진료일지(452) :2018년7월4일

30대중반 여자사람 환자: 비오틴(비타민 B7)은 갑상선 기능을 오진하게 한다


30대 중반 여자사람으로 2011년 10월11일 갑상선유두암으로 전절제술과 중앙경부 림프절 청소술을 받고

 제거된 중앙림프절 6개중 2개에서 전이가 확인되어 한차례의 고용량 방사성요드 치료(130mCi)후

정기 추적 검사를 받아온 환자다..

임상적으로는 재발 증거는 없지만 추적기간중 환자의  T4유리 갑상선 홀몬과  뇌하수체 갑상자극 홀몬(TSH)수치가 오르락 내리락

불안정한 상태로 지내와서 "그참 이상하네..." 생각해 오고 있었던 환자이었다.

그러다가 2015년 10월부터 2017년 5월까지는  혈청Tg, 유리T4, TSH 가 비교적 안정 상태를 유지해오고 있었는데

2017년 12월에 체크한 부갑상선홀몬 수치가 그동안  문제가 없다가 갑자기  4.1pg/ml(정상, 15~65)로 떨어지는 것이었다.

그러나 혈청 칼슘은 정상범위이고 손발 저림이 없어 "에이, 검사 오류이겠지.."하고 넘어 갔다.


그런데 지난 목요일(2018년 6월28일) 정기추적 검사일에 신지로이드 0.1mg복용하면서  체크한 유리T4가

7.77ng/dl(정상, 0.8~1.7))이상으로 고공행진을 하고, TSH는 0.01mcIU/ml이하(정상,086~4.69), Tg 0.04이하로 재발은 없는 것으로 해석되었는데

T4의 폭발적인 증가가 도저히 해석이 안되는 것이었다.

이 정도면 고도의 갑상선 기능항진증세가 나타나야 하는데 환자는 아주 멀쩡 한 것이다.

게다가 부갑상선홀몬도 5.1pg/ml으로 정상의 1/3이하 수치로 떨어져 있는데 칼슘수치는 9.2mg/dl이고 손발저림증세도 없다.

하~~, 이걸 어떻게 해석해야 하나?  천하의 갑상선암 수술 고수도 이런 환자는 처음이란 말이지.

그래도 T4가 하늘을 찌르고 있으니 어떻게 하든 낮춰 줘야 하는 것 아닌가? 0.1mg 신지로이드로 검사결과로는 심각한 기능항진증인데?

그래서 우선 시험적으로 3개월간만 신지로이드를 중단하고 경과를 보자고 한다.


5일후인 7월3일 환자부부가 찾아와 실토를 한다.

"사실은 환자가 앓고 있는 다발성 경화증(multiple sclerosos) 치료약의 보조로 비오틴(Biotin)을 복용하고 있는데

이 약을 복용하고 있는 환자에서 갑상선기능 검사를 하면 검사의 이상반응으로 갑상선 홀몬 수치가 비정상적으로 상승한다고 해요.

 관련된 참고 논문을 가져 왔어요"

"아, 그래요? 몰랐었는데요, 지금부터 공부를 해 보겠습니다. 세계적 첼리스트였던 영국의 재크린 뒤 프레가 다발성경화증을 앓았다는

유명한 이야기가 있지요"

필자는 갑상선암 치료의 고수로 자타가 인정하고 있는데 이걸 모르고 있었다니 말도 안된다 생긱하면서 어제와 오늘은

이에 대하여 폭풍검색을 한다.

"흠 , 몰랐었다고 쪽 팔릴정도는 아니군, 논문을 발표한 교수(C. Greenlee)도 국제 갑상선 학회에서 이에 대해 얘기하니까

대부분의 내분비내과의사들도 모르고 있더라고 했으니까 말이야"


비오틴(Biotin)이란 약은  수용성인 비타민B7( 비티민 H)으로 1일 30mcg 섭취(계란노른자, 소고기, 돼지고기, 우유등) 를 하면 되는데

이 것이 모자라면 탈모, 손톱 부서러짐, 안검염, 피부발진이 생기고, 신경학적 증상으로 우울증, 피로, 헛것 보임, 손발의

감각이상과 저칼슘혈증이 없는데도 손발 저림증상이 생긴다는 것이다.

