진료일지(440) :2018년 5월4일

40세 여자사람 환자 : 갑상선기능항진증 환자에서  갑상선암이 생겼어요


15호 수술실, 오늘 수술의 하이라이트인 40세 여자사람 환자가 수술대에 옮겨 눕는다.

수술대 위에서 다시 환자를 앉히고 수술절개선 디자인을 하면서 환자와 대화를 나눈다.

"너무 겁먹지 않아도 됩니다. 근데 갑상선에 결절이 있다는 걸 알게 된 것은  언제였다고 했지요?"
"2016년 10월이었어요, 그때 기능항진증도 같이 있다는걸 알았어요. 그 이후로 항진증 약을 복용해 왔구요"

"그 때 결절 세침검사는 안했고요?"
"했는데 암이라고는 안했고요, 17년 11월 세침검사에서 처음으로 유두암이 의심된다고 했어요"

가지고 온 초음파 영상에는 1.05cm 크기의 암덩어리가 오른쪽 하부 갑상선에 위치하면서

기도벽과 붙어 있다. "흠, 기도와 붙어 있는 암은 아무리 작아도 수술을 해야 되는데..."


 갑상선기능상태를 체크 하니까  항갑상선제인 메티마졸을 하루10mg 복용중인데도

Free T4가  3.4ng(정상, 0.8~1.7)으로 기능항진이 심하게 되어 있다. 할수 없이 약용량을 20mg으로 증량하여 기능을

정상수준으로 만든 후에 수술 D-day를 오늘로 잡았던 것이다.

환자에게 말한다.
"기능항진증과 암이 같이 있을 때는 보통 때보다는 좀더 적극적으로 수술해야 합니다. 오늘 수술은

암이 있는 오른쪽은 다 떼고 왼쪽은 뒷면 일부를 남기는 근전절제술을 하게될 것입니다"


일반적으로 갑상선기능항진 환자에서 결절이 생기면 그 결절이 암일 가능성이 일반인에 비해 2배이상 된다.

말하자면 일반인에서 결절이 있으면 암일 확율이 5% 내외이나 기능항진증 환자에서 결절이 있으면 10~46%가

암으로 밝혀진다(JCEM 2013; 98(3):1014~1021). 따라서 기능항진증 환자에서 결절이 동반해 있으면

세침검사가 필수적이다.

이때 생기는 암은 유두암이 대부분이나 일반인보다 키큰암 변종(tall cell vriant)이 더 많으며

암의 진행 경과도 좀 나쁜 쪽으로 분류된다. 림프절 전이율도 일반 유두암보다 높다.


오늘 수술은 최소침습기법에 따르지 않고 전통적인 횡절개를 넣고 시작한다.

기능항진 갑상선은 출혈이 잘되기 때문에 충분한 수술시야를 확보하는 것이 중요하기 때문이다.

수술을 진행하면서 수술조수 닥터김과 전공의와 얘기를 나눈다.

"기능항진 수술 때는 일반 갑상선수술보다 출혈이 잘 되는데 오늘 이 환자는 수술시야가 비교적 깨끗하군.

 혈류를 줄여주는 루골액(Lugol solution)효과를  보는 것 같군,

  또 부갑상선 혈류가 나빠져 저칼슘혈증도 잘 생기고........ 근데 말야, 부갑상선을 다 살려 두었는데도

기능항진 수술후에는 저칼슘혈증이 잘 생기는 데 그건 왜 그럴까?"

".....................?"

"헝그리 본 증후군(hungry bone syndrom)이란 말 들어 본일 없어?"

".....................?.."


" 오래 동안 기능항진증이 있었던 환자는 뼈세포 대사가 빨라(turnover rate) 뼈 칼슘이 빠져나와  골감소증(osteoporosis)이

생겨 있는 수가 많거든, 헝그리 본이 된 거지.  근데 수술해서 기능항진이 호전지면 혈액속으로 빠져 나와 있던 칼슘이

다시 뼈속으로 들어가게 되니까 혈중 칼슘이 떨어져 손발이 저리는 수가 있단 말이지"

"교수님, 기능항진증 환자에서 유두암이 생기면 왜 경과가 나쁜가요?"
"어떤 연구보고의 장기추적 결과에는 기능항진증 환자에서 유두암이 생기면 사망율이 30%나 되고, 그냥 유두암은 3%라고 했는데

내 개인 경험으로는 전혀 그렇지 않아....내 기억으로는 일반 유두암과  그렇게 많은 차이를 보이지 않았거든....

