심하고...

그 지방에서 올라오는 환자는 대게 이 환자처럼 심하게 되어서 온단 말이야, 바닷가에 사는 사람은 다시마, 미역, 김등

요드 함량이 높은 식이습관 때문에 만성갑상선염이 심해지고 기능저하가 생기고 이어서 갑상선유두암이 잘 생기는 것 같은

느낌이 든단 말이야"


"요드 과잉 섭취가  갑상선유두암을 생기게 한다는 건가요?"
"그렇지,  교과서에는 요드 과잉섭취 지역에는 유두암이 많이 생기고 요드 결핍지역에는 여포암이 잘 생기는 걸로 되어 있지,

우리나라는 요드 과잉 섭취지역이서 유두암이 모든 갑상선암의 95%를 차지하고 있다고...

고요드식품의 대표적인 식품이으로는 다시마를 들 수 있지.  미역이나 김은 저리 가라할 정도로 요드 함량이 많다고,

이쪽 지방 사람은 다시마나 생미역으로 쌈을 싸서 먹기도 해, 엄청난 요드를 섭취 하는 것이지"


사실 요드는 1일 150ug만 섭취하면 적정량이라고 보는데 다시마 100gm당  요드 함량은 13만 6500ug이고, 마른 미역 100gm은

1만1600ug이나 된다고 하니 다시마나 생미역 쌈이 얼마나 많은 요드를 섭취하게 하는지 간접적으로 짐작할 수 있다.

미역국 한그릇 250ml 만해도 1705ug의 요드를 함유하고 있다고 한다.

고요드 섭취와 자가면역만성갑상선염(하씨모토 갑상선염), 갑상선기능저하증, 갑상선유두암 발생과 연관이 있다는 것은

이미 여러차례 연구발표된 바 있다(Endocr Pathol 2002;13(3):175~81, 2008;19(4):2009~20, Eur J Endocrinol 2011;164(6):943~50)

하시모토 갑상선염이 생기면 갑상선기능저하가 속발되고 기능저하가 오면 뇌하수체 갑상자극홀몬(TSH)이 증가하여

이것이 갑상선세포를 자극하여 암을 유발시키지 않나 보고 있는  것이다.


7월20일 오전, 드디어 문제의 환자가 옮겨져 온다. 오늘의 하이라이트 환자다.

"혹시 다시마 쌈 같은 거 좋아해요?"
"네, 좋아해요, 많이 싸서 먹었어요,  교수님, 흉터 걱정은 말고 편하게 확실하게 수술해 주셔요,

7살하고 21개월 된 아이 둘을  키워야 되거든요"

눈자위가 벌겋게 된 환자가 안스러워 위로의 말을 건넨다.

"걱정마셔, 그놈들 시집 장가하고 손자 손녀 볼때까지 잘 살거니까....."


"콩콩아, 너도 다시마 좋아 하냐?"

"네 좋아 했었어요, 쌈도 좋아 했고요"
"너는 스위스 산골아이인데?"

"그래도 좋아 했어요, 지금은 아니지만요"


수술은 최소침습 기법으로 목아래 쪽 중앙부를 피해 왼쪽 측경부를 향해 횡절개를 넣고 갑상선전절제+ 중앙경부림프절 청소술+

왼쪽 측경부 청소술 순으로 진행한다.

"야, 왜 이렇게 수술시야에 피가 질질 나오노?"

"글쎄요, 홍삼을 많이 먹었나? 갑상선은 만성갑상선염이 심해서 그럴 것 같기도 하지만  옆목림프절 청소한 자리에서

질질 나오는 건 좀 이상한데요?"

"별수 있나, 보고 또 보고 하면서 일일히 출혈점 찾아 지혈을 해주어야지... "

지루한 지혈 작전 끝에 그럭저럭 수술이 종결된다.

"이렇게 지혈을 잘해주어야 회복이 순조로워 입원일수를 줄일 수 있단 말이지..."


병실의 환자는 오늘 수술받은 사람같지 않게 밝은 표정이다. 배액관으로 나오는 배액량도 적고 손발 저림도 없다.

"아~~, 해 보세요"
"아~~, 아~~"

"좋아요, 아무 탈없이 잘 회복 할 겁니다. 앞으로 방사성요드치료만 한두어번 하면 문제 없을 거요, 이제부터 다시마 쌈 마음놓고 먹어도 되지요, 반절제 환자는 그렇게 하면 안되지만..."

''정말요?''

''그럼요,그럼요''

옆에서 간호하던  제일 어른가족이 묻는다.

''교수님, 언제 퇴원해요?''

''아이고, 오늘 대수술 했는데, 성질도 급하셔라. 다음 주중에 퇴원 시켜 드릴게요 ㅎㅎ'

2018/08/07 12:20 2018/08/07 12:20

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