비오틴의 부작용(side effects)은 흔치는 않지만 과량 복용시에는 갑상선 홀몬 검사의 이상반응을 보여 혈액속 갑상선 홀몬이

엄청 증가한 것 처럼 나타나 갑상선 기능항진증(그레브스병)으로 오진하게 한다는 것이고 반대로 부갑상선 홀몬과

심근혈관표지자인 트로포닌(troponin)수치는 비정상적으로 낮게 측정되어 심혈관병을 오진하게 한다는 것이다.


다발성 경화증(multiple sclerosis)은 뇌와 척추신경으로 부터 나오는 신경의 껍질(sheath)이 소실되어 종국에는 신경마비가

초래되는 희귀성 난치병인데 치료약의 보조로 다량의 비오틴(정상요구량의 10,000배)을 투여하면 효과를 볼수 있다고 되어 있다.

다량의 비오틴 복용을 해 왔으니까 갑상선홀몬이 그렇게 하늘로 치솟고 있었던 것이다.

보통 3일 정도 비오틴을 끊고 갑산선기능검사를 하면 정상수치를 보인단다.

하 ~, 이걸 알았어야지 말이지.

콩콩이 닥터 김이 위로해 준다. "교수님이 모를 정도면 대부분 모른다고 봐야죠"


사실 비오틴은 국내에서도 피부과에서는 탈모치료제로 쓰여왔고, 손톱치료, 피부병 치료제로 쓰여지고 있었던 것인데

이걸 갑상선기능검사와 연관해서 문제를 일으킬 수 있다는 것을 간과해 왔던 것이다.

물론 피부과 치료제로 쓰일 때 용량은 다량이 아니기 때문에 큰 문제는 일으키지 않았는지는 모른다.

그러나 그동안의 경험으로 이 환자 만큼은 아니지만 이해할 수 없게 T3, T4 갑상선 홀몬수치가 상승된 환자들이

있었는데 아마도 비오틴과 무슨 연관이 있는지도 생각해 봐야 될 것 같다.

콩콩이 닥터 김에게 말한다.

"이해할 수 없게 갑상선 홀몬이 상승되어 있던 환자들에서 비오틴 치료 여부를 조사해 봐야 겠는데?

이놈의 공부는 해도 해도 끝이 없단 말이야, 아직도 모르는 것 투성이란 말이야...."미소 노란동글이

2018/07/06 18:48 2018/07/06 18:48

진료일지(451) :2018년 6월29일

40대중반 여자사람 환자 : 수술기술보다는 수술전 환자 상태 파악이 더 중요하다


6월 28일 목요일 이른 아침, 금요일 수술 예정인 환자들의 영상과 데이터를 점검한다.

"지난 2월 검진에서 갑상선협부(thyroid ithmus)에 생긴  유두암으로 우리병원에 전원되어 온 환자인데

이 초음파 함 봐라, 협부에 2개의 결절이 보이고 왼쪽 갑상선 날개에도 비슷하게 생긴 결절이 보인단 말이야.

오른쪽 날개에도 결절이 하나 더 보이는데 저에코 정도가 왼쪽 것 보다는 덜 한 것 같이 보이지 않아?

요게 암인지 아닌지 좀 애매하단 말이지. 사이즈도 0.5cm 미만으로 작고....요게 분명 암이 아니라는 증거만 있다면

오른쪽 날개를 남기는 수술을 생각할 수 있는데....자네는 어떻게 생각하나?"
"글쎄요, 암이 아닐 수 있겠지만 수술할 때 일단 떼어서 검사를 해보면 알 수 있지 않을까요?"
"근데 그 과정이 쉽지 않단 말이지, 오른쪽 갑상선 실질 깊숙히 위치해 있어서 저걸 뗄려면 갑상선 조직을

헤집거나 상당히 많은 조직을 포함해서 넓게 도려 내야 된다는 것이지, 그렇게 되면 갑상선을 일부 남긴다는

의미가 없어지거든... 미국에서는 암이 있고 양쪽 날개에 정체불명의 결절이 있으면 전절제를 해서 나중에

재발할 수 있는 가능성을 아예 없애버리는 것이 좋다는 의견이 대세인 것 같아..... 자넨 어떻게 생각해?"
"저도 첫수술 때 철저하게 제거해주는 것이 옳다고 생각되는데요"
"나도 이 환자에서는 그렇게하는 것이 답이라고 생각하는데 대신에 전절제술뒤에 따를 수 있는 저칼슘혈증--

손발저림증이 생기지 않도록 최대의 노력을 해야 할거야, 특히 이 환자는 화가인데 손발저림이 생기면 참 곤란해 진단 말이지.