경과가 나쁜 이유로 기능항진증환자는 암세포를 자극하는 TSHR Ab 가 높고 암세포에 반응하는 면역체계의 변동이

생기기 때문이라는 설이 있는데 확실치는 않은 것 같아....어려운 이론이지(JCEM 2013;98(3):1024~1021)"

이렇게 저렇게 얘기하는 동안에 오른쪽 전절제와 왼쪽 근전절제술(near total thyroidectomy), 그리고

중앙경부 림프절 청소술이 완료된다. 수술은 큰 이벤트 없이 잘 된 것 같다.


병실의 환자 상태는 OK 다. 목소리도 좋고 손발저림도 없다.

환자와 남편에게 수술내역에 대하여 설명하고 방사성요드치료 여부는 나중에 병리 정밀검사가 나온후에 결정할 것이라고

말해 준다.

오늘 환자는 기능항진 갑상선에 암이 생겼지만 어쩐지 예후가는 좋을 것 같은 예감이 든다.

2018/05/09 15:57 2018/05/09 15:57

진료일지(439) : 2018년 5월2일

50대후반 여자사람 환자 :이제는 목 림프절 재발로 사망하는 환자는 거의 없다

 

이른 아침 병실 회진 시간,

"아이고, 이번이 세번째 수술이네요. 심한 재발은 아니지만 미안해서 어쩌지요.?"

환자분이 필자의 손을 잡으며 말한다.

"아이, 교수님께서 잘해 주셨는데 이렇게 된 걸 어째요"
"오늘은 큰 수술이 아니니까 너무 겁내지 않아도 됩니다"

"교수님께서 알아서 잘해주시라 믿어요"


이 환자는 2012년 9월24일에 우측 갑상선에 1.1cm, 좌측에 0.5cm 유두암으로 전절제와

중앙경부 림프절 청소술을 받았다. 최종 병리 조직검사에서 제거된 림프절 12개중 4개에 전이가 증명되어서

 130mCi의 방사성요드치료를 받았다. 치료후 경과가 양호하여  아무런 문제 없이 건강하게 지내오다 

4년뒤인 2016년 5월에 우측 측경부 레벨 3림프절(中部 내경정맥 림프절)에

재발이 발견되어 우측 측경부 림프절 청소술이 시행되었다. 

당시 제거된 림프절은  44개이었는데 이중 2개에서 전이가 있었고, 전이 림프절의 크기는 1.0cm 이었다.

수술이 깨끗하게 된 것으로 생각되었지만 재발억제를 위해 방사성 요드 100mCi 치료를 하였다.


이후 별걱정 없이 잘 지내 왔는데 2018년 3월 정기추적 초음파 검사에서 우측 측경부 레벨2림프절(上部

내경정맥림프절)중 한개가 1.17cm로 약간 커져 보였다. 레벨 2 림프절은 정상인도 편도선염이나 목감기에 걸리면

염증반응으로 커지는 수가 많다.   그래도 "혹시나..."해서 세침검사를 했더니 어이쿠, 전이가 맞단다.

세포모양도 유두암이고 채취된 "Tg"수치도  5000ng/mL 가 넘는단다. 틀림없는 전이 림프절인 것이다.

"에휴,  무슨 팔자로 세번이나....또 수술해야 되는데 ..환자한테 면목 없구만"

환자에게 있는 그대로 설명하고 급하지는 않지만 언젠가 제거하는 것이 좋겠다고 말해 준다.

다행히도 환자분이 쉽게 수술에 응해 준다.


지난 월요일(4월30일),  다시 찍은  환자의 영상점검 시간에 전공의에게 지시한다.

"수술 당일 아침에 영상의학과에 환자를 모시고 가서 저기 저 커진 림프절들의 위치를 정확하게 표시해 달라고 해.

위치를 잘 파악해야 수술할 때 헤매이지않고 정확하게 제거할 수 있으니까 말이지"


수술 D-day인 오늘, 드디어 환자가 수술실로 옮겨져 온다.

"아이고, 어서 오세요, 오늘 수술이 마지막이 되도록 해야지요. 수술은 어렵지 않게 잘 될 겁니다."
"예, 교수님, 손좀 잡아 주시면 맘이 안정될 것 같아요"
"그럼요, 그럼요, 얼마든지 잡아 드리지요, 수술 간단히 끝납니다"


"닥터 김, 저 부위는 레벨2 측경부의 맨 윗쪽이거든, 악이복근(顎二腹筋,digastirc muscle) 바로 아래 경동맥과 경정맥 사이에

커진 림프절이 있고, 내경정맥 뒷면에도 있고, 부신경(accessory nerve)근처에도 하나 있고........

저 부위를 수술할 때는 미주신경, 설하신경, 부신경을 건드리지 않도록  조심해야 될 거야,  또 피부편(skin flap)을

만들 때  안면신경의 변연하악 가지(marginal mandibular nerve) 를 조심해야 된다구, 연세가 있는 환자는 이 신경이 아래로 처져

있어 다치기 쉽단 말이야. 다치면 입이 삐뚤어지는 불상사가 일어나지"

머리속은 복잡한 해부학적 구조로 신경이 곤두 서 있었지만 언제나 처럼 수술은  의외로 쉽게  이벤트 없이 잘 끝난다.

"역시 수술전 마음의 준비가 탄탄하면 수술은  잘 된단 말이야"


회복실의 환자 상태는 아주 좋다. 우려하던 수술합병증은 하나도 보이지 않는다.. 회복실 간호사가 말한다.

"교수님, 환자 혈압이 너무 높아요"
"이 환자, 원래 고혈압이 있었지... 지금은 통증 때문에 혈압이 더 올라가서 그럴 수 있어요, 약 으로 낮추어 주면 되지요, 

환자분~, 수술 간단히 잘 끝났어요, 아~~~"

"아~~~,, 교수님, 저 공황장애가 있거든요, 교수님이 손 잡아 주시면 공황장애가 없어질 것같아요"
"네, 네, 그렇게 해드릴게요. 지금은 좀 어때요?"|

"많이 좋이 진 것 같아요, 감사해요"


저녁 병실 회진중에 전공의와 간호사에게 얘기를 해준다.

"갑상선암은 재발이 잘 되는 걸로 되어 있지, 5년내에 가장 많이 되고,그 다음이 10년내, 그다음 20년내순으로

되어 있는데, 옛날에는 30년에 30% 재발이 된다고 알려져 있었지, 지금은  조기 발견이 많이 되어 아마도

재발과 사망율이 옛날의 1/3수준도 안되는 걸로 되어 있을 걸, 가장 재발이 잘되는 부위가 목 림프절이고, 다음이 폐, 뼈, 뇌. 간등이고...

목 림프절 재발의 대부분은 오늘 환자처럼 또 고칠 수가 있으니까 크게 걱정은 안해도 된단 말이지.

목 림프절 재발중에서는 측경부 재발이 제일 고치기 쉽고......

사실 이제는 목 림프절 재발로 사망하는 환자는 거의 없다고 되어 있어(Thyroid 2011;21(5):501~4)..

그래도 당사자인 환자에게는 재수술이 큰 스트레스가 되니까 매수술 때 마다 최선을 다해야 된다구.. .

2018/05/09 15:56 2018/05/09 15:56

진료일지(438) :2018년 4월27일

30대초반 여자사람 환자 :환자분 미안해요, 그만 전절제가 되어 버렸어요


4월26일 이른아침,수술전 환자의 영상과 데이터를 전공의가 보고한다,

"30대초반 여환입니다. 2017년 9월 건겅검진에서 우연히 오른쪽 갑상선에 결절이 발견된 케이스입니다.

당시 결절의 사이즈는가 0.5cm이어서 별다른 조치없이 지내 오다가  금년 2월에 재검한 초음파 영상에서

사이즈가  0.94cm로 커져 세침검사한 결과  유두암으로 진단되었습니다.

결절의 모양이 키가 크고(taller than wide),  저에코(hpoechoic)이고, 가장자리가 삐쭉삐쭉(spiculation)하게 보여

초음파만 봐도 유두암을 생각하게 합니다. 그리고 만성갑상선염이 심하게 동반되어 있구요. 항체도 500 IU/ml이상으로

상승되어 있습니다"

"초음파 모양만 봐도 만성갑상선염이  좀 심한 것 같이 보이는데? 림프절은 어때?"