양쪽 날개에 생긴 결절만 아니면 양쪽 날개를 살리는 협부절제술만 하면 간단하고 저칼슘혈증 걱정도 없을텐데, 아깝다 아까워"


"오코디, 사실은 한달전에 이 환자 수술 스케쥴이 잡혀 있었다가 무슨 일로 연기 되었지요, 아마?"
"네, 무슨 전시회 일 때문이라고 ..."
"여기 오른쪽 레벨 4 측경부림프절에 좀 요상하게 생긴 림프절이 좀 보인단 말이야, 처음에는 못 보던 건데?

그동안 세로 생긴 건가? 전공의 닥터 박, 수술전에 이 커진 림프절들의 정확한 위치를 초음파하에 찾아 표시해 놓도록,

수술 때 긴급조직검사해서 전이암으로 나오면 측경부림프절 청소술까지 해야 되니까 말이야"


전공의가 보고해 온다.

"교수님, 영상의학과 초음파 재검에서 림프절 커진 것이 안 보인다는데요?"

"그래? 그럼 다행이지, 그럼 어제 보이던 그것은 뭘까?"

성질 급한 다혈질 필자는 3층 수술실에서 1층 영상의학과 초음파검사실로 급행열차를 탄다.

초음파실 여교수들이 눈이 똥그랗게 되며 필자를 맞이한다.

"아까, 림프절 초음파 위치검사가 궁금해서 왔어요"
"아, 그 환자요? 커진 림프절 없던데요?"
"그럼 동그란 석회화 테두리 같이 보이던 것은 뭐지요?"
"아, 그거요? 근육의 섬유막이 가끔 그렇게 보이는 수가 있어요, 저희들은 첨부터 림프절은 괜찮다고 생각했어요"
"그럼 다행이고.... 환자는 지금 초긴장 상태에 있단 말이요"


드디어 문제의 환자가 8호 수술실로 옮겨져 온다.

"오늘 림프절 위치검사에서 커진 림프절은 없는 거로 나왔어요, 측경부림프절 청소술이 필요없게 된 거지요"
"정말요?"
수술대에 옮겨진 환자가 너무 좋아하며 필자의 손과 팔을 잡고 어쩔 줄 몰라 한다.

"수술은 왼쪽 갑상선전절제+협부 절제 + 오른쪽 근전 절제(near total thyroidectomy)*를 최소침습기법으로

할 겁니다. 한숨 자고 나면 끝나 있을 거니까 너무 걱정 안해도 되지요"


수술은 왼쪽 측경부에 가까운 아랫쪽 목피부에 3cm 남짓 피부절개를 넣고 왼쪽, 협부, 오른쪽 순으로 중앙림프조직과

함께 절제해 낸다. 만성갑상선염이 동반되어 있어 갑상선조직이 수술 조작 때마다 부스러지며 수술시야를

좋지 않게 했지만 아무일 없이 무사히 끝난다. 부갑상선과 성대신경을 분명 남긴 것을 확인하고.....

"전공의 닥터 박, 증인이 될 수 있지? 부갑상선 색깔 괜찮게 남겨준 것 말이야"
"네, 네, 분명 봤어요 ㅎㅎ"


병실의 환자는 안정상태에 있다 , 목소리도 좋고 손발 저림도 없다.

전공의 닥터 박이 보고한다. "부갑상선과 칼슐 수치가 완전 정상범위 안에 있어요"

"환자분, 수술 잘 되었어요, 아무탈 없이 잘 회복 할 겁니다"

환자가 손을 내밀어 필자의 손을 잡아 준다. "고맙습니다"

그렇다. 좋은 수술결과를 얻으려면 수술기술보다는 수술전 환자의 상태를 정확히 파악하여 거기에 걸맞는

수술범위를 선택하여 정성껏 시술을 해준 것이 무엇보다 중요한 것이다.미소 노란동글이


*근 전절제---양측 갑상선조직을 완전 절제해 내는 것이 아니고 암이 덜 심하거나 없는쪽 갑상선엽 뒷면의

부갑상선 근처의 갑상선조직을 1.0gm 내외를 남겨두는 수술이다. 부갑상선의 기능을 보존하기 위해서

필자는 이 방법을 선호한다. 가끔 추적검사중에 검진의사가 이를 재발로 오인하기도 한다.

2018/07/06 18:47 2018/07/06 18:47

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