"오른쪽 식도-기도 림프절들이 몇개가 커져있기는 한데 전이 때문인지는 확실치 않은 것 같아요,  만성갑상선염때도

림프절들이 커지니까요"

"확실한 것은 수술할 때 긴급조직검사를 해봐야 될거야"


" 이 환자 암 사이즈가 0.94cm밖에 안되는데 꼭 수술을 지금 해야될까?"
"불과 5개월만에 0.5cm가 0.94cm로 빨리 자라는 걸 봐서 수술은 필요할 것 같은데요"

"맞아, 보통 1cm 미만 암이면서 위치가 기도나 식도, 성대신경 근처에 있지 않은 경우에는 즉시 수술하지 않고 지켜보자는

의견도 있지(active surveilance).  6~12개월 간격으로 초음파 검사해서 사이즈가 3mm이상 커지거나

림프절 전이가 발견되면 그때 가서 수술해도 된다는 것이지. 이 환자는 3mm이상  커졌으니까 수술은 해야될거야"


일반적으로 1cm미만 미세암 환자가 오면  환자에게 (1)곧 수술을 하든지, (2) 수술 대신에 6~12개월 간격으로 적극적 감시를 하든지

둘중에 하나를 선택하도록 권유하고 있는데 서로 장단점이 있다. 기다리지 않고 수술을 하면 반절제같은 작은 수술로 간단히 고칠 가능성이 높고, 기다렸다 수술하면 아무래도 수술이 커질 가능성이 높아진다., 어느쪽을 선택하든  생존율에는 차이가

없으므로 최근에는 환자의 희망에 따라 수술시기를 결정하는 경향이 있다. 오늘  환자는 기다리는 것 보다 수술을 선택했는데

결과적으로 잘한 결정이라고 생각된다.


수술전날 그러니까 어제 저녁에 환자에게 설명해 준다.

"지금으로서는 오른쪽 반절제를 계획하고 있어요. 근데 수술중  큰 림프절 전이가 발견되면  전절제로 바뀔 수도 있어요.

초음파 영상에 중앙림프절중 몇개가 커져 보이기는 한데 지금으로서는 전이인지 아닌지는 확실치는 않아요"


수술은 오른쪽 목에 약 3 cm 남짓 최소침습 절개선을 넣고 오른쪽 갑상선엽과 오른쪽 기도-식도 협곡에 있는 림프절을 몇개 떼어서

긴급조직검사실로 보낸다.

"닥터 김, 어떨 것 같애? 림프절 말야?"

"글쎄요, 우선 만성갑상선염이 너무 심해서 혹시 반응성 림프절비대(reactice hyperplasia)일지도...."

"일단 출혈점 잡고 상처부위 다시 꿔매주고 결과 기다려 보자. 반절제로 끝났으면 좋겠는데..."


교수 휴게실에서 커피하면서 컴터를 서치하고 았는데 연락이 온다.
"림프절 전이 포지티브(positive)임, 큰것은 0.7cm됨"

"하이고, 전절제 해야 되겠는데...."

닫았던 상처를 다시 열고 남은 왼쪽 갑상선을 다 떼는 완결갑상선절제술(completion thyoidectomy) 을 해준다.

만성갑싱선염 때문에 조직이 굳어 조직조작이 여간 어렵지 않다.

그래도 그럭저럭 큰 문제를 일으키지 않고 무사히 수술이 끝난다.

만성갑상선염이 심한 환자는 수술후 저칼슘혈증으로 손발이 저릴 가능성이 높은데 이환자는 어떨지 모르겠다.

부갑상선의 혈류를 보존하기 위해 부갑상선 근처의 갑상선조직을 조금 남겨두긴 했는데 ....


저녁회진전 전공의에게 묻는다.

"그환자 칼슘치 어때?"

"칼슘치는 정상이고 손발저림도 없습니다.  근데 부갑상선 홀몬수치가 정상보다 떨어져 있습니다"

"뭐라구? 부갑상선 혈류는 확실히 보존했는데? 일단 기다려 보면 좋아지겠지..."


병실은 환자의 가족들이 지키고 있다.

"환자분 미안해요, 그만 전절제가 되어 버렸어요, 림프절 전이가 큰게 있어서 할 수 없이 그렇게 했지요.

나중에 고용량 방사성요드치료를 할 예정으로 되어 있고요. 눈에 보이지 않는 미세 암세포를 죽이기 위해서지요.

당분간 손발이 저릴수도 있어요, 만약 저리면 칼슘을 복용하면 될겁니다. 잘 회복할거니까 너무걱정하지 말고..."

병실을 나와 다음 환자를 보려 가는데 전공의가 말한다.

"교수님, 보호자 분이 교수님 말씀하시는 것 녹음하던데요"

"그래? 그거 허락 받지 않고 몰래 녹음하는 거는 불법인데? 녹음 당하는 거는 별로 기분 좋은 일은 아닌데?

왜 몰래 녹음 할까?   감시 당하는 기분도 들고....좋은 라포(raport)형성에 방해도 되고 하는데?

그참, 이해가 안되는 구만...."

2018/05/09 15:55 2018/05/09 15:55

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